35.2017.19

Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione perizia esterna per chiarire eziologia disturbi visivi (diplopia). Per il resto, decisione impugnata confermata

16 ottobre 2017Italiano34 min

Source ti.ch

Fatti

1.6. In replica, l’assicurato si è

essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni ricorsuali

(cfr. doc. XII).

L’assicuratore resistente

si è pronunciato al riguardo il 1° settembre 2017, producendo un apprezzamento

ortopedico del dott. __________ (doc. XXIV + allegato).

Le osservazioni formulate

in merito da RI 1 sono datate 14 settembre 2017 (doc. XXVI).

Considerandi

2.1

Oggetto litigioso è la

questione di sapere se, a dipendenza dell’evento infortunistico occorso al

ricorrente il 2 gennaio 2013, l’amministrazione era legittimata a negare il

proprio obbligo a prestazioni a partire, al più tardi, dal mese di novembre

2014, oppure no.

2.2

Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle

cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF):

nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione

del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile

dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre

precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19

cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure

del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

2.3

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione

e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000.

nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113.

V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1

e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine);

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.4

Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129.

V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in

presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5

Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si

evince che l’istituto resistente ha negato l’eziologia infortunistica ai

disturbi localizzati al rachide (cervicale e lombosacrale) e alla spalla

sinistra (cfr. doc. 315, p. 5: “…, il dott. __________, medico __________,

specialista in chirurgia generale e della mano FMH, al termine della visita del

19.9

, è giunto alla conclusione che le affezioni al rachide e alla spalla

sinistra non concernono la CO 1 in quanto accertamenti radiologici eseguiti

hanno messo in luce unicamente delle alterazioni degenerative. Il medico di __________

si è poi riconfermato nelle proprie conclusioni il 7.1. e il

24.3.2015

sottolineando in particolar modo che le ernie discali non sono state

causate dall’infortunio.”).

Per quanto

riguarda i disturbi visivi interessanti l’occhio sinistro, riferendosi

al parere del dott. __________, l’assicuratore ha negato che essi fondassero il

diritto a un’IMI e giustificassero il diritto a ulteriori prestazioni sanitarie

(cfr. doc. 315, p. 6).

Da parte sua, l’insorgente

fa invece valere che tutte le problematiche appena menzionate costituirebbero

una conseguenza naturale del sinistro del gennaio 2013 (cfr. doc. I, p. 5:

“Siccome risulta provato che in precedenza l’assicurato non soffriva di

pregiudizi alla vista (…), posto che anche per gli stessi medici della CO 1

l’aspetto della vista merita ancora una particolare attenzione e che è in nesso

causale con l’infortunio, non è possibile ora negare la persistenza dei

disturbi accertati e l’eziologia traumatica dei medesimi.”, p. 6: “Ne discende

che le affezioni alla spalla sinistra dovute all’infortunio in parola non

possono ancora essere ritenute stabilizzate con conseguente obbligo da parte di

CO 1 di riconoscere il nesso causale e le prestazioni Lainf (di breve e lunga

durata) e p. 7: “Tutto ben considerato, contrariamente a quanto sostenuto nella

decisione, in concreto tra evento e pregiudizio (alla spalla sinistra, n.d.r.)

il nesso di causalità risulta evidente e ben documentato.”).

2.6

Colonna vertebrale

(cervicale e lombosacrale)

2.6.1

A proposito della colonna

vertebrale, a margine della visita di controllo del 19 settembre 2014, il

dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha dichiarato

che “in base alla visita odierna, esame clinico e alla valutazione degli esami

RM della colonna vertebrale cervicale e lombare, (…), come detto sopra non si

rilevano, (…), lesioni traumatiche ma in tutti i settori lesioni degenerative.

In base a questa valutazione quindi sospensione delle prestazioni CO1-LAINF per

questi distretti a partire da lunedì 06.10.2014.” (doc. 179, p. 6).

In questo contesto, è

utile ricordare che la risonanza magnetica cervicale del maggio 2013 ha

evidenziato la presenza di una rettilineizzazione del tratto alto con

discopatie degenerative, in particolare a livello di C4-C5, C5-C6 e C6-C7. A

livello della colonna lombo-sacrale, la RMN del giugno 2013 ha messo in luce

discopatie degenerative in L4-L5 e L5-S1 con bulging discali senza compressioni

radicolari, nonché, a livello di L3-L4, un’incipiente degenerazione discale con

ernia lussata e migrata verso l’alto (cfr. doc. 51 e il rapporto 11 luglio 2013

del neurochirurgo dott. __________, doc. 48, p. 2).

Con referto 12 novembre

2014, il curante, dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha

segnatamente sostenuto che “i vari accertamenti radiologici e specialistici

alla spalla sx e alla colonna vertebrale (dottori __________, __________, __________,

__________) hanno dimostrato due sicure alterazioni di origine traumatica,

specificatamente lesioni tendinee alla spalla sx e protusione discale in L3-L4,

insieme ad altre alterazioni presumibilmente di carattere degenerativo però

aggravate dal trauma subito.” (doc. 200, p. 2).

Prima di procedere

all’emanazione della decisione formale del 13 gennaio 2015, l’amministrazione

ha ancora interpellato il dott. __________, chiedendogli di pronunciarsi sulla

documentazione acquisita nel frattempo. Il medico __________ ha quindi osservato

che “per quanto riguarda la schiena l’ernia circoscritta discale L3/L4 e

mediana sotto-legamentosa L4/L5 e L5/S1 non sono senz’altro causate

dall’infortunio in questione in base anche alla dinamica di quest’ultimo; la

documentazione prodotta dopo la mia visita medico__________ del 19.09.2014 non

apporta dunque alcun cambiamento alle decisioni rilevanti di estinzione del

nesso causale per il ginocchio destro, spalla sinistra, colonna vertebrale

cervicale e lombosacrale.” (doc. 207, p. 4 – il corsivo è del redattore;

dello stesso autore, si veda pure l’apprezzamento 27 marzo 2015, doc. 229, p.

3).

Agli atti figura pure il

rapporto 28 gennaio 2015 del dott. __________, specialista in ortopedia e traumatologia

a __________, consultato dall’assicurato in relazione ai disturbi interessanti

la cervicale e la regione lombosacrale, secondo il quale “vista la

documentazione e i referti esaminati, si può ragionevolmente affermare che lo

status odierno del paziente sia compatibile con l’incidente occorso e che

attualmente presenta una cronicizzazione con rischio di recidiva di fase acuta

sempre presente.” (doc. 220).

Nel corso dell’inverno

2015-2016, RI 1 è stato oggetto di una perizia pluridisciplinare disposta

dall’UAI. Per quanto qui d’interesse, il dott. __________, spec. FMH in

neurologia, ha riscontrato “importanti discrepanze fra i dolori lamentati

dall’Assicurato, le sue attitudini antagiche e lo sviluppo muscolare

estremamente importante, di persona che pratica Body Building” e ha rilevato, a

livello cervicale e lombosacrale, l’assenza di segni di sofferenza radicolare

oggettivabile (doc. 278, p. 68). Da parte sua, il dott. __________, spec. FMH

in reumatologia, ha sottolineato come “… le descritte patologie a carico della

colonna cervicale e lombare non possano sufficientemente spiegare i suoi

cronici dolori, soprattutto in un paziente con un’ottima generale muscolatura

(egli conferma di essere stato molto sportivo fino ad alcuni anni orsono,

allenandosi regolarmente in palestra).”, ricordando in particolare che

“l’ultima MRI della colonna lombare recentemente eseguita ha unicamente

evidenziato delle modiche discopatie tra L3 e S1, come descritte dal dr. __________,

senza comunque delle chiare compressioni radicolari.” (doc. 278, p. 61).

A questo punto, va

rilevato che, secondo la giurisprudenza federale (la quale ha ripreso l’opinione

della dottrina medica dominante), un aggravamento post-traumatico (senza

lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della

colonna vertebrale, precedentemente asintomatico, cessa di produrre i propri

effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno (cfr. SVR

2009.

UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1,8C_314/2011

del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3,8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3

e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3). Un aggravamento significativo

e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna

vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine

radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché

la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr.

RAMI 2000 U 363, p. 46 s.).

In concreto, così come ha d’altronde

sostenuto il medico di __________, il TCA giudica altamente verosimile che le

alterazioni degenerative plurisegmentali, presenti a livello del rachide

cervicale e lombosacrale, fossero preesistenti al trauma occorso nel

gennaio 2013, posto che esse erano già visibili sulle immagini delle risonanze

magnetiche eseguite nel maggio e giugno 2013 (a distanza quindi di quattro,

rispettivamente cinque mesi dall’infortunio, un periodo troppo breve per

giustificare lo sviluppo di un processo degenerativo). Trattandosi della

colonna lombosacrale, occorre inoltre considerare che la prima certificazione

in cui si fa accenno alla presenza di disturbi a quel livello, è il rapporto 18

giugno 2013 del neurologo dott. J. Karau (cfr. doc. 44, p. 1; in

particolare, si veda il referto 23 aprile 2013 del medico curante, doc. 22:

“Accusa sempre dolori ai movimenti della testa, sensazione di tiraggio in sede

dorsale, episodi di capogiri e nausea, però meno di prima. In più accusava dei

disturbi visivi, …”).

D’altro canto, agli atti

non figura alcuna motivata certificazione specialistica (e i referti 12

novembre 2014 del curante dott. __________ e 28 gennaio 2015 del dott. __________

non possono essere ritenuti tali) che attesti che le preesistenti lesioni

degenerative sarebbero state peggiorate direzionalmente, nel senso

richiesto dalla giurisprudenza federale, dall’evento infortunistico del gennaio

2013.

Stante ciò e avendo

l’assicuratore convenuto riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni sino al

mese di novembre 2014, quindi ben oltre l’anno stabilito dalla

giurisprudenza, esso non può essere chiamato a corrispondere più ampie

prestazioni in relazione ai disturbi interessanti il rachide cervicale e

lombosacrale.

Del resto, non può neppure

essere ignorato che, con lo scritto del 13 luglio 2016, il precedente

patrocinatore di RI 1 aveva esplicitamente ammesso che non erano più dati i

presupposti per confermare un nesso causale con l’infortunio in discussione

(doc. 288, p. 1: “Dal punto di vista reumatologico, la situazione sembra

risultare costantemente stabile e meglio pregiudicata senza possibilità di

miglioramenti. Personalmente credo pertanto che non vi siano più i

presupposti per poter riconfermare un nesso di causalità.” – il corsivo è del

redattore).

Inoltre, a prescindere

dall’aspetto eziologico, visto che nel febbraio 2015, in occasione

dell’infortunio assicurato dalla __________, l’insorgente stava, per sua stessa

ammissione, “durante le operazioni di rifornimento e sistemazione del bar, trasportando

le bevande dalla cucina alla dispensa situata in cantina, …” (cfr. doc.

273, p. 87 – il corsivo è del redattore), ci si può legittimamente interrogare

circa l’effettiva importanza della sintomatologia da lui denunciata.

2.7

Spalla sinistra

2.7.1

Per quanto concerne la spalla

sinistra, il fiduciario dell’assicuratore resistente ha sostenuto che gli

esami radiologici a cui l’assicurato era stato sottoposto nel frattempo,

avevano mostrato soltanto delle lesioni degenerative (cfr. doc. 179, p.

6).

L’artro-RMN del 14 agosto

2013.

aveva evidenziato un’omartrosi, una tendinopatia del sovraspinato e del

sottoscapolare con piccola lesione parziale intratendinea, nonché una lesione

del labbro anteriore con piccola cisti para-labbrale (doc. 89).

Da parte sua, con rapporto

del 12 novembre 2014, il dott. __________ ha affermato che le lesioni tendinee

oggettivate alla spalla sinistra avrebbero una sicura origine traumatica (cfr.

doc. 200, p. 2).

Chiamato

dall’amministrazione a pronunciarsi sul contenuto della certificazione del

curante, il dott. __________ ha dichiarato di aver rivalutato “…, in

particolare l’esame artro-RM della spalla sinistra del 14.08.2013 con conferma

di piccole lesioni parziali intratendinee al tendine sovraspinato e

intratendinee al sottoscapolare. Ho valutato anche l’esame dell’ecografia delle

due spalle che rivela da entrambi i lati, quindi anche a destra, scivolamento

laterale del tendine del bicipite in extra-rotazione. Ricordo che la qualità

dell’esame ecografico è generalmente inferiore a quella dell’esame artro-RM, la

piccola rottura inserzionale anteriore del tendine sovraspinato e lacerazione

inserzionale del sottoscapolare che non erano state trovate all’esame artro-RM

dell’agosto del 2013, possono essere messe in relazione con l’evoluzione

naturale delle lesioni degenerative che hanno un’evoluzione prima di lesione

parziale e possono progredire in lesioni totali.” (doc. 207, p. 3 s.).

Con referto 14 gennaio

2015, il dott. __________, Capoclinica del Servizio di chirurgia e ortopedia

dell’Ospedale __________ di __________, ha indicato che, a dire

dell’assicurato, i dolori alla spalla sinistra erano “… dovuti ad un

incidente in bicicletta, avvenuto nel gennaio 2013.”. Egli ha quindi disposto

l’esecuzione di un nuovo esame di artro-risonanza magnetica visto il perdurare

dei disturbi e, quindi, la necessità di definire l’ulteriore procedere

terapeutico (doc. 214).

Preso atto degli esiti

della RMN effettuata nel frattempo, il dott. __________ ha proposto l’esecuzione

di un’artroscopia con sutura del sottoscapolare, tenotomia o tenodesi del capo

lungo del bicipite e eventuale sutura del labbro anteriore (doc. 219).

In data 27 marzo 2015, il

dott. __________ ha ribadito la propria valutazione, e meglio che “… le lesioni

alla spalla sinistra sono di origine degenerativa e con l’evoluzione naturale e

la progressione nota di queste lesioni degenerative, considerando anche l’età

dell’assicurato dove queste lesioni sono già presenti. Il punto di partenza

sono lesioni intra-tendinee, queste evolvono in lesioni o verso la parte

articolare o verso la parte extra-articolare dell’articolazione gleno-omerale,

sono comunque causa degenerativa.” (doc. 229, p. 3).

A margine della visita

peritale del 2 dicembre 2015, il reumatologo dott. __________ ha affermato di

aver difficoltà a “… valutare se le descritte piccole lesioni del sopraspinato

e del subscapolare alla spalla sinistra, (…), possano ben spiegare i disturbi

da lui lamentati. Egli sottolinea come al momento i dolori alle spalle siano

secondari e non tali da limitarlo particolarmente nello svolgimento delle sue

attività; nessun significativo dolore notturno.” (doc. 278, p. 61).

Da parte sua, il neurologo

dott. __________ ha segnatamente dichiarato di aver “… forti dubbi sull’entità

dei dolori lamentati anche a livello delle due spalle. Nessun deficit evidente

nemmeno a livello delle due spalle, soprattutto per i due muscoli deltoidi,

nessun fenomeno della scapola alata, non deficit distali ai membri superiori.”

(doc. 278, p. 68).

Sull’eziologia dei

disturbi interessanti la spalla sinistra si è pronunciato anche il dott. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedia e traumatologia, per il quale “…, gli esami RM

eseguiti hanno mostrato appunto lesioni solo parziale intra-tendinee, assenza

di lesioni transmurali e presenza di elementi degenerativi quali omartrosi,

presenza di becchi osteofitosici e aspetti degenerativi del labbro glenoideo

come cisti del labbro glenoideo stesso. Le considerazioni dei medici specialisti

ortopedici che hanno avuto in cura l’assicurato sostanzialmente confermano la

diagnosi del dott. med. __________ su una presenza di lesione solo parziali che

li ha indotti a proporre inizialmente un trattamento puramente conservativo e

non chirurgico. A questo punto è opportuno ricordare che i clinici interpellati

che hanno avuto in cura l’assicurato si esprimono essenzialmente sulla diagnosi

e sulla indicazione terapeutica ma non entrano nella specificità del nesso

causale con il trauma in oggetto non essendo questo derimente sulla indicazione

terapeutica. Occorre inoltre precisare che il medico __________ nella

determinazione del nesso causale ragiona in termini di preponderante

probabilità. Ciò posto possiamo concordare con quanto a suo tempo espresso dal

dott. med. __________ sul fatto che dal punto di vista epidemiologico, clinico

e strumentale le lesioni evidenziate alla spalla dell’assicurato siano da

ritenersi con probabilità preponderante di natura degenerativa e che il nesso

con l’evento infortunistico in oggetto seppur possibile sia da considerarsi

assolutamente poco probabile.” (doc. 292, p. 4 – il corsivo è del

redattore).

In corso di causa, il

patrocinatore ha prodotto il referto di un’ecografia delle spalle effettuata il

13.

aprile 2017, in base al quale, a sinistra, l’assicurato presenta una rottura

inserzionale anteriore del sovraspinato, una lacerazione inserzionale del

sottoscapolare, una tenosinovite con instabilità del tendine bicipitale e un

conflitto acromion omerale (allegato al doc. XII), nonché il questionario AI

per l’integrazione professionale e la rendita, compilato dal dott. __________,

spec. FMH in ortopedia e traumatologia, dal quale risulta in particolare che, a

suo avviso, l’incapacità lavorativa deriverebbe da infortunio,

segnatamente (per la spalla sinistra) da quello occorso il 2 gennaio 2013

(allegato al doc. XII).

La nuova documentazione è

stata oggetto di valutazione da parte del dott. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica e traumatologia presso il __________ di __________. Dopo

aver osservato che l’artro-RMN del 14 agosto 2013 mostra dei chiari segni di

lussazione antero-inferiore nella forma di una lesione di Hill-Sachs d’aspetto

cronico, non imputabili però all’evento traumatico del gennaio 2013 considerata

l’ “… assenza di lussazione di questa spalla sinistra riferita dai soccorritori

o dall’assicurato”, il fiduciario ha sostenuto che le medesime immagini non

evidenziano “… indizi per considerare una lesione traumatica sopraggiunta di

entità recente (meno di un anno). Rispetto poi all’ultimo esame ecografico di

entrambe le spalle in paragone con un esame pregresso dell’11 novembre 2014, si

nota come all’epoca un quadro praticamente simmetrico (questo senza neanche

considerare gli antecedenti bilaterali di lussazione), con tendinopatia inserzionale

nel versante anteriore del tendine sovraspinato e sul bordo superiore del

tendine sottoscapolare, con instabilità e tendinopatia del capo lungo del

bicipite (CLB), quadro che per il suo aspetto evoca tipicamente lesioni

degenerative di sovraccarico, come si trovano classicamente nelle attività

sportive sollecitando particolarmente le spalle, ossia il sollevamento di pesi,

gli sport di lancio, il nuoto e, naturalmente, il culturismo. Per la loro

localizzazione, la loro natura parziale, e in considerazione di un reperto

simmetrico, le lesioni tendinee diagnosticate al signor RI 1 tramite ecografia

o esame RM sono da ritenere di origine degenerativa, rispettivamente in modo assai

probabile da considerare nel caso specifico come la conseguenza dei ripetuti

microtraumi subiti in rapporto con l’attività sportiva esigente praticata dal

signor RI 1 da numerosi anni.” (doc. 327 – il corsivo è del redattore).

Anche su questo punto, questa

Corte ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sulla

valutazione espressa dai consulenti medici dell’CO 1, per i quali le lesioni

oggettivate a livello della spalla sinistra sono di natura squisitamente

degenerativa e, quindi, non causate dall’evento infortunistico del 2 gennaio

2013.

In particolare, con il proprio apprezzamento del 31 agosto 2017, il dott.

__________ ha fornito una serie di argomenti medico-scientifici che avvalorano,

in maniera senz’altro convincente, la tesi dell’origine degenerativa delle

alterazioni qui in discussione.

In questo contesto, il TCA

non può seguire le critiche rivolte dal rappresentante del ricorrente

all’operato del dott. __________ (cfr. doc. XXVI, p. 2). D’altronde, che il

mantenimento di un’importante massa muscolare non fosse compatibile con i

disturbi di cui RI 1 diceva di soffrire, è una circostanza che è stata evidenziata

non soltanto dal medico fiduciario, ma pure, ad esempio, dal fisioterapista __________

(cfr. doc. 169: “… con la specifica premessa ed annotazione che volentieri mi

sono occupato del pz in oggetto ma, nonostante egli si sia mostrato

collaborante e contento che “qualcosina” migliorasse con la mia terapia, è

restata per me una “incognita misteriosa” (per uno che lamenta dolori di quella

portata, intensità e frequenza) sia di come abbia potuto mantenere a) la sua

massa muscolare ben allenata e tonica nel tempo (vedi gli arti superiori +

inferiori …) b) una “disinvolta” mobilità (iper-mobilità + abitudine di auto

mobilizzarsi/flettersi in avanti e lateralmente incessantemente … cosa che

altri pz con quelle problematiche evitano e temono).”; in questo stesso senso

si è pure espresso il neurologo dott. __________ - doc. 278, p. 68).

È vero che alcuni sanitari

si sono pronunciati a favore di un’eziologia infortunistica delle note lesioni

tendinee presenti alla spalla sinistra (si vedano, in particolare, i dottori __________

e __________), tuttavia le loro certificazioni - completamente prive di

motivazione - non appaiono atte a generare dei dubbi, neppure lievi, circa la

fondatezza della conclusione a cui sono invece pervenuti i fiduciari dell’CO 1.

Del resto, dal rapporto

peritale del SAM risulta che, già antecedentemente all’infortunio del 2 gennaio

2013, RI 1 soffriva di disturbi alla spalla sinistra, nella forma di una periatropatia

omeroscapolare tendinotica, come era stato attestato dal dott. Huber in

data 31 maggio 2011 (cfr. doc. 278, p. 5).

Ora, concesso che la

caduta dalla bicicletta abbia (transitoriamente) aggravato il preesistente

stato morboso della spalla sinistra, questo Tribunale ritiene che, trascorso un

anno e dieci mesi (le prestazioni LAINF gli sono state riconosciute sino al

novembre 2014), l’assicurato avesse raggiunto lo status quo sine vel ante.

A questo proposito, è utile ricordare che, nel mese di febbraio 2015, egli si

era dimostrato in grado di trasportare delle casse di bibite dalla cucina alla

cantina dell’esercizio pubblico in cui lavorava (cfr. doc. 273, p. 87).

In esito a tutte le

considerazioni che precedono, è dunque a ragione che, anche per quanto concerne

la spalla sinistra, l’CO 1 ha deciso di dichiarare estinto a partire dal mese

di novembre 2014 il nesso di causalità naturale con l’infortunio del 2 gennaio

2013.

2.8

Disturbi visivi

(diplopia)

2.8.1

Trattandosi della problematica

visiva, secondo il TCA, la documentazione agli atti non consente di

pronunciarsi, con piena cognizione di causa, su questo aspetto.

In effetti, malgrado un

attento esame della decisione formale del 13 gennaio 2015 (cfr. doc. 210, p. 2)

e di quella su opposizione impugnata (cfr. doc. 315, p. 6), non è chiaro se l’CO

1.

abbia o meno riconosciuto l’eziologia traumatica della diplopia.

Del resto, dalla

documentazione agli atti emerge che già gli stessi specialisti consultati dall’amministrazione

non hanno espresso un parere unanime circa l’origine dei disturbi visivi denunciati

da RI 1.

Con rapporto del 28

ottobre 2013, il dott. __________, Primario di oftalmologia presso l’Ospedale __________

di __________, ha dichiarato che l’assicurato presentava “… una chiara

insufficienza della convergenza con diplopia costante da vicino quale

conseguenza di un trauma con commozione cerebrale il 2.1.2013. Essendosi

trattato di un grave trauma, la relazione causale con il disturbo è certa.”

(doc. 120 – il corsivo è del redattore). Il medesimo specialista interpellato

dall’CO 1, con referto datato 12 dicembre 2016, ha poi confermato la

persistenza di un deficit della convergenza oggettivabile, che non ha potuto

essere corretto mediante l’utilizzo di occhiali prismatici, e ha ribadito

trattarsi “… di un’insufficienza di convergenza post traumatica.” (doc. 306).

Con valutazione del 9

gennaio 2015, la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia presso il __________

di __________, ha anch’ella riconosciuto la causalità naturale con l’infortunio

del gennaio 2013, ma negato un’incidenza sulla capacità lavorativa (cfr. doc.

209).

Nell’ambito della

procedura di opposizione, l’istituto assicuratore ha di nuovo interpellato il

proprio __________ e, specificatamente, il dott. __________, anch’egli

oftalmologo.

Pur non negando

esplicitamente l’esistenza di una relazione causale con il sinistro assicurato,

le considerazioni che egli ha sviluppato nel suo apprezzamento del 27 gennaio

2017.

vanno proprio in questo senso. Il dott. __________ ha infatti sottolineato,

con riferimento al referto 18 giugno 2013 del neurologo dott. __________, l’assenza

di reperti organici in base ai quali il disturbo in questione sarebbe

riconducibile all’evento infortunistico del 2 gennaio 2013 e segnalato che,

normalmente, la diplopia interessa entrambi gli occhi (in casu,

interessato è soltanto quello sinistro) e che, sempre normalmente, in caso

d’insorgenza traumatica, essa migliora nei mesi successivi all’infortunio, ciò

che nel caso concreto non è avvenuto (cfr. doc. 311).

Vi è poi il rapporto che

la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia, ha allestito nell’ambito

della perizia pluridisciplinare SAM. In quella sede, la specialista ha indicato

che l’insorgente “… soffre di una insufficiente convergenza post-traumatica con

diplopie dopo la commozione cerebrale del 2 gennaio 2013” e che perciò è da

ritenere completamente inabile nella professione di autista di mezzi pubblici (in

misura del 70% in attività alternative adeguate - cfr. doc. 278, p. 69 s.).

In queste condizioni,

visti i divergenti pareri specialistici agli atti, questa Corte ritiene che l’aspetto

riguardante l’eziologia della diplopia a sinistra, così come (eventualmente) quello

della sua incidenza sulla capacità lavorativa dell’assicurato, avrebbero dovuto

essere oggetto di un complemento istruttorio, ciò che l’istituto assicuratore

ha però omesso di fare in violazione dell’art. 43 cpv. 1 LPGA.

2.8.2

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…)

4.4.1.1

Ist das Gutachten

einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die

offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt

sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz

noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die

Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der

Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst

festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen

Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle

einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011

consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’assicuratore resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011

e DTF 135 V 465), per il fatto che esso ha omesso di delucidare una questione

che, così come dimostrato in precedenza, non è stata affatto chiarita nel

quadro della procedura amministrativa.

Per le

ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.8.1.,

si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata

nella misura in cui è stato negato il diritto alle prestazioni in relazione

alla problematica visiva e il rinvio degli atti all’assicuratore

resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA)

volto a chiarire l’eziologia dei disturbi in questione e, se del caso, la loro

incidenza sulla capacità lavorativa dell’insorgente. Quindi, in base

agli esiti di questo accertamento, l’CO 1 dovrà nuovamente definire il diritto

alle prestazioni a far tempo dal 16 novembre 2014.

2.9

Visto l'esito del ricorso,

l'assicurato, patrocinato da un avvocato, ha diritto al versamento da parte

dell’assicuratore LAINF di fr. 2’000 a titolo di ripetibili.

La domanda di assistenza

giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF

124.

V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid.

5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto

2010.

consid. 3).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui l’CO 1 ha negato il diritto alle prestazioni in relazione ai disturbi visivi

denunciati dall’assicurato. Per il resto, essa è confermata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurato

l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò

che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti