35.2016.20

Esame assunzione di una ricaduta. Rinvio atti all'amministrazione per complemento istruttorio (perizia medica esterna)

29 settembre 2016Italiano32 min

Source ti.ch

Fatti

1.6. Nel corso del mese di aprile

2016, il ricorrente ha prodotto un rapporto, datato 16 aprile 2016, del Prof.

dott. __________ e si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni

(cfr. doc. IX + allegato).

L’istituto assicuratore

resistente si è espresso in merito il 4 maggio 2016 (cfr. doc. XI + allegati).

1.7. In data 18 maggio 2016,

l’insorgente ha versato agli atti ulteriore documentazione medica. In quella

sede, egli ha chiesto che il TCA ordini una perizia medica giudiziaria e indica

un pubblico dibattimento (cfr. doc. XV + allegati).

Le osservazioni

dell’amministrazione sono datate 9 giugno 2016 (doc. XIX + allegati).

1.8. Nel mese di giugno e luglio

2016, l’assicurato ha prodotto, rispettivamente, un nuovo referto del Prof. __________

(allegato al doc. XXI) e una certificazione del dott. __________ (allegato al

doc. XXIII).

L’assicuratore convenuto

si è pronunciato al riguardo il 5 agosto 2016 (doc. XXV).

Considerandi

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190.

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

Nel merito

2.2

L’oggetto litigioso è

circoscritto alla questione di sapere se l’istituto resistente era legittimato

a negare la propria responsabilità per quanto riguarda i disturbi oggetto

dell’annuncio di ricaduta del 21 giugno 2013, oppure no.

2.3

Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a

seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue

con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una

rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle

cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano

a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si

può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,

Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna

1992, p. 41ss.).

Se, al momento

dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella

misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole

all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione

all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125.

V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001.

nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986.

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale.

Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in

due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75.

s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter

und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri

71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto

alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma

all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi

citati).

2.5

Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405.

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6

In virtù dell’art. 11 OAINF,

l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni

assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,

Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,

Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite

temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta

o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo

l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,

l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di

un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.7

Nel caso di

specie, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che la CO 1 ha

negato il diritto alle prestazioni in relazione ai disturbi al gomito sinistro,

oggetto dell’annuncio di ricaduta, fondandosi sulla valutazione espressa al

riguardo dai propri consulenti medici.

In effetti,

con parere del 27 dicembre 2013, il dott. __________, spec. FMH in medicina

interna, ha affermato che l’esistenza di un legame causale naturale con

l’evento del gennaio 2010 è soltanto possibile, vista l’assenza di qualsivoglia

reperto compatibile con una rottura (parziale) a livello dell’inserzione del

tendine bicipitale e considerato che una sintomatologia a ponte non

risulterebbe dimostrata (cfr. doc. 35).

Nell’ambito

della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto alcune certificazioni

dei suoi medici curanti, specialisti e non.

Con referto

del 12 marzo 2014, dopo aver ricordato che nel 2010 l’insorgente aveva “…

ricevuto un colpo molto importante quando gli è scivolato un mobile di ferro

sul gomito e terzo prossimale dell’avambraccio a sinistra” e che “nei tre anni

successivi il paziente aveva sempre avuto dei disturbi che riusciva a gestire

per proprio conto”, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha dichiarato

di “… supporre che vi sia stata una lesione dell’inserzione distale del

brachio-radiale e contusione del radio-prossimale nella regione dell’inserzione

del bicipite. Con il passare del tempo si sono formate delle calcificazioni e

delle irritazioni locali. Dal mio punto di vista la situazione attuale è ancora

una conseguenza del vecchio incidente.” (doc. 57).

Con

certificazione datata sempre 12 marzo 2014, il dott. __________, spec. FMH in

medicina interna, ha sostenuto che “… la problematica lamentata dal sig. RI 1

al braccio e gomito sinistro sono inequivocabilmente riferibili ad esiti

d’infortunio. La natura dinamica dell’evento del 20.01.2010 corrisponde

perfettamente a quanto attualmente in atto.” (doc. 58).

Da parte

sua, con rapporto del 24 marzo 2014, la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina

fisica e riabilitazione, ha innanzitutto riferito che RI 1 l’aveva

consultata il 30 settembre 2013 “… narrando la storia di un evento traumatico

avvenuto agli inizi dell’anno 2010, mentre scaricava dei mobili, un mobile di

materiale ferroso è scivolato colpendo la zona interna del gomito sinistro; da

allora è sempre stato dolente con dei deficit di articolarietà.”. Ella ha

inoltre osservato di aver quindi disposto l’esecuzione di una RMN, esame che aveva

evidenziato la presenza di “entesofiti calcifici in sede di pregressa avulsione

dei tendini del bicipite brachiale, associate a borsiti, sinoviti ed entesiti”,

precisando al riguardo che “questa massa infiammatoria genera un impingement

meccanico, che in associazione all’edema del muscolo supinatore va a premere

sul nervo radiale generando una neuropatia. La diagnosi è ora chiara, l’origine

dei mali del signor RI 1 è stata traumatica, come testimoniato dalla presenza

di un’avulsione (distacco traumatico del tendine) del tendine del bicipite

brachiale distale. Il dottor __________ nel suo scritto del 24.06.2013 scrive

di una tenosinovite inserzionale, chiaramente tale infiammazione presente in

data 24.06.2013 è data dal pregresso trauma che genera – come specificato sopra

– l’impingement meccanico.” (doc. 62).

Secondo il dott. __________,

spec. FMH in chirurgia della mano, “… i dolori sono ben spiegabili con

un’esostosi all’altezza della tuberosità del radio. Il tendine bicipite

brachiale è infiammato e si può anche supporre una borsite cronica a livello

inserzionale.” (doc. 77, p. 2).

Con rapporto del 25 luglio

2014, il dott. __________ ha rilevato che il rapporto di causa effetto sarebbe

“… evidente tenendo anche conto che il paziente non ha mai avuto alcun disturbo

o anomalia in passato. Si tratta, quindi, di un esito infortunistico con causa

ben precisa di un evento imprevisto e straordinario che ha portato a una

lesione fisica con conseguente infiammazione postraumatica che tuttora da

problemi al paziente (…). Come da voi stessi esposto, vi rammento che si tratta

di un danno con più che probabilità preponderante, praticamente una certezza,

di una conseguenza dell’evento (causalità naturale).” (doc. 83).

Prima di procedere

all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha

interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.

Secondo il medico

consulente appena citato, “un nesso causale tra tale problematica (un’infiammazione

dell’inserzione del tendine distale del bicipite in corrispondenza della tuberositas

radii, ndr) e l’evento originario è molto probabilmente da escludere. Da un

lato, ciò risulta motivato dal trattamento iniziale all’epicondilo ulnare

(“gomito del golfista”) e soprattutto dal fatto che non sono stati documentati

disturbi al gomito su un arco temporale di quasi tre anni (assenza di sintomi

prodromici): poiché l’assicurato era sotto cura medica regolare in quel

periodo, sarebbe quasi logico attendersi che eventuali problemi al gomito,

qualora rilevanti, fossero documentati. Dall’altro, va inoltre tenuto conto che

la problematica trattata da ultimo concerneva l’incavo del braccio, ovvero

l’avambraccio prossimale volare (inserzione distale del tendine del bicipite),

mentre un’affezione degli epicondili (come quella inizialmente descritta) era

stata esplicitamente esclusa.” (doc. 166).

In corso di causa, è stata

versata agli atti una valutazione del Prof. dott. __________, spec. FMH in

chirurgia e traumatologia, in base alla quale l’assicurato è portatore di una

“rottura del tendine bicipitale distale alla tuberosità radiale avvenuta il

giorno 20.1.2010”, diagnosi a suo avviso convalidata “… dalla RM che certifica

la presenza di un’ancora persistente processo infiammatorio attorno alla

cicatrice del tendine distale del bicipite e alla formazione di una

calcificazione reattiva all’attacco del tendine, sulla tuberosità dell’osso

radio.”

Lo specialista

privatamente consultato dal ricorrente ha poi spiegato che “… la rottura

distale del tendine bicipitale è ahimè una patologia che sfugge spesso

all’esame dei medici non esperti in traumatologia. Essa è sempre dovuta a un

incidente e come tale presa a carico senza eccezioni dalla __________, a

differenza della rottura del tendine lungo prossimale che è spesso la

conseguenza di usura cronica. Per scoprirla l’anamesi è fondamentale e nel caso

del signor RI 1 essa fu mancata dal curante. Nel racconto attuale essa è

inequivocabilmente chiara, spontanea e non velleitaria. (…). Siamo di fronte a

chiari reperti a ponte che oggettivano la rottura e il momento in cui avvenne:

1.

- la formazione documentata di una calcificazione alla tuberosità radiale che

è la prova inequivocabile di un processo infiammatorio e riparativo che si

estese dal 2010 fino alla radiografia e alla RM del 2013, confermato poi dalla

RM del febbraio 2016. 2.- obiettivamente dal punto di vista clinico persiste

una diminuzione dolente della supinazione dell’avambraccio sinistro (meno 30°

rispetto a destra!) e della forza flessoria al gomito sinistro.” (allegato al

doc. IX).

Con apprezzamento del 28

aprile 2016, il dott. __________ ha criticamente commentato le considerazioni

espresse dal dott. __________. In particolare, egli ha rilevato che “… dopo

l’evento traumatico del 20 gennaio 2010 è stato documentato un dolore al nervo

ulnare al livello del gomito (comunemente detto “gomito del tennista”), che per

un medico è nettamente distinguibile, dal punto di vista anatomico,

dall’inserzione del tendine bicipitale distale. Durante gli accertamenti

iniziati nell’estate del 2013 sono stati poi documentati (per la prima vota)

aspetti degenerativi chiaramente definiti come non traumatici (“non

traumatico”) nel rapporto del 10 luglio 2013 dagli ortopedici della __________

di __________ che hanno effettuato la valutazione. Anche le degenerazioni

risultanti dal rapporto della tomografia a risonanza magnetica del 10 luglio

2013.

sono state definite di origine infiammatoria (“borsite infiammatoria da

sinovite ed entesite nel contesto di sporgenze ossee [entesofiti] proliferative

in corrispondenza con la tuberosità radiale”). Sulla base dell’esperienza

medica generale, questo quadro clinico appare come conseguenza di un

sovraccarico prolungato nel tempo (“overuse”) come può manifestarsi in quasi

tutti i grandi tendini con inserzione puntuale nell’osso in caso di relativo

sovraccarico. Come esempio frequente basti citare l’inserzione distale del

tendine di Achille, dove possono manifestarsi degenerazioni assimilabili, senza

l’influenza di singoli traumi rilevanti. Ritengo ancora una volta errato dedurre

da questo referto un nesso di causalità con un evento risalente già allora a

ben tre anni e mezzo prima. A mio avviso il nesso causale è basato su mere

congetture e non può essere motivato né dai relativi documenti attuali in

merito al caso in questione, né dall’esperienza medica generale anche solo in

termini di approccio. A mio parere, pertanto, la sola analogia oggettivabile

esistente tra l’evento del 20 gennaio 2010 e le degenerazioni accertate a

partire dall’estate del 2013 al tendine bicipitale distale (piuttosto per un

caso fortuito) consiste nel fatto che interessato lo stesso gomito. Non riesco

in alcun modo a individuale un nesso di causalità dopo le spiegazioni del Prof.

__________.” (allegato al doc. XI).

Invitato dall’assicurato a

pronunciarsi in merito alle obiezioni sollevate dal medico fiduciario, il Prof.

dott. __________ ha in primo luogo osservato che, in caso di fibre collagene

strappate del tendine che slittano una sull’altra, contenute nel tubo sinoviale

(come nella presente fattispecie), “… se gli esami RM sono eseguiti a mesi o

anni di distanza, si può al massimo constatare la reazione infiammatoria (la

“borsite”) che persiste attorno al tendine come tentativo di ripararla. Come

nel caso del signor RI 1, il processo infiammatorio attira calcio e si

trasforma in parte in una calcificazione post-infiammatoria ben verificabile

già nella seconda radiografia del 20.6.2013. Queste calcificazioni tarde sono

comuni anche nelle rotture ricucite del tendine quadricipitale alla rotula, del

tendine di Achille, tutte le volte che le rotture avvengono molto vicino

all’inserzione del tendine sull’osso.”.

D’altro canto, in merito

al fatto che, a margine della RMN dell’ottobre 2013, il radiologo avrebbe

refertato soltanto una semplice infiammazione, il dott. __________ ha affermato

di sfidare “… il radiologo ad asserire che una riscontrata infiammazione alla

RM debba o meno essere ascritta a un trauma. Del resto con sincerità il dr. __________

nel reperto RM del 10 ottobre 2013 alla quarta riga della conclusione scrive

tra parentesi “esiti di vecchia avulsione?”, ipotizzando l’origine traumatica.

Ogni trauma scatena una infiammazione come ogni infiammazione può avvenire

senza trauma. Solo l’anamnesi accurata dell’avvenuta situazione infortunistica può

decidere se si tratta di un trauma o di un banale fenomeno di usura e nel caso

del signor RI 1 l’anamnesi è chiara: trauma da sovraccarico accidentale e

improvviso nel gennaio 2010, rottura intra-sinoviale del tendine distale del M

bicipite sinistro, persistente infiammazione peri-tendinea riparativa con

formazione di una calcificazione inserzionale alla tuberosità radiale.”

(allegato al doc. XV).

Con apprezzamento del 24

maggio 2016, il dott. __________ ha riconosciuto l’origine di principio traumatica

di una calcificazione di un’inserzione tendinea, precisando comunque che nella

categoria dei traumi “… rientrano sia microtraumi ripetuti, per i quali ho utilizzato

il termine “overuse”, sia un singolo evento importante. Se però il Prof. __________

stabilisce un nesso di causalità altamente probabile tra le alterazioni

evidenziate in una RM di ottobre 2013 e un evento verificatosi a gennaio 2010,

ritengo che si tratti di mere congetture. Non si ravvisa infatti alcuna

motivazione plausibile e non posso avallare nemmeno quella secondo cui il Dott.

__________ non sia stato ripetutamente in grado di porre la diagnosi corretta.”

(doc. 188).

Sempre il dott. __________,

in data 31 maggio 2016, ha escluso che ci si trovi in presenza di una lesione

parificata ad infortunio ex art. 9 cpv. 2 OAINF, in quanto “… esiste un

consenso unanime sul fatto che si tratti solo di processi di riparazione in

atto di un tendine, ma il che di per sé non permette di trarre conclusioni

sull’agente causale. Tali processi di guarigione hanno luogo essenzialmente in

presenza di un sovraccarico cronico (“overuse”) o, in altri termini, di

microtraumi ripetuti.” (doc. 186).

Con rapporto del 14 giugno

2016, il Prof. __________ ha dichiarato di non ritenere che le osservazioni del

medico fiduciario della CO 1 fossero a atte modificare la propria valutazione

della fattispecie. Egli si è quindi chiesto “… come si possa parlare di un

“processo di riparazione in atto nel tendine” senza presupporre che esso sia

stato preceduto da una lesione. D’altra parte, non si possono ipotizzare

“microtraumi ripetuti” in un paziente che addirittura ha una professione non

manuale e che dopo l’incidente ha di continuo risparmiato l’arto leso perché

dolente!” (allegato al doc. XXI).

Con certificazione datata

17.

maggio 2016, il dott. __________ si è in sostanza allineato alle

considerazioni enunciate dal Prof. __________ (cfr. allegato al doc. XXIII).

2.8

Per costante

giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è

parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece

nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato

di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;

STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E’ infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9

Nella

concreta evenienza, tutto ben considerato, il TCA ritiene di non poter

senz’altro confermare la decisione dell’amministrazione di negare la propria

responsabilità in merito ai disturbi al gomito sinistro annunciati quale

ricaduta dell’evento infortunistico del gennaio 2010. In effetti, riguardo alla

questione dell’eziologia del reperto evidenziato dall’esame di RMN del 9

ottobre 2013, agli atti di causa figurano certificazioni specialistiche

contraddittorie che non gli consentono di decidere, con la necessaria

tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

In proposito, questa Corte

osserva che l’istituto assicuratore ha fondato la propria decisione principalmente

sulla valutazione del dott. __________, secondo il quale la calcificazione

presente a livello della tuberosità radiale, causa di un impingement

meccanico, sarebbe piuttosto il risultato di microtraumi ripetuti (il medico

fiduciario ha utilizzato il termine di “overuse”), e dunque non del

trauma subito da RI 1 il 20 gennaio 2010.

D’altro canto, va

sottolineato che il Prof. dott. __________ (e, con lui, anche i dottori __________,

__________ e __________) ha per contro sostenuto che la calcificazione è il

risultato finale di un processo riparativo del danno tendineo causato

dall’evento infortunistico assicurato.

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del

19.

aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del

9.

novembre 2011 consid. 3.2).

2.10

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381).

Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht

ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411).

In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für

eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl.

oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil

das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,9C_85/2009).”

(DTF 137 V 263-265)

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

(STF

8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul parere

del proprio medico consulente (per un caso analogo, si veda la

STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e

il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se i disturbi

denunciati dall’insorgente al gomito sinistro, oggetto dell’annuncio di

ricaduta del 21 giugno 2013, costituiscono una conseguenza naturale del

pregresso infortunio, oppure no. Sulla scorta delle relative risultanze, la CO

1.

sarà poi chiamata a definire il diritto alle prestazioni e, se del

caso, a emanare una nuova decisione formale.

2.11

Con la propria impugnativa,

l’insorgente ha chiesto che venisse indetto un pubblico dibattimento.

Confrontato con una

richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio

darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dall’art. 6 § 1

seconda frase CEDU, ossia quando la domanda è abusiva, quando appare

chiaramente che il ricorso è infondato, irricevibile o, al contrario,

manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle questioni

altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).

Nella DTF 136 I 279

consid. 3, il Tribunale federale ha precisato che non è possibile rinunciare al

pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta sarebbe più

adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se l’oggetto del

litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici riguardanti

lo stato di salute e l’incapacità lavorativa di un assicurato in materia di

assicurazione per l’invalidità.

Nel caso di specie,

essendo realizzata una delle eccezioni previste dall’art. 6 § 1 seconda frase

CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare seguito alla

richiesta dell’assicurato.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1 verserà

all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti