35.2016.83

Estinzione del nesso di causalità naturale

21 febbraio 2017Italiano18 min

Source ti.ch

Fatti

I sanitari del Servizio di

PS dell’Ospedale __________ di __________ hanno diagnosticato una contusione

lombare e del ginocchio destro (cfr. doc. 13).

L’esame di RMN delle

ginocchia effettuato il 15 luglio 2017 ha mostrato, a destra, una lesione del

menisco mediale accompagnata da una formazione cistica parameniscale e, a

sinistra, dei reperti compatibili con una lesione del corno posteriore del

menisco mediale (doc. 11).

Nel mese di settembre

2015, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento artroscopico di regolarizzazione

selettiva della lesione meniscale presente a destra (doc. 38).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 maggio 2016,

l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con

effetto immediato, ritenuto che, da quel momento in poi, i disturbi alle

ginocchia non si sarebbero più trovati in relazione causale naturale con

l’evento infortunistico del 23 giugno 2015 (doc. 87).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 94 e doc. 103), in data 25

luglio 2016, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr.

doc. 113).

1.3. Con tempestivo ricorso del 13

settembre 2016, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via

principale, la condanna dell’assicuratore LAINF a ripristinare il diritto

alle prestazioni dal 19 maggio 2016 previo allestimento di una perizia

specialistica al ginocchio sinistro e, in via subordinata, il rinvio

degli atti all’amministrazione per complemento istruttorio.

A sostegno delle proprie

pretese, l’insorgente ha sviluppato in particolare le seguenti considerazioni:

" (…).

Nel caso concreto corre l’obbligo di sottolineare che il

ricorrente non è mai stato sottoposto a cure di sorta per quanto attiene al

ginocchio sinistro. E ciò nonostante egli abbia sempre manifestato dolori di

cui diffusamente si è detto, la spett. CO 1 non ha mai disposto una presa a

carico del paziente in questo senso, ordinando l’artroscopia ed i relativi

cicli fisioterapici, come peraltro ribadito a più riprese dai medici, in

particolare dal Dr. __________.

Di conseguenza ne discende che la nota consolidata giurisprudenza

sviluppata dal Tribunale federale relativa alla nozione del “sensibile

miglioramento” non può essere applicata nella fattispecie che qui ci occupa,

atteso che le cure non sono mai state intraprese. Non si vede come vi possa

essere un “sensibile miglioramento”, se le cure del caso nemmeno sono state

eseguite.

(…).

…, l’assicuratore LAINF, in casu CO 1, è tenuta a

riconoscere le prestazioni al qui ricorrente, sino a che le sequele

dell’infortunio hanno un ruolo causale. La cessazione delle prestazioni entra

pertanto in considerazione limitatamente a due circostanze: quando lo stato di

salute dell’assicurato è simile a quello che esisteva prima dell’infortunio;

quando lo stato di salute dell’assicurato è quello che, secondo l’evoluzione

ordinaria delle cose, sarebbe prima o poi subentrato anche senza infortunio.

Ora, come esposto ai punti che precedono, il ricorrente ha avuto

modo di dichiarare che in passato egli non ha mai accusato problemi di sorta

alle ginocchia: né al destro, né tantomeno al sinistro.

È incontrovertibile che l’evento infortunistico di cui si è già

detto, sia da ricondurre esclusivamente a quel giorno in cui il ricorrente è

caduto dalla scale. Non vi sono altri fattori che incidono e/o influenzano tale

circostanza.” (doc. I)

1.4. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).

1.5. In corso di causa, il

ricorrente ha comunicato di non avere ulteriore documentazione da produrre

(doc. VII).

Considerandi

2.1

L’oggetto litigioso è

circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare

estinto dal 19 maggio 2016 il diritto alle prestazioni dipendente dal sinistro

occorso il 23 giugno 2015, oppure no.

2.2

Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle

cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento

se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di

salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents

(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

L’Alta Corte ha inoltre

precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art.

19.

cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure

del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

2.3

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125.

V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001.

nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986.

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale.

Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in

due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75.

s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.4

Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle

cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un

effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405.

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5

Nella concreta evenienza, dalle carte processuali si evince che

la decisione dell’CO 1 di rifiutare la corresponsione di ulteriori prestazioni

a decorrere dal 19 maggio 2016, trova fondamento nell’apprezzamento

12.

luglio 2016 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia.

In quella

sede, il medico __________ in questione ha in effetti confermato quanto già era

stato indicato dal chirurgo ortopedico dott.ssa __________, in una nota del

maggio 2016 (cfr. doc. 86), ossia che i reperti oggettivati a livello delle

ginocchia sono di natura degenerativa, preesistenti al trauma subito in data 23

giugno 2015, e ciò in base alle considerazioni seguenti:

" (…).

Dalla prima risonanza del 15.07.2015 si evidenzia

una situazione radiologica sostanzialmente analoga con lesioni a livello del

corno posteriore del menisco mediale sia a destra che a sinistra, ove a destra

è presente anche una cisti pre-meniscale di 15 mm. Tale situazione depone

chiaramente per un fatto preesistente unitamente alla semplice considerazione

che la contusione a livello del ginocchio di destra non ha comportato

oggettivamente alcun segno o sintomo di infiammazione e di versamenti articolai

in sede di pronto soccorso. Tale referto obiettivo depone per una efficienza

lesiva assai lieve a livello del ginocchio destro. In un intervento successivo

di artroscopia effettuato dal dott. med. __________ in data 15.09.2015 si mette

in evidenza anche una sclerosi tra le ore 9 e le ore 3 della cartilagine del

piatto tibiale. Ulteriore riprova di una situazione degenerativa preesistente

al trauma subito.

Le successive valutazioni del dott. med. __________

sopracitate, parlano proprio di una simmetricità delle lesioni che mal si

accorda con gli esiti con gli esiti contusivi capaci di produrre una rottura

meniscale.

Si ritiene pertanto che la valutazione della

dott.ssa med. __________ sulla base degli esami radiografici effettuata in data

11.

maggio 2016 sia adeguata. (…).” (doc. 112)

Da parte sua, il

ricorrente contesta la posizione assunta dall’amministrazione, facendo valere,

da una parte, che il ginocchio sinistro è stato trascurato dall’assicuratore che

al riguardo non avrebbe disposto alcuna presa a carico sanitaria e, dall’altra,

che prima dell’evento traumatico in discussione egli non avrebbe mai lamentato

problemi di sorta alle ginocchia (cfr. doc. I).

2.6

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E’ infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7

Nella

concreta evenienza, tutto ben considerato, il TCA ritiene di poter validamente

fondare il proprio giudizio sul parere dei medici interpellati dall’amministrazione,

specialisti proprio nella materia che qui interessa, secondo i quali il nesso

di causalità naturale tra l’infortunio del giugno 2015 e i

disturbi interessanti le ginocchia, si è estinto a far tempo dal 19

maggio 2016.

In particolare, questa Corte

constata che agli atti non figurano pareri medici specialistici suscettibili di

generare dei dubbi circa la fondatezza dell’apprezzamento enunciato dal dott. __________ (a conferma del parere della dott.ssa __________).

Il TCA non

ignora che in alcune sue certificazioni, il dott. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica, parla di “problematica post-traumatica a livello

di entrambe le ginocchia” (doc. 95 – il corsivo è del redattore),

rispettivamente di “problematica di lesione meniscale mediale bilaterale conseguente

ad un precedente trauma” (doc. 108 - il corsivo è del redattore).

In proposito,

è utile segnalare che l’Alta Corte ha più volte precisato che il termine

“post-traumatico” viene spesso utilizzato nel linguaggio medico quale

sinonimo di “unfallkausal”. Tuttavia, secondo l’usuale e comune

comprensione linguistica, l’espressione “post” viene pure sovente messa in

relazione con la successione temporale, senza nessun riferimento a rapporti di

causa effetto. Pertanto, sempre secondo il Tribunale federale, occorre

esaminare in ogni caso concreto quale significato attribuire ai termini “post”,

rispettivamente “post-traumatico” (cfr. STF 8C_400/2014 del 21 luglio 2014

consid. 3.2,8C_524/2014 del 20 agosto 2014 consid. 4.3.3 e 8C_423/2014 del 31

marzo 2015 consid. 4.3).

Nella presente

fattispecie, è da escludere che il dott. __________ abbia inteso utilizzare i

termini precedentemente citati per sostenere l’esistenza di una relazione di

causa effetto tra l’infortunio e i disturbi alle ginocchia, visto che, nella

sua ultima certificazione, ha esplicitamente lasciato all’assicuratore il

compito di pronunciarsi “in maniera precisa sulla copertura assicurativa” (cfr.

doc. 108, p. 2).

Inoltre, anche le

obiezioni sollevate in sede di ricorso non appaiono atte a giustificare un

esito diverso della vertenza.

Da una parte, occorre

rilevare che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque

a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha

stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo

alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è

insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da

quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn

nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der

linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene

Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb

S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und

beweisrechtlich nicht zulässig, …”).

Del

resto, nel caso concreto, riconoscendo inizialmente il proprio obbligo a

prestazioni, l’amministrazione ha ammesso che l’evento assicurato ha peggiorato

lo stato morboso preesistente, si è trattato tuttavia di un peggioramento

temporaneo, posto che l’insorgente ha raggiunto lo status quo sine a

distanza di poco meno di un anno dal sinistro.

Dall’altra,

va ricordato che l’istituto assicuratore ha posto termine alle proprie

prestazioni in ragione dell’estinzione del nesso di causalità naturale con il

sinistro del 23 giugno 2015, e non perché lo stato di salute

dell’assicurato si sarebbe nel frattempo stabilizzato ai sensi dell’art. 19

cpv. 1 LAINF.

esito a tutto quanto precede, il Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno

secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del

settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op.

cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che a contare dal 19

maggio 2016 i disturbi alle ginocchia non

costituivano più una conseguenza naturale dell’infortunio, di modo che

l’assicuratore resistente era legittimato a negare le relative sue prestazioni

da quella data.

In queste condizioni, il

TCA può esimersi dal dare seguito all’atto istruttorio (perizia medica

giudiziaria) richiesto dall’assicurato.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente

l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti