35.2016.91

Esame eziologia di aneurismi cerebrali in assicurata vittima di pregressi traumi cervicali/cranici. Negata la ricaduta

22 marzo 2017Italiano28 min

Source ti.ch

Fatti

i quali dopo averla visitata, eseguiti gli esami clinici che il caso

richiedeva, raccolto l’anamnesi e discusso in maniera pluridisciplinare il

caso, hanno concluso in maniera inconfutabile che i disturbi erano originati

dall’azione traumatica, di cui essa è rimasta ripetutamente vittima.”).

1.7. La CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).

1.8. Il 4 novembre 2016, la

ricorrente si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e

conclusioni (cfr. doc. V).

L’assicuratore resistente

si è espresso in proposito in data 15 novembre 2016 (doc. VII).

1.9. In data 16 gennaio 2017, al

TCA è pervenuta nuova documentazione medica trasmessa dalla ricorrente (doc. X

+ allegato).

1.10. In corso di causa, il TCA ha

interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a precisare il

proprio parere a proposito dell’oggetto litigioso (doc. IX).

La risposta del consulente

medico della CO 1 è pervenuta in data 14 febbraio 2017 (doc. XI).

Alle parti è stato

concesso di formulare le loro osservazioni (cfr. doc. XIV e doc. XV).

Considerandi

2.1

L’oggetto della lite è

circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare il

proprio obbligo a prestazioni a proposito della ricaduta annunciata nel mese di

ottobre 2015, oppure no.

2.2

Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle

cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento

se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di

salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

L’Alta Corte ha inoltre

precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art.

19.

cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure

del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

2.3

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento

appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125.

V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001.

nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986.

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege

in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM)

1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse

de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si

attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi

idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF

118.

V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale.

Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in

due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75.

s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.4

Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405.

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5

In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è

tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute

o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e

A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF né l’OAINF

prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere

fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per

la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò

indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno

ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità

(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.6

Nella concreta evenienza,

agli atti di causa figurano diversi apprezzamenti medici inerenti l’eziologia del

danno alla salute diagnosticato all’assicurata.

Nel mese di ottobre 2015,

su indicazione del dott. __________, spec. FMH in ORL, la ricorrente è stata

sottoposto a una RMN cerebrale e dell’orecchio destro, esame che ha evidenziato

una lesione riferibile a un aneurisma spurio dell’arteria carotide interna

sinistra.

Il 12 novembre 2015, RI 1

ha quindi consultato il Prof. dott. __________, Capo del Servizio di chirurgia

vascolare presso il __________ di __________. Nel relativo suo rapporto, lo

specialista ha sostenuto trattarsi di un aneurisma o pseudo-aneurisma della

carotide interna sinistra in relazione causale possibile (“possible”) con

l’incidente stradale del 2008. Egli ha peraltro sottolineato la necessità di

operare l’aneurisma in ragione del rischio d’embolia cerebrale (doc. 35/2).

Sempre nel corso del mese

di novembre 2015, l’amministrazione ha incaricato il PD dott. __________,

specialista in chirurgia, di allestire una valutazione sulla base degli atti. Il

consulente medico della CO 1 ha definito come inverosimile (“unwahrscheinlich”)

l’esistenza di un nesso causale naturale tra l’aneurisma della carotide interna

sinistra e l’evento infortunistico del 2008 interessante la colonna vertebrale.

In proposito, egli ha evidenziato l’assenza di sintomi “a ponte” e, inoltre,

che una cura riguardante l’orecchio interno sinistro si era rivelata necessaria

solo a distanza di 4 anni, per causa morbosa (“Im Jahr 2012 wurde die Patientin

zudem von Dr. __________, __________ in __________ an der Tuba

eustachii und am Trommelfell links operiert …”). A suo avviso, una

lesione della parete della carotide interna a seguito di un trauma, avrebbe

dovuto manifestarsi molto prima (cfr. doc. 43).

Il 2 dicembre 2015

l’assicurata è stata sottoposta a un’angiografia cervico-cerebrale presso il

Servizio di radiodiagnostica e radiologia interventistica del __________.

L’accertamento in questione ha messo in luce, oltre al già noto

pseudo-aneurisma dell’arteria carotide interna sinistra, altri due aneurismi

(un aneurisma carotideo-oftalmico a sinistra e un aneurisma para-oftalmico a

destra).

Secondo il dott. __________,

medico associato presso il summenzionato Servizio, il pseudo-aneurisma sarebbe

da mettere in relazione causale con i ripetuti traumi cranio-cervicali subiti

dall’insorgente tra il 2008 e il 2014 (“Pseudo-anévrysme cervical sub-géant

>2 cm post-bulbaire de l’artère carotide interne gauche d’allure post-dissectionnelle,

à mettre sur le compte des traumatismes crânio-cervicaux itératifs entre

2008.

et 2014.”), precisato che il progressivo aggravamento dell’acufene

pulsatile potrebbe essere legato a un fenomeno evolutivo di questo

pseudo-aneurisma. D’altro canto, il dott. __________ ha sostenuto che

l’aneurisma carotideo-oftalmico displasico è invece senza legame con gli

infortuni (“Sur le même axe, découverte d’un anévrysme carotido-ophtalmique

dysplasique intradural de 7 mm, d’allure congénitale, sans lien avec les

trauma.”) (doc. 52/8).

Con certificazione del 6

dicembre 2015, l’otorinolaringoiatra dott. __________ ha dichiarato che è

evidente l’esistenza di un nesso di causa a effetto tra la nota lesione della

carotide interna sinistra e l’infortunio del 2008 (cfr. doc. 52/9).

Prima di emanare la

decisione formale di rifiuto, l’assicuratore resistente ha ancora interpellato

il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, al quale è stato chiesto di

pronunciarsi in merito all’origine dei diagnosticati aneurismi.

Per quanto qui

d’interesse, con rapporto del 5 gennaio 2016, il medico fiduciario ha

dichiarato di condividere il parere del dott. __________ riguardante la

causalità. Esaminando gli assi di causalità, quello che parla a favore di

un’affezione congenita o genetica degli aneurismi è molto più probabile di

quello che parla a favore di una patologia post-traumatica di uno di questi

aneurismi. Egli ha inoltre ricordato che l’esame neurologico del luglio 2009 eseguito

dal dott. __________ era risultato negativo, così come gli esami neurologici

effettuati a margine dei tre sinistri occorsi all’assicurata. Sempre secondo il

dott. __________, una dissezione dell’arteria carotide può insorgere

spontaneamente oppure per effetto secondario. Questa patologia insorge

soprattutto in persone che presentano dei fattori predisponenti, quali delle malattie

del tessuto connettivo, ad esempio la sindrome di Ehlers-Danlos (di tipo IV) o la

sindrome di Marfan, delle infiammazioni (vasculiti) oppure una displasia

fibro-muscolare. D’altra parte, la dissezione della carotide può intervenire a

seguito di un trauma, quale un colpo di frusta cervicale, dopo una

manipolazione da parte di un chiropratico oppure in caso di forte attacco di

tosse. Le lesioni post-traumatiche si manifestano con sintomi neurologici o

vascolari. Nel caso di specie, “la mancanza di una sintomatologia neurologica e

la presenza di una lesione plurifocale, costituita da 3 aneurismi localizzati

sia sul lato SN che sul lato DX, nonché il fatto che l’angiologo abbia

riscontrato bilateralmente delle irregolarità del calibro delle carotidi

interne cervicali riconducibili a una displasia fibro-muscolare, depongono a

sfavore della teoria di un’origine post-traumatica dei disturbi vascolari

descritti.” (doc. 57).

Nel gennaio 2016,

l’insorgente è stata sottoposto a intervento, in occasione del quale le è stato

impiantato un primo stent nell’arteria carotide interna cervicale a sinistra e

un secondo nel segmento carotideo-oftalmico ipsi-laterale intracranico (cfr. doc.

62/2).

A margine della visita di

controllo del 7 luglio 2016, il dott. __________ ha constatato l’assenza

d’irregolarità di calibro delle arterie carotidi comuni, interna ed esterna,

come pure delle arterie renali, dell’aorta o dell’arteria mesenterica

superiore, ciò che gli ha permesso di escludere la diagnosi di displasia

fibro-muscolare, inizialmente sospettata (doc. A 5).

Dal rapporto relativo alla

consultazione del 6 gennaio 2017 si evince segnatamente che l’assicurata

presentava uno stato neurologico normale, senza deficit sensitivo-motori o

anomalie dei nervi cranici. Risulta inoltre che l’acufene pulsante era presente

in maniera occasionale, meno intenso e comunque ben sopportato (cfr. allegato

al doc. X).

In data 23 dicembre 2016,

il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono state chieste precisazioni

inerenti all’oggetto litigioso (cfr. doc. IX).

Questa la sua risposta:

" (…).

Gli aneurismi dell’arteria carotide extracranici sono molto rari e

hanno eziologie diverse. Quest’osservazione può essere espressa per i veri

aneurismi che toccano tutte le parti dell’arteria come pure per i falsi

aneurismi, come in questo caso. Gli aneurismi extracranici delle carotidi sono

presenti in meno di un per cento di tutti gli aneurismi delle arterie del

corpo. La diagnosi può essere fatta sulla base dei sintomi neurologici, sulla

base di una massa pulsante alla nuca come pure sulla base di un’emorragia dopo

rottura.

In questi casi circa il 15% succedono sulla base di una displasia

fibro-muscolare. La displasia favorisce la dissezione carotide cervicale

post-traumatica.

La letteratura distingue due tipi di dissezione di questi vasi:

1.

Spontanea

2.

Dopo traumatismi minori per esempio incidenti di montagna,

chiroprassi, manipolazioni cervicali e secondarie ad un traumatismo maggiore

(incidente di macchina, strangolamento, movimenti violenti nello sport, come

rugby e boxe). Nei casi in cui si presentano degli aneurismi post-traumatici,

nella maggior parte dei casi si tratta di politraumatizzati (71-97%), di una

popolazione giovane (età media di 34 anni), maggiormente di sesso maschile (nei

due terzi dei casi). La frequenza delle lesioni associate a queste aneurismi

post-traumatici viene espressa con le tabelle Severity Score Index (SSI), in questi

casi di politraumatizzati si vedono lesioni craniche, fratture degli arti

superiori e inferiori, fratture facciali, traumatismi toracici, lesioni della

colonna vertebrale, lesioni dell’arteria vertebrale, traumatismi addominali,

traumatismi del bacino, come pure fratture della base del cranio. L’eziologia

principale di questi casi sono gli incidenti di macchina (72-82%). La

bilateralità delle lesioni è ritrovata nel 23-43% dei casi.

La diagnosi clinica dev’essere fatta con la diagnosi di ematomi,

ecchimosi, la traccia della cintura di sicurezza, di cefalea, di una sindrome

di Horner con paralisi oculo-simpatica e di un’affezione dei nervi cranici.

I segni neurologici deficitari possono arrivare in ritardo con un

intervallo libero. Nel 45-60% dei casi i sintomi menzionati arrivano nelle

prime 24 ore dopo il trauma. Nell’80% dei casi i sintomi arrivano entro due

settimane dopo il trauma e molto raramente arrivano cinque mesi più tardi.

Nella media, in questi casi post-traumatici, i sintomi arrivano entro le 53

ore. Come menzionato nel nostro rapporto (pagina 10 e 11), l’esame neurologico

dopo il primo incidente del 15.01.2008 risultava negativo. Pure negativo l’esame

eseguito dal dottor __________ il 06.02.2008 e gli esami neurologici degli

incidenti del 14.06.2011 e del 15.06.2014.

Come menzionato, una dissezione post-traumatica delle arterie

carotide cervicali si manifesta con sintomi neurologici, rispettivamente

vascolari. Questo non era il caso.

Anche il fatto che la paziente non ha subito un politrauma ma

piuttosto un “minor trauma”, parla contro un’eziologia post-traumatica.

Non esiste nel dossier una documentazione medica che conferma

chiaramente che i sintomi soggettivi della paziente come vertigini, acufeni e

disturbi visivi sono in una relazione di causalità preponderante con

l’incidente del 15.01.2008. Lo stesso dottor __________ ha parlato di una

possibilità che l’aggravamento progressivo dell’acufene potrebbe essere in

relazione con l’aneurisma falso a sinistra (nostro rapporto del 05.01.16 pagina

8).

In più l’affezione pluri-localizzata di tre aneurismi a sinistra e

a destra parla contro un’affezione post-traumatica.

In conclusione la lettera del dottor __________ del 07.07.2016

insieme con lo studio della letteratura allegata non sono suscettibili di

modificare la nostra valutazione del 05.01.2016.” (doc. XI)

2.7

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E’ infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8

Chiamata a

pronunciarsi, questa Corte constata preliminarmente come nessuno degli

specialisti che si sono pronunciati sull’aspetto eziologico, abbia sostenuto

che gli aneurismi carotideo-oftalmico a sinistra e para-oftalmico a destra

sarebbero imputabili a una causa traumatica. Anzi, il dott. __________ ha

esplicitamente ammesso che l’aneurisma carotideo-oftalmico a sinistra,

anch’esso oggetto dell’intervento nel gennaio 2016, è di natura congenita,

senza alcun legame con i traumi subiti dall’assicurata (cfr. doc. 52/8, p. 2).

Per quanto concerne

specificatamente lo pseudo-aneurisma dell’arteria carotide interna sinistra,

tutto ben considerato, questa Corte ritiene di poter seguire il parere dei

medici interpellati dall’amministrazione, secondo i quali la patologia in

questione, oggetto della ricaduta annunciata nel mese di ottobre 2015, non

costituiva una conseguenza naturale dell’uno e/o dell’altro degli eventi

infortunistici occorsi a RI 1 (in realtà, il PD __________ si è pronunciato unicamente

a proposito della causalità con il primo dei tre infortuni, poiché inizialmente

il danno alla salute era stato annunciato quale ricaduta di questo specifico evento

- cfr. allegato al doc. 30: “Dal risultato dell’Ecografia, confermata poi anche

dalla TAC è emerso che ho una lesione dell’arteria esterna sinistra della

carotide, questo causato dalle conseguenze del tamponamento avvenuto in data

15.01.2008

” – il corsivo è del redattore).

L’esistenza almeno

probabile di un nesso causale naturale con l’infortunio del 2008 non è del

resto stata riconosciuta nemmeno dal chirurgo vascolare Prof. dott. __________,

il quale si è in effetti pronunciato al riguardo in termini di semplice possibilità

(cfr. doc. 35/2: “Il est possible que ceci soit en relation avec

l’ancien traumatisme de 2008.” – il corsivo è del redattore). Da notare che

questo specialista ha ritenuto che l’esistenza di un legame causale con

l’incidente del 2008 fosse possibile, tenuto conto, tanto più, che il

restante albero vascolare era risultato normale (“Ceci d’autant plus que le

reste de son arbre vasculaire est parfaitement normal.”). Ora, sappiamo che l’assicurata

era in realtà portatrice di due ulteriori aneurismi, scoperti grazie all’esame

angiografico eseguito nel dicembre 2015.

In particolare il dott. __________,

con il rapporto del 5 gennaio 2016 (cfr. doc. 55) e con le precisazioni fornite

in corso di causa (cfr. doc. XI), ha saputo spiegare in modo chiaro e

approfondito le ragioni per le quali, nel caso di specie, l’eziologia morbosa

va considerata più probabile rispetto a quella traumatica, conclusione alla

quale egli è giunto avendo avuto conoscenza di tutta la documentazione a

disposizione.

Al riguardo, secondo il TCA,

occorre attribuire un particolare significato al fatto che alla ricorrente sono

stati diagnosticati due ulteriori aneurismi, con differente localizzazione,

per i quali nessuno specialista ha sostenuto che avessero un’origine

infortunistica. Come ha pertinentemente osservato il medico consulente della CO

1.

(cfr. doc. XI, p. 3), tale circostanza parla piuttosto contro un’eziologia

traumatica dello pseudo-aneurisma carotideo.

In questo contesto, è pure

utile segnalare che una dissezione traumatica dell’arteria carotide costituisce

un fenomeno estremamente raro (con un’incidenza stimata dello 0.08%)

(cfr. G. Galyfos et al. Traumatic Carotid Artery Dissection: A

Different Entity without Specific Guidelines, Vasc. Specialist Int. 2016 Mar;

32(1): 1-5).

vero che i dottori __________ e __________ si sono pronunciati a favore

dell’esistenza di un nesso causale naturale tra, da una parte, la patologia in

discussione e, dall’altra, l’infortunio del gennaio 2008 (secondo il primo

specialista), rispettivamente i ripetuti traumi cranio-cerebrali subiti

dall’insorgente (per il secondo specialista) (cfr. doc. 52/8 e 52/9). Questo

Tribunale non ritiene tuttavia che le loro certificazioni siano suscettibili di

generare dei dubbi circa la fondatezza della valutazione espressa dai medici

consulenti dell’amministrazione, posto come nessuno dei due sanitari abbia

minimamente motivato il proprio parere. In particolare, essi hanno omesso di

spiegare per quali ragioni ritengono che l’uno degli aneurismi ha un’eziologia

traumatica e i restanti due invece morbosa.

Con l’impugnativa, la

ricorrente ha segnatamente sottolineato che il sospetto circa la presenza di una

displasia fibro-muscolare, non ha trovato conferma. Ciò è in effetti quanto si

evince dal rapporto 7 luglio 2016 del dott. __________ (cfr. doc. A 5). Resta

comunque il fatto che le sono stati diagnosticati tre aneurismi e che

per due di essi è stata unanimemente ammessa la natura congenita (cfr.

doc. I, p. 6: “Per quanto [concerne], invece, gli altri due aneurismi, gli

specialisti si sono espressi con certezza sulla loro natura congenitale [recte:

congenita]: …”).

Sempre con riferimento a

quanto fatto valere in sede di ricorso, il TCA osserva che dalla documentazione

agli atti emerge che RI 1 è stata sottoposta ad accertamenti angiologici in

ragione dell’esistenza di un tinnitus all’orecchio sinistro (cfr. doc.

52/9: “Outre une dysfonction tubaire, elle souffre d’acouphènes continues et

très invalidants depuis janvier 2008, apparus à la suite d’un accident de

circulation.”, doc. 52/8: “Patiente tessinoise de 52 ans, droitière, chez qui

une angio-IRM révèle un pseudo-anévrysme de l’artère carotide interne gauche

proximal dans un contexte d’acouphène pulsatile progressant en intensité

depuis plusieurs mois. Cet acouphène, dont l’intensité est

amoindrie par la compression manuelle de la carotide commune gauche, est devenu

invalidant sur son quotidien (troubles du sommeil et de l’humeur). Il est

apparu suite à un traumatisme crânio-cervical en 2008 et s’est exacerbé après

deux autres traumatismes du même ordre en juin 2011 et juin 2014.”, doc. 52/7:

“Il s’agit d’une patiente de 52 ans investiguée pour un tinnitus de

l’oreille gauche qui effectue un angio-IRM avec découverte d’un anévrisme

de la carotide interne gauche.” e allegato al doc. 30: “Le docteur __________ à

__________, FMH ORL, il a fait faire un angio-RM pour la présence d’un bruit

continue à l’oreille gauche.” – il corsivo è del redattore).

proposito, va segnalato che l’acufene all’orecchio sinistro era in realtà preesistente

all’infortunio del 2008 (cfr. rapporto 17 ottobre 2007 del Prof. dott. __________

- doc. 52/3: “Nach dieser sehr langen Ohr-Geschichte leidet die Patientin neben

dem Schallleitungsblock an einem Tinnitus und an einer sehr unangenehmen

Autophonie.” e rapporto 13 novembre 2006 della Clinica __________ - doc. 52/5:

“Indicazione: - pregresse scissione di un colesteatoma sin. e ricostruzione

della catena delle ossicina con protesi. – acufeni a sin.” – il corsivo

è del redattore), e ciò contrariamente a quanto indicato nelle certificazioni citate

in precedenza e preteso dall’assicurata nelle sue osservazioni del 17 dicembre

2015.

(doc. 52/2, p. 2: “L’acufenia è insorta appunto subito dopo

l’incidente della circolazione avvenuto nel gennaio 2008, …” – il corsivo è del

redattore).

Se ne deduce che, in

quanto preesistente, il tinnitus a sinistra non può essere stato causato

dagli infortuni assicurati e, pertanto, non può nemmeno assurgere a

sintomatologia “a ponte” tra questi ultimi e la ricaduta dell’ottobre 2015. Del

resto, negli atti non trova piena conferma neppure l’affermazione secondo la

quale l’acufene sarebbe scomparso dopo l’intervento del gennaio 2016. In

effetti, in data 15 aprile 2016, il dott. Mosimann ha fatto stato di una diminuzione

del tinnitus a sinistra (doc. A 4). In occasione della visita di

controllo del 7 luglio 2016, egli ha riferito di una quasi sparizione dell’acufene

pulsante a sinistra (cfr. doc. A 5), mentre a margine di quella del 6 gennaio

2017, di un acufene pulsante ancora occasionalmente presente, anche se meno

intenso e ora ben tollerato (cfr. allegato al doc. X).

In esito a tutto quanto

precede, il Tribunale non ritiene dimostrato, perlomeno con il criterio della

verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza

sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die

Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che la dissezione dell’arteria

carotide interna sinistra con la conseguente formazione di un pseudo-aneurisma,

oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’ottobre 2015, costituisca una

conseguenza naturale degli eventi infortunistici occorsi all’assicurata negli

anni 2008, 2011 e 2014.

In queste condizioni,

posto che la CO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni al

riguardo, la decisione su opposizione impugnata merita conferma in questa sede.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti