35.2016.65

1° infortunio: ferita alla mano destra. 2° infortunio: ferita al ginocchio. Art. 22 LAINF. Causalità naturale. LAI/LAINF. Rinvio atti per nuovi accertamenti

16 marzo 2017Italiano59 min

Source ti.ch

Fatti

I mutamenti congiunturali,

il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita

economica, non sono motivo di revisione.

Non si tiene parimenti

conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.

Ad esempio, le scarse

conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini

professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione

dell'invalidità.

Ciò che importa è la

diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante

durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad

infortunio Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità,

l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua

volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in

relazione causale con l'infortunio).

2.7. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma

non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale.

Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in

due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.8. Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.9. Nella concreta evenienza,

dalla decisione su opposizione impugnata risulta che la posizione

dell’assicuratore convenuto ha negato il proprio obbligo a prestazioni in

relazione ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, in quanto già "nella

sua valutazione dell'11.2.2014, il nostro medico consulente era giunto alla

conclusione che dall'inizio della rendita in data 1.5.2005 non risulta

documentato alcun peggioramento quantificabile o rilevante direttamente

connesso all'infortunio per quanto concerne lo stato dell'articolazione del

ginocchio destro. Per quel che riguarda l'avambraccio destro e la mano, nel

frattempo si è verificato un ulteriore peggioramento in seguito ad

un'epicondilite mediale. La situazione può tuttavia essere ripristinata

attraverso adeguati provvedimenti medici. La naturale causalità con l'evento

del 1987 è data solo con un grado di prova della probabilità. Relativamente ai

sintomi della paralisi nervosa nella mano destra, dall'inizio della rendita non

è stato denotato un peggioramento. Oltre alla sintomatologia appena indicata,

nel frattempo si è sviluppata anche una periartrite scapolo omerale dolorosa e

con limitazione funzionale che chiaramente non ha alcun rapporto di causalità

naturale con il sinistro del 1987, bensì deve essere considerata come

conseguenza di un processo patologico degenerativo. Lo stesso vale per le

cervicalgie lamentate. Alla luce di queste considerazioni non risulta alcun

peggioramento significativo dello stato di salute riconducibile all'infortunio,

e pertanto non si configura alcun motivo di revisione" (doc. A 138),

sulla base dei pareri del 10 settembre 2013 (doc. M 59), dell'11 febbraio 2014

(doc. M 64), del 10 febbraio 2015 (doc. M 69), del 16 giugno 2015 (doc. M 76) e

dell'11 agosto 2015 (doc. M 77) del dr. med. __________, specialista FMH in

chirurgia e medico consulente della CO 1, rispettivamente sulla base della perizia

del 15 gennaio 2015 del PD dr. med. __________, stv. Klinikdirektor, Facharzt

für Plastische, Aestetische und Rekonstruktive Chirurgie und Facharzt für

Handchirurgie, della Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie

dell'Universitätspital di __________ (doc. M 68).

Da parte sua, il rappresentante del ricorrente fa sostanzialmente valere che i

disturbi di cui soffre il suo assistito, che hanno provocato un notevole

peggioramento dello stato di salute come pure della residua capacità lucrativa,

sono causati dagli eventi infortunistici del 7 dicembre 1987 e del 15 gennaio

2000 (doc. I), sulla base di svariata documentazione medica allestita, in

parte, dal medico di famiglia e, in parte, dagli specialisti in materia a cui

si è rivolto previamente il suo patrocinato (doc. M 54-58, 60-63, 70-75 e 78).

2.10. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto

pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E’ infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).

2.11. Il TCA constata

innanzitutto che il 16 settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH

in medicina generale e interna, ha attestato l'aumento della sintomatologia

dolorosa alla mano destra dell'assicurato, presente da alcuni mesi annunciando

la visita presso il dr. med. __________ (doc. M 54).

Il 4 ottobre 2012 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, specialista

FMH in chirurgia generale e della mano. Nel relativo rapporto del 5 ottobre

2012 lo specialista, dopo aver osservato che l'ultima visita specialistica in

chirurgia della mano risaliva al 2007 con il dr. med. __________, ha

sottolineato che "rispetto alla visita

del 2007 si constata un'epicondilopatia ulnare di recente insorgenza. A mio

avviso l'epicondilopatia può essere ricondotta alle conseguenze dell'infortunio

per seguenti ragioni: l'inutilizzo delle dita "insensibili" obbliga

il paziente a lavorare soprattutto con il pollice dito cinque e questo

sovraccarica i muscoli a livello dell'epicondilo. La seconda ragione è dettata

dalla lesione muscolare volare che ingloba il gruppo dei pronatori e dei

flessori. Il terzo argomento a favore dell'origine post-traumatica

dell'epicondilopatia è l'utilizzo diverso dell'intero arto superiore nel quadro

delle lesioni note. Sull'epicondilopatia non propongo misure chirurgiche ma

misure conservative quali le eventuali infiltrazioni, per il quale per il

momento il paziente si dichiara ancora piuttosto scettico, e una terapia con

onde d'urto. Non vedo soluzioni chirurgiche miracolose né per migliorare la

situazione della sensibilità né tantomeno per la forza. Nel quadro della

prossima revisione dell'AI è da considerare una lesione del nervo mediano con

sensibilità protettiva senza sensibilità discriminativa stabilizzata. È altresì

da considerare una chiara diminuzione della forza di presa anch'essa

stabilizzata nel tempo. È da considerare un'epicondilopatia ulnare con tendenza

alla cronicità non ancora stabilizzata e meritevole di terapia conservativa" (doc. M 55; n.d.r.: il corsivo è della

redattrice).

Il 22 aprile 2013 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, medico

chirurgo e specialista FMH in reumatologia, il quale, nel relativo rapporto del

27 maggio 2013, ha sottolineato che: "si

riscontrano pluripatologie tra

loro integrate tra infortunio e malattia per cui diventa difficile capire

quanto sia dovuto ad infortunio e quanta dovuto a malattia senza avere a

disposizione la pratica completa. Con questi limiti la diagnosi che pongo è:

CERVICALGIA E LOMBALGIA CON SINDROME DEL M. PIRAMIDALE A DESTRA E COXALGIA

SINISTRA. CONELITTO PROBABILE SUBACROMIALE SPALLA DESTRA CON SCATTI E SCROSCI

CAPSULO TENDINEI, ESITI INTERVENTO DI PLASTICA LCA GINOCCHIO SX CON LIMITAZIONE

ALLA FLESSIONE MASSIMA E ARTROSI SOITOROTULEA, ESITI SEZIONE NERVO MEDIANO

AVAMBRACCIO DX CON IPOTROFIA RESIDUA EMINENZA TENAR MANO DX. in paziente che ha

subito un infortunio iI 7.12.1987 (doc. M 57 e 58; n.d.r.: il

corsivo è della redattrice).

Nel parere medico del 10 settembre 2013 il dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia e medico consulente della CO 1, ha osservato che:

"Eine messbare- oder ins Gewicht

fallende unfallkausale Verschlechterung bezüglich des Zustandes der rechten

Hand und des rechten Kniegelenkes ist seit Rentenbeginn am 01.05.2005 nicht

dokumentiert. (…). In

der Zwischenzeit sind krankhaft degenerative Probleme aufgetreten, die nicht in

Zusammenhang mit den Unfallereignissen von 1987 und 2000 stehen. Es handelt

sich dabei um die neulich erwähnte Diskushernie. Der Versicherte klagte schon

lange vor dem Ereignis des Jahres 2000 über lumbospondylogene Schmerzen. Als

krankhaft degenerativ hinzuge-kommen sind weitere Leiden. Es handelt es sich

dabei um eine Epicondylalgie am rechten medialen Ellbogen, um eine

zervikospondylogene Schmerzsymptomatik, eine Schulteraffektion rechts im Sinne

einer Impingement-Symptomatik sowie eine linksseitige Koxalgie. Gesamthaft

gesehen ist es wohl möglich, dass diese nicht unfallkausalen Beschwerden einen

negativen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben. (…).Unfallbedingte Verschlechterung innerhalb der

letzten Jahre liegt nicht vor. Eine Verschlechterung aufgrund der oben

erwähnten krankhaft degenerativen Veränderungen ist anzunehmen. An der

bisherigen unfallkausalen Arbeitsfähigkeit ändert sich nichts. (…)." (doc. M 59; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Il 17 dicembre 2013 RI 1 è stato nuovamente visitato dal dr. med. __________,

medico chirurgo e specialista FMH in reumatologia, il quale, nel relativo

rapporto di medesima data, ha sottolineato che: "dal punto di vista prettamente patologico locale, la

sintomatologia lamentata al rachide non trova giustificazione apparentemente

dalle condizioni cliniche del paziente, ma, eseguendo una valutazione

posturologica e verificando deambulazione appoggi e posizionamento di arti

inferiori e bacino, si nota un importante sbilanciamento del bacino con

deambulazione condizionata in maniera importante dagli esiti chirurgici al

ginocchio che hanno comportato quel problema biomeccanico segnalato anche dal Dr.

__________.

Alterata postura, marcia condizionata da una situazione biomeccanica anomala

derivata dai postumi del duplice intervento di sostituzione legamento crociato

anteriore con atteggiamento compensativo di bacino e di conseguenza anche della

colonna a tutti i livelli arrivando sino alla cerniera altooccipitale, questo può

giustificare in maniera probabile la sintomatologia accusata dal paziente e

risentita a livello della colonna e del muscolo piramidale di destra con

coxalgia sinistra. (…) Questo alla fine si configura come artrosi precoce

secondaria." (doc. M 61; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Il 16 gennaio 2014 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia

generale e della mano, ha puntualizzato che: "Contrariamente a quanto scrive il medico dell'CO 1 non credo che questa

diminuzione di forza oggettivabile sia da iscrivere ad alterazioni

degenerative. Allo stesso modo mi sono già espresso su quella che credo essere

una conseguenza indiretta dell'infortunio nella forma e non concordo che si

escluda a priori la relazione causalità come sembra effettuare il Dr. __________

nel suo scritto del 10 settembre 2013, gli argomenti in questo favore sono già

dettagliati nel mio scritto del 05.10.2012. " (doc. M 62; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Il 10 gennaio 2014 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, specialista

FMH in chirurgia ed esperto di medicina sportiva, il quale, nel relativo

rapporto del 13 gennaio 2014 rispettivamente nella cartella clinica ad esso

allegata, ha sottolineato che: "strano

che non è venuto prima da me perché mi sembrava effettivamente una patologia

che sicuramente doveva esacerbare molto più presto, comunque vi è sicuramente

un peggioramento della situazione a livello del ginocchio destro (…). (…) io mi

sono occupato solamente del ginocchio (…). (…) Non riesce ad accovacciarsi, ha forti dolori a livello

della muscolatura del quadricipite che non riesce a rinforzare. Il ginocchio in

sé è stabile (…). Non danni cartilaginei o meniscali a livello della MR1, però

c'è una forte atrofia muscolare a quadricipite vasto medialo e dei flessori che

portano anche dolori a livello del cinto pelvico destro appena sforza un po'.

(…). Diagnosi: gonatralgia destra esacerbata per malposizionamento del

trapianto LCA in stato dopo intervento nel 2002, patella bassa, forte

insufficienza muscolare del cinto pelvico destro Hamstring's del quadricipite e

con ciò anche mal postura di tutti gli arti inferiori destri. "

(doc. M 63; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Nel parere medico dell'11 febbraio 2014 il dr. med. __________ ha osservato

che: "Die neuen Berichte führen nicht zu

neuen Erkenntnissen. Die Beurteilung von Dr. __________ ist für mich

nachvollziehbar, was das Kniegelenk betrifft. Es ist nachvollziehbar, dass die Situation am rechten

Arm zu einer zusätzlichen Leistungsminderung führt. Allerdings bezieht sich die

Situation am rechten Arm nicht auf das uns interessierende Unfallereignis im

Jahre 2000, sondern geht zurück auf einen Unfall im Jahre 1987, für den die __________

aufzukommen hätte.

Die Beurteilung von Dr. __________ ist nicht nachvollziehbar. Einerseits

bestand bereits vor dem Ereignis im Jahre 2000 eine lumbo-spondylogene

Schmerzsymptomatik. Andererseits gilt es aufgrund der allgemeinen Erfahrung und

aufgrund der Literatur als erwiesen, dass ein Hinken allenfalls kurzfristig und

ohne langfristige Auswirkung oder Verschlimmerung eine lumbale

Schmerzsymptomatik auslösen kann.

Bezüglich eines

hinkenden Gangs oder einer Gangunsicherheit im Sinne eines Schonhinkens kommt

es erwiesenermassen zu keinen Auswirkungen auf die Becken- und LVVS-Region. Die

Krafteinwirkungen bleiben symmetrisch und führen zu keinen Ausweichreaktionen

des Beckens, so dass allein aufgrund eines Schonhinkens keine vermehrten

Rückenschmerzen zu erwarten sind. Sowohl die Situation am rechten Arm als auch

die lumbo-spondylogene Schmerzsymptomatik und die schon früher festgehaltene

zerviko-spondylogene Schmerzsymptomatik sind durchaus geeignet, den

Gesamtzustand dieses Versicherten bezüglich Leistungsfähigkeit zu

verschlechtern. Dies aber nicht zu Lasten des Ereignisses vom 15.01.2000.

Es liegt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Verschlechterung des

Gesamtzustands vor, wobei diese Verschlechterung aber nicht im Zusammenhang mit

dem Unfallereignis vom 10.01.2000 steht, sondern im Zusammenhang mit

Vorzuständen am rechten Ellbogen und krankhaft degenerativen Veränderungen am

Achsenskelett. Aus meiner Sicht sind bezogen auf die uns interessierende

Situation am rechten Knie keine weiteren Abklärungen notwendig. (doc. M 64; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Il 27 maggio 2014 RI 1 è stato visitato dal PD dr. med. __________, stv.

Klinikdirektor, Facharzt für Plastische, Aestetische und Rekonstruktive

Chirurgie und Facharzt für Handchirurgie, della Klinik für Plastische Chirurgie

und Handchirurgie dell'Universitätspital di __________, il quale, nella

relativa perizia del 15 gennaio 2015, dopo aver sottolineato che "uns zur Verfügung stehenden medizinischen Berichte das

Unfallereignis an der Hand nicht vollständig dokumentieren, d.h. erst ab Januar

2000 vorhanden sind, zum Zeitpunkt, als sich der Patient am Knie verletzte"

e che "Im Weiteren werde

ich nur die Akten erwähnen, die die Handproblematik betreffen. Die Akten, die

sich auf das Knie beziehen, sind nicht Teil dieses Gutachten. (…)", ha posto la seguente diagnosi (mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit): "Kraft-

und Sensibilitätsminderung Hand rechts bei Zustand nach Verletzung Nervus

medianus rechts am proximalen Unterarm. Epicondylitis humeri medialis rechts, Schulterarthrose

rechts, Kniearthrose rechts; Rückenschmerzen. Depression". Il perito ha poi specificato, con

epresso riferimento allo stato della mano destra, rispetto al 2005, che "Leider liegen nicht alle Berichte vor, aber

was wir in den vorhandenen Unterlagen finden können, ist nur eine Epicondylitis

humeri medialis Ellenbogen rechts aufgetreten, diese hat eine Reduktion der

Belastbarkeit und der Kraft nach sich gezogen".

Con

espresso riferimento alla causalità naturale, il perito ha rilevato quanto

segue: "Die Kniebeschwerden stehen mit

Sicherheit in Zusammenhang mit dem Unfall vom 15.1.2000. In Bezug auf die

Rückenbeschwerden kann ich mich nicht festlegen; die Schulterbeschwerden stehen

nicht in Zusammenhang mit dem Unfall vom 7.12.1987. Die Epicondylitis humeri medialis

Ellenbogen rechts steht teilweise in Zusammenhang mit dem Unfall vom 7.12.1987.

Diese Diagnose ist deutlich seltener als die Epicondylitis humeri lateralis.

Die Epidemiologie zeigt, dass Männer häufiger betroffen sind als Frauen, dies

in der 4. od. 5. Dekade und häufiger auf der dominanten Seite. Aus diesem Grund

denke ich, dass es sich mind. zur Hälfte um eine degenerative Problematik

handelt und die andere Hälfte wurde durch die geschwächte und vernarbte

Beugemuskulatur begünstigt. Deshalb steht die Epicondylitis humeri medialis zu 50%

höchst-wahrscheinlich in Zusammenhang mit dem Unfall vom 7.12.1987." Dopo essersi espresso in merito all'"Arbeitsunfähigkeit und Zumutbarkeit" e all'"Heilbehandlung", il perito ha

concluso che: "Meiner Meinung nach müsste für eine globale Evaluation der

Restzumutbarkeit ein multidisziplinäres Gutachten durchgeführt werden, d.h.

Considerandi

handchirurgisch, orthopädisch, rheuma-tologisch und psychiatrisch, um das

Gewicht der verschiedenen Problematiken besser beurteilen zu können. Betreffend

die rechte Hand ist die Prognose ungünstig. Wenn der Patient keine konsequente

Therapie durchführt, ist betreffend die Epicondylitis humeri medians eine

Verschlechterung zu erwarten. Die Sensibilität und Beweglichkeit der Hand wird

dadurch nicht beeinträchtigt, aber die Kraft." (doc.

M 68; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Nel parere medico del 10

febbraio 2015 il dr. med. __________ ha osservato che: "Jetzt liegt ein Gutachten der Klinik für Plastische

Chirurgie und Handchirurgie des USZ, datiert vom 15.1.2015 vor. Ich habe dieses Gutachten, das sich

ausschliesslich mit der Situation an der rechten Hand und am rechten Vorderarm

befasst überprüft. (…). Die Unfallkausalität dieser medialen Epicondylitis wird

im Gutachten mit maximal 50% beurteilt. (…). Dies aufgrund der Tatsache, dass

solche Epicondylitiden auch ohne vorgängige Unfaller-eignisse in der

Altersgruppe des Versicherten und insbesondere bei Männern auf rein krankhaft

degenerativer Basis bekannt sind, andererseits wird im Gutachten darauf

hinge-wiesen, dass aufgrund der muskulären Verletzungen, die der Versicherte

anlässlich des Unfalls von 1987 erlitten hat, eine muskuläre Vernarbung und

damit Verkürzung der Beu-gemuskulatur aufweist, was wiederum klar das Auftreten

einer medialen Epicondylitis begünstigt. Ich zweifle allerdings an dieser

zweiten Entstehungsmöglichkeit, nachdem trotz seit 1987 bestehender muskulärer

Verkürzung der Beugemuskulatur nicht viel früher eine entsprechende Symptomatik

im Sinne einer Epicondylitis medialis äufgetreten ist. Zusammenfassend komme

ich zum Schluss, dass die natürliche Kausalität in Bezug auf das Ereignis von

1987.

nur mit dem Beweisgrad der Möglichkeit gegeben ist. Bezüglich

Nerven-ausfallssymptomatik im Bereiche der rechten Hand hat sich

zwischenzeitlich seit Renten-beginn 2005 keine Verschlimmerung eingestellt. (…). Zusätzlich zu der vorgängig genannten Symptomatik ist

es zwischenzeitlich aber auch zu einer schmerzhaften - und die Beweglichkeit

des Schultergelenkes einschränkenden Periarthritis humero-scapularis gekommen,

die eindeutig nicht in natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis

von 1987 zu stellen ist sondern als krankhaft degenerativ betrachtet werden

muss und den Einsatz des rechten Armes zusätzlich behindert. Dasselbe gilt für

die geklagten Cervicalgien. Zusammengefasst ergibt sich aus der Kumulation der

bekannten Verletzungsfolgen, die auf das Ereignis von 1987 zurückzuführen sind

und die zusätzlich neu hinzugekommenen und überwiegend wahrscheinlich krankhaft

degenerativen Veränderungen im Sinne einer Epicondylitis medialis humeri rechts

und einer rechtsseitigen Periarthritis humero-scapularis rechts gesamthaft eine

Verschlechterung der Funktionsfähigkeit des rechten Armes, wobei aber diese

Verschlechterung nicht auf die Unfallfolgen von 1987 zurückzuführen sind

son-dern viel eher krankhaft degenerativ verursacht werden. Eine unfallkausale

Verschlechterung erachte ich nur möglicherweise als gegeben, sofern man die

Epicondylitis medialis humeri als sekundär unfallkausal betrachten würde. Die Gutachter schätzen die Kausalität bei

50% ein (…).

Das Tätigkeitsprofil,

(…), ist für mich nachvollziehbar. " (doc. M 69; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Il 14 aprile 2015 il dr.

med. __________ ha contestato la conclusione a cui è giunto il medico di

fiducia dell'CO 1 (ovvero che l'epicondilite mediale è di origine degenerativa)

"in quanto RI 1 non ha più svolto alcuna

attività con l'arto destro ma ha avuto come noxa patogena originante, lo status

muscolo fibrotico creatosi nel post infortunio e inoltre, dall'insorgenza dei

problemi al gomito il paziente ha effettuato numerose terapie compresi

interventi di toeletta chirurgica e ultimamente anche cicli di terapia

infiltrativa ma senza risolvere il problema e pertanto la situazione al

momento, escludendo eventuali proposte chirurgiche, è da considerarsi

cronicizzata e che questo stato di infiammazione cronicizzata a livello del

gomito (…) ed è sufficiente uno squilibrio di questo tipo a condizionare

un'ascesa a cascata inversa della sindrome dolorosa. (…) Questo squilibrio

chiaramente si riflette su tutta la dinamica funzionale del cingolo scapolare e

cervicale e se esistono contratture da una parte, l'organismo cerca di

compensare con controtrazioni dall'altra parte. Il voler considerare tutto ciò

degenerativo in un paziente che dopo l'infortunio ha risparmiato muscoli e

articolazioni, appare secondario all'ipotesi che siano queste limitazioni da

considerare come postumi di tale infortunio. Oltretutto, come nei precedenti

rapporti, viene dimenticata (…) ginocchio destro con ricostruzione plastica del

legamento crociato anteriore che (…) presentava e presenta tuttora un

importante problema biomeccanico oggettivo (…). Pertanto tra esiti al ginocchio destro e arto

superiore destro, lo status si arricchiva di problemi biomeccanici posturali

che hanno concausalmente contribuito a indurre uno stato di contrattura

miofasciale che si è generalizzata. (…) il peggioramento è ben evidente ed è

solo da quantizzare percentualmente con una valutazione (…) che tenga conto

dell'arto superiore e anche dell'arto inferiore e di ciò che si è

destabilizzato in seguito a questi esiti cronicizzati." (doc. M

70; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Il 17 aprile 2015 anche il dr. med. __________ ha contestato la precitata

conclusione a cui è giunto il medico di fiducia dell'CO 1, sottolineando che:

"In quanto alla faccenda

dell'epicondilite radiale destro per me è chiaro che si tratta di un problema

dipendente dall'infortunio e non dall'età per il semplice fatto che il paziente

in tutti questi anni, ma innanzitutto negli ultimi anni, non ha più potuto fare

lavori o altre attività stressando il braccio. li fatto che senza adeguato

stress, sforzo o trauma abbia sviluppato in un braccio neurologicamente già

gravemente pregiudicato una epicondilite radiale si spiega soltanto per il

fatto del loco di minore resistenza ossia perché la situazione neuromotoria del

braccio sinistro si trovava pregiudicato in una situazione di continuo

disbalancio. Normalmente una epicondilite radiale si sviluppa dopo delle

attività di sforzi ripetuti e più o meno intensi che rendono dopo necessaria

l'abbandono di queste attività almeno temporaneamente. Il paziente non può

abbandonare nessuna particolare attività causante l'epicondilite perché non li

faceva già. Nello scritto del Dr. med. __________ si parla soltanto dell'arto

superiore destro e non della situazione post traumatico del ginocchio destro

(infortunio del 15.01.2000). Vi è attualmente un chiaro peggioramento della

situazione del ginocchio destro che si esprime in zoppie, insicurezza

deambulando con cadute (già avvenute) e recidivanti dolori locali."

(doc. M 71; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

L'11 maggio 2015 anche il dr. med. __________, specialista FMH in medicina

generale ed esperto di medicina sportiva, ha ritenuto l'infortunio del 1987

causale alla sintomatologia di "epitrocleite gomito dx recidivante e

resistente alla terapia conservativa" ("Questa problematica ben spiega l'insorgenza tardiva di

un'epitrocleite che è molto più rara dell'epicondilite classica, che parla

quindi per una causa dovuta alle problematiche in seguito all'infortunio";

doc. M 72; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Nel parere medico del 16 giugno 2015 il dr. med. __________ ha osservato che:

"Insbesondere die Stellungnahme von Dr. __________

vermag insofern zu überzeugen, dass bezüglich des rechten Arms tatsächlich eine

Verschlimmerung eingetreten ist. Ich habe diese Verschlimmerung nicht verneint,

aber lediglich darauf hingewiesen, dass die mediale Epicondylitis zu einer

zusätzlichen Behinderung führt. Aufgrund der gutachterlichen Beurteilung im __________

wurde die diesbezügliche Unfallkausalität mit 50% bezeichnet, was für mich

einem Beweisgrad der Möglichkeit entspricht. (…). Die in den Arztberichten festgehaltene Vermutung, die

ebenfalls behindernden Schulterbe-schwerden seien aufgrund kaskadenartiger

Veränderungen ebenfalls auf die Situation des rechten Vorderarms

zurückzuführen, erscheint mirals weither

geholt und eher als Konstrukt, insbesondere da dieser rechte Arm gemäss diesen

Arztberichten weitgehend funktionslos ist. (…). Bezüglich des Kniegelenks habe ich mich nach den

Angaben von Dr. __________ in seinem Bericht vom 13.01.2014 gerichtet, in

welchem er unter anderem festhält, dass die gegenwärtige Berentung bezüglich

des Kniegelenks ausreichend sei (…). Es bleibt noch zu bemerken, dass der

Zustand des rechten Kniegelenks nicht stationär ist und dass sich an diesem

Kniegelenk eine posttraumatische Arthrose entwickelt, die im weiteren Verlauf

progredient werden dürfte und die Behinderung verstärken könnte." (doc. M 76; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Il 20 maggio 2015 RI 1 si è sottoposto ad un'ecografia del polso destro.

Nel relativo referto di medesima data, il dr. med. __________, specialista FMH

in radiologia medica, ha posto le seguenti conclusioni: "Nervo mediano : non compressione a livello del polso.

Compressione del Nervo che risulta compresso a livello della cicatrice

dell'avanbraccio. Rizartrosi ed ispessimento della puleggia in V1 (dito a

scatto)." (doc. M 75; n.d.r.: il corsivo è della redattrice).

Il 23 giugno 2015 il dr. med. __________ ha puntualizzato che la precitata

ecografia "segnala che coesiste anche una

compressione del nervo mediano a livello cicatrice avambraccio dx, rizoartrosi

ed ispessimento della puleggia in V1 (Pollice a scatto) che peggiorano la

capacità lavorativa residua con diminuzione della forza prensile." (doc. M 73 e 74; n.d.r.: il corsivo

è della redattrice).

Nel parere medico dell'11 agosto 2015 il dr. med. __________ - dopo aver

ricordato i contenuti degli scritti del 17 aprile 2015 del dr. med. __________

(doc. M 71), del 13 maggio 2015 (recte: 12 maggio 2015) del

rappresentante dell'assicurato (doc. A 57) e del 23 giugno 2015 del dr. med. __________

(doc. M 73 e 74) - ha osservato che: "Diese

zuvor genannten ärztlichen Feststellungen belegen aus meiner Sicht wohl eine

Verschlechterung des Zustandes am rechten Arm. Dies im Sinne der zusätzlichen

Diagnosen einer Epitrochleitis und einer Entrapment-Neuropathie des Nervus

medianus im ehemaligen Narbenbereich. Da aber bereits zu einem viel früheren

Zeitpunkt ebenfalls von den involvierten Ärzten bescheinigt wurde, dass der

rechte Arm aufgrund der unfallbedingten muskulären und neumlogischen Ausfälle

praktisch nicht mehr funktionsfähig und damit für Arbeiten nicht einsatzfähig

sei, ändert diese Verschlimmerung die Einsatzfähigkeit des Armes nicht oder nur

minimal. Zusätzlich wird die rechtsseitige Schultersymptomatik im Sinne einer

PHS von den behandelnden Ärzten als zusätzliche Folge der 1987 erfolgten

rechtsseitigen Vorderarmverletzung interpretiert. Es wird von einer

kaskadenförmigen, vom Vorderarm ausgehenden Beeinflussung auf das Ellbogengelenk

und das Schultergelenk gesprochen. Eine nachvollziehbare

medizinisch-wissenschaftliche Begründung fehlt. Es ist überwiegend

wahrscheinlich davon auszugehen, dass es sich bei der zur Diskussion stehenden

Schultersymptomatik um ein degeneratives Geschehen handelt, wie es in der

Altersgruppe des Versicherten auch ohne Traumatisierung und ohne mittelbare

Beeinflussung durch Unfallfolgen häufig anzutreffen ist. Dazu sei wiederum

erwähnt, dass bereits zu einem früheren Zeitpunkt von einer praktisch vollständigen

Unbrauchbarkeit des rechten Arms gesprochen wurde, aufgrund der initialen

Verletzungsmuster am Vorderarm, und dass aus diesem Grunde die bestehenden

Schulterschmerzen bezüglich Einsatzfähigkeit des rechten Armes zu

vernachlässigen sind. Was das rechte Kniegelenk betrifft, verweise ich auf die

eingehende Beurteilung durch Dr. __________ vom 10.01.2014. Er weist darauf

hin, dass aufgrund einer posttraumatisch verursachten Patella passa

(wahrscheinlich aufgrund der dortigen Transplantentnahme) eine Einschränkung

der Flexionsfähigkeit auf 120° bestehe und dass daneben chronische Schmerzen

bestehen. Eine kürzlich durchgeführte MRI-Untersuchung zeige zudem eine intakte

Gelenkknorpelsituation. Rein

vom Knie her gesehen, sei die gegenwärtige Berentung von 55% gerechtfertigt. Des

Weiteren wird über chronische lumbo-spondylogene Schmerzen geklagt. Von den

behandelnden Ärzten werden diese aufgrund des offenbar chronischen Hinkganges

interpretiert und damit als unfallkausal beurteilt. Dabei ist darauf hinzuweisen,

dass der Versicherte bereits vor dem Ereignis vom 15.01.2000 über

lumbo-spondylogene Schmerzen geklagt hat und es sei darauf hingewiesen, dass

bezüglich hinkenden Ganges und Beinlängendifferenzen reichlich Literatur

besteht. Es wird in dieser Literatur darauf hingewiesen, dass wohl

Fehlbelastungen im lumbo-sakralen Übergangsbereich resultieren können, dass

diese aber praktisch immer temporär begrenzt sind und dadurch bedingte

Spätfolgen nicht signifikant nachweisbar sind. Aufgrund all dieser zuvor festgehaltenen

Befunde und Überlegungen komme ich zum Schluss, dass vorliegend wohl,

insbesondere den rechten Arm betreffend, von einer Verschlimmerung auszugehen

ist, dass Anteile davon möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang

zu den Unfallfolgen bezüglich des Ereignisses von 1987 stehen, dass diese

objektivierabren Verschlechterungen aber nicht zu einer zusätzlichen

funktionellen Beeinträchtigung des rechten Arms führen, da dieser auch zuvor

kaum einsatzfähig gewesen ist." (doc. M 77; n.d.r.: il corsivo

è della redattrice).

Il 23 dicembre 2013 (recte: 2015) il dr. med. __________ ha ribadito la

propria posizione volta all'aumento del grado di rendita a favore del suo

paziente, puntualizzando, tra l'altro, che "i disturbi a cascata esistono in quanto l'essere umano è costituito da

sistemi fisici aperti e non chiusi e autonomi, si ricorda la "sindrome

spalla mano". (…)". (doc. M 78; n.d.r.: il corsivo è della

redattrice).

2.12

Nel caso di specie, tutto ben

considerato, il TCA non può confermare la decisione dell’amministrazione di ritenere

in sostanza che "il peggioramento dello stato di salute dell'assicurato

può essere solo possibilmente posto in relazione causale con i sinistri presi a

carico dell'assicuratore, essendo più probabile l'origine degenerativa di tali

patologie. Dal punto di vista assicurativo infortunistico non si è dunque in

presenza di un sensibile e oggettivabile peggioramento dello stato di salute.

Non si giustifica pertanto un aumento della rendita." (cfr.

doc. A allegato al gravame). In effetti, riguardo alla questione di sapere a

quale causa imputare i disturbi (al ginocchio destro, al gomito destro, la periartrite

scapolo-omerale, le cervicalgie, le ernie discali) denunciati dall’insorgente (e,

di conseguenza, a quella inerente la sua capacità lavorativa), agli atti di

causa figurano certificazioni specialistiche contraddittorie che non gli

consentono di decidere con la necessaria tranquillità.

Al proposito, occorre constatare che, secondo il dr. med. __________, i

disturbi ("rechtsseitige

Schultersymptomatik" e "lumbo-spondylogene Schmerzen") che

presenta il ricorrente - fatta eccezione per il ginocchio destro (per il quale

ritiene giustificata l'attuale rendita del 55%) e per la "Epitrochleitis und einer Entrapment-Neuropathie des

Nervus medianus im ehemaligen Narbenbereich" (che, a sua mente,

presenta una causalità naturale solo possibile con l'infortunio del

1987) derivano da alterazioni degenerative localizzate, le quali non

costituiscono però una conseguenza naturale degli infortuni assicurati (7

dicembre 1987 e 15 gennaio 2000). In ogni caso, non ravvisa un'ulteriore

limitazione funzionale del braccio destro, dal momento che già prima esso non

veniva praticamente utilizzato. Pertanto, a suo avviso, a fronte del solo stato

di salute infortunistico, la situazione dell'insorgente è rimasta invariata.

D’altro canto, va rilevato che il dr. med. __________, specialista FMH in

medicina generale e interna, il dr. med. __________, specialista FMH in

chirurgia generale e della mano, il dr. med. __________, medico chirurgo e

specialista FMH in reumatologia, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia

ed esperto di medicina sportiva e il dr. med. __________, specialista FMH in

medicina generale ed esperto di medicina sportiva, hanno sostenuto, ognuno con

argomentazioni dettagliate con espresso riferimento ai dolori che rientrano

nella propria specialità, che i disturbi (al ginocchio destro, al gomito

destro, la periartrite scapolo-omerale, le cervicalgie, le ernie discali) correlano

invece con i postumi residuali dei danni alla salute riportato in occasione degli

infortuni del 7 dicembre 1987 e del 15 gennaio 2000, ammettendo che, tenuto

conto delle sequele infortunistiche, la capacità lavorativa residua

dell'assicurato è peggiorata.

Va inoltre osservato che agli atti figura pure la valutazione del 15 gennaio

2015.

allestita dal PD dr. med. __________, stv. Klinikdirektor, Facharzt für

Plastische, Aestetische und Rekonstruktive Chirurgie und Facharzt für

Handchirurgie, della Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie

dell'Universitätspital di __________ - che tuttavia non aveva a disposizione

tutti gli atti dell'incarto (cfr. "uns

zur Verfügung stehenden medizinischen Berichte das Unfallereignis an der Hand

nicht vollständig dokumentieren, d.h. erst ab Januar 2000 vorhanden sind, zum

Zeitpunkt, als sich der Patient am Knie verletzte" e che "Im Weiteren werde ich nur die Akten

erwähnen, die die Handproblematik betreffen. Die Akten, die sich auf das Knie

beziehen, sind nicht Teil dieses Gutachten. (…)" ) - il quale ha accertato che l'epicondelite

omero mediale del gomito destro ha tratto seco una riduzione della

caricabilità e della forza dell'arto superiore in questione, si è espresso -

senza tuttavia aver a disposizione, giova ribadirlo, tutti gli atti

dell'incarto - in merito alla causalità naturale dei disturbi (ginocchio,

gomito, scapola) lamentati dall'assicurato (fatta eccezione per i dolori alla

schiena) ed in merito all'incapacità lavorativa ed all'esigibilità, queste

ultime con esclusivo riferimento alla problematica dell'arto superiore destro

(cfr. "Zu erwähnen ist, dass die

Kniebeschwerden zusätzlich zu berücksichtigen sind und diese das grösste

Problem darstellen. Diese müssten separat beurteilt werden."),

per poi concludere che: "Meiner Meinung nach müsste für eine

globale Evaluation der Restzumutbarkeit ein multidisziplinäres Gutachten

durchgeführt werden, d.h. handchirurgisch, orthopädisch, rheumatologisch und

psychiatrisch, um das Gewicht der verschiedenen Problematiken besser beurteilen

zu können. Betreffend die rechte Hand ist die Prognose ungünstig. Wenn der

Patient keine konsequente Therapie durchführt, ist betreffend die Epicondylitis

humeri medians eine Verschlechterung zu erwarten. Die Sensibilität und Beweglichkeit

der Hand wird dadurch nicht beeinträchtigt, aber die Kraft." (doc. M 68).

Il TCA rileva altresì che, come peraltro già riportato in narrativa (cfr.

consid. 1.2 e 1.5), l'CO 1 ha concluso la convenzione transattiva del 12 giugno

2006.

mediante la quale l'assicurato è stato posto al beneficio di una rendita

di invalidità del 50% a decorrere dal 1° maggio 2005 (cfr. allegato di risposta

a pag. 8: "Vale per contro la pena di riallacciarsi alla procedura AI,

nell'ambito della quale sono state eseguite le perizie pluridisciplinari del

2000.

(SAM), del 2005 (SAM), del 2008 (SAM) e del 2013 (SMR), e dalla quale

emerge con chiarezza che lo stato di salute dell'assicurato non ha subito

peggioramenti, rispetto al momento in cui è stata fissata/adeguata per l'ultima

volta la rendita LAINF. (…), si rammenta che nel calcolo della rendita LAINF,

era stato dapprima considerato un grado di invalidità del 38% (decisione LAINF

02.05

), fondato in buona sostanza sulla perizia 2005 del Sam, oltre che

sugli accertamenti del dr. __________ (…). Soltanto a seguito dell'opposizione

di controparte e della decisione AI 11.10.2005 di attribuzione di una 1/2

rendita (con grado di invalidità del 50%), è stata sottoscritta la convenzione

25.

/12.06.2006 (…) con la quale all'assicurato è stato riconosciuto anche in

ambito LAINF un grado di invalidità del 50%") e che, con comunicazione

del 23 novembre 2009, ha adeguato la rendita LAINF, fissandone il grado al 55%,

dopo aver preso atto della decisione su opposizione del 3 marzo 2009 con cui

l'UAI che, a fronte di un grado di invalidità del 55% da ricondurre al

peggioramento dello stato di salute verificatosi nel maggio 2007 accertato

mediante la perizia pluridisciplinare in ambito psichiatrico, neurologico e

reumatologico del 31 marzo 2008 del SAM, aveva confermato il diritto

dell'assicurato a mezza rendita (cfr. decisione su opposizione avversata a pag.

1: "In esito agli accertamenti svolti nell'ambito della procedura AI, è

stato riconosciuto un aggravamento del 5% del grado di invalidità. Con

comunicazione 23.11.2009 l'assicuratore ha pertanto adeguato la rendita LAINF

fissandone il grado al 55%"; doc. A; cfr. altresì allegato di risposta

a pag. 9: "Di conseguenza in ambito AI è stata confermata la 1/2

rendita (con grado di invalidità del 55%), mentre in ambito LAINF, sulla scorta

di tale grado di invalidità, a far stato dal 2007 la rendita di invalidità è

stata aumentata dal 50% al 55%. Per fare questo, nuovamente, l'assicuratore si

è fondato sugli accertamenti medici dell'AI". A seguito di una successiva

revisione d'ufficio dell'AI, il SMR ha ritenuto ancora vincolante le

esigibilità poste nella perizia SAM 2008. L''UAI ha dunque emesso la decisione

AI 13.03.2013 ritenendo immutato il diritto alla rendita, in assenza di un

sostanziale peggioramento dello stato di salute. Dunque, sulla scorta degli

accertamenti svolti dall'AI, è incontestabile che dal 2007 fino al 2013 non

sono stati riscontrati dei sensibili e duraturi peggioramenti nello stato di

salute dell'assicurato"). Sinora l'assicuratore resistente

si è quindi sostanzialmente basato sugli accertamenti medici ed economici

dell'UAI. Dopo che il patrocinatore di CO 1 ha chiesto nell'allegato di

risposta il richiamo dall'UAI l'intero incarto AI che riguarda

l'insorgente (doc. V), in data 15 novembre 2016 l'avv. RA 2 ha versato

agli atti il progetto di decisione del 18 ottobre 2016 con cui l'UAI, aveva

preannunciato al ricorrente che, in assenza di una modifica dello stato di

salute con impatto sulla capacità lavorativa residua, avrebbe confermato il

grado di invalidità del 55% che giustificava l'ulteriore diritto a mezza

rendita, così come versata sino ad allora (doc. XI+1). In data 21 dicembre 2016

il TCA ha richiamato l'incarto AI completo riguardante l'insorgente, che è

stato versato agli atti dall'UAI in data 5 gennaio 2017 (doc. XV e doc. XVI).

In data 10 gennaio 2017 il TCA ha assegnato alle parti un termine scadente il

30.

gennaio 2017 per visionare l'incarto AI e presentare osservazioni scritte in

merito (doc. XVII). A tutt'oggi, non sono pervenute osservazioni a questo

Tribunale.

Fatta questa precisazione,

è solo consultando l'incarto AI completo che il TCA è venuto a conoscenza del

fatto che il 22 dicembre 2016 l'UAI - su richiesta del medico SMR (dr. med. __________)

del 21 novembre 2016 (incarto AI: pag. 837 e 838) - ha conferito mandato, come

indicato dal sistema informatico SuisseMED@P (incarto AI: pag. 832), al SAM di __________

di allestire una perizia pluridisciplinare nei seguenti ambiti: medicina

interna, neurologia, psichiatria e psicoterapia, e reumatologia (incarto AI:

pag. 832-836, 840-841). L'entrata al SAM dell'assicurato è stata fissata al 23

febbraio 2017 (incarto AI: pag. 842).

Da notare che i problemi

psichiatrici di cui soffre l'assicurato non risultano essere in

relazione causale naturale con gli infortuni del 7 dicembre 1987 e del

15.

gennaio 2000. Tant'è che questo aspetto non è contestato in

questa sede.

In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa

essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che

occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF

8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF

8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).

2.13

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381).

Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht

ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411).

In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für

eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen

möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig

ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht

(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una

sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011

consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465), per il fatto che essa ha in sostanza fondato la decisione impugnata

esclusivamente sul parere di un proprio medico consulente (per un

caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2),

ritenuto come al parere del consulente esterno non può essere attribuita

piena forza probante (cfr. consid. 2.10) già solo per il fatto che il perito

non aveva a disposizione, per sua stessa ammissione, tutti gli atti

dell'incarto.

2.14

Per le ragioni

già esposte al considerando 2.12, si giustifica pertanto

l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti

all’assicuratore resistente affinché, fondandosi - come sempre fatto sinora

(cfr. consid. 2.12) - sugli accertamenti medici dell'UAI (ed, in particolare,

sulle risultanze dell'ultima perizia del SAM, che - stante quanto precede (cfr.

consid. 2.12) - dovrebbe essere attualmente già in fase di allestimento),

disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire,

da una parte, se i disturbi denunciati dall’insorgente (al ginocchio

destro, all'arto superiore destro, la periartrite scapolo-omerale, le

cervicalgie, le ernie discali; esclusi i problemi psichiatrici di cui soffre

che, come già rilevato al consid. 2.12, non risultano essere in

relazione causale naturale con gli infortuni del 7 dicembre 1987 e del

15.

gennaio 2000) - sono imputabili ad un peggioramento dello

stato di salute in relazione causale naturale con gli infortuni in questione e,

dall’altra, il grado di capacità lavorativa a fronte dell'eventuale riscontrato

peggioramento dei soli postumi residuali di tali eventi. Sulla scorta delle

relative risultanze, la CO 1 sarà poi chiamata a definire il diritto alle

prestazioni e, quindi, a emanare una nuova decisione formale.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

La CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'000.- (IVA

inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti