35.2015.121

Negata esistenza di una lesione parificata ai postumi d'infortunio trattandosi di danno meniscale insorto all'atto di girarsi mentre si sta salendo una scala. Negata pure esistenza di nesso causale na

16 agosto 2016Italiano33 min

Source ti.ch

Fatti

1.6. In corso di causa,

l’insorgente si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni,

precisando in particolare che, a suo avviso, “non è la contusione del 9.1.2014

ad aver generato la lesione al menisco ma la caduta di novembre 2013. (…) sono

un idraulico con mansioni dirigenziali, dirigo una ditta con ben 10 operai e

quindi al primo dolorino non posso fermarmi di certo. Ecco perché sono passati

due mesi dall’impatto avuto in cantiere (infortunio!) a quando mi sono deciso

di andare dal medico. (…) “… si tratta quindi di una lesione meniscale

degenerativa …”: esigo una controprova scritta da parte della CO 1 (con visita

medica) che attesti e confermi che si tratta di lesione degenerativa, visto che

al momento attuale non ho più dolori e posso svolgere la mia attività. Si

trattasse di malattia probabilmente anche dopo l’intervento del 22.4.2015 con

le passeggiate e le gite in bicicletta che ho svolto nei mesi successivi il

menisco si sarebbe lesionato nuovamente. Invece non avverto alcun dolore.”

(doc. V).

1.7. In data 22 dicembre 2015,

questa Corte ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a

fornire delle spiegazioni in merito alle avvenute ri-lesioni del menisco del

ginocchio destro (cfr. doc. VII).

La risposta del dott. __________

è pervenuta il 18 gennaio 2016 (allegato al doc. VIII).

L’istituto resistente si è

pronunciato al riguardo in data 25 gennaio 2016 (doc. X), mentre l’assicurato

lo ha fatto il 29 gennaio 2016 (doc. XI).

Considerandi

2.1

Dalla decisione su

opposizione impugnata si evince che, secondo l’amministrazione, l’evento del 9

gennaio 2014 non può essere posto a suo carico né a titolo d’infortunio, né a

quello di lesione parificata ai postumi d’infortunio (cfr. doc. 70, p. 6).

Preliminarmente, il TCA è

pertanto tenuto a esaminare questo aspetto.

2.2

Evento del 9 gennaio

2014: infortunio o lesione parificata a infortunio?

2.2.1

L'art. 4 LPGA così definisce

l'infortunio:

" È

considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,

apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la

salute fisica o psichica o che provochi la morte."

Questa definizione

riprende, nella sostanza, quella che era prevista all'art. 9 cpv. 1 vOAINF - disposizione

abrogata dall'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni dell'11

settembre 2002 (RU 2002 3914), in vigore dal 1° gennaio 2003 -, di modo che la

relativa giurisprudenza continua ad essere applicabile.

Cinque sono dunque gli

elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:

" - l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore"

(cfr.

Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),

Losanna 1992, p. 44-51)

Scopo

della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

2.2.2

Si evince dalla nozione stessa

di infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti del

fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale (cfr.

RAMI 2000 U 374, p. 176).

Pertanto, é irrilevante il

fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.

Il fattore esterno è

considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro

degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire

quotidiane o abituali (DTF 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61

consid. 2b, 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss, consid. 2a).

Vi è infortunio unicamente

se un fattore esterno ha agito sul corpo. L'evento

deve accadere nel mondo esterno.

Quando il processo lesivo

si svolge all'interno del corpo umano, senza l'intervento di agenti esterni,

l'ipotesi di un evento infortunistico è data essenzialmente in caso di sforzo

eccessivo o di movimenti scoordinati.

La giurisprudenza esige,

perché si possa ammettere il fattore causale di sforzi eccessivi, che essi

superino in modo evidente le sollecitazioni cui la vittima è normalmente

esposta e alle quali, per costituzione, consuetudine o addestramento, essa è

abitualmente in grado di resistere.

Da un altro lato, per

poter ritenere che lesioni corporali siano state causate da movimenti

scombinati o incongrui, gli stessi devono essersi prodotti in circostanze

esterne manifestamente insolite, impreviste e fuori programma. Carente è

altrimenti la straordinarietà del fattore esterno causale, con la conseguenza

che non tutte le caratteristiche di un infortunio sono realizzate (DTF 122 V

232.

consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2, 116 V

138.

consid. 3a e b, 147 consid. 2a; RAMI 1993 U 165, p. 59 consid. 3b).

2.2.3

Gli

assicuratori contro gli infortuni devono corrispondere le proprie prestazioni anche

per le lesioni corporali esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 lett. a-h

OAINF (nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997), a

condizione che esse non siano attribuibili indubbiamente a una malattia o a

fenomeni degenerativi.

Le lesioni corporali di

cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate a infortunio solo se presentano

tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion fatta per il

fattore esterno straordinario (cfr. DTF 116 V 148 consid. 2b; RAMI 1988 U 57,

p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e discreto. Basta

un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto o anomalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della repentinità

in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi, in RDAT

II-1991, p. 477ss.).

A proposito dell'esigenza

di un fattore esterno, nella DTF 129 V 466, il TFA ha precisato quest'ultimo

concetto, definibile quale evento assimilabile a infortunio, oggettivamente

constatabile e percettibile, che prende origine esternamente al corpo.

Così, dopo avere fatto

notare che l'esistenza di un evento assimilabile ad infortunio non può essere

ritenuta in tutti quei casi in cui la persona assicurata riesce solo ad

indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure laddove la

(prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente al compimento di un atto

ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado di

descrivere (DTF 129 V 46s. consid. 4.2.1 e 4.2.2), la Corte federale ha

subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno

suscettibile di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all'esistenza

di un evento presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi

alla presenza di un'attività intrapresa nell'ambito di una tale situazione

oppure di uno specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione

del corpo che eccede il quadro di quanto fisiologicamente normale e

psicologicamente controllabile (DTF 129 V 470 consid. 2.2.2).

Per il resto,

conformemente a quanto già statuito in precedenza, ha rammentato che

l'intervento di un fattore esterno può anche essere ammesso in caso di

cambiamenti di posizione che, secondo l'esperienza medico-infortunistica, sono

sovente suscettibili di originare dei traumi sviluppanti all'interno del corpo

("körpereigene Trauma", come ad es. il rialzarsi improvvisamente da

posizione accovacciata, il movimento brusco e/o aggravato, oppure il

cambiamento di posizione dovuto a influssi esterni incontrollabili, DTF 129 V

470, consid. 4.2.3).

Il TFA ha pure specificato

che gli eventi che si verificano durante lo svolgimento di un'attività

professionale abituale non danno luogo a delle lesioni corporali parificabili

ai postumi di un infortunio, i processi motori consueti nell'ambito

dell'attività professionale essendo da considerare degli atti ordinari ai quali

fa di principio difetto l'elemento costitutivo della situazione di pericolo

accresciuto (cfr. DTF 129 V 471 consid. 4.3; cfr., pure, STFA U 76/03 del 15

aprile 2004).

In questo contesto, il TCA

segnala che il Parlamento federale ha approvato la prima revisione della Legge

federale sull’assicurazione contro gli infortuni (cfr. FF 2015 5583), che

entrerà presumibilmente in vigore il 1° gennaio 2017.

A proposito delle lesioni

corporali parificabili ai postumi d’infortunio, il legislatore federale ha rinunciato

al criterio del fattore esterno.

Il nuovo art. 6 cpv. 2

LAINF ha il seguente tenore:

" L’assicurazione

effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non

siano dovute prevalentemente all’usura o a una malattia:

a. fratture;

b. lussazioni di articolazioni;

c. lacerazioni del menisco;

d. lacerazioni muscolari;

e. stiramenti muscolari;

f. lacerazioni dei tendini;

g. lesioni dei legamenti;

h. lesioni del timpano.”

Nel Messaggio aggiuntivo concernente

la modifica della legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni del 19

settembre 2014, il Consiglio federale si è così espresso al riguardo:

" Nella

propria giurisprudenza il Tribunale federale sostiene invece che, per essere

riconosciuta, una lesione corporale analoga ai postumi di un infortunio deve

essere riconducibile a un influsso esterno ovvero a un’attività o a un

movimento associati a un rischio elevato di danneggiare la salute. L’influsso

esterno non deve invece necessariamente essere straordinario. Questa

giurisprudenza, tuttavia, è fonte di incertezze fra gli assicurati e crea a

volte difficoltà agli assicuratori. Per tale motivo, proponiamo, così come

già auspicato dal legislatore nel 1976 (cfr. il relativo messaggio sulla

LAINF), una nuova normativa che rinuncia al criterio del fattore esterno.

Le lesioni corporali figuranti nell’elenco sono considerate lesioni corporali

parificabili ai postumi di un infortunio e devono essere assunte

dall’assicuratore infortuni. Quest’ultimo è tuttavia esonerato dall’obbligo di

erogare prestazioni se è in grado di provare che la lesione corporale è

riconducibile prevalentemente a una malattia o a usura (cfr. art. 6 cpv. 2

D-LAINF).”

(FF 2014 6846-6847 - il

corsivo è del redattore).

Necessario è che si sia

trattato di un evento improvviso (ad esempio, un movimento violento oppure il

rialzarsi dalla posizione inginocchiata, che provoca una delle lesioni

enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, cfr. RAMI 2000 U 385, p. 268). Il

presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che l'azione sul

corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di secondi o,

addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va piuttosto

attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di un singolo

avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro gli

infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue.

Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua

unicità (cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS

1996, p. 88 e Meniskusläsionen und soziale Unfallversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 84: n. 44, p. 2341).

Uno stato degenerativo o

patologico preesistente non esclude l'applicabilità dell'art. 9

cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a carattere infortunistico abbia

aggravato oppure reso manifesto il preesistente danno alla salute: "es

genügt somit, wenn eine schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne

eines Auslösungsfaktors zu den vor- oder überwiegend krankhaften oder

degenerativen Ursachen hinzutritt" (DTF 123 V 43 e riferimenti ivi

menzionati).

2.2.4

Nella

concreta evenienza, l’assicurato ha descritto il sinistro del 9 gennaio 2014 in

occasione della sua audizione del 21 maggio 2014, il cui verbale è stato da lui

sottoscritto in segno di approvazione.

Dal documento appena

citato risulta la seguente dinamica:

" In data 9

gennaio 2014 mi trovavo alla stalla dei cavalli ed eseguendo un movimento di

rotazione con il corpo mentre salivo sull’ultimo gradino, girandomi verso

destra, ho avvertito una forte stilettata al ginocchio destro.”

(doc. 19, p. 2)

Da quanto appena esposto

si evince che non vi è stato l’intervento di un fattore causale esterno: il

danno alla salute si è, infatti, manifestato senza che vi sia stato impatto né

con altre persone né con oggetti.

Va, dunque, esaminato se,

in casu, si possa ammettere che vi è stato un movimento scombinato o uno

sforzo manifestamente eccessivo. Infatti, quando il processo lesivo si svolge

all'interno del corpo umano, senza l'intervento di agenti esterni, l'ipotesi di

un evento infortunistico è data essenzialmente in caso di uno sforzo manifestamente

eccessivo o di un movimento scoordinato (cfr. consid. 2.2.2. e la

giurisprudenza ivi citata).

Secondo questa Corte, può

essere scartata a priori sia l’ipotesi di uno sforzo manifestamente

eccessivo, sia quella di un movimento scombinato del corpo, precisato che

affinché una lesione corporale dovuta a un movimento scoordinato sia

attribuibile a infortunio ai sensi della LAINF, è necessario che tale movimento

si sia prodotto in circostanze esterne manifestamente insolite, impreviste,

fuori programma (cfr. A. Maurer, op. cit., p. 176 s.).

In esito alle

considerazioni che precedono, il TCA deve concludere che non sono, in concreto,

soddisfatte le severe condizioni poste dalla giurisprudenza federale per poter

riconoscere il carattere infortunistico in assenza di un fattore esterno.

Di conseguenza, non si è

in presenza di un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA.

2.2.5

Occorre ancora esaminare se

l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore infortuni resistente possa essere

fondato sull’art. 9 cpv. 2 OAINF, disposizione che parifica a infortunio una

serie di lesioni corporali.

Sebbene la diagnosi del

danno alla salute riportato dal ricorrente rientri nell’elenco esaustivo delle

lesioni parificate ai postumi dell’infortunio (lacerazioni meniscali - art.

9.

cpv. 2 lett. c OAINF), il TCA ritiene che il semplice fatto di ruotare il

corpo mentre si sta salendo una scala, non costituisce un fattore lesivo esterno

ai sensi della giurisprudenza citata al considerando 2.2.3. (in questo senso, si veda la STF

8C_22/2010 del 28 settembre 2010, riguardante un’assicurata che aveva lamentato

una lesione meniscale al ginocchio destro dopo essersi girata allo scopo di

riempire una brocca d’acqua in cucina e la STCA 35.2006.71 del 15 gennaio 2007

consid. 2.10, cresciuta incontestata in giudicato, concernente un falegname

che, trasportando un armadio a muro unitamente a un collega, in un tratto ad

angolo retto della scala, nel momento di caricare verso l’esterno la gamba

destra, aveva avvertito il ginocchio cedere con una fitta di dolore ).

È vero che, in una

sentenza U 5/02 del 21 ottobre 2002, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha

ammesso l’intervento di un fattore esterno, nel caso di un’assicurata che,

mentre stava cucinando, si era voltata bruscamente per prendere qualcosa dal

frigorifero e aveva così riportato una lacerazione del menisco. È però

altrettanto vero che, successivamente, l’Alta Corte ha precisato che, sebbene

si fosse trattato di un gesto ordinario della vita, in quella fattispecie era

intervenuto un elemento esterno sotto forma di “bruschezza” (“Brüskheit”),

che aveva finalmente comportato l’incontrollabilità del gesto (cfr. STF

8C_705/2012 del 17 gennaio 2013 consid. 3.3).

Ora, nel caso sub

judice, dalla descrizione dell’accaduto contenuta nel verbale d’audizione

non risulta che il movimento di rotazione del corpo sarebbe stato compiuto in maniera

particolarmente brusca.

Un obbligo a prestazioni

non può dunque essere imposto all’assicuratore LAINF resistente, nemmeno a

titolo di lesione parificata ai postumi d’infortunio.

Pertanto, qui di seguito,

il TCA dovrà esaminare se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto il

proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 24 novembre 2014, a dipendenza

del solo infortunio occorso nel mese di novembre 2013.

2.4

Infortunio del novembre

2013: causalità naturale estinta dal 24 novembre 2014?

2.4.1

Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione

e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000.

nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C

341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113.

V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno

sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1

e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano

ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in

considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.4.2

Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129.

V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.4.3

Dalle

carte processuali emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di

negare, dal 24 novembre 2014, il proprio obbligo a prestazioni in relazione al

danno al ginocchio destro, sulla base del parere espresso in proposito dal medico

__________.

La dott.ssa __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica, si è pronunciata una prima volta sull’eziologia

del danno meniscale presentato dall’assicurato, in occasione della visita di

controllo del 14 ottobre 2014. In quella sede, ella ha infatti sostenuto che

“una contusione del ginocchio non causa la lesione riscontrata all’intervento

chirurgico dell’11.03.2014 motivo per il quale da parte medica si può al

massimo dire che la contusione abbia reso manifesta la lesione meniscale

degenerativa. Valutazione dell’ulteriore causalità dopo la visualizzazione

della risonanza magnetica.” (doc. 36, p. 3).

Nel mese di marzo 2015, l’insorgente

ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia, il quale ha diagnosticato dei dolori cronici al ginocchio

sinistro (recte: destro) su lesione post-traumatica del menisco mediale

dopo due traumi distorsivi con contusione, nel luglio 2013 e il 24 novembre

2013.

A titolo d’anamnesi, lo specialista ha indicato che l’assicurato avrebbe

subito due traumi al ginocchio, la prima volta una contusione dopo caduta nel

luglio 2013 e la seconda un trauma distorsivo dopo contusione del ginocchio

destro il 24 novembre 2013. A partire da quest’ultima data, l’intensità dei

dolori sarebbe aumentata. Il dott. __________ ha peraltro sostenuto che il

danno riscontrato al ginocchio destro sarebbe stato causato dagli eventi

infortunistici di luglio e novembre 2013 (cfr. doc. 48).

La dott.ssa __________ è

stata nuovamente interpellata dall’amministrazione, dopo aver acquisito il

rapporto relativo all’intervento artroscopico eseguito il 22 aprile 2015 dal

dott. __________ (cfr. doc. 56). Il medico __________ ha dichiarato che, in

base alla documentazione medica iniziale e al rapporto del servizio esterno, “…

si tratta di una contusione e non di una distorsione al primo infortunio e di

un evento di torsione al secondo episodio, motivo per cui ribadisco che la

lesione meniscale riscontrata al primo intervento dell’11.03.2014 non è stata

causata dalla contusione e neppure la condropatia di III grado al condilo

femorale mediale. Nella prima RM si evince un aumento del segnale del menisco

mediale dalla zona rossa-rossa fino alla zona rossa-bianca sulla sua base

distale, senza rottura radiale. Nessun edema sottocondrale a livello del

condilo femorale mediale. La diagnosi clinica viene confermata nella seconda RM

del 29.10.2014 che metteva in evidenza la nuova rottura del menisco mediale

corno posteriore ed uno stato dopo microfratturazione cartilagine/spongiosa

sottocondrale del condilo femorale mediale. Confermo, pertanto, che una

contusione senza iperflessione e un evento di torsione non causano le lesioni

descritte nel primo intervento, al massimo si potrebbe dire che tali meccanismi

descritti da parte dell’assicurato abbiano reso manifeste le lesioni

riscontrate al primo intervento chirurgico.” (doc. 58).

Con scritto del 17 giugno

2015.

indirizzato all’CO 1, il dott. __________ ha segnatamente spiegato che i

reperti intraoperatori parlano a favore di lesioni post-traumatiche, insorte

nel giugno 2013, rispettivamente nel novembre 2013 oppure nel gennaio 2014, le

quali si sono molto verosimilmente cumulate e hanno condotto a un primo intervento

chirurgico nel marzo 2014 (doc. 63).

Con apprezzamento del 5

ottobre 2015, il medico __________ dell’CO 1 ha in sostanza confermato le sue

precedenti valutazioni, e ciò sulla base delle seguenti considerazioni:

" (…).

L’assicurato non ha mai parlato di una distorsione ad inizio

luglio 2013, come risulta dallo scritto del dott. med. __________. Non si

tratta neppure di un secondo trauma distorsivo nel mese di novembre 2013, ma di

una chiara contusione del ginocchio destro.

Unico trauma distorsivo a noi noto e pure riferito dall’assicurato

al momento del colloquio con l’ispettore oltre un anno fa, è il trauma

distorsivo del 09.01.2014 del ginocchio destro. Confermo quindi la mia

valutazione sia alla visita medico-__________, sia nel mio apprezzamento che una

contusione senza iper-flessione e un evento di torsione non causano le lesioni

descritte nel primo intervento, al massimo si potrebbe dire che tali meccanismi

descritti dall’assicurato abbiano reso manifeste le lesioni riscontrate al

primo intervento chirurgico.

Confermo quindi che la valutazione da parte del dott. med. __________

non mi porta ulteriori informazioni utili. Confermo che la descritta

distorsione del 09.01.2014 ha solo rese manifeste le degenerazioni come lesioni

meniscali mediali, condropatia del condilo femorale mediale di III grado in

ginocchio in ipovalgo bilateralmente di II° e sclerosi del piatto tibiale

mediale bilateralmente, quindi di un morfotipo varo. In seguito è stato

effettuato l’intervento di meniscectomia mediale parziale associato a

microfratture del condilo femorale mediale. A mio modo di vedere si può

definire che al massimo questo intervento può essere di competenza CO 1, visto

che l’assicurato ha ripreso la sua attività lavorativa al 50% il 27.03.2014 e

al 70% il 14.04.2014. La ri-lesione, operata in seguito e descritta nel referto

del dott. med. __________ del 10.02.2015, è basata sulla degenerazione del

ginocchio e quindi tutte le ulteriori terapie ed interventi fino alla protesi,

che sarà da aspettarsi, sono di competenza Cassa Malati.”

(doc. 69, p. 2)

In corso di causa, questo

Tribunale ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica, Presidente della Società europea di traumatologia sportiva,

chirurgia del ginocchio e artroscopia, autore dei primi due interventi

artroscopici, per avere informazioni attinenti al danno alla salute presentato

dall’assicurato (cfr. doc. VII).

Per quanto qui

d’interesse, con rapporto del 15 gennaio 2016, lo specialista appena citato ha

riferito di aver visitato RI 1 il 19 febbraio 2014 a causa di una gonalgia a

destra presente da circa un anno, acutizzatasi nei due mesi precedenti.

All’esame clinico, l’assicurato presentava un ipotono muscolare da minor uso e

un dolore a livello dell’emirima mediale da sospetta lesione del menisco

mediale in un ginocchio varo, diagnosi peraltro confermata dalla RMN del 28

gennaio 2014. Intraoperativamente, è stata riscontrata pure una lesione cartilaginea

di 3° grado al condilo femorale mediale. Nel decorso post-operatorio, l’insorgente

ha lamentato un dolore posteriore alla gamba “… da imputare ad una condotta non

proprio “tranquilla” da parte del paziente che ha voluto accudire precocemente

in maniera attiva i suoi cavalli, essendo questo il suo hobby, subito dopo

l’intervento.”. In ragione del danno cartilagineo, gli era stato consigliato di

scendere drasticamente di peso e di aumentare la massa muscolare al fine di

evitare un trattamento chirurgico più invasivo. In occasione dell’artroscopia

del 10.02.2015, è stata refertata una ri-lesione posteriore alla precedente del

menisco mediale, trattata restando il più conservativo possibile al fine di

proteggere la cartilagine, e un lieve peggioramento del problema cartilagineo.

A margine del consulto del 18 febbraio 2015, all’insorgente era stato spiegato

che la soluzione ai suoi problemi sarebbe stata un intervento di osteotomia

valgizzante di 6° al fine di scaricare il comparto del condilo femorale

lesionato, diminuire il dolore e procrastinare l’avanzare del quadro artrosico

aggravatosi soprattutto a causa dell’importante carico ponderale (cfr. allegato

al doc. VIII).

2.4.4

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto

pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista alcun dubbio, a proposito

della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo

l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei

diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei

medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E’ infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.4.5

Chiamata ora a

pronunciarsi, questa Corte ritiene che gli apprezzamenti agli atti del

medico __________ dell’CO 1, le consentano di concludere che il danno al

ginocchio destro refertato in occasione dell’intervento artroscopico dell’11

marzo 2014 – quindi, lesione del menisco mediale e condropatia femorale di III°

- non è come tale stato causato dall’infortunio d’inizio novembre 2013, il

quale potrebbe aver tutt’al più scatenato la sintomatologia algica.

La tesi difesa dalla

dott.ssa __________, secondo la quale la contusione del ginocchio destro riportata

il 9 gennaio 2014 (dalla descrizione dell’evento contenuta nel verbale

d’audizione del 21 maggio 2014, risulta in effetti che l’assicurato ha battuto

il ginocchio direttamente sul fondo dello scavo – cfr. doc. 19, p. 1) non era

atta a causare le lesioni appena citate, trova una sostanziale conferma nella

letteratura specialistica. Per quanto concerne in particolare le lesioni

meniscali, esse sono solitamente causate da traumi indiretti. Il più

delle volte si tratta di movimenti di torsione con il ginocchio piegato. Quale

esempio classico viene menzionata la rottura meniscale insorta al momento di

rialzarsi repentinamente dalla posizione accovacciata (cfr. E. Baur/H. Nigst

(ed.), Versicherungsmedizin, 2a ed., p. 207 ss., J. Jerosch/J. Heisel/A.B.

Imhoff (ed.), Fortbildung Orthopädie – Traumatologie, Band 12: Knie, 2007, p. 40,

www.chirurgie-toulouse.fr: “Dans les lésions isolées

du ménisque, on distingue le mécanisme de flexion forcée associée ou non à une

certaine rotation externe forcée. La

position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les

qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le

sujet se relève brutalement, la corne postérieure du ménisque médial est alors

comprimée entre fémur et tibia et en même temps les insertions capsulaires le

tirent vers l'avant: le ménisque se déchire (mécanisme de relèvement après une

position accroupie prolongée). L'autre mécanisme de survenue d'une lésion méniscale est un

mouvement de rotation externe du tibia sur un genou légèrement fléchi, pied

fixé en appui au sol. Cela favorise un conflit entre le condyle médial et la

corne postérieure du ménisque médial, responsable d'une déchirure de celui-ci.

(…). Lors de lésions du

ligament croisé antérieur, une translation antérieure violente et soudaine du

tibia peut entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque médial (qui

normalement contribue à limiter la translation antérieure du tibia). D'autre part,

la répétition de mouvements anormaux de translation antérieure excessive, sans

forcément de nouveaux accidents d'entorse, entraîne progressivement une rupture

du ménisque médial. Il s'agit souvent de

lésions très périphériques réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.“

e www.clinique-arthrose.fr, in cui si legge tra l’altro che la rottura

meniscale traumatica è sovente una rottura verticale e mobile nel ginocchio,

per contro la lacerazione meniscale degenerativa è orizzontale oppure

detta talvolta complessa con plurime mini lacerazioni ed è talora accompagnata

da un inizio di artrosi; nel caso concreto, la RMN del 28 gennaio 2014 ha

evidenziato, secondo il medico __________ [cfr. doc. 36, p. 3], una lesione del

menisco mediale proprio di forma orizzontale).

In questo contesto, va

pure giudicata rilevante la circostanza che, in base alle indicazioni fornite

dal primo medico curante specialista e riferite a quanto da lui refertato a

margine della prima consultazione (febbraio 2014), RI 1 soffriva di gonalgie a

destra già da circa un anno (cfr. allegato al doc. VIII).

Alla luce di quanto

precede, l’insorgente non può dunque essere seguito allorquando fa valere che

la nota lesione meniscale sarebbe stata causata dalla caduta occorsagli nel

novembre 2013 (cfr. doc. V).

Questo Tribunale non

ignora che il chirurgo ortopedico dott. __________ sostiene invece che il danno

meniscale (a suo avviso, la patologia interessante il condilo femorale mediale,

vista la localizzazione, costituiva un reperto accessorio, tant’é che

egli si è limitato a lisciare la minima lesione, rinunciando a praticare una

condroplastica – cfr. doc. 56) sarebbe molto verosimilmente imputabile agli

infortuni del luglio 2013, rispettivamente del novembre 2013 e del gennaio 2014

(cfr. doc. 63, p. 2: “Deshalb ist der Unfall sehr wahrscheinlich vom Juli 2013

bzw. vom November 2013 und vom Januar 2014, schlussendlich Schuld für diese

Pathologie und Schuld für die Beschwerden des Patienten.”), tuttavia il suo

parere non appare atto a sminuire il valore probatorio attribuito ai rapporti

della dott.ssa __________, in quanto fondato su dati anamnestici non corretti.

In primo luogo, dalle

carte processuali non emerge che il ricorrente sarebbe rimasto vittima di un

(ulteriore) infortunio nel mese di luglio 2013. D’altra parte, non risulta

comprovato che, in occasione della caduta del novembre 2013, RI 1 avrebbe lamentato

un trauma distorsivo (oltre che contusivo) al ginocchio destro (cfr.

doc. 19, p. 1). Infine, è irrilevante sapere se la torsione del ginocchio

destro subita il 9 gennaio 2014 possa aver causato il danno in questione, visto

che questo sinistro non può essere posto a carico dell’amministrazione, né a

titolo d’infortunio né a titolo di lesione parificata (cfr. i consid. 2.2.4. e

2.2.5

In esito alle

considerazioni che precedono, valutate le prove secondo il criterio della

verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza

sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die

Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), TCA ritiene dimostrato che, al più tardi dal 24 novembre 2014, trascorsi

oltre otto mesi dall’intervento artroscopico mediante il quale era stata sanata

la lesione meniscale (resa tutt’al più manifesta dal sinistro), i disturbi

lamentati dall’insorgente al ginocchio destro non costituivano più una

conseguenza naturale dell’infortunio del mese di novembre 2013.

Di conseguenza, l’CO 1 era

legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a partire da quella data.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti