35.2017.30

Valutazione dell'IMI (artrosi femoro-tibiale bilaterale). Rinvio atti all'amministrazione per eseguire perizia esterna, in quanto parere del medico fiduciario non sufficientemente convincente

18 ottobre 2017Italiano31 min

Source ti.ch

Fatti

1.7. In data 22 giugno 2017, il

patrocinatore dell’insorgente ha prodotto un rapporto del reumatologo dott. __________

(doc. IX + allegato).

L’amministrazione si è

pronunciata al riguardo il 4 agosto 2017, versando agli atti un apprezzamento

del medico __________ (cfr. doc. XIII + allegato).

Un ulteriore referto del

medico curante specialista è pervenuto al TCA il 24 agosto 2017 (allegato al

doc. XV).

Il 20 settembre 2017,

l’avv. RA 1 ha trasmesso i rapporti relativi a esami radiologici eseguiti alle

due ginocchia (allegati al doc. XIX).

La presa di posizione del

dott. __________ sulla documentazione acquisita nel frattempo è datata 12

settembre 2017 (allegato al doc. XXIII).

In data 10 ottobre 2017,

il rappresentante di RI 1 si è in sostanza riconfermato nelle proprie

allegazioni e conclusioni (doc. XXV).

Considerandi

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190.

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

Nel merito

2.2

L’oggetto della lite è

circoscritto all’entità dell’IMI spettante al ricorrente.

2.3

Secondo

l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in

seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole

all'integrità fisica o mentale.

Tale

indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa

non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca

dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo

dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.4

L'art. 36 cpv. 1 OAINF

definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24

LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente

sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se

l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione dovrà

essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze

personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della

menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza

ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto

privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.

42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione

del torto morale contemplata dagli

artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del

danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne

sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire da la loi sur

l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).

2.5

Giusta l'art. 36 cpv. 2

OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3

dell'OAINF.

Una tabella elenca una

serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,

corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.

Questa tabella -

riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.

RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48

p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma

valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni

extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per

menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).

La perdita totale dell'uso

di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita

parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna

indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al

5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni

all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono

concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.

36.

cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in

considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione

dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,

ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4

OAINF).

Peggioramenti non

prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.

Nel caso in cui un

pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la

revisione dell'indennità per

menomazione è, di

principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,

quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto

pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi

menzionata).

2.6

L’INSAI ha allestito una

serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella

dell'ordinanza.

Semplici direttive di

natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il

giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA

del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in

cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di

trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3

all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,

consid. 3a).

2.7

Nella concreta evenienza, dalle

tavole processuali si evince che la valutazione della menomazione dell’integrità

di cui è portatore RI 1, è stata eseguita dal dott. __________, spec. in

chirurgia ortopedica e traumatologia.

Questo il tenore del suo apprezzamento

espresso a margine della visita di controllo del 23 dicembre 2016:

" (…).

1.

Reperti

Deficit funzionale doloroso delle ginocchia bilateralmente su

stato dopo meniscectomia parziale mediale destra del 1990, stato dopo

meniscectomia parziale medio-laterale del ginocchio sinistro del 1988; stato

dopo distorsione del ginocchio sinistro del 1978; gonartrosi di grado moderato

severo ambedue le ginocchia.

2.

Valutazione del danno all’integrità

15%.

3.

Motivazione

Secondo le radiografie del 22.07.2016 notiamo una artrosi di grado

medio-severo prevalentemente localizzata nel compartimento mediale del

ginocchio destro, mentre per quanto riguarda il ginocchio sinistro notiamo una

riduzione dello spazio articolare con artrosi di grado medio-severo localizzata

anch’essa all’emipiatto mediale; considerando la tabella 5.2 come artrosi

femorotibiale abbiamo un grado moderato che è valutato dal 5 al 15% e un grado

di artrosi grave tra il 15 e il 30%: trovandosi l’assicurato alle due ginocchia

in una situazione intermedia tra l’artrosi moderata e l’artrosi grave,

decidiamo un valore del 15% a ginocchio; considerando ulteriormente che il

livello di artrosi moderato-grave è localizzato solamente nell’emipiatto mediale

di ambedue le ginocchia, allora valuteremo la metà del valore stabilito per

ogni ginocchio, quindi 7.5% per il ginocchio destro e 7.5% per il ginocchio

sinistro.

La seguente valutazione rispecchia lo stato attuale ed è

suscettibile di un cambiamento in futuro.” (doc. 191, p. 1/fasc. II)

La valutazione del medico __________

è stata commentata criticamente dal medico curante specialista dell’insorgente.

Con rapporto del 9 marzo

2017, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, ha segnatamente fatto

valere quanto segue:

" (…) L’altro

punto da valutare, è il fatto di separare il ginocchio in due comparti, per

valutarne l’artrosi; anatomicamente è corretto dire che esistono due comparti,

il mediale ed il laterale, ma pensare che l’artrosi del ginocchio possa essere

considerata come mezza artrosi diventa paradossale. Nel giudizio di gravità

dell’artrosi questa considerazione è già implicita, e l’artrosi del ginocchio è

definita media o grave proprio in base a valutazioni che riguardano i vari

comparti del ginocchio. Nel caso specifico, nel referto radiologico che è in

possesso del paziente signor RI 1, si legge: “gonartrosi in varo bilaterale, ma

più evidente al ginocchio dx, con riduzione praticamente completa della rima

articolare”; questa definizione denota una grave artrosi del ginocchio, ed in

base a questo non si può proporre una protesi monocompartimentale (protesi di

mezzo ginocchio), ma una protesi totale, ed il grado di artrosi si ribadisce è

“grave”.

Il fatto poi che sia scindibile la valutazione di emipiatto

esterno o mediale nella valutazione dell’IMI nel caso di artrosi del ginocchio,

si evince proprio dalla tabella SUVA capitolo 5, che suddivide l’artrosi del

ginocchio in pangonartrosi, in gonartrosi femoro tibiale e in gonartrosi femoro

patellare per cui, qualora si considerasse solo la gonartrosi femoro tibiale

grave quale è in questo caso, abbiamo valori, sempre da tabella SUVA, tra 15 e

30%, e pensare ad una IMI totale del 40%, considerando entrambe le ginocchia è

molto più aderente alla realtà oggettivata, mentre attribuire, per le due

gonartrosi, una IMI del 15% è grandemente limitante, considerando che

corrisponde al valore massimo di una artrosi femoro tibiale “media” di un solo

ginocchio. La valutazione del 15% chiaramente sottostima grandemente l’IMI

attribuibile per una gonartrosi grave di due ginocchia.” (doc. 215/fasc. II)

Pendente causa,

l’amministrazione ha prodotto l’apprezzamento 1° giugno 2017, mediante il quale

il dott. __________ si è pronunciato in merito alle considerazione espresse nel

frattempo dal medico curante specialista del ricorrente.

Questo in particolare il

suo tenore:

" (…) In

merito al secondo punto emerso nel rapporto medico del 09.03.2017, il dott.

med. __________ afferma di trovarci di fronte ad una grave artrosi del

ginocchio destro considerando quanto scritto nelle conclusioni del referto Rx

del 31.08.2016 dove viene recitato: “gonartrosi vara bilaterale ma più evidente

al ginocchio destro, con riduzione praticamente completa della rima

articolare”. La valutazione che è definita nell’ambito specifico si riporta a

una gonartrosi in varo di ambedue le ginocchia ma più evidenze al ginocchio

destro e la riduzione “praticamente completa” della rima articolare è da

riferirsi essenzialmente al comparto mediale e non a tutta la rima articolare

nella sua interezza: la riprova di questa deduzione la si legge nello stesso

referto del 31.08.2016 dove nel capoverso REFERTO si recita: “Deformazione con

deviazione in varo dell’asse femoro-tibiale per importante evidente

restringimento del comparto mediale del ginocchio destro, praticamente lo

spessore dell’articolazione del compartimento mediale è di 1 mm” non riportando

alcun dato in merito al compartimento laterale ed escludendo di conseguenza e

complementarmente una diminuzione di spessore a livello del comparto laterale.

Inoltre il dott. med. __________, sempre all’interno del punto 2 del suo

rapporto medico del 09.03.2017, recita: “pensare che l’artrosi del ginocchio

possa essere considerata come mezza artrosi diventa paradossale”; purtroppo

dobbiamo ricordare al dott. __________ anche dell’esistenza delle protesi

mono-compartimentali del ginocchio che corrispondono malauguratamente

all’indicazione che il dott. __________ ritiene paradossale.

Riguardo al punto tre all’interno del rapporto medico, il dott.

med. __________ assume come valore plausibile dell’IMI per il problema alle

ginocchia dell’assicurato un valore del 40%. Il valore del 15% da noi assunto

nel precedente apprezzamento IMI prende in considerazione un valore del 15%

considerandolo come il valore minimo di un’artrosi grave (contestualizziamo che

il 15% corrisponde al valore massimo assimilabile per un’artrosi media

femoro-tibiale al ginocchio) e avendo assunto questo valore a nostro avviso

valido per la problematica artrosica presente in ambedue le ginocchia

dell’assicurato ci è sembrato giusto dividerlo in quanto la componente affetta

da patologia che produce il ginocchio varo così come descritto anche dal dott.

med. __________, è solo la componente mediale in entrambe le ginocchia e quindi

abbiamo assunto un valore di 7.5 a ginocchio; non pensiamo minimamente che

questo sia un valore che sottostima l’IMI attribuibile per una gonartrosi alle

ginocchia in quanto a nostro avviso non sono presenti reperti radiografici di

importante grado artrosico quali cisti geoidiche, profili fortemente

frastagliati, o frammenti ossei beanti in articolazione. Infine non appare

neanche plausibile paragonare con un grado di verosimiglianza oggettiva il

problema artrosico dell’assicurato ad entrambe le ginocchia con l’amputazione

di una gamba a livello del ginocchio, valore che equivale al 40% di IMI.” (allegato

al doc. V)

Qui di seguito la replica

del dott. __________:

" (…) Abbiamo

una valutazione IMI del 15% per la menomazione ad entrambe le ginocchia che

viene ottenuta dividente x 2 il valore che il medico attribuisce ad un

ginocchio (vedi conteggio effettuato sul rapporto IMI della CO 1).

Abbiamo una Tabella SUVA a cui ci si deve riferire che analizza

● Artrosi femoro rotulea

● Artrosi femoro tibiale

● Pangonartrosi

Questi sono i dati oggettivi:

Il caso in questione rientra nell’artrosi femoro tibiale

bilaterale, non c’è una artrosi femoro rotulea (opinabile in quanto la sinovite

sotto rotulea è clinicamente ben evidente), non c’è una pangonartrosi dove sono

coinvolti tutti i distretti del ginocchio, ovvero il versante femoro tibiale e

femoro rotuleo. Per cui dalla tabella SUVA a questa diagnosi dobbiamo riferirci

Artrosi moderata 5-15% - Artrosi grave 15-30%. Sono questi i

nostri unici riferimenti oggettivati nella tabella SUVA, il resto sono opinioni

soggettive non descritte.

In questo caso siamo confrontati con una artrosi femoro tibiale

grave specie a destra (scomparsa quasi totale dell’emirima articolare).

(…).

Un altro dato oggettivo è la valutazione alla tabella SUVA della

panartrosi delle articolazioni talocrurale e subtalare che arriva al 40% ed in

questo caso è la tabella SUVA che paragona una artrosi ad una amputazione di

una gamba e quindi se accettato il concetto espresso dal medico __________, la

tabella SUVA sarebbe sbagliata. Una valutazione del 40%, sempre dalle tabelle

SUVA, viene attribuita anche ad una pangonartrosi grave di un solo ginocchio e

quindi non siamo molto distanti da questo quadro clinico in quanto stiamo

valutando una artrosi femoro tibiale grave ma di due ginocchia e non di uno

solo.

Comunque, le percentuali attribuibili alle singole lesioni non

vanno sommate, in quanto paradossalmente si potrebbe facilmente ottenere percentuali

superiori al 100%, questo è inammissibile; ma come non vanno sommate, neppure

possono essere divise in due come è stato fatto, Il ragionamento è lo stesso.

Nel caso di dimezzare la percentuale di un’artrosi considerando un solo piatto

tibiale.

(…).

Si potrebbe al limite accettare una percentuale del 30% considerando

entrambe le ginocchia, ma sottolineando anche che questa artrosi è destinata a

peggiorare e, se messa sotto carico lavorativo che non sia più che leggero,

probabilmente, vista anche la presenta di idrarto recidivante dopo sforzi anche

minimi, è destinata a impianto protesico totale da una parte come dall’altra.

In considerazione di tutto ciò, in base ai dati oggettivi e alle

tabelle SUVA 5.2 non trovo neppure troppo distante dalla realtà una valutazione

del 40% per una artrosi femoro tibiale grave di due ginocchia.” (allegato al

doc. IX)

Il medico __________ dell’CO

1.

si è invece così espresso nella sua duplica del 28 luglio 2017:

" (…) Le

deduzione emerse dal rapporto medico del dott. med. __________ del 13.06.2017

non apportano nessun valore aggiunto atto a modificare l’apprezzamento medico

del 26.05.2017 in quanto, ribadiamo ancora una volta, il valore del 15% che

consideriamo nell’apprezzamento medico IMI del 28.12.2016 prende in

considerazione il valore del 15% che consideriamo come il valore minimo di

un’artrosi grave (contestualizziamo che il 15% corrisponde al massimo a quello

che è assimilabile per un’artrosi media femoro-tibiale al ginocchio) e avendo

assunto questo valore a nostro avviso valido per la problematica artrosica

presente in ambedue le ginocchia, ci è sembrato giusto dividerlo in quanto la

componente affetta da patologia che produce il ginocchio varo è la sola

componente mediale in entrambe le ginocchia e quindi abbiamo assunto un valore

di 7.5 a ginocchio. Non pensiamo minimamente che questo sia un valore che

sottostima l’IMI attribuibile per una gonartrosi alle ginocchia in quanto a

nostro avviso non sono presenti reperti radiografici di importante grado artrosico

quali cisti geodiche, profili fortemente frastagliati, o frammenti ossei beanti

in articolazione, ossia non abbiamo reperti che affermino con grado di

probabilità preponderante che dovremo attenderci con sicurezza assoluta un

peggioramento della sindrome emi-artrosica bilaterale.” (allegato al doc. XIII)

Lo specialista

interpellato privatamente dall’assicurato ha ancora formulato le seguenti

osservazioni, nel suo referto datato 21 agosto 2017:

" …, quella

che viene valutata è una artrosi e come già detto a livello femoro tibiale la

definizione di artrosi non prevede una mezza artrosi ma una catalogazione lieve

media, medio/grave e grave.

Nel momento in cui siamo di fronte ad una indicazione protesica,

sia questa una protesi monocompartimentale o totale, l’artrosi che affligge il

ginocchio è grave e anche se è un solo condilo femorale ad esserne afflitto

l’artrosi non diventa lieve, ma resta grave.” (allegato al doc. XV)

In data 20 settembre 2017,

l’avv. RA 1 ha versato agli atti i referti riguardanti esami radiologici alle

ginocchia (rx convenzionali + RMN), a cui l’assicurato è stato sottoposto il 15

settembre 2017.

Per quanto concerne il ginocchio

sinistro, dal relativo rapporto si apprende che l’insorgente è portatore di

una “grave gonartrosi laterale con lesioni condrali di grado III e IV e

distrazione parziale del menisco. Solo leggere lesioni condrali nel

compartimento mediale con rottura complessa del corno posteriore e della

porzione intermedia e con sublussazione esterna della porzione intermedia”.

Trattandosi invece del ginocchio destro, gli accertamenti hanno mostrato

una “grave gonartrosi mediale con assenza della cartilagine (lesioni di grado

IV) e stato dopo resezione del corno posteriore e della porzione intermedia del

menisco. Nel compartimento laterale si nota una piccola rottura orizzontale tra

corno posteriore e porzione intermedia con sviluppo di un ganglion meniscale

all’esterno.” (allegati al doc. XIX).

Infine, qui di seguito,

l’apprezzamento enunciato dal dott. __________ in data 18 settembre 2017:

" (…) Da ciò

emergono due constatazioni: la prima è l’esistenza di ”un’artrosi

post-traumatica” (chiamata anche “artrosi secondaria” dal Dr. __________ nel

suo rapporto medico del 12.01.2017) in ambedue le ginocchia accettata pacificamente

in ragione di tutti gli infortuni denunciati e prima elencati: (…).

…: la sostanziale differenza che noi riscontriamo con l’artrosi

post-traumatica consiste nel tipo di progressione circoscritta ad un distretto

anatomico ove nel tipo primario sarà diffusa uniformemente mentre nel tipo

post-traumatico sarà localizzata e circoscritta in un determinato distretto

anatomico, ossia quello interessato dal trauma e conseguentemente a ciò

giungiamo anche alla seconda considerazione che emerge nella cronistoria degli

atti prima proposta, ossia che sebbene ci stiamo confrontando con un n. 1 infortunio

al ginocchio destro del 1990 (ove in data 27.07.1990 veniva eseguito un

intervento artroscopico al menisco mediale del ginocchio destro) ed n. 2

infortuni al ginocchio sinistro del 1978 e 1998 (ove in data 10.03.1998 veniva

eseguito un intervento in artroscopia del menisco laterale del ginocchio

sinistro), dopo una finestra temporale di 18 anni dalla data dei traumi con

rispettivi interventi artroscopici, ritroviamo, fortunatamente, per il sig. RI

1, una patologia artrosica che ha avuto una progressione della noxa

degenerativa prevalentemente circoscritta in un comparto singolo in ambedue le

ginocchia: se avessimo dovuto ritenere plausibili le deduzioni avanzate dal dr.

Gastaldi, dopo una finestra temporale di 18 anni, avremmo dovuto attenderci un

quadro nettamente discordante da quello invece emerso da recentissimi esami MRI

eseguiti alle ginocchia del sig. RI 1 (…).

Dallo strettissimo punto di vista del calcolo dell’IMI secondo le

tabelle della Suva ribadiamo ancora una volta che la patologia artrosica

generalizzata (pangonartrosi) ad entrambe le ginocchia non è di origine post

traumatica e quindi non di competenza CO 1.

Da ciò ne scaturisce che i valori di riferimento che il dott. med.

__________ assume all’interno della sua relazione del 09.03.2017 (30% del

ginocchio, che a mio avviso non va raddoppiato essendo attribuibile ad ogni

ginocchio ma arrivare ad un 45%) non possano essere assunti poiché la loro

valutazione è viziata, a nostro modo di vedere, nei presupposti della diagnosi

(se non esiste pangonartrosi non esistono i valori relativi).” (allegato al

doc. XXIII)

2.8

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e

consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle

assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da

medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che

non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza

delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal

principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha

dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a

mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9

Tutto ben considerato, secondo il TCA, i rapporti

agli atti del dott. __________ non possono senz’altro

costituire da valido supporto probatorio al presente giudizio, segnatamente

alla luce delle obiezioni sollevate dal medico curante specialista, le quali

appaiono atte a generare dei dubbi ai sensi della DTF 135 V 465 succitata.

A prescindere dalla

questione di sapere se è o meno corretto ritenere che RI 1 è affetto

bilateralmente da gonartrosi di grado medio-grave (si vedano, al

riguardo, i referti relativi agli accertamenti radiologici svolti nel settembre

2017, in cui si parla di grave gonartrosi tanto a destra che a sinistra –

cfr. allegati al doc. XIX, come pure le considerazioni espresse in proposito

dal dott. __________), a non convincere nella valutazione enunciata dal medico __________

è in particolare il fatto che, dopo aver riconosciuto che l’assicurato è

portatore di un’artrosi femoro tibiale bilaterale, egli ha diviso a metà l’indennità

prevista dalla tabella 5.2 edita dalla Divisione di medicina assicurativa (15%),

considerando che l’artrosi riguarda un solo comparto di ciascun ginocchio (quello

mediale del ginocchio destro, quello laterale del ginocchio sinistro) (cfr. doc.

191, p. 1/fasc. II).

Ora, secondo questo

Tribunale, il modo di procedere del fiduciario appare perlomeno discutibile

poiché, se così fosse, non si capirebbe per quale motivo la tabella 5.2

contempla anche una posizione relativa alla “pangonartrosi”, ovvero un’artrosi

che interessa entrambi i comparti del ginocchio, per la quale è prevista,

in caso di grado medio-grave, un’indennità del 30%. Proprio in questo senso, lo

specialista consultato dall’insorgente ha pertinentemente rilevato che “… a

livello femoro tibiale la definizione di artrosi non prevede una mezza artrosi

ma una catalogazione lieve media, medio/grave e grave.” (allegato al doc. XV).

Il dott. __________ non

può essere seguito nemmeno nella misura in cui afferma che il dott. __________

avrebbe sostenuto che l’assicurato è portatore di una pangonartrosi

bilaterale (cfr. allegato al doc. XXIII: “i valori di riferimento che il dott.

med. __________ assume all’interno della sua relazione del 09.03.2017 (…) non

possano essere assunti poiché la loro valutazione è viziata, a nostro modo di

vedere, nei presupposti della diagnosi (se non esiste pangonartrosi non

esistono i valori relativi).” – il corsivo è del redattore).

In realtà, secondo il

reumatologo in questione, il ricorrente soffre di un’artrosi femoro tibiale (quindi

circoscritta a un solo comparto) bilaterale grave, e non di una pangonartrosi (cfr.

allegato al doc. IX: “Il caso in questione rientra nell’artrosi femoro tibiale

bilaterale, non c’è una artrosi femoro rotulea (opinabile in quanto la sinovite

sotto rotulea è clinicamente ben evidente), non c’è una pangonartrosi

dove sono coinvolti tutti i distretti del ginocchio (…). In questo caso siamo

confrontati con una artrosi femoro tibiale grave specie a destra

(scomparsa quasi totale dell’emirima articolare).” – il corsivo è del redattore).

Questa Corte non è quindi

in grado di derimere la questione riguardante l’entità della menomazione

dell’integrità di cui è portatore RI 1, sulla base della sola documentazione a

disposizione, ragione per la quale s’impone un approfondimento peritale.

2.10

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011

consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465), già per il solo motivo che essa ha fondato la decisione impugnata

esclusivamente sul parere del proprio medico __________ (per un

caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le

ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.9., si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e

il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare l’entità

dell’IMI spettante all’insorgente in ragione del danno infortunistico a carico

delle ginocchia.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurato l’importo di fr. 1’800.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti