35.2017.122

Assicuratore non avrebbe potuto porre termine alle prestazioni senza prima disporre un approfondimento peritale volto a chiarire se i disturbi al braccio destro siano stati causati dall'infortunio opp

5 febbraio 2018Italiano34 min

Source ti.ch

Fatti

i disturbi lamentati e l’infortunio assicurato del 13 luglio 2015 e, infine,

che l’Istituto assicuratore sia condannato “a valutare il diritto

dell’assicurato a eventuali prestazioni di lunga durata (rendita) e

dell’indennizzo di menomazione dell’integrità (IMI)” (doc. I).

A sostegno di tali

pretese, la rappresentante dell’assicurato ha prodotto il referto peritale

reumatologico redatto dal dr. __________ su incarico dell’assicuratore malattia

(doc. C), oltre ad alcuni referti del dr. __________, peraltro già presenti

nell’incarto (cfr. doc. D-F)

1.5. Con risposta del 14 novembre

2017, l’CO 1 - dopo avere ribadito che essendo in presenza, secondo il parere

del loro medico fiduciario, di “argomenti per sostenere un nesso causale fra

l’infortunio e le problematiche al braccio e di altrettanti motivi per non

sostenerlo”, motivo per il quale, in tali situazioni, “la causalità può essere

ritenuta solo possibile ma non esistente con verosimiglianza preponderante” -

ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.6. Con scritto del 28 novembre

2017, la rappresentante dell’assicurato ha comunicato al TCA di non avere

ulteriori mezzi di prova da produrre (doc. VII).

Questo scritto dell’assicurato

è stato trasmesso all’assicuratore LAINF (cfr. doc. VIII), per conoscenza.

diritto

ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

Nel merito

2.2. L’oggetto della lite è

circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore era legittimato

a negare dal 1° dicembre 2015 il proprio obbligo a prestazioni dipendente

dall’evento infortunistico del luglio 2015, oppure no.

Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità

giornaliera.

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio.

Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con

l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da

attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.

19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto

alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un

miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

L’Alta

Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento”

di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del

previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura

in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109

consid. 4.3 e riferimenti).

2.3. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile

ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano

ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in

considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.4. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in

presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,

in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,

in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5. Nella

concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’CO 1

ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° dicembre

2015, facendo essenzialmente capo alle conclusioni del dr. med. __________,

chirurgo ortopedico e del dr. __________, neurologo, entrambi attivi presso la

Divisione di medicina assicurativa di __________ (cfr. doc. 70 e doc. 95).

Dalle

tavole processuali emerge in effetti che, su richiesta del medico __________,

dr. __________ – a mente del quale risultava “indispensabile sottoporre il caso

a __________ per la valutazione della causalità” (cfr. doc. 64) - la situazione

dell’assicurato è stata sottoposta al vaglio dei medici della Divisione di

medicina assicurativa di __________.

Con

valutazione dell’11 marzo 2016, il dr. __________ e il dr. Schmidt hanno

rilevato che nel caso dell’assicurato ci si trova in una situazione di

equilibrio, essendo presenti tanti elementi che depongono per l’esistenza di un

nesso causale tra i disturbi risentiti al braccio destro e l’infortunio – quali

il decorso temporale, con deficit neurologici comparsi per la prima volta dopo

l’infortunio, e la dinamica (reperti clinici e delle RM) - quanti altrettanti

che dimostrano invece il contrario – ossia l’assenza di un traumatismo

rilevante alla colonna cervicale, dove si riscontrano unicamente reperti

degenerativi che devono essere attribuiti ad una condizione preesistente.

presenza quindi di argomenti sia a favore, che contro, l’origine

post-traumatica dei disturbi lamentati dall’interessato, gli specialisti della

Divisione hanno concluso che un nesso causale, nella prospettiva della medicina

assicurativa, può essere considerato unicamente possibile, ma non esistente

secondo preponderante probabilità.

dr. __________ e il dr. __________ si sono infatti così espressi:

" (…)

Beurteilung

Am 13.07.2015 stürzte der Versicherte aus einer Höhe

von ca. 2 Meter von einem Muldenkipper auf die rechte Körperseite. Anlässlich

der Erstversorgung am Unfalltag auf der Notfallstation im Regionalspital Bellinzona

wurden Parästhesien der ulnaren drei Finger der rechten Hand notiert. Die

radiologische Diagnostik der Hüfte schloss eine Fraktur aus. Diagnostisch

gingen die behandelnden Àrzte von einer Prellung der Hüfte rechts und

Ellenbogen rechts mit Kontusion des Nervus ulnaris rechts aus. Àussere

Verletzungszeichen am Kopf und im Bereich der Halswirbelsäule sowie Schmerzen im

Bereich der Halswirbelsäule wurden nicht festgehalten. Eine Verletzung im

Bereich der Halswirbelsäule wurde anlässlich dieser Untersuchung nicht

diagnostiziert. Es sind zudem keine vom Versicherten im HWS-Bereich beklagten

Schmerzen und Einschränkungen dokumentiert.

Der Heilverlauf war gekennzeichnet durch das

Vorhandensein neurologischer Defizite in Form von Gefühlsstörungen der ulnaren

drei Finger der rechten Hand und distalbetonter Muskelschwäche am

rechten Arm. Elektrodiagnostisch konnte der

Neurologe Herr Dr. __________ etwa einen Monat nach dem Unfall keine Hinweise

auf eine periphere Nervenläsion feststellen. Die daraufhin durchgeführte erste

Magnetresonanztomographie der zervikalen Wirbelsäule

vom 14.08.2015, also etwa einen Monat nach dem Unfall, war in der

Beurteilbarkeit durch Bewegungsartefakte eingeschränkt, ergab jedoch eindeutige

degenerative Veränderungen der zervikalen Halswirbelsäule C5 bis C7 mit

Spinalkanalstenose auf Höhe C5/C6. Hinweise auf unfallbedingte Pathologien im

Bereich der zervikalen Wirbelsäule konnten nicht nachgewiesen werden. Bei persistierenden,

respektive progredienten neurologischen

Beschwerden und Befunden wurde auf Initiative von

Herrn Dr. __________ am 03.10.2015, also gut zwei Monate nach dem Unfall, eine

weitere Magnetresonanztomographie der zervikalen Wirbelsäule

durchgeführt und ergab nun ein deutlicheres

Myelopathiesignal auf Höhe C5/C6.

Abgestützt auf die echtzeitlich dokumentierten

Befunde und Beschwerden liegen keine Hinweise auf eine relevante

Gewalteinwirkung auf die Halswirbelsäule vor. Insbesondere fehlen

Verletzungszeichen im Bereich des Kopfes oder der Halswirbelsäule. Der zu

Grunde gelegte Unfallmechanismus erlaubt nicht ohne weiteres den Rückschluss

auf eine erhebliche Gewalteinwirkung auf die Halswirbelsäule.

Die etwa einen Monat nach dem Unfall durchgeführte

Magnetresonanztomographie der zervikalen Wirbelsäule liefert keine Befunde, die

einer Gewalteinwirkung zugeordnet werden können,

beispielsweise Bone Bruise, Bänderriss oder

Nachweis von Flüssigkeit (Hämatom). Es kommen lediglich degenerative Befunde

zur Darstellung, die dem Vorzustand zugeordnet werden müssen.

Für einen Kausalzusammenhang im Sinne einer

Aktivierung bzw. des symptomatisch-Werdens des Vorzustandes spricht hingegen

der zeitliche Verlauf mit gemäss Angaben des Versicherten erstmals

nach dem Unfall aufgetretenen neurologischen

Defiziten und Dynamik der Befunde (klinische Befunde

und MR-diagnostische Befunde).

Versicherungsmedizinisch befindet man sich in einer

Pattsituation: Es sprechen genau gleich viele Argumente für als auch gegen den

Kausalzusammenhang der Beschwerden des Versicherten zum

Unfall vom 13.07.2015. Für einen

Kausalzusammenhang spricht der zeitliche Verlauf der Beschwerden und Befunde,

und gegen den Kausalzusammenhang sprechen die fehlenden Hinweise für eine

hinreichende Gewalteinwirkung auf die Halswirbelsäule.

In dieser Situation kann der Kausalzusammenhang deshalb nur als möglich, nicht

jedoch als überwiegend wahrscheinlich beurteilt werden.

Schlussfolgerung

Aus versicherungsmedizinischer Perspektive können

die im Bericht von Herrn Dr. __________ vom 01.02.2016 (ambulante Kontrolle am

27.01.2016) aufgeführten Befunde und Beschwerden nicht mit dem erforderlichen

Beweisgrad der Oberwiegenden Wahrscheinlichkeit kausal auf den Unfall vom

13.07.2015 zurückgeführt werden. Zur Begründung verweise ich auf die oben

genannten Argumente.” (Doc. 70)

Chiamato ad

esprimersi, in procedura di opposizione, in merito agli ulteriori referti del

dr. __________ del 13 ottobre 2016 e del 29 novembre 2016 prodotti dalla

rappresentante legale dell’interessato, il dr. __________, in un complemento

del 4 settembre 2017, ha ribadito le proprie precedenti conclusioni, rilevando

come il dr. __________ non si sia espresso riguardo alle argomentazioni

illustrate nella valutazione neurologica dell’11 marzo 2016, la quale

probabilmente non gli è stata sottoposta (doc. 95).

sede ricorsuale, la rappresentante dell’assicurato ha contestato la sospensione

del diritto a prestazioni a partire dal 1° dicembre 2015 decisa

dall’amministrazione, ritenendo che l’esistenza di un nesso causale tra i

disturbi lamentati dall’interessato e l’infortunio assicurato sia invece

pacifica, alla luce dei referti stilati dal dr. __________, spec. FMH in

neurologia.

un primo referto del 1° febbraio 2016, il dr. __________ ha contestato la

decisione dell’assicuratore LAINF di considerare la mielopatia cervicale

dell’assicurato unicamente di origine degenerativa, spiegando di non concordare

con tale opinione per i seguenti motivi:

" (…)

Di sicuro le alterazioni degenerative a livello della colonna

cervicale sono indipendenti dal trauma, d’altra parte però vi sono tutti gli

elementi clinici e neuroradiologici (anamnestici in paziente che riferiva di

non avere mai avuto problemi all’arto superiore destro prima del trauma) di una

mielopatia recente dove le alterazioni degenerative della colonna cervicale

sicuramente sono da interpretare come elementi predisponenti ma non la causa

della stessa.

Ricordo che dal lato clinico è molto ben documentato con gli stati

neurologici una mielopatia di recente origine, soprattutto per quanto riguarda

l’aspetto dei riflessi osteotendinei, in agosto 2015 ancora molto deboli senza

Considerandi

apparente asimmetria e con segni piramidali negativi, mentre poi alla visita

neurologica successiva nell’ottobre 2015 i riflessi agli arti superiori si

presentano nettamente asimmetrici destra > sinistra con segni piramidali ora

positivi, ma anche asimmetria dei riflessi agli arti inferiori sempre destra

> sinistra, prima non presenti. Anche l’iperintensità del segnale del

midollo spinale non presente alla MRI dell’agosto 2015 ma ben evidente

nell’ottobre 2015 parla sicuramente per un cambiamento della situazione a

livello midollare e quindi di una mielopatia di nuova insorgenza; alla MRI

cervicale dell’agosto 2015 vi si poteva eventualmente aspettare di vedere

un’ipointensità midollare, non descritta, ma neanche da escludere visto gli

importanti artefatti da movimento durante l’esame. (…).” (Doc. D)

Con un referto del 13 ottobre 2016, il dr. __________, dopo avere

constatato che rispetto alla visita di gennaio 2016 la situazione è “piuttosto

migliorata soprattutto con miglioramento della forza muscolare”, ha evidenziato

come “questo decorso è ultimamente a favore dell’ipotesi che la mielopatia è

insorta in maniera acuta nel luglio 2015, molto presumibilmente nell’ambito del

trauma subito” (doc. E).

Infine, in un referto del 29 novembre 2016, indirizzato, in risposta

ad una richiesta di informazioni, alla cassa malati dell’assicurato, il dr. __________

ha, in particolare, evidenziato quanto segue:

" (…)

In merito al vostro scritto del

18.10.2016

posso riferirvi che dopo l’1.07.2016 ho visitato il paziente ancora

in un’occasione, in data 12.10.2016, vedi anche mio rapporto allegato. Non sono

più state fatte delle MR cervicali.

Nella visita del 12.10.2016

globalmente la situazione era migliorata, ma tuttora persistenza di una chiara

paresi M4-M5 di tutti i muscoli distali all’arto superiore destro, persiste una

netta asimmetria dei riflessi a livello degli arti superiori e inferiori destra

> sinistra con segni di Hoffman e Trömner positivi a destra, vi è anche un

clono achilleo esauribile da entrambi i lati, maggiormente a destra con in più

ipo e disestesia a livello del IV° e V° dito e parzialmente del III° dito della

mano destra, nonché sulla parte ulnare dell’avambraccio.

Sostengo sempre che il decorso della

problematica all’arto superiore destro, il reperto clinico e i quadri MRI in

quest’ultimo anno e mezzo sono chiaramente a favore di una mielopatia acuta,

avuta nel luglio 2015, molto probabilmente nell’ambito del trauma subito.

Per ora non ho ancora fissato

appuntamenti per stati neurologici futuri, sono sempre dell’avviso che le

indicazioni per un approccio neurochirurgico sono date, nonostante il recente

miglioramento e quindi la globalmente non progressione del quadro almeno

attualmente, in quanto è prevedibile che in futuro vi sarà nuovamente un

peggioramento del quadro. Purtroppo finché ci sarà ancora la disputa sulla

causalità della mielopatia (infortunio o meno) non è neanche chiaro chi dovrà

coprire le spese di un eventuale intervento, in tal senso non è neanche

proponibile effettuarlo in questo momento.

Per quanto riguarda la capacità

lavorativa, ritengo che il paziente nel suo lavoro abituale presenta una

incapacità lavorativa completa, da una parte non riesce più a fare in maniera

adeguata i movimenti fini e precisi con l’arto superiore destro, d’altra parte

non può neanche effettuare dei lavori che richiedono degli sforzi medi o

maggiori con l’arto superiore destro. Il paziente non potrà neanche effettuare

un lavoro su impalcature o nei quali deve utilizzare scale a pioli.

Potrebbe unicamente effettuare dei

lavori che non richiedono sforzi fisici maggiori con l’arto superiore destro,

ma che non devono richiedere neanche una motilità fine importante, quindi

movimenti solo leggeri e grossolani con l’arto superiore destro da effettuare

parzialmente in piedi ma soprattutto da seduto. In un lavoro adeguato il

paziente potrebbe anche raggiungere una capacità lavorativa dell’80%.” (Doc. F)

Sempre a sostegno delle proprie tesi, la rappresentante

dell’assicurato ha pure trasmesso al TCA copia del referto peritale dell’8

febbraio 2016, redatto, su incarico dell’assicuratore malattia, dal dr. __________,

spec. FMH in reumatologia e riabilitazione.

Nella propria perizia reumatologica, posta la diagnosi di

“mielopatia cervicale su stenosi C5-C6 con alterazioni neurologiche al braccio

destro”, il dr. __________ ha sottolineato che “si tratta di una situazione dal

punto di vista neurologico e dal punto di vista assicurativo piuttosto delicata

e complessa. Gli esiti di un eventuale intervento chirurgico alla colonna cervicale

devono ancora essere discussi e approfonditi. In particolar modo a sapere se si

potrà ottenere un recupero competo delle lesioni neurologiche evidenziate”. Lo

specialista in reumatologia ha quindi concluso che:

" (…)

Per quanto riguarda l’aspetto reumatologico, direi che

l’assicurato non mostra delle patologie di rilievo. Malgrado le alterazioni

degenerative importanti evidenti alla RM della colonna cervicale egli non si

lamenta di particolari dolori nella zona cervicale.

La mobilità cervicale è normale.

Personalmente non posso esprimermi in questa situazione sulla

capacità lavorativa attuale sia nell’attività lavorativa svolta e neppure sulla

capacità lavorativa residua in un’attività lavorativa adatta.

Non posso esprimermi sulle limitazioni funzionali, sulla prognosi

e neppure su quelle che siano le proposte terapeutiche più indicate in questa

situazione.

Ritengo pertanto indispensabile, in questo caso, una valutazione

peritale in ambito neurologico, eventualmente neurochirurgico, che possa fare

chiarezza sulle diagnosi, sui procedimenti terapeutici, sulle responsabilità di

tipo assicurativo, sulla capacità lavorativa dell’assicurato nell’attività

antecedentemente svolta e in un’attività lavorativa adatta.

Personalmente sono dell’opinione che fino a questa perizia

l’assicurato debba essere considerato inabile al lavoro nella forma completa in

tutte le attività professionali e per il momento a carico dell’assicurazione __________.

Sarà poi da determinare dopo la valutazione peritale neurologica se la mielopatia

cervicale sia a carico o meno dell’assicurazione CO 1 come asserito dal dr. __________.

Ho discusso con l’assicurato di questo procedere ed egli si è

dichiarato d’accordo.

Vi prego pertanto di procedere il più rapidamente possibile a una

valutazione peritale in ambito neurologico ed eventualmente neurochirurgico.”

(Doc. C)

Nella risposta di causa, l’Istituto assicuratore ha così

commentato i referti medici prodotti in sede ricorsuale:

" (…)

4.2

Non corrisponde al vero che tutti gli atti medici in possesso

di __________ si accordavano a confermare l’origine post-traumatica dei

disturbi lamentati dal ricorrente” (ricorso, pag. 2). Del resto, la controparte

produce soltanto un rapporto del dr. __________, specialista FMH in

reumatologia e riabilitazione e dei rapporti del dr. __________. Il dr. __________,

nel suo scritto, non conferma in alcun modo l’esistenza di una denegata natura

post-traumatica. Egli si limita a descrivere gli atti e a riprendere l’opinione

del dr. __________, fornisce le sue conclusioni sull’aspetto reumatologico e

significa di non potersi esprimere sulla capacità lavorativa, sulle limitazioni

funzionali, sulla diagnosi e la prognosi (pag. 8 del rapporto peritale 8

febbraio 2016 dr. __________). La convenuta non vede quindi in che modo il

contributo del dr. __________ possa essere letto come una conferma della

denegata origine post-traumatica dei disturbi del signor RI 1.

4.3

Per quanto concerne le valutazioni mediche del dr. __________

allegate al ricorso, la convenuta significa che non ne sono state prodotte di

ulteriori rispetto a quelle già sottoposte ai nostri servizi medici nel quadro

dell’opposizione. Per quanto concerne la valutazione dell’opinione medica del

dr. __________ la convenuta rileva che i vari rapporti medici del neurologo

sono stati valutati dal dr. __________ e dai dr. __________ e __________ i

quali hanno significato che i reperti con i quali il dr. __________ giustifica

un’origine post-infortunistica delle problematiche non possono essere

ricondotti all’infortunio secondo il criterio della probabilità preponderante.”

(Doc. III)

2.6

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e

consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle

assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da

medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che

non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della

correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta

Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti

dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono

legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI

1991.

U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid.

1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.7

Nella

concreta evenienza, dopo attento esame di tutti gli atti all’incarto, questa

Corte non ritiene che l’apprezzamento dell’11 marzo 2016 dei dottori __________

e __________, sul quale l’amministrazione ha fondato la decisione su

opposizione impugnata, possa servire da base per decidere, con piena cognizione

di causa, in merito all’eziologia traumatica o meno dei disturbi al braccio

destro accusati dall’insorgente.

Il TCA rileva, infatti,

che gli stessi medici specialisti di __________, consultati

dall’amministrazione, hanno riconosciuto la particolarità del caso di specie, evidenziando

l’esistenza di elementi sia a favore dell’origine traumatica della mielopatia

cervicale dell’interessato, sia di senso opposto, tali da escludere una tale

evenienza.

Nonostante tale

constatazione, tuttavia, il dr. __________ e il dr. __________, ritenendo

equivalenti le ragioni pro e quelle contro la natura post-traumatica dei

disturbi, hanno ritenuto di potere concludere per l’esistenza di un nesso

causale solo possibile, ma non probabile.

Questo Tribunale non può

condividere tale scelta, avallata dall’Istituto assicuratore, reputando per

contro indispensabile che l’amministrazione proceda ad un ulteriore approfondimento

della fattispecie, per il tramite di una perizia specialistica esterna.

Questo Tribunale ritiene,

infatti, che le considerazioni, ben motivate, esposte nei diversi certificati

presenti nell’incarto dal dr. __________ - specialista proprio nella materia

che qui interessa e al quale lo stesso assicuratore LAINF fa spesso capo al

fine di chiarire situazioni controverse - siano atte a generare dei dubbi circa

la fondatezza dell’apprezzamento dei medici della Divisione di medicina

assicurativa.

Il dr. __________ ha spiegato,

in maniera convincente e comprovata dalle indagini strumentali, dal decorso e

dall’esame neurologico, le ragioni per le quali la mielopatia cervicale

presentata dall’assicurato non può essere considerata unicamente di origine

degenerativa, essendo dal lato clinico di recente origine.

Egli ha quindi affermato

che se, da una parte, le alterazioni degenerative a livello cervicale siano di

sicuro indipendenti dal trauma, “dall’altra vi sono però tutti gli elementi

clinici e neuroradiologici (e anamnestici in paziente che riferiva di non

avere mai avuto problemi all’arto superiore destro prima del trauma) di una

mielopatia recente, dove le alterazioni degenerative della colonna

cervicale sicuramente sono da interpretare come elementi predisponenti ma non

la causa della stessa” (cfr. doc. D, sottolineature della redattrice).

Lo specialista in

neurologia, proprio sulla scorta dell’esame clinico dell’interessato e delle

risultanze degli esami strumentali, tenuto conto pure del decorso, è giunto

alla conclusione che l’assicurato presenti “una mielopatia insorta in maniera

acuta nel luglio 2015, molto presumibilmente nell’ambito del trauma subito”

(cfr. doc. E, sottolineatura della redattrice).

Tutti questi elementi - la

cui esistenza, come ricordato sopra, è stata peraltro riconosciuta dagli stessi

medici specialisti consultati dall’assicuratore LAINF - avrebbero dovuto

portare l’amministrazione a compiere ulteriori approfondimenti al fine di stabilire

se i disturbi al braccio destro lamentati dall’assicurato siano stati causati

dall’infortunio oppure no.

Tutto ben

considerato, pertanto, il TCA ritiene che le considerazioni appena esposte

siano atte a creare dei dubbi circa la fondatezza della valutazione enunciata

dai dottori Schmidt e Lampe, sulla cui base l’amministrazione ha fondato la

decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2).

Esso

non è quindi in grado di dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente

vertenza sulla base della sola documentazione agli atti, ragione per la quale

s’impone un approfondimento peritale.

Questa soluzione si

giustifica anche alla luce delle conclusioni tratte dal dr. __________ nel

referto peritale reumatologico dell’8 febbraio 2016 redatto su incarico dell’assicuratore

malattia.

In tale occasione, dopo

avere sottolineato come la situazione dell’interessato sia “dal punto di vista

neurologico e dal punto di vista assicurativo piuttosto delicata e complessa”,

l’esperto in reumatologia ha espressamente indicato di ritenere “indispensabile,

in questo caso, una valutazione peritale in ambito neurologico,

eventualmente neurochirurgico, che possa fare chiarezza sulle diagnosi, sui

procedimenti terapeutici, sulle responsabilità di tipo assicurativo, sulla

capacità lavorativa dell’assicurato nell’attività antecedentemente svolta e in

un’attività lavorativa adatta” (cfr. doc. C, sottolineatura della redattrice).

2.8

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen

oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand

anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die

mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll

zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue

oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011

consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata

esclusivamente sul parere dei propri medici __________ (in questo senso,

si veda pure la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.7., si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione del 26

settembre 2017 e il rinvio degli atti all’assicuratore convenuto

affinché disponga un approfondimento peritale, volto a valutare l’eziologia

infortunistica o meno dei disturbi al braccio destro lamentati dall’interessato.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 600 (IVA inclusa)

a titolo di indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti