Disturbi del rachide,neuropsicologici,psichici,oculari,di equilibrio,cefalee e tinnitus (per i quali UAI ha disposto perizia SAM)vanno ulteriormente approfonditi,al fine di verificare se gli stessi co

Raccomandata

Incarto

n.

35.2015.122

cr

Lugano

9 agosto 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in

sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini,

vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 novembre 2015 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 14 ottobre 2015 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 28 luglio 2012 RI 1,

nato nel 1958, operaio tornitore presso la ditta __________ di __________,

mentre si stava recando con la famiglia in vacanza è rimasto coinvolto in un

incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________

(doc. 1).

A causa di questo

sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto del 28 luglio 2012 del

Servizio di PS dell’Ospedale __________, un trauma cranico commotivo (doc. 46

pag. 13).

Egli è quindi stato

ricoverato presso l’unità operativa di chirurgia, dove è rimasto degente fino

al 2 agosto 2012, con la diagnosi di “emorragia subaracnoidea consecutiva a

traumatismo senza menzione di ferita intracranica” (cfr. doc. 46 pag. 1).

L’Istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Il 3 ottobre 2012 l’assicurato

si è rivolto al Pronto Soccorso dell’Ospedale regionale di __________

lamentando delle cefalee ed, in seguito, è stato trasferito al __________ (cfr.

doc. 24).

Dall’estate del 2013,

inoltre, l’interessato è stato in cura psichiatrica presso la dr.ssa __________,

dapprima, e presso il dr. __________, poi, per un episodio depressivo di media

gravità.

Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 novembre 2014,

l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a

decorrere dal 1° dicembre 2014, rilevando che “dagli accertamenti risulta che

le cause organiche non sono sufficienti a spiegare i disturbi tuttora

lamentati. Abbiamo verificato se tra l’evento notificato e il danno insorto

esiste una relazione di causalità adeguata. Sulla base della verifica

effettuata e della giurisprudenza vigente (tra cui DTF 117 V 359 e 134 V 109)

non è stata riscontrata adeguatezza. Pertanto l’erogazione delle prestazioni

assicurative sarà interrotta a partire dal 1° dicembre 2014” (cfr. doc. 166).

A seguito dell’opposizione

interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 178), in

data 14 ottobre 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima

decisione, ribadendo che “a mente della giurisprudenza in presenza di disturbi

la cui esistenza è attestata da uno specialista ma non ha potuto essere

oggettivata mediante gli accertamenti strumentali e radiologici

scientificamente riconosciuti deve essere esaminata l’adeguatezza in base alla

prassi vigente in caso di alterazioni dello sviluppo psichico” (cfr. doc. 195).

1.3. Con tempestivo ricorso del 13

novembre 2015 l’assicurato, sempre patrocinato dal Sindacato RA 1, ha chiesto

l’annullamento della decisione impugnata e che venga “accertata la causalità

infortunistica con il trauma del 28 luglio 2012”, di modo che vengano

“accordate le prestazioni di corta durata, in modo ininterrotto, anche oltre la

data del 1° dicembre 2014, fino a quando sono date le condizioni per valutare e

mettere in pagamento le prestazioni di lunga durata, alla stabilizzazione del

quadro medico, previa verifica dell’esigibilità lavorativa residua” (doc. I).

Il rappresentante del

ricorrente ha, sostanzialmente, criticato le conclusioni dell’amministrazione,

basate unicamente sulla valutazione fornita dal proprio servizio medico

interno, senza che sia stato analizzato lo stato clinico dell’assicurato.

Il patrocinatore del

ricorrente ha considerato che l’assicuratore LAINF debba assumere “ogni costo

che consegue al trauma di luglio 2012, per le affezioni neurologiche,

neuropsichiatriche, di tipo ORL e reumatologico che sono in relazione diretta

con il trauma essendoci la causalità naturale e poi assumersi ogni costo per

quanto riguarda i disturbi psichiatrici, sviluppati in seguito, poiché vi è una

causalità adeguata trattandosi di un trauma da ritenere di media gravità al

limite superiore”.

Egli ha motivato la

propria tesi a proposito dell’esistenza di un nesso di causalità naturale tra le

affezioni dell’assicurato e l’infortunio, sottolineando come RI 1, sano prima

dell’incidente, dopo l’evento abbia immediatamente manifestato i propri disturbi,

motivo per il quale “pur non essendo in presenza di una evidente lesione ossea,

la decisione è oggettivamente fuori luogo e non merita tutela”.

Il patrocinatore del

ricorrente ha rilevato che, seguendo il ragionamento dell’assicuratore LAINF,

bisognerebbe concludere che “tutte le affezioni manifestate dal ricorrente, che

agiscono in diversi ambiti specialistici (neurologici, neuropsichiatrici,

psichiatrici, otorinolaringoiatrici, reumatologici, oculari) hanno un carattere

degenerativo e dunque sarebbero preesistenti al trauma, benché non si era mai

manifestato alcun tipo di sintomo e di segnale, nonostante il ricorrente

esercitava l’attività lavorativa in un ambiente che è molto rumoroso, dove è

necessario portare dei pesi rilevanti e dove le caratteristiche posturali sono

piuttosto importanti”.

Secondo il rappresentante

legale dell’assicurato, l’esistenza di un nesso causale naturale tra i disturbi

neurologici e neuropsichiatrici e il trauma subito dall’interessato è dato,

visto che “la lesione emorragica causata dall’impatto deve essere considerata

esattamente analoga ad una lesione ossea”, in grado di “comportare degli

sviluppi di tipo neurologico neuropsichiatrico, che rimangono prioritari

rispetto ai disturbi di tipo psichiatrico”.

Analogo discorso vale,

secondo il rappresentante dell’interessato, anche in relazione ai disturbi di

equilibrio, visto che i medici del PS dell’Ospedale regionale di __________

hanno “ricondotto l’episodio ad una probabile stimolazione della muscolatura

cervicale e ciò dimostra l’esistenza del danno strutturale esistente a questo

segmento” (doc. I).

1.4. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. IV).

1.5. In data 22 gennaio 2016, il

patrocinatore del ricorrente ha chiesto (cfr. doc. VI) e ottenuto dal TCA (cfr.

doc. VII), una proroga fino al 15 febbraio 2016 del termine per presentare

ulteriori mezzi di prova.

Egli non ha, tuttavia,

prodotto ulteriore documentazione.

1.6. In data 13 luglio 2016, il

rappresentante del ricorrente ha comunicato al TCA che RI 1, “nell’ambito della

domanda di invalidità, sarà sottoposto ad una perizia pluridisciplinare

affidata al Servizio di Accertamento Medico”, rilevando che “evidentemente le

informazioni che emergeranno dal resoconto finale potranno essere importanti

anche ai fini della presente procedura, per quanto solo in misura parziale,

giacché non è posto il quesito sulla causalità” (doc. VIII + 1).

1.7. Chiamata ad esprimersi in

merito alla comunicazione ricevuta da parte del rappresentante dell’assicurato,

l’CO 1, con scritto del 19 luglio 2016, ha indicato che “la convenuta prende

atto del fatto che l’assicurato sarà sottoposto ad una perizia

pluridisciplinare nell’ambito degli accertamenti dell’assicuratore AI. Ella si

riserva il diritto di esprimersi su detto documento medico una volta che lo

stesso sarà allestito e prodotto a questo Lodevole Tribunale, se necessario”

(doc. X).

Queste considerazioni

dell’assicuratore LAINF sono state trasmesse al ricorrente (doc. XI), per

conoscenza.

2.1. L’oggetto della lite è

circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a

dichiarare estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1° dicembre 2014, oppure

no.

Preliminarmente,

questa Corte è, però, tenuta a stabilire l’eziologia dei disturbi interessanti

il rachide, come pure a esaminare se i disturbi neuropsicologici, quelli

psichici, oculari, di equilibrio, le cefalee e il tinnitus correlino con

un danno alla salute oggettivabile e, nella negativa, a valutare l’adeguatezza

del nesso causale con il sinistro assicurato.

2.2. Disturbi

cervicali: causalità con l’infortunio del 28 luglio 2012?

2.2.1. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da

attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del

trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello

stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se,

al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste

un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o

un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con

il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro

canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione

importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad

un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.2.2. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000

nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,

l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.

RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.2.3. Il

diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso

di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente

ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V

102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più

criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e

dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha

dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica:

gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata

banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a

tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é

stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale

da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la

durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i

disturbi somatici persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non

in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.

La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del

nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite

della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio

che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.2.4. In

presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di

un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di

deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere

esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e

ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a

seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti

organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27,

consid. 2ss.).

2.2.5. Nella

DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da

più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della

causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e,

specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al

rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In

quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di

procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che

hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre

stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla

classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e

all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame

dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La

Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza

di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9)

e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).

Per

quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente

ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di

salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei

problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi

perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è

indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza

dei disturbi -, una perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo

neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in

caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure

indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici

specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.

Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di

rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in

secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.

Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le circostanze concomitanti

particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità

dell'infortunio;

- la gravità o particolare

caratteristica delle lesioni lamentate;

- la specifica cura medica

protratta e gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la cura

medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della

cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- la rilevante incapacità

lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.

Nonostante ciò che precede, la

giurisprudenza citata al considerando 2.2.4.

(DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione

al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali,

se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un

danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo

a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente

oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.2.6. La

più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione

psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza

dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici

specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici

scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di

postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un

nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012

UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della

causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame

particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non

essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a

esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra

l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio é

stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010

consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che

era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del

nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi

a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla

salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità

adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai

traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice

contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era

data.

In una sentenza 8C_291/2012

dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a

proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto

inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico

provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né

neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.

Infine,

nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria

giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione

organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può

essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di

quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.2.7. In concreto, in sede ricorsuale il

rappresentante legale di RI 1 ha chiesto che l’assicuratore LAINF sia tenuto a

riconoscere il diritto a prestazioni anche dopo il 1° dicembre 2014, ritenendo,

tra le altre cose, che l’interessato presenti un danno a livello cervicale di

natura infortunistica.

Egli ha, infatti, indicato che

vi sarebbe un “danno strutturale” a livello cervicale, dimostrato dal fatto che

Fatti

i medici del PS dell’Ospedale regionale di __________, dove l’assicurato è

rimasto degente alcuni giorni a seguito di distrubi dell’equilibrio manifestati

il 23 giugno 2015, hanno “ricondotto l’episodio ad una probabile stimolazione

della muscolatura cervicale” (cfr. doc. I pag. 7).

Ora, al riguardo, il TCA

evidenzia, da una parte, che la deduzione tratta dal patrocinatore del

ricorrente non è stata suffragata attraverso la produzione di adeguata

documentazione radiologica e medico specialistica attestante l’esistenza di un

danno di origine infortunistica a livello cervicale.

Al

contrario, va rilevato che gli esami effettuati il

giorno stesso dell’incidente presso l’Ospedale __________ (comprendenti TAC

cerebrale; TAC cervicale; TAC rachide dorsale e TAC torace) hanno escluso

l’esistenza di fratture a tutti i livelli.

In particolare, la TAC

cervicale del 28 luglio 2012 ha mostrato che vi è: “rettificata la fisiologica

lordosi cervicale. Non evidenti segni di frattura. Alterazioni

spondilartrosiche diffuse più marcate a livello C4-C6; ridotti in ampiezza gli

spazi discali C5-C6 e C6-C7” (cfr. doc. 46 pag. 23).

I medici della Clinica di __________

di __________, inoltre, nel referto del 25 aprile 2013 concernente la

riabilitazione neuro-ortopedica eseguita dal 26 marzo 2013 al 20 aprile 2013,

hanno espressamente indicato che “nelle radiografie della colonna cervicale si

evidenzia un raddrizzamento della colonna e delle alterazioni degenerative consoni

all’età” (cfr. doc. 53).

Nella

presa di posizione del 12 settembre 2013, la dr.ssa __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica nonché medico __________ dell’amministrazione, ha indicato

che dal referto dei medici di __________ emerge la presenza di una cervicalgia

cronica (cfr. doc. 89).

Infine, nel referto del 26

giugno 2015 citato dal rappresentante del ricorrente, i medici del PS

dell’Ospedale regionale di __________ hanno, tra le altre, posto la diagnosi

attiva di “cefalea mista di tipo tensivo post-traumatico e post-craniotomia:

attuale: esacerbazione con dizziness possibilmente su stimolazione della

muscolatura cervicale”, spiegando che l’interessato si è presentato al Pronto

Soccorso “per vertigini che impedivano al paziente di alzarsi in piedi e

camminare, associati a formicolio alla testa, insorti dopo seduta di

fisioterapia” (cfr. doc. 185).

Essi hanno eseguito una

TAC cerebrale, “dalla quale non si identificano alterazioni focali della

densità parenchimale encefalica né aree di anomalo potenziamento dopo mdc”,

constatando una rapida e spontanea regressione della sintomatologia a 24 ore

dal ricovero, con assenza di cefalee (cfr. doc. 185).

D’altra

parte, nonostante quanto appena illustrato, il TCA non può ignorare che, come

comunicato dal rappresentante del ricorrente in data 13 luglio 2016,

l’assicurato è in attesa di essere sottoposto ad una perizia pluridisciplinare

ordinata dall’Ufficio AI e affidata ai medici del SAM, comprendente degli

accertamenti di medicina interna, di neurologia, di neuropsicologia, di

psichiatria e psicoterapia, di reumatologia (cfr. comunicazione del 4 luglio

2016, doc. VIII/1).

Ora,

ritenuto che lo stesso assicuratore LAINF, attraverso la presa di posizione del

19 luglio 2016, ha preso atto della necessità di compiere ulteriori

approfondimenti medici riconosciuta in ambito AI, riservandosi il diritto di

esprimersi sul contenuto della valutazione peritale del SAM una volta che quest’ultima

sarà a disposizione (cfr. doc. X), questo Tribunale non può, con la sufficiente

tranquillità, escludere che dalle risultanze peritali possano emergere elementi

specialistici tali da supportare la tesi ricorsuale relativa all’esistenza di un danno strutturale di origine

infortunistica a livello cervicale.

Ciò, del resto, è quanto

l’CO 1 stessa evidentemente non può negare a priori. Se così fosse, difatti, nella

presa di posizione del 19 luglio 2016 l’assicuratore avrebbe escluso che la

messa in atto di nuovi accertamenti medici potrebbe influire su quanto già

compiutamente e approfonditamente valutato attraverso gli esami specialistici e

strumentali già eseguiti.

Alla luce di tali

considerazioni, il TCA non può, quindi, che ritenere che le affezioni a livello

cervicale necessitino di essere rivalutate alla luce dei nuovi accertamenti che

a tale livello verranno predisposti nell’ambito della perizia pluridisciplinare

SAM preannunciata.

Già solo per questa

ragione, quindi, gli atti devono essere rinviati all’CO 1, affinché si esprima

nuovamente a proposito dell’eventuale estinzione del nesso causale tra i

disturbi cervicali e l’infortunio, dopo avere sottoposto al vaglio del proprio

servizio medico gli esiti degli approfondimenti che saranno messi in atto

attraverso la perizia pluridisciplinare del SAM ordinata in ambito AI.

2.3. Disturbi

neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, cefalee e tinnitus:

oggettivabili e, nella negativa, causalità adeguata con l’infortunio del 28

luglio 2012?

2.3.1. Dalle carte processuali

emerge che, a seguito dell’incidente stradale del 28 luglio 2012, l’assicurato

ha sviluppato, come risulta dalla diagnosi posta presso l’Ospedale __________, un

“trauma cranico commotivo con emorragia subaracnoidea temporo parietale

sinistra” (cfr. doc. 46 pag. 3).

Successivamente al trauma,

egli ha lamentato, fra l’altro, cefalee, problemi di equilibrio, difficoltà

cognitive, disturbi psichici, oculari e tinnitus.

L’assicuratore

convenuto, basandosi su quanto valutato dal proprio medico fiduciario, dr. __________,

ha ritenuto oggettivabili (e pure di eziologia infortunistica) le cefalee e

i disturbi di equilibrio patiti dall’insorgente a partire dal mese di settembre

2012, in quanto correlate all’ematoma subdurale comparso a seguito

dell’incidente del 28 luglio 2012 (cfr. doc. 157 e la decisione impugnata, doc.

A1).

Per contro, sempre sulla

base delle valutazioni del dr. __________, esso ha sostenuto che il

peggioramento delle cefalee a partire dal mese di febbraio 2013, i disturbi

neuropsicologici, quelli psichici, quelli oculari, di equilibrio e il tinnito

non correlano con un danno alla salute oggettivabile (cfr. doc. 157 e la

decisione impugnata, doc. A1).

Questo

visto il successo dell’intervento di evacuazione dell’emorragia subdurale,

perfettamente riuscito, con completo riassorbimento e senza nuove emorragie,

come risulta dall’esame di TAC cerebrale del 27 maggio 2013 (cfr. doc. 81).

Pertanto, secondo il dr. __________,

per l’aumento di questi disturbi occorre prendere in considerazione dei fattori

extra-infortunistici, quali la tendenza all’autolimitazione, una sintomatologia

depressiva e l’ipertensione arteriosa menzionata dal dr. __________ (cfr. doc. 157,

pagg. 6-7).

Nell’apprezzamento

neurologico del 26 settembre 2014, il dr. __________ ha, infatti, rilevato

quanto segue:

" (…)

Zur Kausalität der

Kopfschmerzen kann festgestellt werden, dass die Kopfschmerzen ab Ende

September 2012 überwiegend wahrscheinlich im Rahmen eines unfallbedingt

aufgetretenen chronischen Subduralhämatoms fronto-parietal rechts erklärbar

sind. Chronische Subduralhämatome werden in der Regel ab etwa dem 20. Tag nach

dem zugrunde liegenden Trauma klinisch symptomatisch und können sich durch

Kopfschmerzen, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen,

Wortfindungsstörungen, epileptische Anfälle, Hemiparesen und

Bewusstseinsstörungen bemerkbar machen. Die zeitverzögerte klinische

Manifestation des Subduralhämatoms Ende September 2012 nach dem Unfall am 28.07.2012

liegt noch im akzeptablen Zeitfenster. Das Subduralhämatom wurde lege artis und erfolgreich in der Neurochirurgie am Kantonsspital Lugano

operativ mittels kleiner Bohrlochtrepanation rechts fronto-parieta behandelt.

Der postoperative Verlauf bis Ende Dezember 2012 gestaltete sich regelrecht.

Die neurologische Hemisymptomatik links bildete sich erwartungsgemäss noch

innerhalb des stationären Aufenthaltes zurück, die Kopfschmerzen nahmen

erwartungsgemäss langsam ab. Hinweise auf einen neuropathischen Schmerz ergeben

sich nicht. Typischerweise sind Kopfschmerzen nach einer Hämatomevakuation

regredient. Die sekundäre Zunahme der Kopfschmerzen ab Februar 2013 kann

hingegen angesichts der unauffälligen Befunde der kranialen Computertomographie

vom 27.05.2013 und der kranialen Magnetresonanztomographie vom 05.03.2014 nicht

durch Unfallfolgen erklärt werden. Für die sekundäre Zunahme der Kopfschmerzen

Considerandi

sind deshalb unfallfremde Faktoren zu berucksichtigen. Diesbezüglich ist auf

die Selbstlimitierung, eine depressive Symptomatik und den von Herrn Dr. __________

erwähnten Bluthochdruck zu verweisen. Zudem ist darauf zu verweisen, dass eine

unfallbedingte organische Grundlage neuropsychologischer Funktionsstörungen mit

der kranialen Magnetresonanztomographie vom 05.03.2014 ausgeschlossen werden

konnte.

Schlussfolgerungen

Durch den Unfall vom

28.07.2012

zog sich der Versicherte überwiegend wahrscheinlich eine

traumatische Subarachnoidalblutung temporo-parietal

links zu, diese heilte unter konservativer Therapie folgenlos ab. Ein

zeitverzögert aufgetretenes Subduralhämatom fronto-parietal rechts ist

überwiegend wahrscheinlich ebenso kausal auf den Unfall zurückzuführen. In

diesem Zusammenhang sind die ab September 2012 aufgetretenen Beschwerden in

Form von Kopfschmerzen und Gleichgewichtsstörungen überwiegend wahrscheinlich

kausal auf den Unfall zurückzuführen. Diese Beschwerden bildeten sich bis Ende

Dezember 2012 kontinuierlich zurück. Die sekundäre Verschlechterung der

Beschwerden ab Februar 2013 kann hingegen nicht mehr mit dem Beweisgrad der

überwiegenden wahrscheinlichkeit kausal auf den Unfall vom 28.07.2012

zurückgeführt werden. Eine unfallbedingte organische Grundlage der heute noch

beklagten bifrontalen druckartigen Kopfschmerzen mit mittlerer bis hoher Schmerzintensität

ist nicht nachweisbar. Ebenso ist eine unfallbedingte organische Grundlage

neuropsychologischer Funktionsstörungen nicht nachweisbar, unfallbedingt sind

weitere neuropsychologische Untersuchungen deshalb nicht indiziert.

Die Voraussetzungen für

die Schätzung eines Integritätsschadens auf neurologischem Fachgebiet sind

nicht erfüllt. Eine unfallbedingte Beeinträchtigung der

zumutbaren Leistungsfähigkeit auf neurologischem Fachgebiet besteht nicht.”(Doc.

157.

pagg. 6-7)

2.3.2

Chiamato

a pronunciarsi nel caso di specie - alla luce di quanto già messo in evidenza

al considerando 2.2.7. a proposito delle considerazioni del 19 luglio 2016 dell’CO

1.

- il TCA non può, con sufficiente tranquillità, confermare

che i disturbi neuropsicologici e psichici, nonché le cefalee e i disturbi di

equilibrio e il tinnitus presentati da RI 1 a partire dal mese di febbraio 2013,

non correlano con un danno infortunistico oggettivabile.

È vero che dagli esami

specialistici agli atti, compiuti in ambito neurologico, neuropsicologico,

uditivo e oftalmologico, non è stata oggettivata l’esistenza di un altro danno

organico in grado di spiegare le affezioni fatte ancora valere dall’interessato.

Va,

tuttavia, evidenziato che una volta presa conoscenza della

necessità, riconosciuta in ambito AI, di sottoporre l’interessato ad una

perizia pluridisciplinare ad opera del SAM, l’CO 1 stessa non ha ritenuto che

ciò sia totalmente ininfluente sugli esiti della presente vertenza, ma si è

invece espressamente riservata di esprimere un parere ad accertamento peritale pluridisciplinare

concluso.

Tale modo di agire è, a

mente del TCA, sufficiente per far sorgere quantomeno lievi dubbi quanto alla

completezza degli esami medici fin qui messi in atto dall’amministrazione, i

quali potrebbero venire smentiti dagli approfondimenti pluridisciplinari che

saranno predisposti dagli specialisti del SAM preannunciati tramite

comunicazione del 4 luglio 2016.

Per

tali ragioni, pertanto, gli atti vanno rinviati all’assicuratore LAINF, affinché

valuti nuovamente gli aspetti causali tra i disturbi fatti ancora valere

dall’interessato a partire dal mese di febbraio 2013 e l’infortunio,

alla luce delle risultanze degli accertamenti pluridiscilinari che gli

specialisti del SAM effettueranno in ambito di medicina interna, di neurologia,

di neuropsicologia, di psichiatria e psicoterapia, di reumatologia (cfr. doc. VIII/1).

2.4

In

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137

V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il

TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem,

inwieweit die mit der Streitsache befasste

Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache

an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse,

und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst

festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen

Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass

die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung

an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens

und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der

Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die

öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen

Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die

differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle

und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im

Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden

Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen

nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter

praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des

Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen

Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der

Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,

dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes

Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009)."

(DTF

137.

V 263-265)

In una sentenza

8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in

DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il

Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici

di fiducia, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare

direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione

affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art.

44.

LPGA:

"

Um solche Zweifel

auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder

die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

(STF 8C_59/2011

consid. 5.2)

Nella presente fattispecie, il TCA, per i motivi già diffusamente

esposti ai considerandi 2.2.7. e 2.3.2, ritiene che siano soddisfatti i

presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011

del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465).

La decisione impugnata va,

pertanto, annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché – una

volta acquisita, appena possibile, la valutazione peritale del SAM preannunciata

dall’Ufficio AI all’assicurato tramite comunicazione del 4 luglio 2016 (cfr.

doc. VIII/1), sulla quale dovrà poi motivatamente prendere posizione il

servizio medico dell’CO 1 - si esprima nuovamente riguardo all’eziologia delle

affezioni di RI 1 interessanti il rachide, come pure dei disturbi

neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, delle cefalee e del tinnitus

e si pronunci in merito al diritto dell’assicurato a prestazioni a partire dal

1° dicembre 2014.

2.5

Visto l'esito favorevole del ricorso,

l'assicurato, rappresentato da un Sindacato, ha diritto al versamento da parte

dell’assicuratore LAINF di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione del 14 ottobre 2015 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova

decisione, come indicato al considerando 2.4..

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

L’CO

1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti