35.2017.101
L'istituto non ha approfondito se disturbi psi di cui soffre l'assicurato correlano con un danno alla salute oggettivabile e, nell'affermativa, se quest'ultimo cosituisc euna conseguenza naturale del
9 luglio 2018Italiano43 min
Source ti.ch
Incarto
n.
35.2017.101
PC/sc
Lugano
9 luglio 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano
Ranzanici, astenuto)
redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 settembre 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 luglio 2017 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 7 luglio 2010 RI 1,
nato il __________ 1960, di professione "montatore" al 100% presso la
ditta __________ di __________ dal 13 marzo 1989 e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, mentre stava lavorando, verso le
ore 4.45 è stato colpito al viso e alla fronte da una lastra di metallo di ca.
5 kg caduta da un'altezza di ca. 3-5 metri ed ha riportato un trauma
cranio-facciale con contusione cerebrale bifrontale, ematoma sottodurale
sinistro, ematoma sotto-aracnoidale nel forame magno, pneumo-encefalo e
frattura pluriframmentaria complessa del viso, senza cadere (cfr. doc. 11, 292,
138, 170 e 222).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha
corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
A causa dell'infortunio RI 1 è stato operato l'8 luglio 2010 presso l'Ospedale
universitario di __________ (craniotomia osteoplastica, evacuazione dei focolai
di contusione, copertura fronto-basale cranica e osteosintesi delle fratture
d'impressione all'osso frontale e zigomatico e dell'osso nasale: doc. 11). RI 1
ha soggiornato presso la __________ di __________ dal 22 luglio al 24 settembre
2010 (doc. 44). La TAC craniale del 30 agosto 2010 ha evidenziato "Bifrontobasal
und bifrontal erkennbare Substanzdefekte links betont. Mittelständiges und
normalweites Ventrikelsystem" (doc. 379, pag. 8). Dopo il controllo
ambulatoriale del 16 dicembre 2010, RI 1 ha soggiornato nuovamente presso la __________
di __________ dal 2 febbraio al 23 marzo 2011 (doc. 44 e 72). Il 5 maggio 2011 RI
1 si è sottoposto ad un intervento operatorio di osteotomia Lefort 1 con plastica
spugnosa e AMO (doc. 96). Il 4 luglio 2011 RI 1 si è sottoposto ad una visita
di controllo presso la __________ di __________ (doc. 127).
In seguito l'assicurato ha sviluppato un disturbo neuropsicologico con
limitazione della concentrazione, delle funzioni esecutive e mnestiche, nonché
un disturbo organico della personalità, anosmia, ipogeusia ed una parageusia
post-traumatica (cfr., in particolare, doc. 138).
A causa dei postumi dell'infortunio, l'assicurato si è sottoposto a svariate
visite/valutazioni mediche, alcune delle quali specialistiche (segnatamente in
ambito neurologico, psichiatrico, oftalmologico e neuropsicologico).
1.2. Dal 13 al 26 febbraio 2012 RI
1 è stato degente presso la Clinica __________ di __________, al momento della
dimissione presentava un deficit delle funzioni mnestiche ed esecutive di lieve
entità e un disturbo comportamentale di media entità con irascibilità e scarso
autocontrollo, anosmia e disgeusia (doc. 202 e 203).
Il 21 marzo 2012 l'assicurato è stato visitato dalla dr.ssa med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e medico fiduciario della CO 1,
che ha concluso, nella relativa valutazione del 12 luglio 2012, quanto segue:
"(…) La sintomatologia presente - principalmente un certo rallentamento,
deficit cognitivi ed un'aumentata irritabilità - sono da considerare
nell'ambito della sindrome psico-organica, ben documentata negli atti.
Concludendo: al momento attuale non sussistono un disturbo psichico di
rilevanza clinica né una riduzione della capacità lavorativa per cause
psichiatriche (…)" (doc. 222).
In seguito l'assicurato si
è sottoposto ad altre visite/valutazioni mediche, alcune delle quali
specialistiche (segnatamente in ambito neurologico, psichiatrico, oftalmologico,
gastroenterologico ed epatologico, e neuropsicologico).
A partire dall'aprile 2014
l'assicurato ha ripreso l'attività lavorativa abituale (100% presenza e 50%
rendimento) sino a novembre 2014, quando l'ha nuovamente cessata per motivi di
salute (doc. 332, 334, 346 e 457).
Dopo che il 30 giugno 2014
ha avuto luogo la valutazione neuropsicologica di controllo presso la Clinica __________
di __________ (doc. 341), il 15 dicembre 2014 il dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia e responsabile del gruppo di neurologia della __________
della CO 1 a __________ ha redatto una valutazione neurologica (doc. 379), stimando
un'IMI complessiva del 35% (20% per disturbi psichici causati da traumi
cerebrali di entità leggera e 15% per la perdita dell'olfatto e del gusto; doc.
380).
L'assicurato è stato
licenziato il 30 marzo 2015 con effetto al 30 giugno 2015 per "motivi
economico-aziendali" e contestualmente esonerato da subito
dall'attività lavorativa (doc. 394, 398 e 457).
Come richiesto dal
neurologo fiduciario, l'assicurato si è sottoposto nuovamente ad una TAC
craniale il 14 aprile 2015 che, confrontata con quella del 30 agosto 2010, ha
evidenziato quanto segue : "Postkontusionelle fronto-basale Defekte
bds., links mehr als recht, soweit bei unterschiedlicher Untersuchungsmodalität
vergleichbar im Wesentlichen konstant und ohne relevante residuelle
Hämosiderin-Depositionen. Keine weiteren
postkontusionellen Läsionen. Mehrere unspezifische Marklagerveränderungen,
links parietal im tiefen Marklager auch gruppiert, vom Aspekt her
mikroangiopatisch imponierend" (doc. 396).
1.3. Preso
atto dei risultati della visita medica __________ di chiusura del 28 luglio
2015, eseguita dal dr.ssa med. __________ specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore (doc. 409), il 29 luglio
2015 l'CO 1 ha comunicato all’assicurato la sospensione dal 1° ottobre 2015
delle prestazioni (spese di cura e indennità giornaliera), ritenuto come, in
base alla documentazione medica agli atti, dalla continuazione della cura non
vi fosse più da attendersi un sensibile miglioramento nelle sue condizioni
post-infortunistiche; nella medesima occasione esso ha pure puntualizzato che
veniva considerato abile al lavoro in misura massima possibile a decorrere
dalla precitata data (doc. 406).
1.4. Esperiti gli accertamenti
amministrativi del caso - in particolare, dopo aver raccolto dal datore di
lavoro la documentazione attestante l'evoluzione salariale 2009-2010 di RI 1
come pure i fogli DPL del Canton Zurigo applicabili al caso di specie (doc.
410-413 e 421) -, con decisione del 24 febbraio 2016, l’Istituto assicuratore
ha negato all'assicurato l'attribuzione di una rendita d’invalidità (in quanto,
nel 2015 a fronte di un reddito annuo da valido di fr. 70'000.-
rispettivamente da invalido di fr. 64'201.-, i postumi infortunistici
non influivano in modo apprezzabile sull'incapacità di guadagno; grado di invalidità:
8%), riconoscendo un’indennità per menomazione dell’integrità del 35% (doc. 423).
1.5. A seguito dell’opposizione
cautelare interposta il 21 marzo 2016 (doc. 428) e completata il 6 maggio 2016
(doc. 436), dall'avv. RA 1, per conto dell’assicurato - focalizzata sulla
contestazione dei salari "da valido" e "da invalido", sugli
accertamenti medici e sull'IMI - l'CO 1 ha nuovamente sottoposto il dossier al
dr. med. __________ che, in data 23 giugno 2016, ha confermato la precedente
valutazione del 15 dicembre 2014 alla luce degli esiti della TAC craniale del
14 aprile 2015 (doc. 441).
Nel frattempo, in ambito AI, con progetto di decisione del 30 maggio 2016 (doc.
437), l'UAI di __________ ha preannunciato il riconoscimento di una rendita
intera dal 1° luglio 2011 e di 3/4 di rendita dal 1° luglio 2014 (3 mesi dopo
il miglioramento avvenuto il 1° aprile 2014) fino al 31 ottobre 2015 (3 mesi
dopo la piena capacità lavorativa recuperata a far tempo dal 28 luglio 2015) a
fronte di un grado di invalidità del 16% (tenuto conto di un reddito da
valido di fr. 70'000.- e da invalido di fr. 58'466.95, senza alcuna
deduzione sociale).
Il 27 luglio 2016 l'assicurato è stato nuovamente visitato dalla dr.ssa med. __________,
che ha concluso, nella relativa valutazione del 25 gennaio 2017, quanto segue:
"(…) Egli è in grado di svolgere lavori semplici, ripetitivi e precisi
con chiare indicazioni in un ambiente ben strutturato. Considerando le
fluttuazioni del suo stato la produttività è globalmente diminuita anche in
queste attività . Complessivamente si può valutare una capacità lavorativa
residua in un'attività confacente del 50% (…)" (doc. 457).
Con decisione del 23 marzo 2017 (doc. 465), che ha annullato e sostituito
quella del 24 febbraio 2016 (doc. 423), l'CO 1 ha riconosciuto una rendita
d'invalidità del 45% dal 1° ottobre 2015 (a fronte di un reddito annuo da
valido di fr. 72'800.-, secondo le indicazioni dell'ex datore di lavoro,
rispettivamente da invalido di fr. 40'056.-, ovvero fr. 66'718.93 per
attività semplici e ripetitive TA 2014 aggiornato al 2015, decurtati del 8.48%
per gap salariale, del 18% per necessità di pause supplementari e del 20% a
titolo di deduzione sociale), puntualizzando che "I disturbi alla
schiena non sono da mettere in relazione causale naturale (decisione informale
del 02.01.2012 cresciuta in giudicato), mentre quelli psichici, i quali causano
un'incapacità lavorativa del 50%, non sono da mettere in relazione causale
adeguata con l'infortunio del 07.07.2010. Eventuali prestazioni per tali
affezioni sono da richiedere al competente assicuratore malattia e/o invalidità".
Nel contempo l'CO 1 ha posto l'assicurato al beneficio di un'IMI complessiva
del 35%.
1.6. A seguito dell’opposizione
cautelare interposta il 3 maggio 2017 (doc. 474), sempre dall'avv. RA 1, e
completata il 7 luglio 2017 (doc. 479), dall'avv. __________ per conto
dell’assicurato - focalizzata sulla contestazione del salario "da
invalido", sulla mancata presa in considerazione dei disturbi psichici del
suo cliente e sull'IMI - l'CO 1, in data 12 luglio 2017 ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 480).
1.7. Con tempestivo ricorso del 13
settembre 2017 RI 1, sempre patrocinato dall'avv. __________, ha postulato il
riconoscimento di una rendita di invalidità di almeno il 53% e di un'IMI del
65% (cfr. doc. I, pag. 12).
La patrocinatrice dell'insorgente evidenzia che il suo cliente ha riportato
delle lesioni organiche al cervello a causa dell'infortunio del 7 luglio 2010
oggettivate dalla TAC eseguita a __________, e che la causalità naturale tra i
disturbi psichici e l'evento infortunistico è stata ammessa con verosimiglianza
preponderante dai medici fiduciari (neurologo e psichiatra) dell'CO 1.
Esistendo dei disturbi cronici, la prova del nesso di causalità naturale è
dunque sufficiente per confermare l'esistenza del nesso causale tra
l'infortunio e i disturbi psicologici. La rappresentante del ricorrente
puntualizza che, anche qualora trovasse applicazione la giurisprudenza di cui
alla DTF 134 V 109 al caso di specie (disturbi organici non oggettivabili), è
data sia la causalità naturale (come riconosciuto dai medici fiduciari dell'CO
1) sia la causalità adeguata. Chiede quindi una rivalutazione medica che tenga
conto anche dei disturbi psichici nei limiti funzionali del suo assistito.
Anche in questa sede la legale del ricorrente contesta il reddito da
invalido che ammonta a fr. 34'537.17 (ovvero fr. 65'054.09. meno l'8.48% di
gap salariale, il 18.43% per pause aggiuntive e meno 20% a titolo di deduzione
sociale). Il grado di invalidità è quindi di almeno il 53%. Tenuto conto dei
disturbi psichici l'IMI dev'essere innalzata al 65% (50% per disturbo psichico
medio-grave secondo la tabella 8 della SUVA e 15% per la perdita dell'olfatto e
del gusto).
1.8. Nella risposta
del 5 ottobre 2017, l'CO 1, patrocinata dall'avv. RA 2, ha postulato la
reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (doc. III).
1.9. Nella replica del
19 ottobre 2017 la patrocinatrice dell'insorgente, dopo aver precisato che la
lastra di metallo pesava circa 5 kg (e non 30-40 kg come erroneamente indicato
negli allegati precedenti), si è riconfermata nel gravame,
puntualizzando alcuni punti, con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII). A suffragio
delle proprie argomentazioni ha prodotto la "relazione medico-legale sulla
valutazione dell'invalidità da infortunio sul lavoro (CO 1) da cui è affetto il
signor RI 1 " del 5 ottobre 2017 del Prof. dott. __________, medico chirurgo,
specialista in medicina legale e delle assicurazioni e direttore del Centro __________
di __________ (doc. V).
1.10. Nelle osservazioni
del 25 ottobre 2017 l'avv. RA 2, ha ribadito la richiesta di reiezione del
ricorso, puntualizzando che "la valutazione del Dr. __________ nemmeno
è considerata dalla controparte la quale non pretende un'invalidità del 100%
come da esso indicato, bensì di poco più della metà" (doc. IX).
Il doc. IX è stato inviato alla patrocinatrice del ricorrente per
conoscenza (doc. X).
1.11. L'8 novembre 2017 la
patrocinatrice del ricorrente si è riconfermata nel gravame, puntualizzando
alcuni punti (in particolare, osservando che il Prof. __________ ha attestato
l'esistenza di lesioni organiche oggettivabili, ovvero di una grave sindrome
psichica ICD CM F70, F70.2, e, quindi, nel caso di specie è sufficiente l'esistenza
accertata della causalità naturale ed il grado di invalidità è di almeno il 65%
visto che la CO 1 non ha ancora tenuto contro dei problemi psichici di cui è
affetto il suo assistito), con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto. Nella medesima occasione ha pure
chiesto che l'assicurato e la moglie siano citati ad un'udienza (rimandando
all'art. 61 lett. e LPGA), in modo che la Corte possa facilmente riscontrare le
difficoltà di concentrazione, di comprensione, di comportamento e di assenza di
autonomia del suo assistito (doc. XI).
1.12. Il doc. IX è stato inviato al
patrocinatore dell'CO 1 per conoscenza (doc. XII).
2.1. Oggetto del contendere è
l'entità della rendita d’invalidità spettante all'assicurato. È parimenti
oggetto della lite il riconoscimento da parte dell'Istituto assicuratore di un’IMI
del 35%.
Preliminarmente il TCA è tenuto ad esaminare se l’Istituto assicuratore
resistente era legittimato a negare la propria responsabilità relativamente ai
"disturbi psichici" di cui è affetto il ricorrente, oppure no.
2.2. Innanzitutto
il TCA osserva che l'assicurato ha chiesto di essere sentito dinanzi al TCA
insieme alla moglie durante un'udienza (cfr. doc. VII, pag. 7).
Giusta l'art. 6 n. 1 CEDU, ogni persona ha diritto a
un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale
indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione
sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della
fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta.
Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale
delle assicurazioni, confermata in DTF 122 V 54s. consid. 3, la pubblicità del
dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed ormai ancorata anche nella
Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere principalmente garantita
nella procedura di ricorso di prima istanza. Tuttavia, lo svolgimento di un
pubblico dibattimento in materia di assicurazioni sociali presuppone
l'esistenza di una richiesta chiara e inequivocabile di una parte nel corso
della procedura ricorsuale di prima istanza (DTF 122 V 55 consid. 3a con
riferimenti).
Una semplice richiesta di prove, così come delle
domande tendenti alla comparizione oppure a un interrogatorio personale, a un
interrogatorio delle parti, a un’audizione testimoniale oppure a un
sopralluogo, non sono sufficienti per fondare un simile obbligo (DTF 125 V 38
consid. 2). Il TFA ha inoltre stabilito che il rifiuto di differire un'udienza
pubblica fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale
e, in particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (DTF 127 V 491).
Inoltre, conformemente
alla costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (SVR 2003 IV Nr. 1; STFA H 102/01
dell'11 gennaio 2002; H 103/01 dell'11 gennaio 2002; H 299/99 dell'11 gennaio
2002; U 257/01 del 26 novembre 2001; RCC 1986 pag. 202 consid. 2d; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; Kieser,
Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, pag. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 e pag. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid.
4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Nella concreta evenienza, il
ricorrente non ha formulato un'esplicita richiesta di indire un pubblico
dibattimento, ma ha semplicemente chiesto un’udienza per essere essere sentito
dinanzi al TCA insieme alla moglie, formulando di fatto una richiesta di
assunzione di prove, nella forma dell'interrogatorio di parte. Il TCA può
esimersi dal sentire l'assicurato in udienza, dando seguito al richiesto
interrogatorio di parte, in quanto superfluo ai fini dell'esito della vertenza
(cfr. STF 8C_525/2016 del 27 settembre 2017, consid. 2.3;8C_186/2017 del 1°
settembre 2017, consid. 2.3;8C_64/2017 del 27 aprile 2017, consid. 4.2;8C_723/2016
del 30 marzo 2017, consid. 3.2; STF I/472/06 del 21 agosto 2007, I 472/06,
consid. 2; cfr. STCA 32.2013.139 del 23 maggio 2014, consid. 2.6). Parimenti
dicasi per la richiesta audizione testimoniale della moglie.
2.3. Disturbi psichici:
causalità naturale e adeguata con l'infortunio del 7 luglio 2010?
2.4. Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento,
se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.5. Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo
evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato
e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato
ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure
se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o
poi subentrato anche senza
l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.6. Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un
infortunio di media
gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui
Fatti
i più importanti sono:
- le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
- la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici
persistenti;
- la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché
si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V
140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c;
RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.7. In presenza di un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente
oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale
organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza
differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente
a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un
infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr.
DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.8. Nella DTF 134 V 109, già
citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di
vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in
caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella
elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità
dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le
esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una
perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che
precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.4. (DTF 115 V 133 e 403) si
applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti
dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e
indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione
al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma
cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.9. La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo
stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico (STCA 35.2017.20 del 28 agosto 2017, consid. 2.7).
2.10. Va qui ancora
ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto
di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini
effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica
e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2
ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9
p. 122).
In questo
senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla
digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide
cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato
organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010
del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
In una sentenza U 273/06
del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,
la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni
cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
La giurisprudenza federale ha inoltre precisato che la diagnosi di mild
traumatic brain injury viene formulata in base a determinati sintomi dopo
un trauma cranico e non implica già di per sé l’esistenza di un disturbo
oggettivamente dimostrabile. Se ciò fa difetto, l’adeguatezza del nesso
di causalità deve essere valutata in applicazione della giurisprudenza
sul “colpo di frusta” (cfr. STF 8C_101/2013 del 31 maggio 2013 consid. 6.1 e i
riferimenti ivi menzionati; STCA 35.2013.83 del 20 marzo 2014, consid. 2.8).
2.11. Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.12. Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori
approfondimenti peritali specialistici, concordare con le conclusioni
dell’amministrazione che ha negato la propria responsabilità relativamente ai
"disturbi psichici" di cui è affetto il ricorrente - ritenuti dalla
psichiatra fiduciaria frutto di un decondizionamento piuttosto che di sequele
del trauma cranico - in assenza di una causalità adeguata, per le ragioni qui
di seguito esposte.
Dalle carte processuali emerge che, in data 7 luglio 2010, mentre stava
lavorando, è stato colpito al viso e alla fronte da una lastra di metallo di
ca. 5 kg caduta da un'altezza di ca. 3-5 metri ed ha riportato un trauma
cranio-facciale con contusione cerebrale bifrontale, ematoma sottodurale
sinistro, ematoma sotto-aracnoidale nel forame magno, pneumo-encefalo e
frattura pluriframmentaria complessa del viso (cfr. doc. 11, 292, 138, 170 e
222). La TAC craniale del 30 agosto 2010 ha evidenziato "Bifrontobasal
und bifrontal erkennbare Substanzdefekte links betont. Mittelständiges und
normalweites Ventrikelsystem" (doc. 379, pag. 8). L'assicurato ha
sviluppato un disturbo neuropsicologico con limitazione della concentrazione,
delle funzioni esecutive e mnestiche, nonché un disturbo organico della
personalità, anosmia, ipogeusia ed una parageusia post-traumatica (cfr., in
particolare, doc. 138).
Il 16 dicembre 2011 ha avuto luogo la visita medica __________, eseguita dal
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico di __________,
che ha concluso quanto segue: "Non posso escludere uno scompenso
Considerandi
psicologico in relazione causale con l'incidente che inciderebbe sulla capacità
lavorativa. Per tale problematica occorre una valutazione specialistica
psichiatrica" (doc. 180).
Il 21 marzo 2012 l'assicurato è stato visitato dalla dr.ssa med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e medico fiduciario della CO 1,
che ha concluso, nella relativa valutazione del 12 luglio 2012, quanto segue:
"(…) La sintomatologia presente - principalmente un certo
rallentamento, deficit cognitivi ed un'aumentata irritabilità - sono da
considerare nell'ambito della sindrome psico-organica, ben documentata negli
atti. Concludendo: al momento attuale non sussistono un disturbo psichico di
rilevanza clinica né una riduzione della capacità lavorativa per cause
psichiatriche (…)" (doc. 222).
Il 30 giugno 2014 ha avuto luogo la valutazione neuropsicologica di controllo
presso la Clinica __________ di __________ che ha concluso quanto segue: "(…)
a quasi 4 anni di distanza dal trauma cranio cerebrale del 07.07.2010 (…) dei
moderati deficit cognitivi a predominanza esecutiva ed attentiva. Considerato
il tempo trascorso dall'incidente, riteniamo che la situazione sia stabile. I
deficit residui devono essere considerati di entità lieve secondo la Tabella 8
della SUVA. Da un punto di vista neuropsicologico, la ripresa del lavoro non è
controindicata purché si tenga conto delle limitazioni del paziente valutando
le mansioni che gli possono venire affidate e che gli vengano concesse delle
pause durante il giorno. (…) attualmente non ci sono più indicazioni in favore
di una presa in carico neuropsicologica (…)" (doc. 341).
Il 15 dicembre 2014 il dr. med. __________, specialista FMH in neurologia e
responsabile del gruppo di neurologia della __________ della CO 1 a __________
ha redatto una valutazione neurologica (doc. 379), osservando, tra l'altro,
quanto segue:
" Bilddokumentation (Bilder liegen elektronisch
vor).
Kraniale Computertomographien vom 07.07.2010 um
5:59 Uhr und Kontrolle um 14:24 Uhr (Radiologie Universitätsspital Zürich):
Erkennbare Frakturen des Mittelgesichts links betont mit Beteiligung Orbita
beidseits, Sinus maxillaris und Sinus frontalis und frontal mit kleinen
Lufteinschlüssen und vorwiegend links frontal gelegene hyperintense
Signalveränderungen als Hinweis auf intraparenchymale Einblutungen. Leichte
Mittellinienverlagerung nach rechts bei leicht asymmetrischem Ventrikelsystem
zugunsten links.
Kraniale Computertomographie vom 08.07.2010 (Radiologie Universitätsspital __________):
Postoperative Verlaufskontrolle nach Exstirpation der intrakraniellen Blutung
links betont und Reposition der Mittelgesichtsfrakturen. Erkennbare Lufteinschlüsse
im Operationsgebiet ohne Hinweise auf grössere Nachblutungen.
Kraniale Computertomographie vom 30.08.2010
(Radiologie Universitätsspital __________): Bifrontobasal und bifrontal
erkennbare Substanzdefekte links betont. Mittelständiges und normalweites
Ventrikel-system." (ndr: il grassetto non è della redattrice).
Il medico
fiduciario dell'CO 1 ha quindi concluso che:
" Auf neurologischem Fachgebiet zog sich der Versicherte durch den
Unfall vom 07.07.2010 eine traumatische Hirnverletzung bifrontal links betont
zu. Darüber hinaus ist unter Berücksichtigung der Befunde der Bildgebung
fachübergreifend auf neurologischem Fachgebiet und ORL-Fachgebiet überwiegend
wahrscheinlich von einer posttraumatischen Anosmie auszugehen. Die Hypogeusie
kann im Rahmen der Anosmie in einem indirekten Zusammenhang zum Unfall
bestehen, durch eine traumatische Hirnverletzung kann sie nicht erklärt werden.
Eine Schmerzsymptomatik in Zusammenhang mit den Mittelgesichtsfrakturen ergibt
sich aus der medizinischen Dokumentation nicht. Anamnestisch wurden
rezidivierend auftretende Gesichtsschwellungen beschrieben, die jedoch in
keinem ärztlichen Befund dokumentiert wurden und gemäss Beurteilung von Herrn
Dr. __________ vom 11.12.2012 allenfalls durch eine vorbestehende Tränenwegsstenose
links erklärt werden können. Die leichten kognitiven Beeinträchtigungen
verbunden mit den Verhaltensauffälligkeiten stehen bei einer nachgewiesenen
Frontalhirnverletzung links überwiegend wahrscheinlich in einem kausalen
Zusammenhang zum Unfall vom 07.07.2010 und haben einen Einfluss auf die
berufliche Leistungsfähigkeit des Versicherten. (…) kann zu der Frage der Integritätsentschädigung bereits zum jetzigen
Zeitpunkt Stellung genommen werden, da die unfallbedingte organische Grundlage
der kognitiven Beeinträchtigungen und der Verhaltensauffälligkeiten nicht
angezweifelt werden muss. (…)"
La
TAC craniale del 14 aprile 2015 che, confrontata con quella del 30 agosto 2010,
ha evidenziato quanto segue:
" Postkontusionelle fronto-basale Defekte bds., links mehr als recht
soweit bei unterschiedlicher Untersuchungsmodalität vergleichbar im
Wesentlichen konstant und ohne relevante residuelle Hämosiderin-Depositionen.
Keine weiteren postkontusionellen Läsionen. Mehrere unspezifische
Marklagerveränderungen, links parietal im tiefen Marklager auch gruppiert, vom
Aspekt her mikroangiopatisch imponierend." (doc. 396)
Il 28 luglio 2015 ha avuto
luogo la visita medica __________ di chiusura, eseguita dal dr.ssa med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore (doc. 409), che ha posto la diagnosi di: "trauma isolato
cranio cerebrale del 07.07.2010 con/su: focolaio di contusione frontale
sinistra, meno a destra; ematoma sub-durale sinistro; sospetto di emorragia
sub-aracnoidale del forame magno, fratture pluri-frammentarie viso con
interessamento dell'orbita bilateralmente, del seno mascellare, seno frontale
con impressione verso endo-craniale; frattura osso nasale; frattura frontale,
enumo encefalo; 08.07.2010 intubazione sub-mentale, craniotomia osteoplastica,
evacuazione dei focolai di contusione, copertura fronto-basale con dura e
periosteo, reposizione e osteosintesi delle fratture di impressione
osteo-frontale zigomatico bilateralmente, osso nasale; 05.05.2001 osteotomia
Lefort 1 con plastica di spugnosa della cresta iliaca destra in disgnazia
scheletrica post-traumatica; attualmente: sospetto di sovraccarico frontale
mascellare per mancanza d'occlusione nella parte laterale; disturbo
neuropsicologico residuo da lieve a media entità con deficit cognitivi ed
alterazione del comportamento. Anosmia ipogeuisia, parageuisia post-traumatica".
Dopo aver rilevato che le alterazioni degenerative della colonna lombare non
sono state causate dall'infortunio, il medico fiduciario ha concluso per una
capacità lavorativa al 50% con presenza tutto il giorno nell'attuale attività
abituale rispettivamente ha posto l'esigibilità lavorativa ritenendolo abile al
100% da subito in un'attività adeguata entro i limiti dell'esigibilità posta.
Il 23 giugno 2016 il dr.
med. __________ ha redatto una valutazione neurologica (doc. 441), osservando,
tra l'altro, quanto segue:
" Bilddokumentation(…)
14.04.2015
Kraniale Magnetresonanztomographie,
Neuroradiologie Universitätsspital Zürich: Die Untersuchung wurde
einschliesslich hämosiderinsensibler Sequenzen durchgeführt. Der Befund von
Frau Dr. Faehndrich und Herrn Prof. Wichmann ist nachvollziehbar. Im Vergleich
zu den vorbestehenden kranialen Computertomographien bestätigt sich eine
traumatische Hirnverletzung mit Nachweis eines Substanzdefektes und
angrenzender Gliose bifrontal links betont. Darüber hinaus kommen unspezifische
Marklagerveränderungen, am ehesten mikroangiopathisch bedingt, zur Darstellung.
Beurteilung
An den Schlussfolgerungen der neurologischen
Beurteilung vom 15.12.2014 kann festgehalten werden. Auch unter
Berücksichtigung der nun vorliegenden kranialen Magnetresonanztomographie vom
14.04.2015
kann festgestellt werden, dass sich der als Monteur angestellte
Versicherte durch den Unfall vom 07.07.2010 eine traumatische Hirnverletzung
bifrontal links betont zugezogen hat. Abgestützt auf die Befunde der Bildgebung
und die klinischen Untersuchungsbefunde kann, das neurologische Fachgebiet
betreffend, somit weiterhin von einer leichten kognitiven
Gesundheitsbeeinträchtigung und einer Anosmie in überwiegend wahrscheinlichem
Kausalzusammenhang zum Unfall vom 07.07.2010 ausgegangen werden.
Schlussfolgerung
Auch unter Berücksichtigung der nun vorliegenden
kranialen Magnetresonanztomographie vom 14.04.2015 kann an den
Schlussfolgerungen der neurologischen Beurteilung vom 15.12.2014 festgehalten
werden.
(…).
Das neurologische Fachgebiet betreffend ist dem
Versicherten unter Berücksichtigung einer unfallbedingten leichten kognitiven
Gesundheitsbeeinträchtigung mit eingeschränkter mentaler Flexibili-tät eine
berufliche Tätigkeit als Monteur ganztags mit zusätzlichen Pausen von
schätzungsweise ein bis maximal zwei Stunden pro Tag (vergleiche Bericht über
neuropsychologische Untersuchung vom 30.06.2014) zumutbar. Eine genauere Angabe
zu den notwendigen Pausen ist nicht möglich, da diesbezüglich keine
zuverlässigen Angaben der zur Verfügung stehenden Dokumentation zu entnehmen
sind." (ndr: il grassetto
non è della redattrice).
Il
27.
luglio 2016 l'assicurato è stato nuovamente visitato dalla dr.ssa med. __________
che ha posto la diagnosi di "Disturbo di personalità organico (ICD-10
F07.0)", rilevando quanto segue:
" Il
30.06.2014
è stata eseguita una valutazione neuropsicologica, che ha evidenziato
moderati deficit cognitivi a predominanza esecutiva ed attentiva considerati di
entità lieve. La situazione è stata valutata stabilizzata e la ripresa del
lavoro come "non controindicata, purché si tenga conto delle limitazioni
dell'assicurato (...) e gli vengano concesse delle pause durante il
giorno". Dall'aprile a fine novembre 2014 l'assicurato ha lavorato al 50%
presso la ditta per cui lavorava al momento dell'incidente, ma nonostante il
sostegno dei colleghi faceva fatica, si stancava molto e, anche se pensava di
essere come prima, rendeva poco. Dal dicembre 2014 a fine febbraio 2015 è stato
in malattia e quando nel mese di marzo si è ripresentato al lavoro è stato
licenziato per fine giugno 2015. Nel suo apprezzamento del 15.12.2014 il dott.
med. __________ ha valutato che le leggere disfunzioni cognitive ed i disturbi
comportamentali sono con verosimiglianza preponderante stati causati
dall'infortunio del 07.07.2010 e che essi hanno un influsso sulla capacità
lavorativa. Ha inoltre valutato l'anosmia come post-traumatica mentre per
l'ipogeusia ha ammesso solo un nesso causale indiretto con il trauma. Ha
inoltre valutato un'IMI del 35% (20% per disturbi psichici causati da traumi
cerebrali di entità leggera, 15% per la perdita dell'olfatto e del gusto).
(…).
Considerando l'anamnesi con il trauma cranico subito e senza segni
di disfunzioni cognitive precedenti, i risultati dei test neuropsicologici che
hanno evidenziato moderati deficit cognitivi a predominanza esecutiva ed
attentiva, quanto riferito dall'assicurato stesso e dalla moglie (all'occasione
delle due visite a distanza di quasi 4 anni l'una dall'altra le affermazioni
erano paragonabili) e lo stato costatato con un rallentamento generale, un
eloquio molto povero ed un'energia vitale ed una psicomotricità diminuite, si
può confermare la diagnosi di un Disturbo di personalità organico F07.0. Come
già all'occasione della valutazione precedente non c'erano segni di un disturbo
della sfera psicotica o dell'umore.
Lo stato psichico costatato all'occasione delle due visite a
distanza di 4 anni l'una dall'altra era praticamente identico, cosicché si può
presumere una stabilizzazione del disturbo diagnosticato.
Come già valutato dal Dr. __________, il disturbo presentato
dall'assicurato è con verosimiglianza preponderante causa diretta del trauma
cranico del 07.07.2010.
Dal lato fisico l'assicurato all'occasione della visita in __________
del 28.07.2015 è stato valutato abile al lavoro al 50% con presenza di tutto il
giorno e al 100% nell'esigibilità lavorativa.
All'occasione dell'ultima valutazione neuropsicologica effettuata
nel dicembre 2014 - allora la situazione era stata considerata stabilizzata -
erano stati evidenziati deficit cognitivi residui di entità lieve secondo la
tabella 8 della Suva e in corrispondenza di ciò il Dr. __________ ha assegnato
un'IMI del 20%.
Sussiste una notevole discrepanza tra l'entità - lieve - dei
disturbi neuropsicologici costatati e le - importanti - ripercussioni nella
quotidianità descritte dalla moglie e dall'assicurato. Probabilmente la paura
che sul lavoro possa capitargli un altro incidente, la paura di non essere più
- dopo il trauma cranico - all'altezza dei suoi compiti, l'incertezza del mondo
del lavoro per una persona che a 56 anni dovrebbe rimettersi in gioco e il
massiccio sostegno della moglie, che praticamente ha assunto ogni incombenza e
responsabilità hanno fatto si che l'assicurato inconsciamente si adagiasse nel
suo mondo e non sfruttasse appieno le sue capacità residue. Anche il fatto che
egli ha la percezione di avere sempre più carenze ed essere sempre più limitato
nel quotidiano sintomo più di un decondizionamento, che di sequele del trauma
cranico.
Considerando quanto riferito dall'assicurato e dalla moglie, i
risultati dei test neuropsicologici e lo stato costatato all'occasione delle
due visite si può affermare che sussistono alcune limitazioni della capacità
lavorativa. Sono diminuite in maniera da lieve a media la capacità di
adeguamento, lo spirito di iniziativa, la caricabilità, la progettualità, la
concentrazione e la resistenza allo stress. Secondo quanto da lui riferito,
quando nel 2014 ha ripreso il lavoro al 50% si stancava molto, faceva fatica ed
aveva bisogno dell'aiuto dei suoi colleghi.
L'assicurato presenta sicuramente una capacità lavorativa residua.
Egli è in grado di svolgere lavori semplici, ripetitivi e precisi
con chiare indicazioni in un ambiente ben strutturato. Considerando le
fluttuazioni del suo stato la produttività è globalmente diminuita anche in
queste attività. Complessivamente si può valutare una capacità lavorativa
residua in un'attività confacente del 50%" (doc. 457; ndr: la
sottolineatura è della redattrice).
Stante quanto precede, la
documentazione agli atti non consente di stabilire, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante, se i disturbi psichici di cui soffre
l'assicurato hanno la loro origine in un danno alla salute organico oggettivabile
a livello cerebrale e, nell'affermativa, se quest'ultimo costituisce una conseguenza
naturale del sinistro del 7 luglio 2010. Se così dovesse essere, infatti, essendo
riconosciuti un disturbo psichico che trova l’origine in un danno organico e l'esistenza
di un nesso di causalità naturale, dovrebbe venire parimenti ammesso il
carattere adeguato del medesimo (cfr. consid. 2.6; DTF 127 V 102 consid. 5b/bb
pag. 103).
Da questo profilo, quindi, la presente fattispecie necessita di un complemento
d'istruttoria.
Va poi pure considerato che il 5 ottobre 2017 l'assicurato è stato visitato dal
Prof. dott. __________, medico chirurgo, specialista in medicina legale e delle
assicurazioni e direttore del Centro __________ di __________, che aveva
consultato privatamente e che, nella relativa "relazione medico-legale
sulla valutazione dell'invalidità da infortunio sul lavoro (CO 1) da cui è
affetto il signor RI 1 ", ha attestato quanto segue:
" (…) in
seguito all'infortunio sul lavoro del 07.07.2010 (…) si è manifestata una grave
sindrome psichica verosimilmente frontale. Tali eventi lesivi hanno provocato
anosmia, ipogeusia e parageusia ed una sindrome frontale con gravi turbe del
comportamento, incapacità di astrazione e pianificazione, perseverazioni e
mancanza di flessibilità nella formulazione e nell'uso di strategie cognitive
nonché turbe dell'eloquio, condizioni che impediscono, di fatto,
l'effettuazione di un lavoro proficuo. Ciò premesso, prima di concludere, si
ritiene opportuno sottolineare che: 1. La condizione attuale non è stata
influenzata da fattori esterni o preesistenti all'infortunio sul lavoro; 2. La
condizione patologica è secondaria all'infortunio e che a causa dei problemi
cognitivo comportamentali e di problem solving, il signor RI 1 non è in grado
di svolgere né mantenere un lavoro lucrativo né sono ipotizzabili o esigibili attività
lavorative in concreto; 3. Per quanto attiene alla parte psichica si ritiene
opportuno ricordare la tabella Suva (…) nella quale il danno viene valutato:
atteinte grave 80% atteinte très grave 100%. Tale condizione è equiparabile al
codice ICD CM F70, F70.2. (…) a causa dell'infortunio sul lavoro del
07.07
, è residuata una condizione, secondo la citata tabella SUVA, gravemente
invalidante che impedisce al 100% l'attività lucrativa del sig. RI 1 "
(doc. V; ndr: il grassetto non è della redattrice).
Alla luce delle
considerazioni espresse dallo specialista in questione, questo Tribunale
ritiene che l’assicuratore LAINF, per il tramite del suo patrocinatore, non
avrebbe dovuto limitarsi a comunicare al TCA che "la
valutazione del Dr. __________ nemmeno è considerata dalla controparte la quale
non pretende un'invalidità del 100% come da esso indicato, bensì di poco più
della metà" (cfr. osservazioni del 25 ottobre 2017 di cui al doc. IX).
Questo Tribunale ritiene che l'CO 1 avrebbe quantomeno dovuto sottoporre la valutazione
specialistica del 5 ottobre 2017 del Prof. dott. __________, al vaglio del
neurologo e della psichiatra di fiducia che si erano occupati del caso, al fine
di verificare se gli stessi ritenessero o meno di modificare la propria valutazione
o di predisporre degli ulteriori accertamenti medici.
Non avendo approfondito se i disturbi psichici di cui soffre l'assicurato
correlano con un danno alla salute oggettivabile e, nell'affermativa, se
quest'ultimo costituisce una conseguenza naturale del sinistro del 7 luglio
2010.
il TCA non può escludere, essendo riconosciuto un danno oggettivabile e l'esistenza
di un nesso di causalità naturale, di dover parimenti ammettere il carattere
adeguato del medesimo.
In conclusione, stante quanto appena esposto, non potendo ritenere convincenti
e pienamente probanti le considerazioni del dr. med. __________ e della dr.ssa.
__________, espresse senza tuttavia disporre di tutta la documentazione
medico-specialistica del caso, questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità,
escludere che, come sostenuto dal ricorrente, i disturbi psichici di cui soffre
- correlano con un danno alla salute oggettivabile e l'esistenza di un nesso di
causalità naturale, dovendo quindi parimenti ammettere il carattere adeguato
del medesimo - andrebbero presi in considerazione ai fini della determinazione
delle prestazioni di lunga durata LAINF alle quali ha diritto.
2.13
Pertanto, per
le ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che vi
siano elementi sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la
fondatezza delle valutazioni espresse dal dr. med. __________ e dalla dr.ssa. __________,
poste alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225
consid. 5.2 e DTF 135 V 465) e rendere imprescindibile la messa
in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di un approfondimento peritale
specialistico volto ad accertare se i disturbi psichici di cui soffre
l'assicurato correlano con un danno alla salute oggettivabile e,
nell'affermativa, se quest'ultimo costituisce una conseguenza naturale del
sinistro del 7 luglio 2010.
Gli atti devono, quindi
essere rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
Sulla base
delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a
definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurato, dal profilo
materiale e temporale, a contare dal 1° ottobre 2015.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all'CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L'CO 1 verserà
all’assicurato l’importo di fr. 1'500.- (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti