Determinazione entità menomazione all'integrità (in particolare, questione del prevedibile peggioramento)

Raccomandata

Incarto

n.

35.2015.36

mm

Lugano

10 agosto 2015

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell’11 marzo 2015 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 3 febbraio 2015 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. Nel corso del maggio 2006, RI

1, nata nel 1976, di professione giurista e assicurata contro gli infortuni

presso la CO 1 (all’epoca __________), durante un allenamento di pallavolo in

palestra, ha subìto un infortunio al ginocchio destro.

Il chirurgo ortopedico

dott. __________ ha diagnosticato un trauma distorsivo al ginocchio destro in

esiti di ricostruzione del legamento crociato anteriore avvenuta circa 15 anni

prima (cfr. doc. M 2 e doc. M 3). Egli ha quindi disposto delle misure

conservative, in particolare fisioterapia e rinforzo della muscolatura.

L’Istituto assicuratore ha

riconosciuto la propria responsabilità.

1.2. In ragione della presenza di

dolori persistenti durante le attività sportive, in data 4 febbraio 2010,

l’assicurata é stata sottoposta a un’artro-RMN del ginocchio destro, esame che

ha evidenziato una meniscopatia degenerativa mediale, delle cisti di Baker,

nonché una plastica del LCA irregolare con possibile sviluppo di ciclops

associata a una lassità del legamento (cfr. allegato al doc. M 9).

Il 22 giugno 2010 é stata effettuata

un’artroscopia del ginocchio destro con escissione della lesione parziale alla

plastica del LCA e del tessuto cicatriziale perirotuleo (doc. M 13).

Un ulteriore intervento

artroscopico ha avuto luogo il 2 dicembre 2010, allorquando il dott. __________

ha praticato la ricostruzione anatomica del LCA del ginocchio destro (cfr. doc.

M 20).

1.3. Nel mese di gennaio 2013, RI

1 si é vista costretta a consultare nuovamente il dott. __________ a causa di

una recrudescenza dei disturbi al ginocchio destro (cfr. doc. M 30).

La RMN eseguita il 13

febbraio 2013 ha mostrato una discreta disomogeneità della plastica del LCA a

livello della porzione prossimale, nonché una discreta fibrosi a livello del

cuscinetto di Hoffa, in assenza di lesioni meniscali o cartilaginee (cfr. doc.

M 31 e M 32).

1.4. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 2 giugno 2014, la CO

1 ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere

dal 1° settembre 2013 a fronte della stabilizzazione dello stato di salute

infortunistico e ha assegnato all’assicurata un’indennità per menomazione

all’integrità del 5% (doc. A 32).

In data 3 febbraio 2015,

l’amministrazione ha parzialmente accolto l’opposizione interposta

dall’assicurata personalmente, nel senso che l’IMI é stata portata al 7.5%

(cfr. doc. A).

1.5. Con tempestivo ricorso

dell’11 marzo 2015, RI 1 ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga

condannato a riconoscerle un’IMI del 30%, ma almeno del 10%, argomentando in

particolare quanto segue:

" (…).

Stando sia al dr. __________ che al dr. __________ il mio quadro

clinico é destinato inevitabilmente a peggiorare. Una prognosi sfavorevole é

dunque da attendersi e per questo motivo deve essere presa in considerazione

nella quantificazione del calcolo dell’IMI, dato che viene concessa una a

tantum.

Il dr. __________, quando ha calcolato l’IMI, non aveva preso in

considerazione l’evoluzione negativa del caso, dunque questo onorevole

Tribunale dovrà valutare in che misura l’IMI merita di essere maggiorata. Come

visto, sulla base della giurisprudenza e dottrina, la percentuale può andare

fino al 40%, trattandosi di un caso di artrosi e instabilità (vedi tabelle).

Il medico ha infatti valutato la percentuale unicamente sulla base

del quadro clinico attuale, basandosi sull’attuale instabilità e problemi di

artrosi. Mentre la giurisprudenza, come visto sopra, prevede anche la

possibilità di prendere in considerazione nella valutazione anche una prognosi

sfavorevole (peggioramento del quadro clinico). Cosa che tuttavia in questo

caso non é stato fatto, come potrà confermare il dr. __________.

Nonostante un’ottima muscolatura l’instabilità e i dolori

persistono, motivo per il quale era stato preso in considerazione di rivolgersi

ad un altro esperto.

Numerose attività fisiche non sono più possibili: sciare solo una

giornata e in condizioni ottimali, mettere i tacchi per un paio di ore e cmq ho

diverse limitazioni e dolori durante le attività. L’instabilità é ancora

presente e in certe occasioni (soprattutto nei cambi di direzione e peso) mi

capita ancora di cadere.

Bisogna poi considerare che sono molto sportiva e di conseguenza

questo comporta per la sottoscritta una limitazione importante e un disagio

considerevole, da ritenere nel calcolo dell’IMI.

Si chiede pertanto che tutti questi elementi vengano ritenuti e

presi in considerazione nel calcolo dell’IMI.

Come emerge dagli atti il dr. __________ ha chiaramente previsto

un peggioramento.

Una valutazione globale va di conseguenza effettuata e s’impone.

(…).

Nel nostro caso non esistono motivi per discostarsi dalle conclusioni

mediche stilate dal dr. __________, ossia dalla sua valutazione medica;

tuttavia la percentuale ipotizzata dal dr. __________ deve essere aumentata

come già ampiamente spiegato nel punto precedente.

Si ribadisce che il dr. __________ ha unicamente preso in

considerazione per la valutazione l’instabilità del ginocchio e l’artrosi.”

(doc. I)

1.6. La CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).

Fatti

1.7. In data 8 e 13 maggio 2015,

la ricorrente ha sollecitato una proroga del termine per la presentazione di

nuovi mezzi di prova (concretamente, una nuova certificazione del dott. __________

- cfr. doc. V e doc. VII).

In entrambi i casi, questa

Corte ha concesso la richiesta proroga (l’ultima volta, sino al 1° giugno 2015

- cfr. doc. VIII).

Sino ad oggi al TCA non é

pervenuto alcunché.

Considerandi

2.1

L’oggetto della lite é

circoscritto all’entità della menomazione all’integrità di cui é portatrice

l’assicurata.

2.2

Secondo

l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in

seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole

all'integrità fisica o mentale.

Tale

indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa

non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca

dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Il

Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo

dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.3

L'art. 36 cpv. 1 OAINF

definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24

LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente

sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se

l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione

dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle

circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la

gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici

senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto

privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.

42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione

del torto morale contemplata dagli

artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del

danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne

sono esclusi (cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).

2.4

Giusta l'art. 36 cpv. 2

OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3

dell'OAINF.

Una tabella elenca una

serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,

corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.

Questa tabella -

riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.

RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48

p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma

valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni

extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per

menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).

La perdita totale dell'uso

di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita

parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna

indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al

5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni

all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono

concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.

36.

cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in

considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione

dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,

ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4

OAINF).

Peggioramenti non

prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati. Nel

caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi

originaria, la revisione dell'indennità per menomazione è, di principio,

esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno

è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI

1991.

U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).

2.5

L’INSAI ha allestito una

serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella

dell'ordinanza.

Semplici direttive di

natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il

giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA

del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in

cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di

trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3

all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,

consid. 3a).

2.6

Nel caso di specie, a margine

della visita fiduciaria del 7 agosto 2013, dopo aver diagnosticato uno stato

dopo infortunio del 23 giugno 2006 al ginocchio destro con - quali disturbi

residuali - una “sensazione di instabilità per cui la paziente utilizza una

fasciatura patellare e una ortesi per le attività fisiche”, nonché “dolori dopo

sforzi sportivi”, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha valutato nel

seguente modo la menomazione all’integrità:

" (…).

VALUTAZIONE DELLA MENOMAZIONE ALLA INTEGRITÀ FISICA:

base legale articoli 24 e 25 LAINF; articolo 36 cpv. 3 OAINF

Valutazione: 5%

unicamente per i soli postumi infortunistici e secondo

pubblicazione medica Suva, tabella 5.2, per stato comparabile ad artrosi da

lieve a media in sede femoro-patellare.”

(doc. M 33, p. 5)

Nel corso del mese di

febbraio 2014, l’insorgente ha di nuovo consultato il chirurgo ortopedico dott.

__________ a causa della persistenza di una discreta dolenzia al ginocchio

destro, in particolare durante la pratica dello sport, nonché di una sensazione

d’instabilità.

In quell’occasione, il

medico curante specialista ha refertato, all’esame clinico, una “instabilità

anteriore abbastanza evidente con Lachmann e pivot shift positivi. Dolori alla

palpazione sull’emirima antero/laterale.”.

Egli si é quindi così

pronunciato in merito alla menomazione all’integrità:

" (…).

Malgrado 3 interventi chirurgici al ginocchio destro la paziente

lamenta sempre disturbi ed un’evidente instabilità. Molto probabilmente in

futuro saranno necessari ulteriori interventi chirurgici.

Secondo me la valutazione della menomazione all’integrità fisica

dovrebbe essere del 10%.”

(doc. M 34)

Il 14 aprile 2014, su

disposizione del dott. __________,ha avuto luogo un consulto presso il dott. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha formulato la diagnosi di lieve

instabilità residua dopo re-plastica del LCA del ginocchio destro, imputando il

disturbo piuttosto a una problematica propriocettiva e di mancato controllo

neuro-muscolare. Egli ha perciò escluso indicazioni chirurgiche (doc. M 36).

Prima di procedere

all’emanazione della decisione formale, l’amministrazione ha di nuovo

interpellato il dott. __________, al quale ha sottoposto la documentazione

acquisita nel frattempo.

Con apprezzamento del 20

maggio 2014, il fiduciario ha dichiarato che quest’ultima non conteneva “…

aggiornamenti medici o indicazioni relative allo stato di salute attuale

dell’assicurata e pertanto non ho elementi per fornire indicazioni diverse da

quelle indicate nella perizia dell’agosto 2013 compresa la valutazione della

menomazione alla integrità fisica.” (doc. M 37).

Nell’ambito della

procedura di opposizione, la CO 1 ha sottoposto tutta la documentazione al

dott. __________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia, il quale ha finalmente

fissato in un 7.5% la menomazione all’integrità di cui é portatrice RI 1. Egli

ha spiegato che non esiste alcun metodo che consenta di valutare l’instabilità

di un’articolazione con una precisione tale da esprimere con esattezza una

percentuale di IMI. Tuttavia, nel caso concreto, circostanze quali la capacità

di svolgere attività sportive, l’assenza di versamenti articolari e una vita

quotidiana scevra da disturbi, depongono a favore di un’IMI di un’entità

superiore al 5, ma inferiore al 10% (cfr. doc. M 38).

2.7

Questo Tribunale rileva

innanzitutto che l'indennità per menomazione dell'integrità si valuta sulla

base di constatazioni mediche, ciò che significa che l'ammontare dell'IMI non

dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, ma bensì da un

apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica, a prescindere

da fattori soggettivi (DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e

riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, STCA 35.2001.71

del 12 dicembre 2001, confermata dal TFA con pronunzia U 14/02 del 28 giugno

2002; cfr., altresì, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung

nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi

Friborgo 1998, p. 40s.).

Ciò significa che le difficoltà riscontrate dall’assicurata, ad

esempio, nello svolgimento di attività sportive oppure nel calzare delle scarpe

con i tacchi, non possono essere prese in considerazione per determinare l’entità

della menomazione all’integrità fisica.

Con la

propria impugnativa, l’insorgente pretende, a titolo principale, di aver

diritto a un’IMI del 30% (cfr. doc. I).

Secondo il

TCA, questa pretesa si rivela, già a prima vista, come infondata.

In effetti,

un’indennità di tale entità viene riconosciuta, ad esempio, in caso di amputazione

completa di un piede (cfr. tabella n. 4 edita dalla Divisione di medicina

assicurativa dell’INSAI, figura n. 10) oppure di un ginocchio praticamente

bloccato in estensione (cfr. tabella n. 2.2).

Trattasi qui

di menomazioni decisamente più gravi rispetto a quella che presenta

l’assicurata.

Per quanto

concerne invece la questione del prevedibile peggioramento, il TCA

osserva che, secondo la giurisprudenza federale, aggravamenti futuri

giustificano un aumento della menomazione all’integrità soltanto se

l’intervento di un peggioramento é probabile. Per contro, non possono

essere presi in considerazione peggioramenti che sono semplicemente

possibili (cfr. RAMI 1998 U 320, p. 600 consid. 3b e

riferimenti ivi citati; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und

25.

des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 50).

A questo proposito, RI 1 fa valere che tanto il dott. __________

quanto il dott. __________ avrebbero accertato che il suo stato di salute

infortunistico é “… destinato inevitabilmente a peggiorare.” (doc. I, p. 7).

Ciò non

trova riscontro nelle carte processuali.

Il medico

fiduciario dell’CO 1 si é limitato a ricordare il diritto dell’assicurata di

annunciare una ricaduta “qualora nel futuro subentrassero peggioramenti

dello stato in nesso causale con l’evento in causa e con necessità di cure

mediche e/o chirurgiche, …” (doc. M 33, p. 4 - il corsivo é del redattore).

È vero che,

a margine della consultazione del 27 febbraio 2014, il dott. __________ ha dichiarato

che “molto probabilmente in futuro saranno necessari ulteriori interventi

chirurgici.” (doc. M 34, p. 2). Ora, a prescindere che il dott. __________ ha

invece escluso l’indicazione a un approccio chirurgico (cfr. doc. M 36), il

fatto che la ricorrente potrebbe in futuro necessitare di una nuova operazione

al ginocchio destro, non permette ancora di concludere all’esistenza di un

prevedibile aggravamento. In effetti, l’effettivo intervento di un

peggioramento lo si potrà semmai constatare soltanto al momento in cui lo stato

di salute infortunistico sarà di nuovo stabilizzato, una volta eseguito l’intervento.

In subordine,

la ricorrente chiede che le venga riconosciuta un’IMI del 10%, così come

valutato dal suo medico curante specialista, in considerazione dell’instabilità

del ginocchio e dell’artrosi (cfr. doc. I).

In proposito, questa Corte

osserva che dall’ultima RMN (quella del 13 febbraio 2013) non é affatto emerso

che l’assicurata soffra d’artrosi al ginocchio destro (cfr. doc. M 32). Se il

dott. __________, nel suo apprezzamento dell’IMI, ha parlato di una “artrosi di

grado da lieve a medio in sede femoro-patellare” (cfr. doc. M 33), é soltanto

perché, a suo avviso, questa menomazione é paragonabile per gravità a quella di

cui é portatrice l’insorgente (sul tema, si veda Th. Frei, op. cit. p. 44).

Se ne deduce

dunque che, quale menomazione importante e durevole all’integrità fisica ex

art. 24 cpv. 1 LAINF, l’assicurata presenta soltanto un’instabilità

anteriore del ginocchio destro, definita “evidente” dal dott. __________ (doc.

M 34) e “lieve” dal dott. __________ (doc. M 36).

Ora, secondo il TCA, posto

che RI 1 non presenta in realtà alcuna artrosi al ginocchio destro e ricordato

che la circostanza che ella accusi dei “disturbi”, soprattutto in occasione

della pratica di attività sportive, non ha di per sé rilievo nell’apprezzamento

della menomazione all’integrità, al parere espresso dal dott. __________,

peraltro del tutto immotivato, non può essere attribuito un pieno valore

probatorio.

Chiamato a pronunciarsi su

una questione squisitamente medica, questo Tribunale non vede quindi alcun

valido motivo per scostarsi dalla valutazione contenuta nei referti agli atti

dei medici fiduciari, in particolare in quello del dott. __________ (più

favorevole all’assicurata) su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la

decisione su opposizione impugnata.

In esito a quanto precede,

è dunque a ragione che l’Istituto assicuratore resistente ha accordato un’IMI

del 7.5% per la menomazione fisica.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti