Assicurata affetta da paraplegia motoria a seguito di un infortunio. Determinazione contributo alle cure domiciliari da parte dell'assicuratore LAINF. Rinvio atti all'amministrazione per procedere a n

Raccomandata

Incarto

n.

35.2016.17-18

mm

Lugano

24 novembre 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sui ricorsi dell’8 febbraio 2016 di

1. RI 1

rappr. da: RA 1

2. __________

contro

la decisione su opposizione del 6 gennaio 2016 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 17 dicembre 1969, RI

1, dipendente della ditta __________ di __________ e, perciò, assicurata contro

gli infortuni presso l’CO 1, è rimasta vittima di un incidente della

circolazione stradale e ha riportato una paraplegia motoria da lesione

midollare a livello della regione lombare superiore.

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

L’assicurata è stata posta

al beneficio di una rendita d’invalidità del 100% a decorrere dal 1° aprile

1971 (cfr. doc. 22) e di un assegno per grandi invalidi di grado lieve a far

tempo dal 1° novembre 1997 (cfr. doc. 69).

1.2. Con decisione formale del 23

settembre 2015, l’amministrazione ha comunicato all’assicurata che, a decorrere

dal 1° ottobre 2015, non avrebbe più rimborsato nella medesima misura le

fatture emesse dall’__________. Accertato un fabbisogno giornaliero di cure

domiciliari pari a 62.23 minuti (43.23 minuti per esami e cure ex art. 7 cpv. 2

lett. b OPre e 22 minuti per cure di base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre), essa

avrebbe limitato le proprie prestazioni a un contributo mensile di fr. 2'043

(cfr. doc. 155).

A seguito delle

opposizioni interposte dall’assicurata personalmente (cfr. doc. 162) e dalla __________

(cfr. doc. 161), in data 6 gennaio 2016, l’amministrazione ha confermato la sua

prima decisione (cfr. doc. 168).

1.3. Con tempestivo ricorso dell’8

febbraio 2016, RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga

condanno a riconoscere il precedente fabbisogno di cure a domicilio, ossia 101.75

ore/mese.

Sul piano formale,

l’insorgente ha lamentato una violazione del diritto di essere sentito

per il motivo che l’assicuratore convenuto non avrebbe portato “… alcun

argomento atto a giustificare la riduzione di ore decisa dalla __________.”

(cfr. doc. I, p. 3 - inc. 35.2016.17).

Nel merito, fondandosi sul

parere del proprio medico curante, ella ha fatto valere che, nel frattempo, non

sarebbe intervenuto un cambiamento nelle sue condizioni di salute tale da

giustificare una riduzione così importante delle ore di cura domiciliare (cfr.

doc. I, p. 3 s. - inc. 35.2016.17).

1.4. Sempre in data 8 febbraio

2016, pure la __________ si è aggravata contro la decisione su opposizione 6

gennaio 2016 dell’CO 1, chiedendo, in via principale, che quest’ultimo

sia tenuto ad “… assumersi gli ulteriori costi di cura a domicilio secondo l’art.

18 OAINF (secondo il fabbisogno attestato da __________, …)” e, in via

subordinata, il rinvio degli atti per ulteriori accertamenti.

A sostegno delle proprie

pretese, l’assicuratore insorgente ha in particolare sostenuto quanto segue:

" (…).

Secondo __________, il fabbisogno di cure come accertato da __________

– basato su metodo __________ – è corretto e giustificato dallo stato di salute

dell’assicurata (doc. 18, cfr. doc. 17). Tali provvedimenti, come valutato dal

dr. __________ – medico di fiducia interpellato da __________ -, sono tuttora

atti a preservare lo stato di salute della signora RI 1 da notevoli

peggioramenti e come tali essi rientrano tra quelli previsti all’art. 21 cpv. 1

lett. d LAINF (doc. 20). Unicamente in minima parte, in quanto legate a

patologie morbose, si giustifica riconoscere a carico di __________ un

fabbisogno di 2 ore ca. alla settimana per i controlli e medicamenti legati al

diabete, ipertensione arteriosa e insufficienza renale (per un totale di 15

minuti, secondo quantificazione del tempo col metodo __________, quali esami e

cure ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre a carico di __________, cfr. doc.

19).

Pertanto, non tanto per il fabbisogno di esami e cure ai sensi

dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre, ma quanto per lo scarso riconoscimento di

prestazioni di cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, la

decisione di CO 1 si rivela ingiustificata.

Secondo __________, la quantificazione dei seguenti provvedimenti

di cure a domicilio – ricadenti tra le seguenti cure di base (art. 7 cpv. 2

lett. c OPre) – non è avvenuta correttamente:

- Posizionamento

corretto nella sedia a rotelle e nel letto: ciò avviene 2 volte al giorno, __________

ha previsto un minuto al giorno per il posizionamento della paziente in sedia a

rotelle e per verificare che non ci siano pieghe nei pantaloni. Un minuto per

ogni posizione appare un tempo calcolato troppo misuratamente (doc. 3 e 13).

- Per il

corretto posizionamento nel letto CO 1 ha previsto 5 min., per complessivi 10

minuti al giorno. Il tempo per il posizionamento è stato complessivamente

fissato a min. 12 al giorno, ciò che non appare sufficiente, dal momento che

gli spostamenti al giorno sono 4 (alle ore 8, 13, 16 e 20). Si giustifica

invece, secondo __________, considerare in complessivi min. 16 al giorno il

tempo richiesto, come previsto da __________. __________ conosce del resto

meglio l’assicurata (il suo stato psico-fisico, le sue patologie, ecc.), e le

sue indicazioni risultano essere più convincenti che quelle di __________. Per

il posizionamento corretto del paziente nella sedia a rotelle e nel letto (per

cui CO 1 ha riconosciuto 10 minuti) si giustifica quindi riconoscere un

fabbisogno di 4 ulteriori minuti al giorno rispetto a quanto fatto da CO 1.

- Il

trasferimento dal letto alla sedia a rotelle deve avvenire per mezzo di un

elevatore, e questo per evitare un contatto alle zone già altamente colpite da

decubito. Dal momento che l’atto di alzarsi e sdraiarsi deve avvenire

espressamente con un apparecchio, e richiede molta cautela (per non danneggiare

l’assicurata). Già i curanti di __________ indicavano che il trasferimento e la

corretta mobilitazione della paziente sono molto importanti, della necessità

che il trasferimento deve venir effettuato solo con un sollevatore e una

persona ausiliaria (doc. 9, pag. 5). Si tratta quindi di un provvedimento

medico, e non di un atto ordinario della vita (come da DTF 116 V 41), come è

stato ritenuto per il “Trasfer des Versicherten vom Bett zum Stehbrett”

(8C_1037/2012). Del resto, la CO 1 nella sua decisione non ha nemmeno indicato

– a differenza di quanto effettuato per l’igiene corporale – che si tratta di

un atto già indennizzato dall’assegno per grandi invalidi (nessuna indicazione

fatta in merito, cfr. doc. 3 e 13).

- Per tali

atti __________ ha quantificato un dispendio di 15 minuti per quattro volte al

giorno, ossia di 60 minuti al giorno. Pertanto, si giustifica a tal fine

riconoscere all’assicurata un dispendio di cure mediche a domicilio di

ulteriori 60 minuti giornalieri.

- Per le calze

compressive ed il bendaggio: si tratta anche qui di provvedimenti terapeutici

atti a preservare l’assicurata da un notevole peggioramenti dello stato di

salute ai sensi dell’art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF. __________ ha indicato che

tale provvedimento viene effettuato due volte al giorno, per una durata di 10

minuti a volta. CO 1 non ha in merito previsto alcun riconoscimento, senza

motivazione alcuna. Tale atto non può ritenersi – e CO 1 nemmeno lo pretende –

dall’assegno grandi invalidi, che comunque nella fattispecie è solo (al

momento) di grado lieve. Pertanto si giustifica a tal fine riconoscere

all’assicurata un dispendio di cure mediche a domicilio di ulteriori 20 minuti

giornalieri.

- Pure le cure

per l’igiene corporale – costantemente assunte da CO 1 (doc. 16) – sono state

interrotte senza motivo. Secondo __________, la CO 1 non comprova la presenza

di un cambiamento rilevante della situazione atto a giustificare la riduzione

delle prestazioni LAINF, di modo che anche le misure di igiene (65 minuti

complessivi al giorno) continuano ad essere a carico di CO 1. Ciò anche in

considerazione del fatto che l’assegno di grandi invalidi è solo di grado

lieve.” (doc. I – inc. 35.2016.18)

1.5. Con risposte datate 3 marzo

2016, l’istituto assicuratore resistente ha chiesto che entrambe le impugnative

vengano respinte con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei

considerandi di diritto (cfr. doc. III - inc. 35.2016.17 e doc. III - inc.

Fatti

35.2016.18).

1.6. In data 3 marzo 2016, la patrocinatrice

dell’assicurata ha comunicato di essere d’accordo con il contenuto del ricorso

presentato dalla __________ e di proporne l’accoglimento (doc. IV - inc.

35.2016.18).

L’amministrazione si è

espressa al riguardo il 21 marzo 2016 (doc. VI - inc. 35.2016.18).

1.7. In corso di causa, il TCA ha

chiesto al rappresentante dell’amministrazione di prendere posizione in merito

all’affermazione della __________ secondo la quale il trasferimento dal letto

alla sedia a rotelle per mezzo di un elevatore, il bendaggio delle gambe e

l’applicazione di calze compressive, nonché le cure per l’igiene corporale, costituirebbero

dei provvedimenti medici a carico dell’assicurazione contro gli infortuni (cfr.

doc. VIII - inc. 35.2016.18).

La risposta dell’avv. RA 2

è pervenuta il 29 settembre 2016 (doc. IX - inc. 35.2016.18).

Alle parti è stato

concesso di formulare delle osservazioni in merito (cfr. doc. XI e doc. XIII -

inc. 35.2016.18).

in

diritto

In ordine

2.1. Secondo

l’art. 76 LPAmm - disposizione applicabile in virtù del rinvio di cui all’art.

31 della Lptca -, quando siano proposti davanti alla stessa autorità più

ricorsi il cui fondamento di fatto sia il medesimo, l’autorità può ordinare la congiunzione

delle istruttorie, decidere i ricorsi con una sola decisione o sospendere una o

più procedure in attesa della istruzione o della decisione delle altre.

Nell'evenienza concreta,

visto che i ricorsi inoltrati dall’assicurata e dal suo assicuratore contro le

malattie sono diretti contro la medesima decisione, emessa dallo stesso

assicuratore, è accertata la connessione tra loro.

In ossequio alla

disposizione legale citata in precedenza, questa Corte ritiene pertanto di

decidere i due ricorsi con un’unica sentenza.

Nel merito

2.2. Sul piano formale,

l’assicurata lamenta una violazione del diritto di essere sentito, in

quanto l’assicuratore convenuto non avrebbe motivato a sufficienza la propria

decisione su opposizione, di cui viene chiesto (già per questo motivo)

l’annullamento.

L'art. 29 cpv. 2 Cost. e

l'art. 42 LPGA garantiscono alle parti il diritto di essere sentite. Per

costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare

essere dedotto il diritto dell'interessato di esprimersi prima della resa di

una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i

fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere

visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di

prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 129 II 497 consid. 2.2

con riferimenti; 126 V 130 consid. 2b con riferimenti).

D’altro canto, la

giurisprudenza ha dedotto dal diritto di essere sentito anche l’obbligo per

l’autorità di motivare la sua decisione affinché il destinatario possa

capirla, eventualmente contestarla e l’autorità di ricorso esercitare il

proprio controllo. Per soddisfare tali esigenze, è sufficiente che l’autorità

menzioni almeno succintamente i motivi su cui essa ha fondato la propria

decisione; essa non ha dunque l’obbligo di esporre e di pronunciarsi su tutti i

fatti, i mezzi di prova e le censure invocate dalle parti; essa può per contro

limitarsi ai punti essenziali per la decisione da rendere (cfr. DTF 133 III 439

consid. 3.3 e i riferimenti ivi citati). Di regola, la portata dell’obbligo di

motivare dipende dalla complessità del caso da giudicare, dal margine di

apprezzamento di cui gode l’autorità e dalla potenziale gravità delle

conseguenze della sua decisione (cfr. DTF 112 Ia 107 consid. 2b).

Esaminata la decisione su

opposizione impugnata, il TCA ritiene che essa contenga una sufficiente

motivazione, cosicché non può essere ammessa la pretesa violazione del diritto

di essere sentito.

2.3. Nel merito, l’oggetto della

lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a

ridurre il proprio contributo alle cure domiciliari prestate ad RI 1 da importi

varianti tra fr. 4'500 e fr. 5’900 circa (cfr. doc. A 15) a fr. 2'043 al mese,

oppure no.

2.4. Giusta l'art.

10 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio, segnatamente:

a. alla cura

ambulatoria da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del

personale paramedico, nonché, in seguito, del chiropratico;

b. ai

medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista;

c. alla

cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera;

d. alle cure

complementari e a quelle balneari prescritte dal medico;

e. ai mezzi

ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione.

Il diritto

alla cura medica cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19 cpv. 1

seconda frase LAINF). Determinata la rendita, le

prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese (art. 10 a 13) sono accordati,

a norma dell'art. 21 cpv. 1 LAINF, se il beneficiario:

a. è affetto

da malattia professionale;

b. soffre di

ricaduta o di postumi tardivi e la capacità di guadagno può essere migliorata

sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire una notevole

diminuzione;

c. abbisogna

durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di

guadagno;

d. è

incapace di guadagno e il suo stato di salute può essere migliorato

sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole

peggioramento.

Le condizioni

del diritto all'assunzione delle spese di cura medica differiscono quindi a

seconda che l'assicurato sia o meno titolare di una rendita (DTF 116 V 41 consid. 3d). Nell'ipotesi

contemplata dall'art. 10 cpv. 1 LAINF, la cura medica dev'essere assunta

qualora sia atta a migliorare lo stato di salute o a impedirne un

peggioramento. Non è invece necessario che la cura sia di natura tale da

ristabilire o da aumentare la capacità di guadagno. Per contro, nell'ipotesi di

cui all'art. 21 cpv. 1 LAINF, le spese di cura possono essere assunte solo alle

condizioni previste dalla norma stessa.

2.5. Come risulta dal

succitato art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF, determinata la rendita, le prestazioni

sanitarie e il rimborso delle spese sono accordati se il beneficiario è

incapace di guadagno e le sue condizioni di salute possono essere migliorate

sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole

peggioramento. La disposizione si riferisce agli assicurati completamente

invalidi, le cui condizioni di salute possono venir migliorate o perlomeno

stabilizzate mediante appropriate misure sanitarie, anche se ciò non ha alcun

influsso sulla loro capacità di guadagno (A. Maurer, Schw.

Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 384). L'assunzione dei costi di tali

misure da parte dell'assicuratore infortuni non osta al mantenimento del

diritto dell'assicurato a un assegno per grandi invalidi (DTF 124 V 52 consid. 4).

Nel caso di

specie, non è oggetto di contestazione il fatto che l’assicurata soddisfa le

condizioni previste dall'art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF.

2.6. Secondo l'art. 10 cpv. 3

LAINF il Consiglio federale può definire più in dettaglio le prestazioni

d'obbligo a carico dell'assicurazione e limitare il rimborso delle spese di

cura all'estero. Esso può inoltre fissare le condizioni relative al diritto

alle cure domiciliari e la loro entità. Facendo uso di tale delega, il Consiglio

federale ha emanato in particolare l'art. 18 OAINF che disciplina le cure a

domicilio. Giusta tale disposto, l'assicurato ha diritto alle cure a

domicilio prescritte dal medico, a condizione che queste siano prestate da

personale o da organizzazioni autorizzati conformemente agli art. 49 e 51 dell'ordinanza

del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (cpv. 1). Eccezionalmente

l'assicuratore può concedere anche contributi per le spese di cure a domicilio

prestate da persone non autorizzate (cpv. 2).

Nella DTF 116 V 41, il TFA (dal 1° gennaio

2007: TF) ha precisato il senso di "cure a domicilio" secondo le

succitate disposizioni.

In tale

nozione rientrano innanzitutto le cure mediche dispensate a domicilio a

scopo terapeutico, applicate o prescritte da un medico.

Essa

comprende parimenti le cure mediche nel senso di cure infermieristiche,

senza azione terapeutica, ma tuttavia indispensabili per il mantenimento dello

stato di salute dell'assicurato. Si tratta in particolare dei provvedimenti medici

nel senso dell'art. 21 cpv. 1 lett. d LAINF che mantengono, sostengono,

assicurano o sostituiscono le funzioni organiche vitali.

Una terza

forma di cure a domicilio è costituita dalle cure non mediche, ossia

l'aiuto personale fornito all'interessato per compiere gli atti ordinari della

vita (farsi la pulizia personale quotidiana, cibarsi), come pure l'aiuto

relativo all'ambiente in cui vive (ad esempio la tenuta dell'economia

domestica: DTF 116 V 41 consid. 5a).

Gli

assicuratori sociali non devono assumere tutte le cure a domicilio bensì

unicamente quelle per le quali la legge o l'ordinanza ha istituito un obbligo

di prestazione. In materia di assicurazione contro gli infortuni, l'obbligo

prestativo dell'assicuratore per cure a domicilio è disciplinato in modo chiaro

dall'art. 18 OAINF. Questa norma obbliga l'assicuratore al versamento di

prestazioni per "cure a domicilio prescritte dal medico" (cpv. 1). Ne

discende che l'obbligo prestativo è limitato al trattamento terapeutico e alle

cure mediche. Si può in effetti parlare di prescrizione medica soltanto se si

tratta di misure aventi carattere medico; le cure non mediche non sono, per

natura, subordinate a una indicazione medica. Una prescrizione medica formale

non è tuttavia necessaria; è sufficiente che le misure mediche da applicare a

domicilio siano indicate dal profilo medico (DTF 116 V 45 consid. 5b e 5c).

Ne consegue

che l'assicurazione contro gli infortuni è tenuta a prestare solo nella misura

in cui si tratta di un trattamento medico o di cure mediche ai sensi dell'art.

10 cpv. 1 LAINF, ossia per le cure a domicilio nel senso delle prime due

categorie succitate.

È inoltre

utile segnalare che, in una sentenza 8C_332/2012 del 18 aprile 2013 consid.

3.3, riguardante un assicurato che, in quanto totalmente dipendente, pretendeva

che l’assicuratore gli rimborsasse anche i costi legati all’aiuto per compiere gli

atti ordinari della vita, il TF ha confermato che, contrariamente alla

situazione vigente in materia di assicurazione contro le malattie dove le cure

di base vengono prese a carico (cfr. art. 7 cpv. 2 lett. c OPre),

l’assicuratore LAINF è tenuto ad assumere alle condizioni degli articoli 21 cpv.

1 LAINF e 18 OAINF, soltanto le cure propriamente mediche ed infermieristiche.

2.7. In una sentenza

8C_896/2009 del 23 luglio 2010 consid. 4.2, pubblicata in RtiD 2011 I p.

206, il Tribunale federale ha stabilito che le cure a domicilio concesse dopo

la determinazione della rendita a persone totalmente invalide (art. 21 cpv. 1

lett. d LAINF), costituiscono delle prestazioni a carattere durevole con

la conseguenza che l’amministrazione può ritornare sul loro riconoscimento

soltanto se sussiste un titolo di revoca (riconsiderazione, revisione) (sul

tema, si veda pure la STF 8C_457/2014 del 5 settembre 2014 consid. 2.2 ss.).

Qualora il

grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisca una notevole

modificazione, l’art. 17 cpv. 1 LPGA prevede che per il futuro la rendita è

aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.

Giusta il capoverso 2 dell’art. 17 LPGA; ogni altra prestazione durevole

accordata in virtù di una disposizione formalmente passata in giudicato è, d’ufficio

o su richiesta, aumentata, diminuita o soppressa se le condizioni che l’hanno

giustificata hanno subito una notevole modificazione (cosiddetta revisione).

Inoltre,

nell’ambito di una riconsiderazione ex art. 53 cpv. 2 LPGA, l’assicuratore può

ritornare su decisioni o su decisioni su opposizione formalmente passate in

giudicato, se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica

ha una notevole importanza.

Nella

presente fattispecie, secondo questo Tribunale, la modifica (pro futuro)

delle prestazioni di cura domiciliare che sono state corrisposte dall’CO 1 sino

al mese di settembre 2015, risulterebbe giustificata già per il solo

motivo che le prestazioni fatturate dall’__________ erano state assunte senza

alcuna preventiva valutazione dell’obbligo a prestazioni. In effetti,

secondo la giurisprudenza federale, un accertamento insufficiente (e quindi, a

maggior ragione, l’assenza di accertamento) della fattispecie giuridicamente

rilevante a seguito di una violazione del principio inquisitorio, costituisce

un motivo di riconsiderazione giusta l’art. 53 cpv. 2 LPGA (cfr. STF

8C_27/2011 del 14 marzo 2011 consid. 4.1 e riferimenti ivi menzionati).

2.8. Nella concreta

evenienza, dalle carte processuali emerge che, dimessa dalla Clinica __________

di __________ il 23 giugno 2014, RI 1 ha fatto ritorno al proprio

domicilio, dove viene assistita dall’__________.

A partire dal giugno 2014,

l’istituto assicuratore resistente ha quindi preso a carico l’integralità

delle cure domiciliari – esami e cure / cure di base - fornite

dall’associazione appena citata (cfr. allegati al doc. 155).

Nel corso del mese di

settembre 2015, l’amministrazione ha disposto una valutazione del fabbisogno in

termini di cure a domicilio, per il tramite della __________ (__________),

valutazione che ha avuto luogo il 18 settembre 2015 presso il domicilio

dell’assicurata.

Dal relativo rapporto

risulta che la ricorrente avrebbe bisogno di esami e cure ai sensi dell’art. 7

cpv. 2 lett. b OPre in misura di 43.23 minuti/giorno (corrispondenti a 21

ore/mese), e meglio 2.07 minuti/giorno per la somministrazione di

medicamenti, 1 minuto/giorno per la medicazione molto semplice, 8 minuti/giorno

per vuotare il sacco delle urine, 0.83 minuti/giorno per cambiare il sacco

delle urine, 0.33 minuti/giorno per la posa della sonda vescicale, 5

minuti/giorno per il cambio di medicazione Cystofix, 0.83 minuti/giorno per il

lavaggio della vescica, 25 minuti/giorno per l’evacuazione manuale delle feci e

0.17 minuti/giorno per l’evacuazione supplementare.

Per quanto riguarda invece

le cure di base giusta l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, il fabbisogno è stato

quantificato in 22 minuti/giorno (corrispondenti a 11 ore mensili),

e meglio 2 minuti/giorno per posizionare correttamente l’assicurata nella sedia

a rotelle, 10 minuti/giorno per cambiare la posizione a letto, 4 minuti/giorno

per la prevenzione antidecubito, applicazione di creme e 6 minuti/giorno per la

prevenzione antidecubito, controllo della cute.

Si evince inoltre che non

è stato considerato il tempo legato all’igiene corporale a letto (per il

motivo che non si tratterebbe di una cura infermieristica), ai trasferimenti

dal letto alla carrozzella e viceversa mediante un sollevatore e alla misurazione

della pressione arteriosa (in quanto ciò non è in relazione con le

conseguenze dell’infortunio) (cfr. allegati ai doc. 153 e 155).

La valutazione sulla quale

l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, viene contestata

dall’assicurata e dal suo assicuratore contro le malattie.

Con la propria

impugnativa, l’assicurata sostiene in sostanza che l’CO 1 non sarebbe

legittimato a ridurre il suo fabbisogno in termini di cure a domicilio a

decorrere dal 1° ottobre 2015 (da 101.76 ore/mese a 62.23 ore/mese), posto che

nel frattempo non è subentrato alcun cambiamento di rilievo (cfr. doc. I – inc.

35.2016 17).

In proposito, il TCA ribadisce

che l’istituto convenuto dispone invece di un valido titolo (riconsiderazione) per

modificare (pro futuro) le prestazioni riconosciute sino al 30 settembre

2015 (cfr. supra, consid. 2.7. in fine).

L’assicuratore malattie

insorgente fonda le proprie obiezioni essenzialmente sulla valutazione eseguita

dall’__________ nel corso dell’ottobre 2015 (cfr. doc. I, p. 7 – inc.

35.2016.18: “Secondo __________, il fabbisogno di cure come accertato da __________

– basato sul metodo di rilevazione __________ – è corretto e giustificato dallo

stato di salute dell’assicurata (doc. 18, cfr. doc. 17).”).

Dal relativo documento,

denominato “Pianificazione delle prestazioni” e datato 16 ottobre 2015, risulta

che RI 1 necessiterebbe di esami e cure ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b

OPre in misura di 51 minuti/giorno (corrispondenti a 25 ore mensili).

D’altro canto, per quanto

concerne le cure di base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, secondo la valutazione

in questione, il fabbisogno ammonterebbe a 161 minuti/giorno

(corrispondenti a 80 ore mensili), e meglio 45 minuti/giorno per

l’igiene completa a letto, 20 minuti/giorno per l’igiene intima (a tetto o al

lavandino), 20 minuti/giorno (2 x 10 minuti) per applicare e rimuovere le calze

compressive, 16 minuti/giorno (2 x 8 minuti) per il posizionamento

dell’assicurata nel letto, incluso il rifacimento del letto/cambio lenzuola e 60

minuti/giorno (4 x 15 minuti) per il trasferimento dal letto alla carrozzella e

viceversa mediante un sollevatore (cfr. doc. A 18).

Secondo un successivo

documento allestito sempre dall’__________, denominato “Valutazione dei bisogni

e mandato medico per prestazioni di cure a domicilio” e datato 2 novembre 2015,

il fabbisogno in termini di esami e cure si eleverebbe a 17 ore/mese,

mentre quello per le cure di base a 81 ore/mese (cfr. doc. A 17).

In merito all’entità delle

prestazioni riconosciute dall’assicuratore LAINF convenuto, si è pronunciato

anche il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, medico fiduciario

della __________.

Con rapporto del 3

febbraio 2016, il dott. __________ ha innanzitutto dichiarato che “i

provvedimenti di esame e cura riconosciuti dalla CO 1 sono sufficienti e

adeguati al fabbisogno, per evitare notevoli peggioramenti dello stato di

salute.”. D’altro canto, egli ha però osservato che “… i provvedimenti di cura

di base riconosciuti dalla CO 1 non sono sufficienti per questo scopo. In

particolare ritengo che siano a carico della CO 1, perché direttamente

correlati alla paraplegia, i seguenti trattamenti: igiene giornaliera a letto;

mobilizzazione; prevenzione dei decubiti; controllo e mantenimento della

funzione intestinale.” (allegato al doc. A 20).

2.9. Chiamata a pronunciarsi,

questa Corte ritiene di poter seguire l’assicuratore LAINF nella misura in cui il

fabbisogno dell’assicurata in termini di esami e cure ai sensi dell’art. 7 cpv.

Considerandi

2.

lett. b OPre, è stato quantificato in 43.23 minuti/giorno cure (o 21 ore/mese),

con conseguente riconoscimento di un contributo pari a fr. 1'433/mese (cfr.

allegato al doc. 155).

Del resto, lo stesso

medico di fiducia dell’assicuratore malattie ricorrente ha definito “sufficienti

e adeguati al fabbisogno” i provvedimenti di esame e cura riconosciuti

dall’istituto resistente (cfr. doc. A 20; si veda pure il doc. I, p. 8, in cui

la __________ ha implicitamente accettato la valutazione dell’amministrazione:

“A ciò si aggiunge il fabbisogno riconosciuto da CO 1 per esami e cure di

complessivi minuti 43.23.”). Non può neppure essere ignorato che riconoscendo

21.

ore mensili, l’CO 1 è andato persino oltre a quanto è stato preventivato

dall’__________ nel suo rapporto di valutazione del 2 novembre 2015 (17

ore/mese; cfr. doc. A 17).

La soluzione si presenta

invece parzialmente diversa per quanto riguarda le cure di base ex art. 7 cpv.

2.

lett. c OPre, e ciò per le ragioni che seguono.

Il TCA constata, in primo

luogo, che l’assicuratore LAINF non ha preso in considerazione il fabbisogno

legato all’igiene corporale (secondo la valutazione __________, igiene

completa e igiene intima a letto, corrispondente a un fabbisogno complessivo di

65.

minuti/giorno, ossia 32.5 ore/mese).

Contrariamente a quanto

sostiene la __________ (cfr. doc. XIII), l’igiene corporale non costituisce una

prestazione obbligatoria giusta l’art. 18 cpv. 1 OAINF, visto che si tratta di

cure prive di carattere medico (cfr. supra, consid. 2.6.; in questo

senso, si veda la STF 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 consid. 7.3.1, in cui il

TF ha precisato che, ad esempio, l’igiene dopo l’evacuazione intestinale nel

pannolino non costituisce una prestazione a carico della LAINF).

Pertanto, nella misura in

cui nel calcolo del contributo relativo alle cure di base non è stato

considerato il tempo necessario per l’igiene corporale, questo Tribunale condivide

l’operato dell’amministrazione.

In secondo luogo, dal rapporto

__________ risulta che la mattina all’assicurata vengono applicate le calze

compressive, le quali le vengono rimosse la sera, per una durata complessiva

di 20 minuti/giorno (2 x 10 minuti) (cfr. doc. A 18).

La valutazione __________

non prevede invece nulla in proposito (cfr. allegato al doc. 153). Interpellato

al riguardo, l’istituto assicuratore ha osservato che il provvedimento in

questione non viene menzionato nella rilevazione effettuata dalla __________

“…; viene semplicemente menzionato il “bendaggio semplice” al piede destro che

è stato considerato dalla CO 1 nel calcolo.” (doc. IX).

Questa Corte rileva, da

una parte, che l’applicazione/rimozione delle calze compressive rientra nella

categoria delle cure infermieristiche, visto che si tratta di un provvedimento indispensabile per il mantenimento dello stato di salute

dell'assicurato (in questo senso, si veda la STFA I 761/03 del 9 febbraio 2004

consid. 4.1: “…, on doit admettre que le port de bas de compression se rattache

à une thérapie continue, nécessaire pour empêcher l’évolution défavorable de

l’état pathologique. En regard de la jurisprudence susmentionnée, le traitement

par compression des jambes doit être considéré comme participant du traitement

de l’affection comme telle.“) e, dall’altra, che in concreto la misura in

questione era già contemplata nel piano d’intervento allestito dall’__________

nell’agosto 2015 (cfr. allegato al doc. A 18) e che essa va distinta

dalla medicazione semplice del piede destro, la quale ricade peraltro sotto la lett.

b dell’art. 7 cpv. 2 OPre (cfr. allegato al doc. 155).

Visto quanto

precede, il TCA non può senz’altro approvare l’agire dell’amministrazione, ma

tale aspetto deve essere approfondito.

In terzo

luogo, per quanto concerne il trasferimento dell’assicurata dal letto

alla carrozzella e viceversa mediante un elevatore, tale gesto

figura nel rapporto della __________ ma non è stato considerato

il tempo impiegato per eseguirlo (allegato al doc. 153).

Il patrocinatore dell’CO 1

fa valere che la prestazione in questione verrebbe già indennizzata con il

versamento dell’assegno per grandi invalidi e che perciò non rientrerebbe “…

fra quelle versate a titolo di cure a domicilio in base all’art. 18 OAINF.”

(cfr. doc. IX).

Da parte sua,

l’assicuratore malattie insorgente sostiene invece trattarsi di “… un

provvedimento medico, e non di un atto ordinario di vita (come da DTF 116 V 41),

come è stato ritenuto per il “Transfer des Versicherten vom Bett zum Stehbrett”

(8C_1037/2012).” (doc. I, p. 7 - inc. 35.2016.18).

A questo proposito, il TCA

rileva che di principio il trasferimento dal letto alla carrozzella (e

viceversa) costituisce in effetti un atto ordinario della vita

(“alzarsi/sedersi/coricarsi”; cfr. DTF 127 V 97, 125 V 303 e 117 V 146 consid.

2), di modo che l’aiuto da parte di un terzo per compierlo viene coperto dall’assegno

per grandi invalidi.

Nel caso di specie,

occorre tuttavia considerare che, in occasione della sua dimissione (aprile

2014), gli specialisti del Centro __________ di __________ si erano

esplicitamente raccomandati che in futuro i trasferimenti dell’assicurata

avvenissero esclusivamente mediante un elevatore, e ciò a causa di una pelle

estremamente delicata in ragione della presenza di numerose cicatrici (cfr.

doc. A 8, p. 4; si veda pure il rapporto della __________, si cui si legge: “Nach

der Pflege, Verbänden und Darmmanagement wird die Versicherte mit Hilfe eines

Patientenlift in den Rollstuhl transferiert. Dies muss so durchgeführt

werden, da nur eine kleine Reibung an der “alten” Dekubitusstelle, wieder eine

Verschlechterung herbeiführen könnte.”).

Se ne deduce pertanto che l’utilizzo

del sollevatore per trasferire la ricorrente dal letto alla carrozzella (e

viceversa) risulta indispensabile per garantire il mantenimento

del suo stato di salute (evitare la formazione di nuove piaghe). Si è quindi in

presenza di una prestazione obbligatoriamente a carico dell’CO 1 in

virtù dell’art. 18 cpv. 1 OAINF (cfr. supra, consid. 2.6.).

In quarto luogo, trattandosi

del corretto posizionamento nella carrozzella, la __________ fa

valere che il tempo riconosciuto dall’istituto resistente - 2 minuti/giorno (2

x 1 minuto) (cfr. allegato al doc. 153; e non 1 minuto/giorno come si sostiene nel

ricorso) – sarebbe troppo misurato (cfr. doc. I, p. 7 - inc. 35.2016.18).

Il TCA non ravvede alcun

valido motivo che gli imponga di discostarsi dalla valutazione della __________,

tanto più che da parte dell’__________ non è stato conteggiato nulla a titolo

di posizionamento nella carrozzella (cfr. doc. A 18).

In merito infine al tempo conteggiato

dall’CO 1 per il corretto posizionamento nel letto - 10 minuti/giorno (2

x 5 minuti) (cfr. allegato al doc. 153) – l’assicuratore malattie di Ri 1

pretende che venga preso in considerazione il tempo stabilito dall’__________,

ovvero 16 minuti/giorno, in quanto quest’ultimo ente “… conosce (…) meglio

l’assicurata (il suo stato psico-fisico, le sue patologie, ecc.) e le sue

indicazioni risultano essere più convincenti che quelle di __________.” (doc. I,

p. 7 - inc. 35.2016.18).

In proposito, il TCA

constata che il fabbisogno di 16 minuti/giorno valutato dall’__________

comprende pure il “rifacimento letto/cambio lenzuola (h. 13.00 e h. 20.00)”

(cfr. doc. A 18), prestazione che non è stata considerata nella rilevazione

della __________. Ora, in base a quanto risulta dalla succitata STF

8C_1037/2012 consid. 7.4.1, se nell’ambito del posizionamento si rivela

necessario cambiare le lenzuola (poiché sporche), ciò costituisce una cura

medicalmente indicata (“Wenn im Rahmen des nächtlichen Umlagerns ein Wechsel

des verschwitzten Leintuchs erforderlich ist, gehört dies auch zur medizinisch

indizierten Behandlungspflege.”). Anche questo aspetto necessita dunque di

ulteriori chiarimenti.

2.10

In esito a tutte le

considerazioni che precedono, gli atti vanno rinviati all’CO 1 affinché

disponga una nuova rilevazione delle cure a domicilio, che dovrà tenere conto

delle indicazioni contenute nel presente giudizio (cfr. supra, consid.

2.9

) e, in seguito, decida nuovamente sul diritto alle prestazioni a far tempo

dal 1° ottobre 2015 (in questo stesso senso, si veda la STF 8C_1037/2012

consid. 8, summenzionata).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. I ricorsi sono accolti

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurata, patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 1'500 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti