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Raccomandata

Incarto

n.

35.2016.39

cr

Lugano

7 novembre 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 3 maggio 2016 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 21 marzo 2016 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 12 febbraio 2012 RI 1,

nata nel 1980, di professione assistente di cura all’80% presso la __________,

è scivolata sul ghiaccio nel parcheggio di un supermercato, procurandosi una

frattura scomposta al gomito sinistro (cfr. doc. M1 e M6).

In data 14 febbraio 2012

l’assicurata ha subito un intervento chirurgico di riduzione e sintesi olecrano

con placca e viti presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. M3).

L’assicuratore

LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medici del caso, CO 1, con decisione del 23 giugno 2015, ha ritenuto che, per quanto

riguarda i disturbi post-infortunistici, dalla continuazione della cura medica,

non ci fosse più da attendersi un miglioramento dello stato di salute, ponendo

pertanto termine alle prestazioni di corta durata.

Quanto alle prestazioni di

lunga durata, l’assicuratore LAINF, tenuto conto dei soli postumi

infortunistici, ha riconosciuto all’assicurata un’IMI del 7.5%, rifiutando per

contro di corrispondere una rendita di invalidità, avendo l’interessata, a

partire dal 1° luglio 2015, recuperato una piena capacità lavorativa nello

svolgimento dell’usuale attività di ausiliaria di cura presso una casa per

anziani (doc. A64).

A seguito dell’opposizione

interposta per conto dell’assicurata dall’avv. RA 1 (cfr. doc. A72 e doc. A75),

sentito il parere del proprio medico fiduciario, in data 21 marzo 2016 l’CO 1 -

dopo avere escluso che la periartropatia alle spalle di natura muscolo-tendinea

e la sclerodermia generalizzata accusate dall’interessata siano in nesso

causale con l’infortunio - ha confermato il contenuto della sua precedente

decisione, rifiutando di riconoscere a RI 1 il diritto ad una rendita di

invalidità e accordando un’IMI del 7.5% (doc. A1).

1.3. Con tempestivo ricorso del 3

maggio 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che,

annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano rinviati

all’amministrazione affinché compia ulteriori accertamenti in merito alle

limitazioni funzionali derivanti dai disturbi post-infortunistici al gomito

sinistro e alla loro influenza sulla sua capacità lavorativa residua (doc. I).

Sostanzialmente il

patrocinatore della ricorrente ha contestato il fatto che l’assicurata possa

essere considerata pienamente abile al lavoro nella propria attività di

ausiliaria di cure, come ritenuto dall’amministrazione sulla base della

valutazione eseguita dal dr. __________.

Il patrocinatore della

ricorrente, al riguardo, ha sottolineato che una conclusione del genere appare

quantomeno dubbia, posta l’attività di ausiliaria di cure presso una casa

anziani svolta dall’assicurata, nella quale “è richiesto con continuità di

spostare e alzare delle persone, come pure di portare e alzare pesi di altra

natura, segnatamente spostarli. Ciò ribadiamo avviene con una certa

regolarità”.

Pertanto, visto che lo

stesso dr. __________ ha riconosciuto che i disturbi al gomito sinistro sono

in nesso causale con l’infortunio e che gli stessi comportano delle limitazioni

funzionali per lavori pesanti e movimenti ripetuti a carico del gomito

sinistro, l’avv. RA 1 ha osservato di non capire per quale motivo lo

specialista consultato dall’assicuratore LAINF abbia poi concluso che

l’assicurata potrebbe, nello svolgimento della propria usuale attività,

compensare i limiti derivanti dai disturbi al gomito sinistro attraverso

l’ingaggio accresciuto della spalla e del tronco (cfr. doc. I pag. 4).

Il patrocinatore della

ricorrente ha posto l’accento sul fatto di non avere contestato l’esistenza di

fattori extra-infortunistici alla spalla, né di una sclerodermia, ma di essersi

limitato a mettere in dubbio la valutazione delle ripercussioni che hanno sullo

svolgimento dell’attività lavorativa dell’interessata i limiti funzionali

derivanti dai disturbi al gomito sinistro, in nesso di causalità preponderante

con l’infortunio secondo quanto ammesso dallo stesso specialista consulente

dell’assicuratore LAINF.

L’avv. RA 1 ha, quindi,

chiesto che l’amministrazione sia tenuta a compiere ulteriori accertamenti “in

punto alle limitazioni funzionali e, se del caso, quali potrebbero essere le

modalità per sovvenirvi autonomamente da parte della lesa nel contesto

dell’obbligo di limitare il danno, che non significa compromettere oltre la

propria salute. A seguito della risposta medica, spetterà all’amministrazione

valutare se siano dati i presupposti per il riconoscimento di una perdita di

salario alla luce dell’attività effettivamente svolta dalla lesa e di quella

che potrebbe essere tenuta a svolgere in futuro” (doc. I pag. 6).

1.4. CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.5. Dopo avere chiesto - a tre

riprese - ed ottenuto dal TCA una proroga del termine per presentare ulteriori

mezzi di prova, in data 29 agosto 2016 il rappresentante della ricorrente ha trasmesso

a questo Tribunale dei referti medici a dimostrazione di quanto già asserito in

sede ricorsuale a proposito del fatto che la presa di posizione dei medici

fiduciari dell’assicuratore LAINF convenuto non sarebbero sufficientemente

motivate e necessiterebbero, pertanto, di ulteriori accertamenti medici di

natura specialistica (doc. XIII).

1.6. Con osservazioni del 2

settembre 2016, l’assicuratore LAINF convenuto ha considerato che i referti

prodotti dall’avv. RA 1 non apportino alcun elemento nuovo suscettibile di

mettere in dubbio le conclusioni dei medici fiduciari dell’amministrazione, i

quali hanno già indagato in maniera approfondita la fattispecie.

A titolo abbondanziale, il

rappresentante legale dell’amministrazione ha segnalato la tardività con la

quale è stato trasmesso (solo in data 29 agosto 2016) il rapporto del dr. __________,

datato 27 giugno 2016, rimettendosi comunque al giudizio del TCA

sull’ammissione di tale nuovo mezzo di prova (cfr. doc. XV).

Queste considerazioni dell’amministrazione

sono state trasmesse al rappresentante della ricorrente (doc. XVI), per

conoscenza.

2.1. Oggetto

della lite è la questione di sapere se l’assicuratore infortuni resistente era

legittimato, oppure no, tenuto conto dei soli disturbi di natura

post-infortunistica, a negare a RI 1 il diritto ad una rendita d’invalidità.

Esula,

per contro, dalla presente fattispecie, in quanto incontestata, l’entità della

menomazione all’integrità di cui è portatrice l’assicurata.

2.2. Giusta

l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per

cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.

Secondo

l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale

o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

Il TFA, in una

sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss.,

ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv.

1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase

LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti

di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.

Da

parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il

reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività

ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione

di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del

mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto

ottenere se non fosse diventato invalido.

L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato

che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di

invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18

cpv. 2 seconda frase LAINF.

Nella stessa

pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la

giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al

guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito

all'introduzione della LPGA.

Su questi aspetti

si veda pure la DTF 130 V 343.

Due

sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'in­va­lidità:

1. il

danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)

2. la

diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).

Tra

il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve i­noltre intercorrere un

nesso causale adeguato (fattore cau­sa­le).

Nell'assi­cura­zione

obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,

naturale ed adeguato, tra il dan­no alla salute e l'infortunio.

2.3. L'invalidità,

concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della

capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di

salute.

D'altro

canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui

dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone

preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in

questione.

Spetta

al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato

e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra

nell'esplicare determinate funzioni.

Il

medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua

professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in

altre analoghe.

Egli

valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti

provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente

confacenti (cfr., su questi aspetti, la STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e la STFA I 162/01 del 18 marzo

2002).

L'invalidità,

proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il

reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto

invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido,

sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente

esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali

provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).

Fatti

I

due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipote­ti­ci. L'ipotesi

deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.

La

giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella

determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una

valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che

occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.

Il

TFA ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un

rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato

può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la

sua residua capacità lavorativa (STFA U 25/94 del 30 giugno 1994).

La

perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno

computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al

mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro

particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato

esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare

che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito

corrisponde ad una prestazione di lavoro e non ad un salario sociale (RAMI 1991

U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).

Le

ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale

della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se,

sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego,

esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la

propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).

I.

Termine: reddito da invalido

La

misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va

valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze

personali come l'e­tà, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione

professionale.

Secondo

la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno

considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria.

Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti

hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla

media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due

redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p.

97ss., consid. 5a, b).

Nel

valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla

in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del

mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato,

nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si

controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA

del 30 giugno 1994 succitata).

Specifica

dell'assicurazione obbligatoria contro gli infor­tuni è la norma di cui

all'art. 28 cpv. 4 OAINF:

"

Se a causa della sua età

l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la

diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età

avanzata, sono deter­minan­ti per valutare il grado d'in­validità i redditi che

potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute

della stessa gravità."

Considerandi

II.

Termine: reddito conseguibile senza invalidità:

Nel

determinare il reddito conseguibile senza invali­di­tà ci si baserà per quanto

possibile sulla situazione an­tecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà

l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazio­ne si

sarebbe mantenuta sostan­zialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992

nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da que­sta proiezione solo se le premes­se

per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento del­l'infortunio o se

partico­lari circostanze ne rendono il ve­ri­ficar­si alta­mente proba­bile

(cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).

Il

grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra

il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno

ipotetico, conseguibile da invalido.

2.4

Nella

concreta evenienza, dalle carte processuali si evince che, per chiarire la

questione della capacità/esigibilità lavorativa, l’assicuratore infortuni si è

basato sul rapporto del 22 giugno 2016 stilato dal dr. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica e traumatologia, in esito alle visite del 2 ottobre 2014 e

del 24 febbraio 2015 (cfr. doc. M75).

Nel

citato referto medico, il dr. __________ ha posto, quali uniche diagnosi in

relazione con l’infortunio del 12 febbraio 2012, quelle di “frattura

intraarticolare e pluriframmentaria dell’olecrano sinistro; disturbo funzionale

e incipiente artrosi posttraumatica gomito sinistro in esiti di osteosintesi e

asportazione dei mezzi di osteosintesi all’ulna prossimale sinistra” (cfr. doc.

M75 pag. 2), escludendo le altre – ossia quelle di “sindrome algica del cingolo

omeroscapolare sinistro e dell’arto superiore sinistro di origine non chiara;

sclerodermia in trattamento, con sindrome di Raynaud; neoformazione cistica

sublinguale recidivante, marsupializzazione (15.02.2012, marzo 2012,

15.02

); tendinosi del sovraspinato e lieve artrosi dell’acromioclavicolare

spalla bilaterale; neoformazione cistica aracnoidea cerebellare benigna

(diagnosi 2009); sospetta sindrome depressiva” (cfr. doc. M75 pag. 1).

Lo

specialista consulente dell’assicuratore LAINF ha spiegato che “i persistenti

invalidanti disturbi soggettivi all’arto superiore sinistro, con dolori

irradianti partendo dal gomito verso distale lungo l’avambraccio fino alla mano

e verso prossimale lungo il braccio fino alla spalla e all’ascella, non sono

oggettivabili e sono di origine non chiara. Non sono spiegabili e riconducibili

ai postumi infortunistici o ad un’altra patologia fisica. Quindi non si può

ammettere un nesso causale almeno probabile tra i riferiti disturbi e

l’infortunio del 12.02.2012” (doc. M75 pag. 2).

Il

dr. __________ - dopo avere evidenziato che a suo modo di vedere “solamente il

deficit di mobilità del gomito sinistro è riconducibile secondo il criterio

della verosimiglianza preponderante all’evento infortunistico del 12 febbraio

2012”, avendo potuto riscontrare oggettivamente, tramite l’esame clinico e le

la documentazione radiologica, “una ridotta mobilità del gomito con deficit di

flessione di 10°, deficit di estensione di 20° (30° paragonato con il gomito

controlaterale destro) e segni di incipiente lieve artrosi posttraumatica del

gomito sinistro – ha considerato che l’interessata presenta i seguenti limiti

funzionali:

" (…)

A seguito dei reperti infortunistici

oggettivabili persiste una limitazione dei movimenti del gomito sinistro che

durante le attività quotidiane e professionali può essere ben compensata

tramite movimenti di compensazione della spalla e del tronco. Per le lievi

alterazioni artrosiche al gomito non dominante sinistro permane una limitazione

funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del gomito

sinistro.” (Doc. M75 pag. 3)

Quanto

alla capacità lavorativa per le sole diagnosi post-infortunistiche, il dr. __________

ha considerato che l’attività lavorativa di ausiliaria di cure di casa anziani

svolta dall’assicurata sia “esigibile in misura completa nonostante il residuo

deficit funzionale causato dall’infortunio del 12 febbraio 2012” (cfr. doc. M75

pag. 3).

Dopo

la visita eseguita dal dr. __________, l’assicurata ha trasmesso

all’assicuratore LAINF ulteriore documentazione medica, in particolare un

referto del 16 ottobre 2015, con il quale il dr. __________, specialista in

ortopedia e traumatologia dell’Ospedale di __________, ha attestato quanto

segue:

" Gli esami

eseguiti hanno permesso di confermare un quadro di degenerazione atossica

post-traumatica del gomito sinistro, con versamento reattivo.

Tale condizione richiede una particolare

attenzione ai limiti funzionali nella vita quotidiana. Pertanto andranno

proscritte tutte le attività sintomatiche e a rischio sollevamento e

movimentazione ripetuta di gravi superiori a 5 kg.

Al momento nessun segno elettrofisiologico

di patologia canalicolare periferica con indicazione a trattamento chirurgico.

Utile dedicarsi periodicamente a cicli di

FKT assistita finalizzati al recupero/mantenimento del ROM articolare, della

propriocettività e neurodinamica.” (Doc. M76/2)

L’assicurata

ha pure fatto pervenire all’amministrazione un referto, datato 5 novembre 2015,

con il quale la dr.ssa __________, specialista in gastroenterologia ed

endoscopia digestiva, ha attestato un’inabilità lavorativa del 50% per un mese

a causa di “algia e limitazione funzionale gomito sinistro con versamento” (doc.

M77), nonché i referti della “tomografia computerizzata (TC) di spalla, gomito,

polso e m” del 21 settembre 2015; della “RM del gomito sinistro” dell’8 ottobre

2015.

e dell’esame del nervo mediano e ulnare bilaterale del 22 settembre 2015,

eseguito dalla dr.ssa __________ dell’Ospedale di __________, risultato nella

norma e (doc. M78).

Riguardo

alla nuova documentazione medica prodotta dall’interessata dopo la visita

eseguita dal dr. __________, l’amministrazione ha chiesto una presa di

posizione al dr. __________, spec. FMH in chirurgia e consulente medico

dell’assicuratore LAINF, il quale, con scritto del 15 dicembre 2015, ha

rilevato:

" Dopo avere

esaminato i voluminosi atti medici, di seguito prendo posizione sulle domande

che mi sono state poste.

1.

Dal 22.06.2015

lo stato di salute è cambiato/peggiorato in modo obiettivabile/clinico ovvero

nella tomografia computerizzata sono visibili nuovi cambiamenti significativi?

Dal 22.06.2015 lo

stato di salute non è mutato in modo obiettivabile/clinico. Sono disponibili i

risultati delle tomografie computerizzate del 21.09.2015 e dell’8.10.2015.

Rispetto ai precedenti esami del 7.11.2013 e dell’8.10.2014 non sono

riscontrabili cambiamenti essenzialmente nuovi.

2.

Questi

cambiamenti sono con probabilità preponderante correlati all’evento del

12.2

?

Una risposta viene meno.

3.

Questi

cambiamenti portano a una valutazione diversa rispetto a quella del dr. med. __________

del 22.06.2015? Se sì, in che senso e in che misura?

Lo stato di salute corrisponde a

quello descritto nella valutazione del dr. __________ del 22.06.2015. Permane

una limitazione della mobilità del gomito non dominante sinistro con un deficit

di estensione di 20 gradi e un deficit di flessione di 10 gradi con buona

stabilità dell’articolazione. Vengono inoltre lamentati disturbi della

sensibilità nell’area di diffusione del nervo ulnare e del nervo mediano

sinistro, in presenza tuttavia di un reperto elettroneurografico nella norma. A

mio modo di vedere questi sintomi sono correlati con probabilità preponderante

alla sclerodermia patologica e alla sindrome di Reynaud.

Questa affezione causa molto spesso

neuropatie periferiche.

Riassumendo, oggi non si presenta

nessun peggioramento misurabile rispetto allo stato del 22.06.2015. Ritengo che

la valutazione del 22.06.2015 del dr. __________ sia convincente.” (Doc. M79)

2.5

In

sede ricorsuale, il patrocinatore della ricorrente ha contestato le conclusioni

alle quali è giunto il dr. __________ a proposito della piena esigibilità

lavorativa dell’usuale professione dell’interessata, rilevando come l’attività di

ausiliaria di cure presso una casa per anziani comporti il sollevamento e lo

spostamento, con l’impiego delle due braccia, di pesi, in maniera regolare e

ripetuta. L’avv. RA 1 ha poi rilevato che il dr. __________ si è limitato ad

indicare che l’assicurata può supplire alle limitazioni che presentano i

movimenti del gomito tramite gesti compensatori con la spalla e il tronco, senza

tuttavia spiegare in quale maniera ciò possa avvenire in concreto,

nell’attività quotidiana con pazienti anziani (doc. I).

L’avv. RA 1 ha prodotto, a sostegno della propria tesi, un referto

del 7 aprile 2016, con il quale il dr. __________ ha rilevato quanto segue:

" La

paziente in oggetto lamenta la presenza stabilizzata di una sindrome

deficitaria funzionale dell’arto superiore sinistro secondaria ad una

condizione di dolore cronico della spalla e del gomito. Le evidenze prodotte

dagli accertamenti hanno permesso di acclarare una genesi articolare del dolore

del gomito, secondario a fenomeni degenerativi post-traumatici complicanti un

deficit articolare della flesso-estensione.

Il difetto estensorio, in particolare,

complica la gestualità della spalla omolaterale, atteggiata in anteposizione

compensatoria. Tale disfunzione contribuisce alla manifestazione clinica del

sottostante e pre-esistente quadro di conflitto SA della spalla, fino ad allora

del tutto asintomatico.

Alla luce di quanto esposto, ritengo

marginale il ruolo della sottostante sclerodermia, rimandando il quadro a una

condizione di dolore propriocettivo meccanico articolare ormai cronicizzato,

ovvero evoluto verso una verosimile forma di dolore neuropatico.

Consiglierei, al riguardo, di associare ai

cicli periodici di rieducazione la valutazione di uno specialista in terapia

del dolore.” (Doc. A2)

In corso di causa, poi, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA il

referto, datato 27 giugno 2016, redatto dal dr. __________, specialista in

medicina interna e reumatologia di __________, del seguente tenore:

" La

paziente è affetta da sindrome sclerodermica ad interessamento cutaneo

limitato. L’andamento della malattia è mite e stabile nel tempo con la terapia

in corso e non comporta limitazioni funzionali di sorta.

La sindrome deficitaria funzionale

dell’arto superiore sinistro è conseguenza unicamente dell’artrosi secondaria

al trauma subito dalla paziente nell’infortunio del 12.02.2012 e non dipende in

nessuna parte dalla sindrome sclerodermica.

In ciò concordo completamente con quanto

sostenuto dallo specialista ortopedico dr. __________ nella sua memoria del 7

aprile 2016.

Rilevo anche la presenza di una sindrome

fibromialgica con stato ansioso depressivo insorta in concomitanza con

l’infortunio e non presente in precedenza: è presente insonnia, astenia

cronica. Cefalea, poliartromialgie, acroparestesie, metereopatia, contrattura

muscolare; per questi problemi la paziente assume benzodiazepine e sertralina.”

(Doc. XIII/B)

2.6

Chiamato

a pronunciarsi, il TCA rileva, innanzitutto, di non avere motivo per

distanziarsi dalla valutazione del dr. __________ in merito alle limitazioni

funzionali presentate dall’assicurata a seguito dei disturbi, di natura

post-traumatica, al gomito sinistro.

Tale

circostanza, del resto, non è stata messa in dubbio da parte del patrocinatore

della ricorrente e non occorre, quindi, dilungarsi oltre sull’argomento.

Contestate

risultano, invece, le ripercussioni che tali limitazioni funzionali hanno sulla

capacità/esigibilità lavorativa residua dell’interessata nella sua professione

di ausiliaria di cure presso una residenza per persone anziane.

Al

riguardo, il TCA non può, senza che prima vengano svolti ulteriori accertamenti

di natura specialistica, condividere l’opinione del dr. __________ a proposito

di una presunta piena capacità lavorativa di RI 1, nonostante il residuo

deficit funzionale, nell’usuale attività di ausiliaria di cure.

Questo

Tribunale - concordando su questo punto con quanto addotto in sede ricorsuale -

ritiene che, effettivamente, tenuto conto del genere di attività lavorativa che

l’interessata è chiamata a svolgere quale ausiliaria di cure presso una casa

per anziani, l'apprezzamento dell’esigibilità lavorativa espresso dal dr. __________

(e fatto proprio dall’amministrazione) secondo cui la ricorrente va ritenuta

totalmente abile al lavoro nella propria attività non sia convincente e avrebbe

dovuto essere ulteriormente approfondito dall’assicuratore LAINF prima di

potersi esprimere in merito all’eventuale diritto ad una rendita di invalidità.

Di

primo acchito, appare, infatti, del tutto realistico immaginare che

un’ausiliaria di cure debba proprio, nello svolgimento delle proprie mansioni,

spostare e sollevare soventemente persone anziane, compito che confligge con la

limitazione funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del

gomito sinistro evidenziata dal dr. __________.

Lo specialista consulente dell’amministrazione non ha spiegato le

ragioni per le quali tali limitazioni funzionali non influiscano minimamente

sulla percentuale di capacità lavorativa residua dell’assicurata quale

assistente di cure presso una casa per anziani, impiego che, per sua stessa

natura, implica la necessità di utilizzo costante e ripetuto di entrambi gli

arti superiori, sollecitando quindi, inevitabilmente, anche il gomito sinistro.

Tale aspetto, di fondamentale importanza ai fini della corretta

valutazione della fattispecie, non può essere quindi liquidato in maniera

sommaria e sbrigativa, ritenendo sufficiente, quale via per superare i limiti

funzionali derivanti dai disturbi al gomito sinistro, una non meglio precisata

compensazione da operare tramite movimenti delle spalle e del tronco.

Alla luce delle perplessità sollevate dalle conclusioni del dr. __________,

rimaste irrisolte, il TCA ritiene imprescindibile la messa in atto, da parte

dell’amministrazione - alla quale gli atti vanno rinviati per complemento

istruttorio - di un accurato e puntuale approfondimento di natura specialistica.

Questa

soluzione si giustifica tanto più che, come correttamente osservato dall’avv. RI

1, la valutazione di una piena esigibilità lavorativa nell’usuale attività

dell’interessata effettuata dal dr. __________ contrasta con quanto, invece,

considerato da altri specialisti in materia, il cui parere risulta dalla

documentazione agli atti e meglio:

- referto

del 10 ottobre 2014, indirizzato allo specialista ortopedico curante

dell’interessata, dr. __________, nel quale il dr. __________, Primario della

Clinica __________ di __________, ha rilevato quanto segue:

"

(…)

Valutando il

quadro clinico funzionale attuale e consapevole dell’attività svolta dalla

paziente come assistente di cura, nelle cui mansioni sono descritti anche

sollevamenti di carichi importanti, concordo con quanto da te riferito,

nello specifico, vedo un’abilità lavorativa al 50% ma svolta nell’arco

di tutta la giornata lavorativa, questo permetterebbe di non sovraccaricare

ripetutamente il gomito operato durante le attività e soprattutto garantirebbe

alla paziente pause di recupero.” (Doc. M66, sottolineatura della redattrice);

- referto

del 10 dicembre 2014 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

ortopedia, inviato all’assicuratore LAINF con richiesta di volere sottoporre

l’interessata ad una visita presso “il vostro medico di fiducia al fine di

calcolare la capacità lavorativa residua e l’eventuale presenza di una

menomazione di integrità fisica”, nel quale lo specialista ha considerato che, tenuto

conto dei deficit di estensione, l’arto superiore sinistro dell’interessata non

sia “caricabile in modo completo nella sua professione” (doc. M70, sottolineatura

della redattrice);

- referto

del 16 ottobre 2015 del dr. __________, specialista in ortopedia e

traumatologia dell’Ospedale di __________, il quale ha rilevato come i disturbi

al gomito sinistro dell’interessata richiedano “una particolare attenzione ai

limiti funzionali nella vita quotidiana. Pertanto andranno proscritte tutte

le attività sintomatiche e a rischio: sollevamento e movimentazione ripetuta di

gravi superiori a 5 kg” (cfr. doc. M76/2, sottolineatura della redattrice).

Inoltre,

va rilevato che la piena esigibilità lavorativa nell’attività di ausiliaria di

cure valutata dal dr. __________ si scontra con quanto constatato dallo stesso

datore di lavoro di RI 1 (__________) il quale, con dichiarazione del 5

novembre 2015, ha fatto presente quanto segue:

" Valutazione

rendimento professionale dopo infortunio

Su richiesta della dipendente ci permettiamo di dichiarare che

dopo la chiusura del caso di infortunio del 12.02.2012 la dipendente ha ripreso

il lavoro ad una percentuale dell’80% a partire dal 01.07.2015.

Facendo molti sforzi ha potuto portare avanti questa decisione

sino ad oggi, ma la menomazione del suo braccio sinistro dopo l’infortunio

la sta facendo soffrire parecchio e a livello di rendimento professionale

possiamo confermare che, nella sua professione di assistente di cura in una

residenza per anziani, è un grosso problema.

L’aiuto dei colleghi comprensivi nei suoi confronti compensa

questa mancanza, ma in qualità di datore di lavoro non è pensabile che la

signora RI 1 possa continuare in questo modo.

La sosteniamo sino a conclusione delle sue pratiche assicurative,

ma dal nostro punto di vista, se le assicurazioni dovessero decidere che lei

può lavorare completamente, forse dovrebbero anche valutare una sua

riqualifica professionale dove l’uso del braccio sinistro non sia così

importante.” (Doc. M77, sottolineature della redattrice)

Nonostante

il tenore di tale dichiarazione del datore di lavoro dell’assicurata, CO 1,

nella decisione su opposizione qui impugnata, si è limitata a ritenere

ininfluenti le difficoltà riscontrate dall’interessata sul posto di lavoro, non

potendo le stesse essere riconducibili alle conseguenze post-infortunistiche.

L’amministrazione, al riguardo, si è, infatti, così espressa:

" (…)

Non si potrebbe giungere a diversa

conclusione neppure tenendo conto della dichiarazione del 05.11.2015 redatta

dal datore di lavoro. Stando agli accertamenti medici, le difficoltà a cui è

confrontata l’assicurata sul posto di lavoro non sono infatti riconducibili

alle conseguenze post-infortunistiche. A tale proposito è bene rammentare

che vi sono ulteriori fattispecie di natura extra-infortunistica che hanno

influito sullo stato di salute dell’assicurata, segnatamente la problematica di

periartropatia alle spalle di natura muscolo-tendinea, già rilevata

all’ecografia del 05.03.2013 (cfr. anche rapporto dr. __________ 11.04.2013) e

quella di sclerodermia generalizzata (cfr. rapporto dr. __________ dell’11.04.2013;

rapporto dr. __________ del 26.08.2013). Problematiche che spesso hanno

scaturito disturbi concomitanti a quelli riconducibili alla fattispecie

riguardante il gomito sinistro, l’unica di interesse dal profilo LAINF (…).”

(Doc. A1, sottolineatura della redattrice)

Il TCA non può condividere queste considerazioni dell’assicuratore

LAINF resistente, per le ragioni qui di seguito esposte.

Innanzitutto, va rilevato che è vero che il dr. __________ ha

espressamente indicato che l’assicurata presenta dei disturbi non oggettivabili

a livello delle spalle e persistenti invalidanti disturbi soggettivi, non

oggettivabili e di origine non chiara, all’arto superiore sinistro, con dolori

irradianti dal gomito lungo l’avambraccio fino alla mano e lungo il braccio

fino alla spalla e all’ascella (cfr. doc. M75 pag. 2).

L’esistenza di disturbi non oggettivabili è peraltro stata

condivisa anche dal dr. __________ (cfr. doc. A2).

L’esistenza di disturbi non oggettivabili, tuttavia, non è di per

sé sufficiente per potere semplicisticamente escludere, come fatto

dall’assicuratore LAINF, l’esistenza di un nesso causale con l’infortunio.

In assenza di un

sufficiente sostrato organico oggettivabile, infatti, come è il caso nella

presente fattispecie, occorre, procedere a un esame particolare

dell’adeguatezza del nesso causale, alla luce della giurisprudenza sull’evoluzione

psichica abnorme conseguente a infortunio. Secondo l’Alta Corte,

l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori

l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in

questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi

menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente

sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso

causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di

causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla

questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF

135.

V 465 consid. 5.1).

CO 1 avrebbe quindi

dovuto, ai sensi della giurisprudenza federale appena esposta, procedere ad un

esame particolare dell’adeguatezza e non accontentarsi di escludere a priori, come

risulta dalla decisione su opposizione qui impugnata, l’esistenza di un nesso

causale tra i disturbi non oggettivabili dell’interessata e l’infortunio.

Nemmeno in sede di risposta di causa l’amministrazione ha colmato

tale lacuna, limitandosi a rilevare che il dr. __________ ha valutato che i

disturbi, soggettivi e non oggettivabili dell’interessata, non sono

riconducibili ai postumi del sinistro, né ad un’altra patologia fisica, motivo

per il quale “non si può pertanto ammettere un nesso causale almeno probabile

tra i riferiti disturbi e l’infortunio del 12 febbraio 2012” (cfr. doc. V pag.

5).

Tale modo di procedere dell’assicuratore LAINF non può essere

condiviso da parte del TCA.

Si giustifica, quindi, anche per questa ragione, l’annullamento

della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore LAINF

affinché supplisca a tale mancanza.

Inoltre, il TCA sottolinea che il ragionamento con il quale

l’assicuratore LAINF riconduce i problemi riscontrati dall’assicurata sul posto

di lavoro segnalati dal datore di lavoro alla sola presenza di disturbi extra-infortunistici

appare del tutto fuori luogo, in quanto non tiene minimamente conto dell’esistenza

di limitazioni funzionali derivanti dalle patologie post-traumatiche al gomito

sinistro constatate dallo stesso dr. __________, sulla cui valutazione CO 1 ha

fondato la propria decisione di negare all’assicurata il diritto ad una rendita

di invalidità.

Va qui nuovamente evidenziato che lo specialista in chirurgia

ortopedica interpellato dall’amministrazione ha esplicitamente riconosciuto che

“a seguito dei reperti infortunistici oggettivabili persiste una limitazione

dei movimenti del gomito sinistro” e che “per le lievi alterazioni

artrosiche al gomito non dominante sinistro permane una limitazione

funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del gomito

sinistro” (cfr. doc. M75 pag. 3, sottolineature della redattrice).

Alla

luce di quanto appena esposto, il TCA non può quindi, con la necessaria

tranquillità e senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti di

natura specialistica, concordare con l’amministrazione in merito al fatto che

l’assicurata, tenuto conto dei soli disturbi di origine post-infortunistica al

gomito sinistro, non presenti alcun tipo di limitazione nello svolgimento della

sua usuale attività di ausiliaria di cure presso una residenza per persone

anziane.

Si

impone quindi il rinvio degli atti all’amministrazione, affinché predisponga un

approfondimento peritale volto a stabilire se, tenuto conto di tutte le

patologie in nesso causale con l’infortunio assicurato e delle relative

ripercussioni sull’esigibilità lavorativa, le mansioni di assistente di cura

che RI 1 è chiamata a svolgere presso il proprio datore di lavoro siano

rispettose o meno, e nell’affermativa in che misura, delle sue limitazioni

funzionali.

Sulla base

delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a

definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurata.

2.7

Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,

patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore

LAINF di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione del 21 marzo 2016 è annullata.

§§

Gli

atti sono retrocessi ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1 verserà

all’assicurata l’importo di fr. 2'000.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti