Assicurato spintonato urta capo contro una transenna. Sviluppo di un quadro clinico complesso, risultato privo di sostrato organico oggettivabile. Esame dell'adeguatezza del nesso causale (negata)

Raccomandata

Incarto

n.

35.2016.48

mm

Lugano

6 marzo 2017

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 7 giugno 2016 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 3 maggio 2016 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 15 dicembre 2014, la

ditta __________ di __________ ha annunciato alla CO 1 che il proprio

dipendente RI 1 (rapporto di lavoro iniziato il 18 novembre 2014 – cfr.

doc. 4), in data 23 novembre 2014, era stato spintonato e aveva urtato una

transenna, riportando una ferita all’orecchio destro (cfr. doc. 4).

Con rapporto del 18

dicembre 2014, il dott. __________ ha diagnosticato una sospetta disfunzione

dell’articolazione temporo-mandibolare destra e un blocco iperalgico del

cingolo omero-scapolare a sinistra (cfr. doc. 5).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medici-amministrativi del caso, con decisione formale del 4 febbraio 2016,

l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a

contare dal 1° maggio 2015, in quanto i disturbi denunciati dall’assicurato -

privi di sufficiente sostrato organico - non si sarebbero più trovati in una

relazione causale adeguata con l’evento traumatico del dicembre 2014 (cfr. doc.

152).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 158), in data 3

maggio 2016, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr.

doc. 172).

1.3. Con tempestivo ricorso del 7

giugno 2016, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che,

annullata la decisione su opposizione impugnata, venga ripristinato il diritto

all’indennità giornaliera con effetto retroattivo al 30 aprile 2015,

argomentando in particolare quanto segue:

" (…).

Mal si comprende come mai la resistente riporti i risultati dei

due esami di risonanza magnetica del rachide cervicale di data 14 gennaio 2013

e 29 maggio 2014 (e dunque precedenti all’odierno infortunio), dai quali

peraltro risultava che non vi fossero lesioni di origine traumatica. Per

contro, come si evince chiaramente dai doc. C-T e W-Y, i danni dalla salute tuttora

patiti dal ricorrente sono da porre in chiaro nesso di causa con l’infortunio

del 23 novembre 2014. Tanto è vero che da un recente esame MRI è risultato

addirittura un peggioramento della situazione sfociato in due ernie e un edema

in C7 che, come ammesso dalla stessa assicurazione, era assente prima di tale

evento infortunistico (doc. X).

Per stessa ammissione dell’assicurazione, nel rapporto del dr.

med. __________ viene certificato “un mal allineamento e un irrigidimento

muscolare della mandibola inferiore … a seguito del trauma contusivo”. Dal doc.

148 non si legge tuttavia che tale posizione irregolare sia dovuta ad una –

asserita quanto contestata – “posizione statica adottata dall’assicurato”, che

rimane dunque tuttora non comprovata. Gli stessi esami MR di data 18 febbraio e

28 agosto 2015 certificano un’anomalia nel movimento del condilo (doc. G e O).

Quanto al doc. T, si ricorda nuovamente che pure il dr. med. __________

ha posto i sintomi attuali in relazione diretta con l’infortunio del 23 novembre

2014, ha comunque confermato, come ammesso dall’assicurazione, “l’irrigidimento

importante della muscolatura mandibolare e della nuca” e ha persino consigliato

come intervenire al riguardo, segno questo evidente che lo status quo ante/sine

non è tuttora stato raggiunto.

Recisamente contestato poi che il ricorrente presentasse gli

stessi disturbi a seguito dei precedenti infortuni avvenuti nel 2012 e comunque

che quelli attualmente percepiti dal medesimo possano essere posti in relazione

con tali infortuni. Al riguardo si ribadisce, evidenziandolo, che sia

dall’esame effettuato dal dr. med. __________ (doc. Y, pag. 3) che nella OPT

effettuata a giugno 2014 (doc. CC), a quei tempi (prima dell’infortunio in

oggetto) la bocca era perfettamente allineata e le affezioni relative al

precedente infortunio di data 11 novembre 2012 erano ormai sparite non essendo

a quell’epoca state – più – riscontrate radiologicamente.

Le problematiche cervicali sono state diagnosticate in specie dal

dr. med. __________, il quale, lo si ricorda, ha posto le medesime in rapporto

di causalità con l’infortunio del 23 novembre 2014 (doc. H, in particolare

rapporto del 9 giugno 2015). Esse sono poi addirittura peggiorate non avendo

potuto il ricorrente continuare la fisioterapia, per colpa della mancata

copertura dei relativi costi da parte della controparte (doc. I) e degli

episodi recidivanti occorsigli in data 10 aprile e 24 luglio 2015, certificati

rispettivamente ai doc. J e L. Comunque, lo si evidenzia affinché sia chiaro,

la sintomatologia principale riguarda la mandibola inferiore e l’udito …” (doc.

I, p. 15 s.)

A proposito della causalità

adeguata, l’insorgente fa valere che il sinistro occorso nel novembre 2014

andrebbe classificato quantomeno nella categoria degli infortuni di grado

medio. D’altro canto, sempre a suo avviso, sarebbero da ritenere adempiuti sei

dei sette criteri di rilievo, e meglio le circostanze concomitanti

particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell’infortunio, la

gravità o la particolare caratteristica delle lesioni lamentate, la durata

eccezionalmente lunga della cura medica, il decorso sfavorevole della cura, la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell’infortunio, nonché

il grado e la durata dell’incapacità lavorativa (cfr. doc. I, p. 16 s.).

1.4. La CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.5. Con decisione 35.2016.48 del

7 luglio 2016, questa Corte ha respinto l’istanza tendente alla concessione

dell’effetto sospensivo del ricorso (doc. V).

1.6. Nel luglio 2016, il

ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione e si è riconfermato nelle

proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. VI + allegati).

L’amministrazione si è

pronunciata in proposito il 5 agosto 2016 (doc. VIII).

1.7. In data 19 ottobre 2016, il

TCA ha interpellato il chirurgo maxillo-facciale dott. __________, il quale è

stato invitato a rispondere ad alcune domande attinenti all’oggetto litigioso

(doc. X).

Il suo rapporto è

pervenuto il 26 ottobre 2016 (doc. XI).

La CO 1 si è espressa in

merito il 1° novembre 2016 (doc. XIII), mentre l’assicurato è rimasto silente.

1.8. Il 25 gennaio 2017, questa

Corte ha richiamato dall’__________ gli incarti relativi agli infortuni occorsi

all’assicurato il 1° settembre e l’11 novembre 2012 (cf. doc. XVI e XVII).

Invitato a formulare delle

osservazioni al riguardo, l’insorgente non vi ha dato seguito.

2.1. L’oggetto litigioso è

circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare

estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° maggio 2015, oppure

no.

2.2. Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a

seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle

cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile

migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano

a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si

può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,

Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna

1992, p. 41ss.).

Se, al momento

dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa,

viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale:

l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni

sanitarie.

D'altro canto, nella

misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole

all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione

all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.3. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto

alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma

all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi

citati).

2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative

presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra

l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,

il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é

accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per

contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza

del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati

successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in

tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri

(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e

gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve

considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma

piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In

presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione

un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata

eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è

necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di

un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di

causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.5. La più recente giurisprudenza

federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati

dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non

oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente

riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici

oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità

naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.

consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale

viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza

del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso

di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla

questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF

135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio,

questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009

del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da

un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa

l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due

neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata

oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal

profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di

quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato

una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che

l’adeguatezza non era data.

In una sentenza

8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso

modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati

dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli

specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto

essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per

immagini.

Infine, nella DTF 138 V

248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito

che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica

oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere

ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto

avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.6. Nel caso

di specie, litigiosa è innanzitutto la questione di sapere se i vari disturbi

denunciati dall’assicurato siano o meno oggettivabili ai sensi della

giurisprudenza menzionata al considerando 2.5. del presente giudizio.

2.6.1. Per quanto concerne l’articolazione

temporo-mandibolare, il TCA osserva che, su ordine del PD dott. __________,

spec. in chirurgia orale-maxillo-facciale, nel febbraio 2015 RI 1 è stato

sottoposto a una risonanza magnetica. Dal relativo referto, elaborato dal Prof.

dott. __________, risulta che l’esame in questione ha evidenziato, a destra,

l’esistenza di una posizione parzialmente sublussata della testa mandibolare

(disco compreso), responsabile soltanto di una limitata traslazione e, a

sinistra, pure una posizione lievemente anteriorizzata del disco-condilo (cfr.

doc. 24).

Invitato

dall’amministrazione a pronunciarsi sugli esiti dell’accertamento strumentale

appena citato, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia maxillo-facciale e

medico consulente presso l’Ospedale __________ di __________, ha confermato

quanto refertato dal Prof. __________, con la precisazione che avrebbe anche potuto

non trattarsi di una vera e propria sublussazione dell’articolazione, ma di una

posizione viziata della testa mandibolare provocata da una posizione antalgica della

mascella legata ai persistenti disturbi a destra. A suo avviso, si trattava,

con verosimiglianza preponderante, di conseguenze della caduta occorsa in data

23 novembre 2014 (cfr. doc. 58).

Nel corso del mese di

agosto 2015 ha avuto luogo un’ulteriore RMN dell’ATM, esame che ha posto in

luce una posizione anteriorizzata del condilo sotto l’eminentia articularis,

in presenza di una regolare relazione disco-condilare e di una normale

escursione articolare durante l’apertura della bocca, nonché un allungamento

della zona bilaminare e discreta sclerotizzazione della circonferenza superiore

del condilo (cfr. doc. 67.1).

In data 3 dicembre 2015,

il ricorrente è stato visitato dal PD dott. __________, attivo presso il Centro

di medicina dentaria dell’Ospedale __________ di __________.

Questo specialista ha

ricordato che, successivamente all’evento infortunistico del novembre 2014,

l’assicurato ha lamentato una posizione viziata della mandibola e dolori a livello

dell’ATM destra. Dall’esame clinico è risultata l’esistenza di un’articolazione

dolorosa con allodinia cutanea in coincidenza con l’ATM destra, di

un’oscillazione della mandibola verso sinistra in presenza di una non chiara

posizione in sublussazione del condilo destro, nonché di contratture muscolari

a livello masticatorio, della gola e del collo a destra.

Radiologicamente, presenza

di una zona bilaminare destra disomogenea, senza poter escludere dei piccoli elementi

corpuscolati.

Sempre secondo il dott. __________,

quale diagnosi differenziale, avrebbe potuto entrare in linea di conto una

neuropatia traumatica del nervo auricolotemporale destro (cfr. doc. 120).

Da parte sua, con rapporto

del 19 dicembre 2015, il PD dott. __________ ha formulato la diagnosi di

sospetta contusione dell’ATM con possibile spostamento/rottura del disco (doc.

126, p. 1).

La TAC della mascella

eseguita l’11 gennaio 2016 ha mostrato il condilo destro anteriorizzato sotto

l’eminentia articularis, una normale posizione del condilo sinistro,

come pure l’assenza di una condrocalcinosi o di una condromatosi sinoviale

(doc. 137.2).

In data 19 gennaio 2016, RI

1 è stato periziato dal dott. __________, per conto della CO 1.

Secondo l’esperto, il

quale ha visitato personalmente l’assicurato (“… habe ich Herrn RI 1 am

19.01.2016 in meiner Praxis in Anwesenheit eines Übersetzers befragt und

untersucht …”), quest’ultimo presenta una posizione viziata della mandibola

con posizione anteriorizzata del condilo articolare destro, ciò che impedisce l’assunzione

di una normale occlusione e limita pure la capacità masticatoria.

Sempre a suo avviso, sia

clinicamente che radiologicamente, non vi sono indizi a favore dell’esistenza

di un’alterazione strutturale patologica a livello dell’ATM destra. I

disturbi/dolori denunciati dall’insorgente possono certo essere oggettivati

solo parzialmente, tuttavia essi sono plausibili perlomeno per quanto riguarda

la loro localizzazione. Si tratta principalmente di un dolore artrogeno, con

partenza dall’ATM destra, senza però correlato patologico oggettivabile. Egli

ha spiegato che, in occasione del noto infortunio, l’assicurato ha riportato (anche)

una contusione dell’ATM destra, ciò che ha comportato una posizione antalgica

della mandibola, la quale, protrattasi per lungo tempo, ha ora determinato una

posizione viziata muscolarmente fissa. Si è in presenza unicamente di una lieve

miotendinosi della muscolatura masticatoria, interessante in particolare il musculus

pterygoideus lateralis, il musculus masseter e il processus

muscularis destro.

Chiamato a pronunciarsi

circa l’eziologia di tali disturbi, lo specialista interpellato

dall’amministrazione ha sostenuto che essi costituiscono - “mit weit

überwiegender Wahrscheinlichkeit” - una conseguenza naturale

dell’infortunio occorso in data 23 novembre 2014 (doc. 148).

Il 25 gennaio 2016, il

ricorrente è stato di nuovo visitato dal PD dott. __________. In quell’occasione,

lo specialista ha segnatamente indicato che la TAC dell’ATM destra effettuata

nel frattempo, aveva consentito di escludere l’esistenza di elementi corpuscolati

intrarticolari che, se presenti, avrebbero potuto impedire la retrusione della

mandibola (doc. 155).

Nell’aprile 2016,

l’assicurato ha privatamente consultato il dott. __________, attivo presso il

Centro di chirurgia maxillo-facciale della Clinica __________ di __________, su

indicazione del dott. __________, medico-dentista (cfr. doc. W). A suo avviso,

il quadro clinico deve essere valutato quale conseguenza infortunistica,

siccome una ortopantomografia (OPT) eseguita prima dell’evento del novembre

2014 mostrava una posizione regolare del condilo e il paziente era

completamente asintomatico (cfr. doc. Y).

In corso di causa, il TCA

ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a rispondere ad

alcuni quesiti inerenti l’oggetto litigioso (cfr. doc. X).

Rispondendo alla domanda se,

alla luce di quanto da lui refertato clinicamente nel gennaio 2016 e degli

esiti degli esami radiologici e strumentali a cui è stato sottoposto l’assicurato,

Fatti

i disturbi interessanti l’ATM vanno considerati oggettivabili ai sensi della

giurisprudenza federale, lo specialista lo ha negato, precisando che né dal

profilo clinico né da quello radiologico-strumentale sono emersi elementi a

favore dell’esistenza di alterazioni strutturali organiche a livello dell’ATM

destra (“Wie in meiner Beurteilung vom 25.01.2016 vermerkt, finden sich

somit keine eindeutigen Hinweise auf eine strukturelle pathologische Veränderung

im rechten Kiefergelenk.”). È stata unicamente riscontrata una posizione

viziata del condilo destro, nel senso di una posizione antalgica,

verosimilmente dipendente dai dolori e muscolarmente fissa. Il dott. __________

ha peraltro sostenuto che un’infiltrazione intrarticolare di anestetico locale

potrebbe contribuire a chiarire la fattispecie dal profilo diagnostico (cfr.

doc. XI, risposta ai quesiti n. 1 e 2).

Sempre secondo lo

specialista interpellato dal Tribunale, la problematica presentata da RI 1 va

considerata in nesso causale naturale con l’infortunio del novembre 2014 e,

possibilmente, quale parziale conseguenza di un’insufficiente assistenza/trattamento

dello stato algico durante le prime settimane dopo il trauma (cfr. doc. XI,

risposta al quesito n. 3).

Il dott. __________ ha

infine affermato che i referti dei dottori __________ e __________ (doc. 155 e

doc. Y) non sono suscettibili di modificare la valutazione contenuta nel suo

rapporto del 25 gennaio 2016, ma anzi la confermano (cfr. doc. XI risposta al

quesito n. 4).

Chiamata ora a

pronunciarsi, vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti, questa

Corte ritiene di poter fare propria la valutazione espressa dal dott. __________,

secondo la quale i disturbi denunciati dall’assicurato a livello dell’ATM non

sono stati sufficientemente oggettivati. L’esperto ha puntualmente motivato la

propria opinione, spiegando che a causa del dolore generato dalla contusione

riportata in occasione della nota caduta, la mandibola ha assunto una posizione

antalgica la quale, protrattasi nel tempo, ha determinato una posizione viziata

del condilo destro, muscolarmente fissa. Egli ha peraltro precisato che non è

stato possibile oggettivare neppure se la persistente posizione anteriorizzata

del condilo abbia provocato un incremento dei tessuti molli nella porzione

posteriore dell’ATM.

In tale

contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche

oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere

confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o

di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (DTF

138 V 248 consid. 5.1; SVR 2012 UV nr. 5 p. 17).

In questo

senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF

ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla

digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide

cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato

organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010

consid. 3.2).

L’Alta Corte ha, altresì,

statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di

un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere

classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)

della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF

8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda

pure la DTF 140 V 290).

In una sentenza U 273/06

del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,

la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni

cerebrali organiche derivanti da un infortunio.

Il TCA non ignora che,

secondo il dott. __________ (una proposta analoga era stata del resto formulata

anche dal Prof. dott. __________ – cfr. doc. S), un’infiltrazione

intrarticolare potrebbe fornire elementi utili dal profilo diagnostico (cfr.

doc. XI, p. 2). Occorre tuttavia segnalare che questa Corte ha già avuto modo

di stabilire che simili test non sono atti a oggettivare a

sufficienza un danno morfologico a cui correlare i disturbi lamentati dalla

persona assicurata, e ciò nella misura in cui la diagnosi del problema

viene fatta dipendere direttamente da come, in base alle indicazioni fornite

dall’interessato stesso, il dolore è stato influenzato dalla terapia posta

in atto, quindi da un giudizio puramente soggettivo (in questo senso, si veda

la STCA 35.2005.42 del 30 aprile 2007 consid. 2.15., la STCA 35.2014.71

del 15 aprile 2015 consid. 2.10., confermata dal TF con sentenza 8C_361/2015

del 19 gennaio 2016 consid. 3.2 e la STCA 35.2014.79 del 30

novembre 2015 consid. 2.8.).

In esito a tutto quanto

precede, occorre dunque concludere che la problematica interessante l’ATM non

correla a sufficienza con un danno strutturale oggettivabile.

2.6.2. Dalle tavole processuali

emerge che, successivamente alla caduta del mese di novembre 2014, l’insorgente

ha inoltre denunciato dei disturbi a livello cervico-cefalico.

In data 6 febbraio 2015,

egli ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in

neurochirurgia.

Dal suo referto si evince

che, già antecedentemente al sinistro in discussione, RI 1 aveva lamentato una

sintomatologia algica cervicale, per la cui diagnosi egli era stato

segnatamente sottoposto a un esame di RMN nel maggio 2014 (referto prodotto sub

doc. 21.1). Il dott. __________ ha quindi dichiarato che, da un confronto delle

due risonanze, dalla seconda non risultano “… elementi riconducibili al trauma

recente, ritenendo le degenerazioni discali compatibili con un evento non

traumatico.”. Lo specialista ha inoltre auspicato l’esecuzione di uno studio

dinamico del rachide cervicale per escludere la presenza di un’instabilità,

precisando che, in caso di esito negativo, la sintomatologia, in particolare

quella derivante da un’importante contrattura della muscolatura

latero-cervicale e della regione scapolo–omerale, avrebbe dovuto essere

trattata mediante fisioterapia (doc. 11).

Agli atti figurano alcune

certificazioni del dott. __________, spec. FMH in fisiatria. In particolare da

quella datata 9 giugno 2015 risulta che, a quel momento, il ricorrente

lamentava (oltre ai noti disturbi temporo-mandibolari e ad altri disturbi di

cui si dirà in seguito) dolori cervico-cefalici, precisamente una cefalgia

frontale ed occipitale prevalentemente sul lato destro e una cervicalgia. Il

dott. __________ ha riferito di aver oggettivato dal suo punto di vista “… una

contrattura muscolare dolorosa e tenace del muscolo elevatore della scapola,

fascio superiore del trapezio, splenio del capo e del collo bilateralmente.

Limitazione antalgica ai gradi medi dell’escursione articolare su tutti i piani

del movimento. Non deficit neurologici periferici agli arti superiori.” (doc.

54; dello stesso autore si veda pure il doc. 56).

Il 16 giugno

2015 l’assicurato è stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in

neurologia, su incarico dell’amministrazione. Per quanto qui d’interesse, egli

ha sostenuto che, dal profilo neurologico, “… non ci sono argomenti per una

lesione dei segmenti cervicali, rispettivamente le loro articolazioni e

neurologicamente non vi è una radicolopatia cervicale né argomenti per una

mielopatia cervicale. Devo presumere che l’incapacità di muovere la colonna

vertebrale è dovuta a una componente muscolare reattiva o a una componente

funzionale. Quest’impressione clinica è anche sottolineata dalla descrizione

della risonanza magnetica eseguita prima dell’incidente (doc. nr. 1 e doc. nr.

6) che mostra cambiamenti degenerativi invariati dopo l’incidente del

23.11.2014. Da parte mia non posso escludere il sospetto funzionale, comunque

lo psichiatra, collega Dr. __________, potrebbe valutare questa componente in

modo chiaramente più professionale.” (doc. 59).

Nel mese di

marzo 2016, il ricorrente è stato sottoposto a un’ulteriore RMN cervicale,

esame che ha evidenziato la presenza di una piccola ernia discale sinistra a

livello di C3-C4, di un’ernia discale mediana-paramediana destra a livello di

C5-C6, di una protusione focale paramediana destra e paramediana sinistra a

livello di C6-C7 e di un ispessimento ed edema delle parti molli sul profilo

posteriore all’altezza di C7-Th1 (doc. X).

Con rapporto

del 6 luglio 2016, la dott.ssa __________, Caposervizio presso il Servizio di

neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________, consultata

dall’assicurato il 22 giugno 2016 in ragione dell’esistenza di “dolori

cervicali che si irradiano nelle due braccia, soprattutto in quello destro, non

corrispondente a un dermatomero, che va insieme a delle disestesie”, ha

espresso il parere che tali disturbi sono riconducibili “… alla forte

tensione muscolare paraspinale nucale che probabilmente è causata dalla

sublussazione condilo-mandibolare destra e la consecutiva asimmetria. Penso che

i sintomi siano collegati all’infortunio del 2014. In ogni caso non pongo

indicazione a intervento neurochirurgico, consiglio piuttosto un ciclo di

agopuntura per trattare la tensione muscolare …” (doc. FF1 – il corsivo è del

redattore).

Dalla documentazione

medica appena citata emerge che i disturbi cervico-cefalici denunciati

dall’insorgente non correlano con le alterazioni oggettivate grazie agli esami

strumentali praticati. È infatti parere unanime degli specialisti intervenuti

che essi siano riconducibili piuttosto a problemi muscolari (contratture,

tensioni), che di per sé non rappresentano un sufficiente substrato

oggettivabile (al riguardo, si veda la STF 8C_744/2007 del 5 novembre 2008 consid.

4.5: “Auch Verhärtungen und Verspannungen

der Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der

HWS-Beweglichkeit können für sich allein nicht als klar ausgewiesenes

organisches Substrat der Beschwerden qualifiziert werden. Gleiches gilt für

Nackenverspannungen bei Streckhaltung der HWS mit Retrohaltung (SVR 2008 UV Nr.

2 S. 3 E. 5.2 mit Hinweisen, U 328/06; Urteile 8C_33/2008 vom 20. August

2008 und 8C_806/2007 vom 7. August 2008).“), i quali, perlomeno secondo la

dott.ssa __________, sarebbero provocati dalla disfunzione interessante

Considerandi

l’ATM (che non è comunque risultata oggettivabile, così come indicato al

consid. 2.8.1. in fine).

Sempre in

questo contesto, è utile segnalare che già antecedentemente all’infortunio qui

in discussione, per la precisione a margine della consultazione del 26 marzo

2013, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, aveva imputato le cefalee,

la sintomatologia vertiginosa e le parestesie alla mano destra, alle contratture

muscolari esistenti a livello cervicale e dei trapezi (cfr. doc. 117 – inc.

__________ prodotto sub doc. XVI: “Inquadro le parestesie accusate dal

paziente alla mano destra proprio nell’ambito delle contratture cervicali e dei

trapezi, come si riscontra frequentemente in casi analoghi con irradiazione

pseudoradicolare, soprattutto sulla parte ulnare degli arti superiori. Anche le

cefalee come la sintomatologia vertiginosa accusata dal paziente derivano dalle

contratture cervicali, senza indizi di una problematica endocranica.”). A

proposito dell’esistenza di una problematica muscolare a livello cervicale, si

veda pure la certificazione 22 gennaio 2014 del dott. __________, medico

curante (cfr. doc. 167 – inc. __________ prodotto sub doc. XVII:

“L’esame clinico mostrava una mobilità ridotta della cervicale: (…). La

rotazione della testa in posizione neutra verso sinistra fino a 45° verso

destra appena 30°. La muscolatura cervicale era indurita, dolente al minimo

tocco.” – il corsivo è del redattore).

Anche in questo caso si è

dunque in presenza di disturbi non oggettivabili ai sensi della giurisprudenza

federale.

2.6.3

Questo Tribunale deve ancora valutare

se i disturbi della sfera ORL trovano sufficiente giustificazione in un

danno infortunistico oggettivabile.

Dalla documentazione agli

atti risulta che i disturbi uditivi denunciati da RI 1 sono stati indagati dal

dott. __________, spec. FMH in ORL e chirurgia maxillo-facciale.

Con certificazione del 22

aprile 2015, lo specialista ha riferito di aver riscontrato, all’esame clinico,

una retrazione delle membrane timpaniche e, all’audiogramma, una ipoacusia di

trasmissione a destra. Egli ha peraltro sostenuto che la problematica a livello

dell’ATM destra “… potrebbe causare un disturbo di ventilazione dell’orecchio

destro, dato che non riesce più a compensare la pressione dell’orecchio.” (doc.

32).

Rispondendo a una

richiesta d’informazione da parte della CO 1, il medico curante specialista ha

rilevato che l’assicurato lamentava una “… sensazione di orecchio ovattato a

destra …” nonché insicurezza e nausea spostandosi con i mezzi pubblici e

l’automobile, imputabili a “… un leggero disturbo della ventilazione (…),

causato dal mal funzionamento dell’articolazione mandibolare che non gli permette

di compensare la pressione”, con la precisazione che il problema principale era

“… legato al mal funzionamento della mandibola e la ripresa lavorativa è

strettamente dipendente da questa patologia.” (doc. 48).

In data 19 giugno 2015, il

medico in questione ha ribadito che il ricorrente presentava un disturbo della

ventilazione dell’orecchio destro, dipendente dal malfunzionamento

dell’articolazione mandibolare e, quindi, un disturbo direttamente legato

all’infortunio del novembre 2014 (cfr. doc. K).

Infine, nel suo rapporto

datato 27 gennaio 2016, egli ha confermato la presenza di un’ipoacusia, di

disturbi dell’equilibrio, di vertigini e nausea, “… dovuti alla mancante

possibilità di compensare la pressione nell’orecchio medio. Questo disturbo

viene provocato dal mal funzionamento dell’articolazione temporomandibolare.”

(allegato al doc. K).

Alla luce di quanto

precede, il TCA ritiene che nemmeno per le problematiche ORL vi sia un

sufficiente sostrato organico oggettivabile, e ciò nella misura in cui, secondo

lo specialista nella materia, esse sono in ultima analisi causate dalla

problematica riguardante l’ATM (che non è risultata

oggettivabile, così come indicato al consid. 2.6.1. in fine).

2.6.4

RI 1 lamenta

pure delle turbe psichiche.

Agli atti

figura una perizia che il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia, ha elaborato in data 15 novembre 2015 per conto della CO 1 (cfr.

doc. 113).

In quella

sede, egli ha diagnosticato una lieve sintomatologia ansioso-depressiva nel

contesto di una sintomatologia algica in sede maxillo-facciale destra

(ICD-10:F41.2).

D’altro

canto, per quanto qui d’interesse, il consulente psichiatrico

dell’amministrazione ha dichiarato trattarsi di disturbi psicogeni (e

non di disturbi psichici aventi un’origine cerebrale organica).

Interrogato

in merito alla loro patogenesi, egli ha precisato che l’evento in sé “… non è

stato vissuto in modo traumatico. Non ha perso conoscenza. Si è recato da solo

al Pronto Soccorso. Ha terminato regolarmente il suo turno di lavoro. Solo

successivamente ha avvertito gonfiore e dolore alla masticazione. L’evento non

è stato né particolarmente impressionante, né grave, comunque non tale da

generare disturbi psichici. All’origine dei disturbi psichici giocano

indubbiamente un ruolo importante i fattori psicosociali, in particolare le

preoccupazioni socio-professionali.”, per quindi concludere che “l’infortunio è

una causa semplicemente possibile dei disturbi psichici attuali.”.

Questa Corte osserva che

altri specialisti si sono invece pronunciati a favore di un’eziologia

traumatica della problematica psichica, ma nessuno ha sostenuto che essa sarebbe

espressione di un danno cerebrale organico (cfr. la certificazione 15 ottobre

2015.

del dott. __________ – doc. Q e quella 6 giugno 2016 della dott.ssa __________

– doc. EE).

2.7

In assenza di

un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente

fattispecie (si vedano i consid. 2.6.1.-2.6.4.), occorre effettuare un esame

specifico dell’adeguatezza.

Nel valutare l'adeguatezza

del legame causale secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica

abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 ss.; la prassi sviluppata nella

DTF 117 V 359 ss. relativamente ai traumi cranio-cerebrali, precisata nella DTF

134.

V 109, non può qui trovare applicazione, siccome dalla documentazione

medica agli atti non risulta che RI 1 abbia riportato una contusio cerebri

e, del resto, nemmeno una semplice commotio cerebri – in proposito, cfr.

STF 8C_648/2016 del 19 dicembre 2016 consid. 6.2,8C_75/2016 del 18 aprile 2016

consid. 4.2 e i riferimenti ivi citati; si veda pure la STF 8C_236/2016 dell’11

agosto 2016 consid. 5), occorre innanzitutto procedere alla classificazione

dell’infortunio occorso all’assicurato il 23 novembre 2014.

Dalle

carte processuali si evince che l’insorgente stava svolgendo la propria

attività di agente di sicurezza presso il posteggio di un locale notturno di __________,

quando è stato spintonato da tergo. Egli è quindi caduto in avanti, battendo il

lato destro del viso contro una transenna (cfr. doc. I, p. 3 e doc. 92).

I sanitari del Servizio di

PS dell’Ospedale __________ di __________, consultati dall’assicurato la sera

stessa, hanno diagnosticato delle ferite lacerate multiple intorno all’orecchio

destro (cfr. doc. 1.2).

Chiamato ora a

classificare tale sinistro, questo Tribunale ritiene che si tratti di un infortunio

di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o

insignificanti.

L’Alta Corte ha del resto

qualificato allo stesso modo l’infortunio riguardante un assicurato coinvolto

in un alterco con suo parente, il quale l'aveva ripetutamente strattonato e

scaraventato contro un muro, riportando un trauma cranico semplice (cfr. STF

8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 6.6).

Si veda pure la STF

8C_1016/2010 del 31 maggio 2011 consid. 3, riguardante un’assicurata che,

mentre stava togliendo la borsetta dall’automobile, era stata spintonata da

tergo e aveva battuto la testa contro il tetto della vettura, in cui il TF ha stabilito

trattarsi di un infortunio leggero.

In tale eventualità, il

giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i

criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.4.. Per

ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un fattore fosse

presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più

criteri.

In una sentenza

8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p.

100.

ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che

si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere

adempiuti quattro dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere

riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.

A titolo di premessa,

occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di

causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi

di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e

adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI

1993.

U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).

Sempre in questo contesto,

va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che non

possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico, non devono

essere presi in considerazione (cfr. STF 8C_648/2016 succitata consid. 6.2 e STF

8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich

imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind

bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung

einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).

Ora, in

ossequio ai principi giurisprudenziali appena citati, considerato che le ferite

lacerate intorno all’orecchio destro sono ben presto guarite senza lasciare postumi

di sorta e tenuto conto che la problematica all’ATM,

i disturbi cervico-cefalici, quelli della sfera ORL, nonché quelli

psichici sono risultati privi di sostrato organico oggettivabile (cfr. consid.

2.6.1

-2.6.4.), nella concreta evenienza, possono essere a priori ritenuti

insoddisfatti i criteri della gravità o particolare caratteristica delle

lesioni lamentate, della durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei

disturbi somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle

complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e la durata

dell'incapacità lavorativa.

Questo Tribunale ritiene

che, nel caso di specie, l’adempimento del criterio delle circostanze

concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità

dell'infortunio, possa essere escluso (in questo senso, si veda la sentenza

8C_267/2009 succitata consid. 6.6).

D’altro canto, nessun

elemento all’inserto permette di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza

di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio.

Sulla scorta di quanto

precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 (tutti risultati

privi di sostrato organico oggettivabile), non costituiscono una conseguenza

adeguata dell’evento infortunistico che lo ha visto vittima il 23 novembre 2014.

Facendo difetto

l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza

del nesso di causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute (cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del

30.

ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05

del 28 maggio 2007, consid. 5.2) e, quindi, appare superfluo dar seguito

alla richiesta di esecuzione di una perizia medica giudiziaria (cfr. doc. I, p.

22.

e doc. VI, p. 10).

La decisione su

opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore resistente ha

dichiarato estinto a contare dal 1° maggio 2015 il diritto alle prestazioni

dipendente dal sinistro appena citato, merita dunque di essere confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti