35.2016.7

Assicuratore LAINF non poteva,solo sulla base del parere del proprio medico fiduciario,contestato tramite refertazione medico-specialistica di senso contrario,negare all'assicurato il diritto a presta

12 settembre 2016Italiano29 min

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Fatti

1.3. A seguito dell’opposizione

cautelativa del 19 ottobre 2015 inoltrata da RI 1 (cfr. doc. 40), poi motivata,

sulla base delle considerazioni espresse dal dr. __________ (cfr. doc. 43), in

data 26 ottobre 2015 (cfr. doc. 42), con decisione su opposizione del 9

dicembre 2015 l’CO 1 ha nuovamente ribadito il rifiuto di prestazioni,

ritenendo “che la dr.ssa __________ ha spiegato in modo chiaro e convincente

per quali motivi in ogni caso al momento dell’annuncio dell’infortunio la

causalità era estinta” (cfr. doc. A).

1.4. Con tempestivo ricorso del 22

gennaio 2016, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione

impugnata, venga accertata la causalità infortunistica dei disturbi accusati da

PI 1 alla spalla destra, con conseguente presa a carico da parte dell’CO 1 e

riconoscimento di tutte le prestazioni assicurative del caso (cfr. doc. I).

RI 1 ha argomentato il

proprio ricorso, rilevando come “dal confronto degli atti medici a disposizione

appare, con chiarezza, che la posizione assunta dall’assicuratore LAINF sia

insostenibile. In effetti, le considerazioni del medico di fiducia di RI 1 –

dr. med. __________ – paiono nettamente più precise ed oggettive rispetto a

quelle elaborate dai medici __________ della CO 1. Detta conclusione è

maggiormente confortata dalla circostanza che la posizione esposta dal dr. med.

__________ è in assoluta sintonia con quanto espresso dai medici Bär, Stutz, Gächter,

Gerber, Zanetti in Bollettino dei medici svizzeri 81/2000 (nr. 49), pag.

2785/2791”.

Alla luce di tali

considerazioni, RI 1 ha quindi concluso che, in ossequio al principio della

verosimiglianza preponderante, è lecito ritenere che “i disturbi oggetto

dell’annuncio di ricaduta di data 21 aprile 2015 costituiscono una conseguenza

naturale ed adeguata dell’evento traumatico del 30 gennaio 2015: il caso

annunciato alla CO 1 è dunque di pertinenza esclusiva dell’assicuratore LAINF”

(doc. I).

1.5. PI 1, invitato a prendere

posizione a proposito del ricorso di RI 1, è rimasto silente.

1.6. L’CO 1, in risposta, sulla

base dell’apprezzamento ortopedico espresso dal dr. __________ della __________

di __________, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di

cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + V/1).

Considerandi

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria

(cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190.

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

Nel merito

2.2

Oggetto della lite è la

questione di sapere se l’Istituto resistente era legittimato a negare a RI 1 il

diritto a prestazioni, ritenendo che tale incombenza spettasse alla Cassa

malati RI 1, in quanto i disturbi alla spalla destra accusati dall’interessato sarebbero

di natura morbosa.

2.3

Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

2.4

Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000.

nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113.

V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno

sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1

e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,

l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.

RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5

Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129.

V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in

presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6

In virtù dell’art. 11

OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle

prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr.

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF né l’OAINF

prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere

fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per

la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò

indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno

ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità

(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

Nella sentenza pubblicata in

RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una

ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa

soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione

del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni

dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi

disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è

provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere

riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico

dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole

all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità

naturale rimasto indimostrato.

2.7

Chiamato a pronunciarsi a

proposito dell’eziologia dei disturbi accusati da PI 1 alla spalla destra, il

TCA osserva che dall’attento studio della documentazione medica presente agli

atti e che verrà riassunta qui di seguito (cfr. consid. 2.7.1), non è possibile

per questa Corte, senza che prima venga effettuato un approfondimento

specialistico a livello peritale esterno, stabilire, con la necessaria

tranquillità, se l’esistenza di un nesso causale tra le patologie interessati

la spalla destra e l’infortunio del 30 gennaio 2015 possa essere considerato probabile,

oppure no.

Se da una parte, infatti, l’CO

1, fondandosi sulle motivazioni fatte valere dal proprio medico __________,

dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia

dell’apparato locomotore, ha ritenuto e ribadito che l’esistenza di un tale

nesso causale non sia probabile, va d’altra parte evidenziato che RI 1 ha, dal

canto suo, sostenuto che, invece, una relazione causale sia probabile, sulla

base delle articolate e precise considerazioni espresse al riguardo da parte del

proprio medico fiduciario, dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.

Ora, come vedremo, sia la dr.ssa

__________, che il dr. __________, hanno esposto in maniera motivata le ragioni

a sostegno delle rispettive – divergenti – valutazioni, senza che sia possibile

per questo Tribunale individuare quale delle due prevalga sull’altra. Da qui la

necessità di fare ricorso ad una perizia esterna, che possa chiarire la

questione.

2.7.1

In data 9 giugno 2015, la dr.ssa __________

ha considerato “non probabile la relazione causale: degenerazioni importanti.

Nessuna lesione acuta/apprezzabile nell’a-rm.” (cfr. doc. 23).

Di parere opposto, invece, il dr. __________, il

quale, con valutazione del 19 agosto 2015, ha, in particolare, evidenziato che:

" (…)

1.

Concorda con il contenuto della valutazione del 09.06.2015 del

Medico __________ della CO 1, ovvero che non risulta almeno probabile la

relazione di causalità tra i disturbi alla spalla destra e l'evento del

30.01

? Pf motivare la risposta.

Nel dicembre del 2000 il dr. E. Bàr e K. Stutz, rappresentanti del

gruppo di medicina infortunistica della Suva di Lucerna, assieme ai prof. A.

Gàchter, C. Gerber e M. Zanetti avevano pubblicato nel Nr. 49 del Bollettino

dei medici svizzeri, un elenco di criteri utili a differenziare un'origine

degenerativa (o non) di una lesione della cuffia dei rotatori.

Nel caso specifico del signor PI 1 possono venir riscontrati i

seguenti criteri ritenuti essere indubbiamente evocatori di un quadro

degenerativo:

- Età superiore ai 40 anni per una perdita di sostanza parziale.

- Cisti, sclerosi

irregolare in corrispondenza del luogo d'inserzione del tendine del

sopra-spinato.

- Perdita di

sostanza parziale sul versante articolare e pre-inserzionale del tendine.

- Capacità

lavorativa completa malgrado l'evento incriminato durante almeno 5 giorni

presso lavoratori di forza.

l seguenti criteri non corrispondono a un quadro indubbiamente

evocatore di un'affezione degenerativa o morbosa:

- Assenza di

antecedenti (vedi rapporto collaboratore esterno dell"1.6.2015).

- Assenza di atrofia

o degenerazione grassosa del muscolo sia all'esame ecografico che alla risonanza

magnetica.

Criteri di valutazione non univoca:

- Ascensione

della testa omerale/spazio sotto-acromiale inferiore a 7 mm (l'intervallo dei 3

mesi essendo stato oltrepassato tra l'evento infortunistico del 30.01.2015 e

l'artro-risonanza magnetica del 19.5.2015).

Criteri evocatori di una lesione corporale di natura non

indubbiamente degenerativa:

- Assenza di anamnesi di problemi anteriori alla spalla.

- Evento chiaramente definito.

- Perdita di

forza non legata al dolore (vedi rapporto CO 1 dell'1.6.2015).

- Localizzazione

prevalentemente anteriore della perdita di sostanza della cuffia dei rotatori (localizzazione

centro-distale ventrale all'ecografía del 20.4.2015).

- Rottura transmurale

(vedi rapporto dr. __________ dell'8.6.2015) senza atrofia muscolare.

Complessivamente, l'insieme degli elementi contenuti negli atti a

disposizione non permette di attribuire un'origine prevalentemente degenerativa

(superiore al 50%) alle alterazioni strutturali riscontrate agli

approfondimenti diagnostici effettuati per il chiarimento dei disturbi,

rispettivamente del quadro clinico, insorti dopo l'evento del 30.1.2015.

Dal punto di vista medico la rottura parziale della cuffia dei

rotatori corrisponde pure a una lesione corporale parificabile a postumo

d'infortunio secondo art. 9, cpv. 2, lettera f.

Sulla base delle considerazioni che precedono non condivido quindi

il contenuto della (stringata) valutazione del 9.6.2015 del Medico __________

della CO 1.

2.

Secondo la sua valutazione, l'intervento del 08.07.2015 effettuato

dal dottor Taverna, risulta in relazione di causalità almeno probabile con

l'evento infortunistico del 30.01.2015?

Pf motivare la risposta.

Secondo le informazioni a mia disposizione, l'intervento

inizialmente pianificato per l’8.7.2015 non è stato effettuato, verosimilmente

in seguito alla decisione di rifiuto da parte della CO 1.

Tenuto conto delle considerazioni che precedono, ritengo essere

dato il nesso di causalilà per lo meno probabile con l'evento ínfortunistico

del 30.1.2015.” (Doc. 36)

Chiamata ad esprimersi circa il parere del dr. __________,

la dr.ssa __________, nell’apprezzamento medico del 5 ottobre 2015, ha, in

particolare, osservato:

" (…)

Ricordo che l'infortunio è stato annunciato

il 14.04.2015 descrivendo che cadendo l'assicurato batteva la spalla destra in data 30.01.2015. Nessun

referto medico iniziale a disposizione fino al 20.04.2015 ossia a distanza di

quasi 3 mesi post-trauma. Notasi una discordanza tra il referto ecografico del

dott. med. __________ che descrive una tendinosi del sovraspinato con rottura

transmurale dello stesso e borsite sottoacromiale e il referto dell'artro-RM

della spalla a distanza di un ulteriore mese con descrizione di tendinosi del

sottospinoso, tendinosi del sovraspinato con lesione parziale verso omerale e

riduzione dello spazio sottoacromiale di 6 mm senza borsiti sottoacromiali.

Nella mia valutazione dellartro-RM non vi è

nessuna fuoriuscita del mezzo di contrasto neppure nel tendine del sovraspinato

stesso né oltre questo. Vi sono cisti paralabbrali posteriori e spongiosi in

sede della testa omerale superoanteriore, un'artrosi acromioclavicolare e pure

cisti in sede inserzionale della cuffia dei rotatori al tubercolo maggiore.

Leggero edema endoarticolare acromioclavicoIare e leggero uncino acromiale

inferiore.

II dott. med. __________ descrive in modo

ben dettagliato i motivi per i quali - secondo la documentazione del dicembre

2000/pubblicazione nel bollettino dei medici Svizzeri nel numero 49 - gli

sembra probabile che si tratti di una lesione post-traumatica, senza però

enumerare un fatto importante, il quale non devessere negletto per la valutazione

concreta, se si tratti di una lesione posttraumatica o morbosa: il referto

medico iniziale - e basandosi su questo - il decorso medico-clinico.

Nella documentazione anzidetta viene ben

descritto che le rotture parziali su base degenerativa sono più frequenti tra

il 40esimo ed il 50esimo anno di vita, fino ad essere sintomatiche. Nello

stesso referto evince che fino ad un terzo di tutti i probandi con rottura

parziale o completa della cuffia dei rotatori sono asintomatici.

Dispositivo

Per questi motivi confermo che in assenza di una valutazione

medica iniziale e in base al fatto che I'assicurato poteva continuare

l'attività lavorativa pesante di plafonatore per quasi 3 mesi dopo la

contusione della spalla dominante destra, oltre alla presenza

delle divergenze riferite nell'ecografia e l'artro-RM, in presenza di una

diminuzione dello spazio sottoacromiale e finalmente in assenza di

una atrofia muscolare a distanza di 4 mesi post-trauma, ritengo

non probabile una relazione tra la lesione parziale del sovraspinato in tendinosi

marcata e la contusione del 30.01.2015.

Spero di aver potuto contribuire alla delucidazione del caso in

oggetto.” (Doc. 38)

Nuovamente interpellato dall’assicuratore malattia per una presa

di posizione, il dr. __________, con scritto del 20 ottobre 2015, ha ribadito

la propria precedente opinione, evidenziando le ragioni del suo dissenso

rispetto a quanto osservato dalla dr.ssa __________:

" (…)

No, non concordo con il contenuto della valutazione del 5.10.2015

per i seguenti punti:

- L'assenza di

referti medici iniziali a disposizione non implica a priori il fatto che il

paziente non sia stato sottaposto a delle misure terapeutiche.

Nel rapporto dell’1.6.2015 il Signor PI

1 fa in effetti un chiaro riferimento alla prescrizione di preparati

antiflogistici e a delle sedute di pranoterapia con benefici passeggeri.

- Il referto

ecografico del dr. __________ del 20.4.2015, il referto del dr.

__________ dell'artrorisonanza magnetica

destra eseguita in data 19.5.2015 e il dr. __________ nel rapporto dell'8.6.2015

sono concordi nel descrivere una lesione del tendine muscolo sopra-spinato.

Lesione

peraltro non negata dalla dr.ssa __________, la quale si limita a puntualizzare

una non fuoriuscita del mezzo di contrasto, confermando di riflesso la

considerazione espressa dal dr. __________ nel rapporto dall'8.6.2015 sulla non

completezza della lesione.

- L'aggettivo

“marcato” utilizzato dalla dr.ssa __________ per quantificare la tendinosi del sovraspinato

non trova nessun riscontro/corrispondente nei rapporti radiologici e negli

ulteriori

rapporti specialistici contenuti negli

atti a disposizione.

- L'elenco dei

criteri utili alla differenziazione di un'origine

degenerativa o non di una lesione della

cuffia dei rotatori è stato pubblicato nel dicembre dal 2000 per rispondere

giustamente a degli aspetti di natura epidemiologica.

- L’assenza

di riferimenti specifici al trofismo muscolare nel referto ecografico del dr. __________

del 20.4.2015, così come in quello dell'artro-risonanza magnetica del dr. __________

del 20.6.2015, non implica a priori l'assenza di atrofie muscolari. Vedi in questo

contesto anche Ia nozione clinica di una netta ipostenia del sovraspinoso di

grado +4 ritenuta nel rapporto del dr. __________ dell'8.6.2015.

2. Dalla sua valutazione di agosto 2015 ad oggi sono subentrati

nuovi elementi medici atti a modificare la sua valutazione precedente? PF motivare

la risposta.

L'apprezzameneo medico della dr.ssa __________ dal 5.10.2015 non

contiene nuovi elementi di giudizio atti a modificare il tenore delle considerazioni

espresse nella valutazione del 19.8.2015.

3. Sue osservazioni

Dal punto di vista medico, la rottura parziale della cuffia dei rotatori

corrisponde pure a una lesione corporale parificabile a postumo di infortunio

secondo l’art. 9 cpv. 2 lettera f.

Questo aspetto specifico non viene ventilato nell'apprezzamento medico

del 5.10.2015 e apparentemente neppure trattato nella decisione del 14.10.2015.”

(Doc. 43)

Nell’apprezzamento del 19 novembre 2015 la dr.ssa __________

ha ancora una volta confermato il proprio punto di vista, ritenendo di non

potersi allineare alle argomentazioni del dr. __________, per i seguenti

motivi:

" (…)

Confermo che una ipostenia muscolare per dolore non è da

parificare ad una atrofia muscolare, quest'ultima pure assente anche nei

referti radiologici. Oltre a ciò non capisco come mai a volte il dott. med. __________

si basa sui referti radiologici motivando la sua presa di posizione su tali

fatti, ma poi un'altra volta questi referti non dovrebbero più essere presi in

considerazione.

Confermo quindi che tra la lesione del tendine muscolo

sovraspinato e l'infortunio del 30.01.15 non sussiste un nesso causale

probabile, anzitutto per gli argomenti medici oggettivi di cui sopra, e per il

fatto che siamo in presenza di blandi sintomi intercorrenti tra l'infortunio e

la necessità di intervenire chirurgicamente come pure la sospensione

dell'attività lavorativa. Inoltre per definire la consistenza degenerativa

della lesione, non è determinante sapere se l'infortunio può essere posto all'origine

della lesione stessa, ma se quest'ultimo corrisponde alla manifestazione dei

dolori.

Nel caso concreto si è deciso di intervenire chirurgicamente,

malgrado la capacità lavorativa non fosse stata pregiudicata e la presenza di

blandi sintomi intercorrenti a diversi mesi di distanza dall'evento iniziale,

per cui è ragionevole ammettere che l'evento come tale abbia da tempo e

ragionevolmente esaurito il suo effetto.

Confermo quindi la mia presa di posizione descritta

nell'apprezzamento del 05.10.2015.” (Doc. 45)

2.7.2. Il TCA ritiene

che i dubbi sollevati a più riprese e in maniera motivata dal dr. __________

riguardo all’opinione della dr.ssa __________, oltretutto facendo riferimento alla

pubblicazione dei dottori E. Bär e K. Stütz (rappresentanti del gruppo di

medicina infortunistica della Suva di Lucerna) insieme ai Prof. A. Gächter, C.

Gerber e M. Zanetti, intitolata “Defekte der Rotatorenmanschette und

unfallähnliche Körperschädigung”, in Bollettino dei medici svizzeri, 2000, Nr.

49 (la quale elenca una serie di criteri utili a differenziare un’origine

degenerativa da una traumatica in relazione ad una lesione della cuffia dei

rotatori) (cfr. doc. DD), siano giustificati e tali da rendere imprescindibile

la messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di una perizia esterna

specialistica, al fine di stabilire la natura infortunistica o meno dei

disturbi alla spalla destra annunciati dal signor PI 1.

Il dr. __________

ha, del resto, ancora una volta confermato il tenore delle sue precedenti

valutazioni nella presa di posizione del 16 gennaio 2016 prodotta in sede

ricorsuale, con la quale ha rilevato come “nell’apprezzamento medico del

5.10.2015 la stessa dr.ssa __________, che afferma di avere valutato

personalmente l’artro-risonanza magnetica, fa stato dell’assenza di un’atrofia

della muscolatura della cuffia dei rotatori della spalla destra del signor PI 1.

Trovano quindi conferma le considerazioni espresse nella valutazione del

19.8.2015 facendo riferimento alla pubblicazione SUVA Nr. 49 del Bollettino dei

medici svizzeri” (doc. 48).

Ora, a mente del TCA, le

obiezioni sollevate dal dr. __________ non possono considerarsi superate, come

invece preteso dall’CO 1 in sede di risposta di causa, neppure dall’apprezzamento

ortopedico dell’8 marzo 2016 del dr. __________ del Centro __________ della CO

1 di __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia

dell’apparato locomotore, al quale l’assicuratore LAINF ha chiesto una

valutazione prima dell’emanazione della risposta di causa.

Questo Tribunale rileva,

infatti, che lo stesso dr. __________, nella propria articolata presa di

posizione, dopo avere riconosciuto che “nonostante da una parte una letteratura

medica ben fornita e conclusiva in modo abbastanza preciso e d’altra parte un

quadro legislativo definito in modo chiaro, l’analisi di causalità naturale

tra disturbi lamentati o lesioni constatate alla cuffia dei rotatori rimane per

diversi motivi complessa” (cfr. doc. V/1 pag. 5, sottolineatura della

redattrice), ha aggiunto che “nella mia presa di posizione, non mi è parso

opportuno di riprendere nel dettaglio gli argomenti avanzati da una parte e

dall’altra (ossia dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________, n.d.r.), il

quale esercizio consisterebbe sennò né più né meno a dare punti ad uno o

l’altro” (doc. V/1 pag. 6, sottolineatura della redattrice).

Lo specialista non ha quindi

chiarito le ragioni per le quali le argomentazioni sviluppate dal dr. __________

sarebbero erronee, fornendo invece un riassunto dei casi in cui si è in

presenza di lesioni degenerative della cuffia dei rotatori e di quelli nei

quali si è in presenza di lesioni traumatiche della cuffia dei rotatori, per

poi concludere che “dal punto di vista strettamente medico, ci sono dal signor PI

1 pochi argomenti per considerare un nesso di causalità almeno probabile tra i

disturbi alla spalla destra” e l’evento traumatico (cfr. doc. V/1 pag. 14).

Ciò non è tuttavia sufficiente

per considerare chiarita la questione.

Pertanto, per le

ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, stante

la complessità della problematica oggetto della presente vertenza riconosciuta

dallo stesso dr. __________, ritiene che le motivazioni

addotte a più riprese dal dr. __________

siano atte a creare almeno lievi dubbi circa la fondatezza della

valutazione espressa dal medico __________ dr.ssa __________,

poste alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225

consid. 5.2 e DTF 135 V 465).

2.8. In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil

das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil

9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E.

3.5,9C_85/2009).”

(DTF 137 V 263-265)

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten

anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben,

damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE

135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

(STF

8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata

esclusivamente sul parere del proprio medico __________ (per un caso

analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.7., si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.

L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà

disporre un approfondimento peritale esterno volto a chiarire se i disturbi

alla spalla destra annunciati da PI 1 siano di natura post-infortunistica

oppure morbosa.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti