35.2016.97

Mancata assunzione di una ricaduta. Rinvio atti per eseguire una perizia neurologica, così come suggerito dal reumatologo interpellato dall'amministrazione

19 gennaio 2017Italiano17 min

Source ti.ch

Fatti

I sanitari dell’Ospedale __________

di __________, consultati dall’assicurata il giorno successivo, hanno posto la

diagnosi di distorsione della caviglia destra (doc. 3).

L’esame di RMN del 5

giugno 2014 ha evidenziato uno stato dopo stiramento dei legamenti del seno del

tarso e del legamento deltoideo porzione profonda con edema delle parti molli

e, in minor misura, della muscolatura.” (doc. 6).

Nel prosieguo, è pure

stata diagnosticata la presenza di una paresi del nervo peroneale destro (cfr.

doc. 9 e doc. 14).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Nel corso del mese di

settembre 2015 – successivamente all’interruzione del rapporto di lavoro con la

ditta __________ (dal 1° agosto 2014) – l’assicurata è caduta sul ginocchio e

sulla mano destra “… per una brusca debolezza della gamba destra mentre

camminava”. I sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________

hanno diagnosticato una contusione del ginocchio destro (doc. 17/1).

La RMN del ginocchio

destro del 30 settembre 2015 ha mostrato un’estesa contusione ossea

antero-centralmente a carico dell’epi-metafisi della tibia prossimale con

micro-fratture trabecolari (doc. 20).

Da più parti è stata

evidenziata l’esistenza di un’algodistrofia di Sudeck interessante l’arto

inferiore destro (cfr. doc. 23 e doc. 24).

1.3. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 gennaio 2016, la CO

1 ha dichiarato estinto a decorrere dal 3 settembre 2015 il proprio obbligo a

prestazioni dipendente dall’evento traumatico dell’8 aprile 2014. Per quanto

riguarda invece il sinistro del 3 settembre 2015, secondo l’assicuratore LAINF,

esso va ritenuto un nuovo infortunio, accaduto ad un momento in cui non vi era

più copertura assicurativa presso la CO 1 (cfr. doc. 28).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 32), in data 8

settembre 2016, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima

decisione (cfr. doc. 38).

1.4. Con tempestivo ricorso del 13

ottobre 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via

principale, che l’assicuratore convenuto venga condannato ad “assumere

integralmente le prestazioni assicurative sgorganti dalla polizza in essere con

la spett.le __________ al momento dell’infortunio occorso in data 8 aprile 2014

– subìto dalla signora RI 1, in particolare con riferimento al sinistro e ai

danni alla salute da esso dipendenti, fra i quali anche le conseguenze

dell’evento correlato del 3 settembre 2015, …” e, in via subordinata, il

rinvio degli atti alla CO 1 per complemento istruttorio.

L’insorgente, richiamata

in particolare la valutazione contenuta nel rapporto 22 febbraio 2016 della

dott.ssa __________, fa valere che l’evento occorsole nel settembre 2015

andrebbe messo in relazione causale con l’infortunio dell’8 aprile 2014, nel

senso che “senza le circostanze prodotte dal trauma dell’8 aprile 2014, la

signora RI 1 non avrebbe subito le lesioni del ginocchio, …” e, sempre a suo

parere, le conseguenze legate al secondo sinistro andrebbero ad ogni modo

relativizzate (doc. I, p. 6: “… anche nella denegatissima ipotesi in cui un

analogo incidente si fosse prodotto indipendentemente dalla lesione alla

caviglia, non avrebbe avuto le conseguenze patite dalla signora RI 1.”).

D’altro canto, ella

rimprovera all’amministrazione di aver fondato la decisione impugnata sul

rapporto agli atti allestito dal dott. __________, quando la valutazione ivi

contenuta è stata esplicitamente limitata agli aspetti reumatologici (ad

esclusione quindi di quelli neurologici – cfr. doc. I, p. 7).

1.5. La CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.6. In corso di causa,

l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica, in parte già presente

agli atti, e ha richiamato le sue cartelle cliniche pressi i dottori __________,

__________ e __________, dei quali ha pure domandato l’audizione testimoniale

(doc. VII + allegati).

Considerandi

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio

2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06

del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18

febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio

2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

Nel merito

2.2

Oggetto della lite è la

questione di sapere se l’assicuratore LAINF era legittimato a negare la propria

responsabilità a proposito dell’evento occorso in data 3 settembre 2015 e,

nell’affermativa, a dichiarare estinto a far tempo dal 3 settembre 2015 il

diritto alle prestazioni dipendente dal sinistro dell’8 aprile 2014.

2.3

Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

Il Consiglio federale può

includere nell’assicurazione le lesioni corporali parificabili ai postumi

d’infortunio (cpv. 2).

2.4

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125.

V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001.

nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986.

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne

la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V

134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale.

Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in

due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75.

s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente

alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,

l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.

RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5

Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405.

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6

In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto

a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o

conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né

l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà

essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive

appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e

ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno

ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità

(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.7

Nella concreta evenienza,

dalle carte processuali emerge che per chiarire la fattispecie dal profilo

medico, nel mese di gennaio 2016 l’assicurata è stata periziata dal dott. __________,

spec. FMH in medicina interna, per conto dell’assicuratore resistente.

Nel relativo referto (doc.

27) il fiduciario ha innanzitutto osservato che il decorso successivo al

sinistro dell’aprile 2014 è sì stato protratto, ma “… progressivamente

favorevole a partire dalla primavera 2015, tanto che da maggio 2015

l’assicurata riusciva a deambulare senza stampelle e che prima del nuovo

infortunio del 03.09.2015 era subentrato un recupero completo della forza della

gamba dx, come ben risulta dalla visita effettuata dal Dr. med. __________ il

03.09

, poche ore prima che si verificasse il nuovo evento.”. Egli ne ha

pertanto concluso che “… al più tardi con la visita del Dr. med. __________ del

03.09

, effettuata poche ore prima del nuovo evento infortunistico

interessante il ginocchio dx, sia stato raggiunto lo status quo sine relativo

all’evento del 08.04.2014.”. Il consulente medico ha peraltro precisato che non

vi sarebbe alcuna spiegazione per il peggioramento denunciato a livello del

piede destro dopo l’evento del settembre 2015 che ha riguardato il ginocchio,

ciò che depone “… a favore di un disturbo funzionale, ricordando a questo

proposito che l’assicurata era già stata confrontata con una problematica della

stessa natura interessante l’arto superiore sx nel 2011.”.

, Infine, il dott. __________

ha sostenuto che “l’evento del 03.09.2015 è un nuovo infortunio a tutti gli

effetti, non di pertinenza dell’Assicurazione CO 1 in ambito LAINF.”.

Nell’ambito della

procedura amministrativa, il patrocinatore dell’assicurata ha prodotto una

certificazione della dott.ssa __________, spec. FMH in fisiatria e

riabilitazione, afferente a una consultazione che ha avuto luogo il 18 febbraio

2016.

In quella sede, la

dott.ssa __________ ha dichiarato che, a suo avviso, “… la problematica

principale rimane la caviglia e non il ginocchio, quest’ultimo ha sicuramente

acutizzato la sindrome di Sudeck, ovvero algoneurodistrofia, che si presenta,

difatti la risonanza magnetica caviglia e mesopiede del 13.01.2016 conferma la

diagnosi di peritendinite a carico del nervo peroneale e descrive un quadro di

versamenti articolari, lipo/algoneurodistrofia e alterazione cutanea,

sottocutanea calcaneare e pretibiale alteriore di significato trofico, e non

legato al nuovo trauma, difatti la risonanza magnetica ginocchio dx del

13.01.2016

parla di risoluzione della contusione ossea ma di quadro radiologico

corrispondente ad alterazioni trofiche lipo/algoneurodistrofiche con componente

linfatica. Preso singolarmente il trauma al ginocchio sinistro [recte: destro]

non darebbe una problematica clinica tale quella presentata dalla paziente. Si

tratta comunque di esiti distrofici e neuromotori da ricondurre alla

distorsione della caviglia e alla conseguente lesione del nervo peroneale

avvenuta nell’aprile 2014, il trauma più recente del 2015 ha semplicemente

complicato il decorso della problematica già esistente. Le problematiche

presentate sono collegate al primo trauma, complicate da un’ulteriore trauma

contusivo nel 2015. Per questo motivo non parlerei assolutamente di nuovo

trauma.” (doc. 30 – il corsivo è del redattore).

Invitato

dall’amministrazione a prendere posizione sulla documentazione medica acquisita

nel frattempo (doc. 33/2), con apprezzamento dell’11 aprile 2016, il dott. __________

ha, da una parte, sostenuto che essa non contiene alcun nuovo elemento di

valutazione suscettibile di modificare le sue conclusioni e, dall’altra, ha

affermato di concordare con il consulente giuridico dell’assicuratore circa la

necessità di coinvolgere un medico specialista in reumatologia, …”, precisato

che, qualora quest’ultimo non avesse potuto pronunciarsi in modo conclusivo,

allora sarebbe stato necessario interpellare anche un neurologo (doc. 33/1).

La perizia reumatologica è

stata elaborata dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia, il quale personalmente

visitato l’assicurata in data 20 maggio 2016.

Rispondendo ai quesiti che

gli sono stati sottoposti dall’amministrazione, il dott. __________ ha sostenuto

che – “per le patologie di stretta competenza reumatologica che quindi non

tengono conto di eventuali danni neurologici” – i disturbi denunciati

dall’insorgente all’arto inferiore destro non costituivano una conseguenza

naturale dell’infortunio dell’8 aprile 2014 ma bensì di quello occorso il 3

settembre 2015, “… allorché l’assicurata subiva un trauma contusivo del

ginocchio destro, sviluppando in seguito un quadro algodistrofico.”. In questo

ordine di idee, egli ha precisato che l’assicurata ha ritrovato lo status quo

sine a margine dell’evento infortunistico dell’aprile 2014, “… al più tardi con

la visita effettuata dal medico curante Dr. __________ di __________ il

3.9

, poco prima che insorgesse il secondo evento infortunistico

interessante il ginocchio destro.”.

Infine, lo specialista

interpellato dall’assicuratore ha dichiarato che - tenuto conto delle

patologie di stretta competenza neurologica – l’evento del settembre 2015

costituisce un nuovo infortunio, senza nesso causale con l’evento dell’8 aprile

2014.

(cfr. doc. 37).

2.8

Chiamato ora a pronunciarsi,

il TCA constata che il reumatologo dott. __________ ha formulato le conclusioni

sulle quali l’amministrazione ha poi fondato la decisione su opposizione

impugnata – status quo sine a margine dell’evento traumatico dell’8

aprile 2014 raggiunto il 3 settembre 2015, prima che accadesse il nuovo

sinistro, cosicché quest’ultimo andrebbe trattato alla stregua di un nuovo

infortunio (non coperto dalla CO 1) – prendendo in considerazione unicamente gli

aspetti reumatologici. D’altro canto egli ha esplicitamente sottolineato la

necessità che l’accertamento della fattispecie medica venisse completato con

una valutazione neurologica (cfr. doc. 37, p. 18: “I dolori lamentati

attualmente dall’assicurata al ginocchio rispettivamente alla caviglia destra,

non possono dunque in gran parte essere spiegati con patologie delle

articolazioni stesse; i deficit neurologici riferiti agli atti,

all’anamnesi, fatti valere durante l’esame clinico, andranno valutati tenendo

soprattutto conto anche delle domande poste dall’attuale perizia, da uno

specialista in neurologia.” – il corsivo è del redattore), condividendo dunque

quanto già era stato ipotizzato dal dott. __________ (cfr. doc. 33/1: “Se il

Dr. med. __________ non potesse pronunciarsi in modo conclusivo, considerando

necessario il coinvolgimento anche di un medico consulente specialista in

neurologia, le propongo …”).

In esito a quanto precede,

questa Corte ritiene dunque che la vertenza sub judice non possa essere

decisa sulla sola base della documentazione medica agli atti, ma che occorra

procedere all’accertamento indicato dal dott. __________, ossia un

approfondimento da parte di uno specialista in neurologia.

Avendo l’amministrazione

omesso di chiarire un aspetto potenzialmente rilevante dal profilo giuridico,

per il TCA sono dati i presupposti per rinviare gli atti alla CO 1 affinché

compia l’atto istruttorio in discussione e, sulla base delle relative

risultanze, decida di nuovo sul diritto alle prestazioni.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti vengono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1 verserà

all’assicurata l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti