35.2017.62
Tamponamento in ottobre 2015. Nel giugno 2016 dolori alla spalla (mai lamentati prima). "Post hoc, ergo propter hoc". Descrizioni retrospettive. Aktengutachten. No sintomatologia a ponte. Eziologia ro
2 ottobre 2017Italiano45 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2017.62
PC/sc
Lugano
2 ottobre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 31 maggio 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 aprile 2017 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 29 ottobre 2015, RI 1,
nato il __________ 1960, - attivo quale "parrucchiere" in misura del
25% (10 ore settimanali) dal 1° novembre 1989 presso la __________ di __________
- verso le ore 8.30, mentre si trovava nell'abitacolo della propria
autovettura, fermo al semaforo di via __________ a __________, è stato
tamponato da un'altra automobile, riportando un "colpo di frusta
cervicale e lombare con riscontro di presenza di stabilizzatore vertebrale
C4-C6 e rottura delle viti prossimali" (doc. 38, pag. 5 e 6; doc. 44,
48 e 50).
In data 4 novembre 2015, RI
1 si è recato al Pronto Soccorso ed è sottoposto ad una Tac della colonna
cervicale ed alle RX della colonna cervicale, della colonna dorsale e lombare come
pure e del bacino (doc. 24, pag 2 e 3 e doc. 38).
L'Istituto assicuratore
(in casu: la CO 1; in seguito: CO 1) ha riconosciuto la propria responsabilità
e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. In seguito, il 23 giugno
2016, RI 1 ha consultato privatamente il dr. med. __________, specialista FMH
in chirurgia ortopedica dell'__________ di __________, a causa dei dolori che
accusava alla spalla destra. Dopo essersi sottoposto il 14 luglio 2016 ad
un'artro-RM che ha evidenziato una rottura preinserzionale del sovraspinoso,
l'assicurato è stato operato il 13 ottobre 2016 dal precitato specialista, che
ha eseguito un intervento di riparazione del sovraspinoso alla spalla destra per
via artroscopica, per poi rivederlo il 15 dicembre 2016 per un controllo (doc.
7, pag. 34 e 36-38).
1.3. Nel frattempo, preso atto del
parere del 27 luglio 2016 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
della mano, giusta il quale "all'esame degli atti non risulta una
trauma alla spalla dx; non vi è un nesso causale tra l'inf. del 29.10.15 ed i
disturbi attuali (spalla dx e gomito sx)" (doc. 33), il 28 dicembre
2016 la CO 1 ha comunicato all'assicurato che, secondo il medico fiduciario, i
disturbi alla spalla destra di cui soffriva - che necessitavano di cure dal 23
giugno 2016 e che avevano determinato un'incapacità lavorativa al 100% dal 27
giugno 2016 - erano provocati esclusivamente da affezioni morbose e che,
pertanto, erano di competenza dell'assicuratore malattia (doc. 7, pag. 22 e 23).
1.4. A seguito dell’opposizione
interposta il 27 gennaio 2017 dall'avv. RA 1, in rappresentanza dell'assicurato
(doc. 7, pag. 1-7) e dopo aver raccolto agli atti il parere del 2 marzo 2017
del medico fiduciario (con cui ha esposto in modo dettagliato i motivi per i
quali era giunto alla conclusione che, in concreto, non fosse dato un nesso di
causalità tra l'infortunio del 29 ottobre 2015 ed i disturbi alla spalla
destra: doc. 4), in data 24 aprile 2017 la CO 1 ha confermato il contenuto
della sua precedente decisione (doc. 1).
1.5. Con tempestivo ricorso del 31
maggio 2017 RI 1, sempre rappresentato dall'avv. RA 1, ha postulato
l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del rapporto di
causalità tra i danni alla spalla destra e l'infortunio del 29 ottobre 2015 e,
di conseguenza, del "diritto alle prestazioni assicurative LAINF nella
loro integralità in seguito all'infortunio 29 ottobre 2015 con riferimento alla
spalla destra ed a ogni problematica correlata", oltre alla protesta
di tasse e spese come pure alla rifusione di un congruo importo a titolo di
ripetibili (doc. I, pag. 15).
Anche in questa sede l'assicurato ribadisce che i disturbi di cui soffre alla
spalla destra sono da ricondurre al tamponamento in cui è stato coinvolto il 29
ottobre 2015.
A suffragio delle proprie argomentazioni ha versato agli atti i certificati
medici del 4 novembre 2016 e del 24 maggio 2017 del dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica dell'__________ di __________ (doc. L e
N).
L'insorgente contesta l'operato dell'Istituto assicuratore e del medico
fiduciario per non aver considerato e per non essersi confrontati con i chiari
rilevi del dr. med. __________ che, a differenza del dr. med. __________, è uno
specialista della spalla che lo ha visitato personalmente più volte e lo ha
pure operato il 13 ottobre 2016. Dal canto suo, il medico fiduciario ha invece
formulato le sue considerazioni solo basandosi sulla lettura degli atti, senza
aver preso conoscenza della concreta situazione, e prima che si sottoponesse
alla precitata operazione, ritenuto che l'esame artroscopico non ha evidenziato
delle lesioni di tipo degenerativo a carico dell'articolazione rispettivamente
delle strutture bursali, secondo quanto attestato dallo specialista
curante.
Da ultimo, l'insorgente chiede l'esperimento di una perizia medica giudiziaria
avente per oggetto il rapporto di causalità tra i danni alla spalla destra e
l'incidente della circolazione del 29 ottobre 2015, il richiamo del proprio
incarto dalla CO 1 ed l'audizione testimoniale del dr. med. __________ (doc. I,
pag. 16).
1.6. Nella risposta
del 30 giugno 2017 la CO 1 ha prodotto l'incarto riguardante l'infortunio in questione
e, sulla base del parere del 22 giugno 2017 del
medico fiduciario (doc. 51), ha postulato la reiezione del
ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (doc. V).
1.7. In data 11 agosto 2017 il
ricorrente si è riconfermato, soffermandosi su alcuni punti, nelle proprie tesi
e domande (in particolare, ribadendo la richiesta di esperimento di una perizia
medica giudiziaria e di audizione testimoniale del dr. med. __________), con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,
nei considerandi di diritto (doc. IX).
Il doc. IX è stato inviato alla CO 1 per conoscenza (doc. X).
2.1. L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se l’assicuratore resistente era
legittimato a negare la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla
spalla destra, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il Consiglio federale può
includere nell’assicurazione le lesioni corporali parificabili ai postumi
d’infortunio (cpv. 2).
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici
consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche
per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In
virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere
l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze
tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente
dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato.
Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00
del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata
in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una
ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa
soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione
del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni
dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi
disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è
provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.6. Dalle carte processuali emerge
che la CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla
spalla destra, in quanto provocati esclusivamente da affezioni morbose e,
pertanto, di competenza dell'assicuratore malattia (doc. 7), sulla base del
parere del 27 luglio 2016 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
della mano, giusta il quale "all'esame degli atti non risulta una
trauma alla spalla dx; non vi è un nesso causale tra l'inf. del 29.10.15 ed i
disturbi attuali (spalla dx e gomito sx)" (doc. 33).
Da parte sua, il ricorrente fa valere, fondandosi in particolare sui
certificati medici del 4 novembre 2016 e del 24 maggio 2017 del dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica dell'__________ di __________ (doc. L e
N), che i disturbi di cui soffre alla spalla destra sarebbero conseguenti
all'evento infortunistico del 24 ottobre 2015, anche perché non ne ha mai
sofferto in precedenza (doc. I).
A proposito di quest'ultima affermazione giova qui ricordare che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza
federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio,
un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale
argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e
inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid. 7.2.2: “Der Versicherte
argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre
1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?"
Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo
propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch
praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht
zulässig, …”; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno
2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24
und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,
nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 41).
2.7. Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1;
U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM
1989, p. 30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Per quel che
concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine,
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10
pag. 35 consid. 4b).
2.8. Il TCA constata
innanzitutto che RI 1 è stato visitato il 2 novembre 2015, ovvero
a distanza di 3 giorni dall'infortunio del 29 ottobre 2015, dalla dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna e medico curante dell'assicurato, che ha
attestato un'inabilità lavorativa al 100% dal giorno del tamponamento (29
ottobre 2015) al 16 novembre 2015 (doc. 7, pag. 28). Dopo di che, l'assicurato è stato visitato il 4 novembre 2015, ovvero a distanza di 5 giorni
dall'infortunio del 29 ottobre 2015, al Pronto Soccorso di
chirurgia dell'Ospedale __________ "__________" di __________, ove è
stato sottoposto ad un esame clinico approfondito (cfr. lettera di dimissione
del 4 novembre 2015 di cui al doc. 38, pag. 5 e 6) oltre che ad una Tac della
colonna cervicale ["Esiti di artrodesi nel tratto C4 a C6 stabilizzata
mediante sistemi di osteosintesi metallica (placca anteriore e quattro viti).
Si documenta rottura completa di tutte le viti sia superiori che inferiori in
data non recente. Non immagini riferibili a frattura di data recente a carico
dei segmenti ossei esaminati. Sostanziale regolare allineamento dei metameri
vertebrali. Nei limiti della norma i diametri ossei del canale spinale. Diffusi
aspetti di spondilo-uncoartrosi"] ed alle RX della colonna cervicale
("Esiti di intervento chirurgico a livello del rachide cervicale con
presenza di stabilizzatore vertebrale C4-C6 e rottura delle viti prossimali.
Regolari rapporti articolari atlo-epistrofici. Rettilineizzazione della
fisiologia curva di lordosi cervicale") della colonna dorsale e
lombare ("non immagini riferibili a crolli o cedimenti somatici di
significato recente. Fenomeni spondilo-artrosici maggiormente evidenti nel
tratto lombare") e del bacino ("non evidenti rime di fratture";
doc. 24, pag 2 e 3).
Il 1° febbraio 2016 RI 1 è stato ospedalizzato d'urgenza per cervicalgia,
dorsalgia e lombalgia nonché probabile nefrolitiasi sinistra di piccolo
diametro evacuata spontaneamente (doc. 23, pag 2 e 3). Successivamente si è
sottoposto ad una RX della colonna cervicale l'8 febbraio 2016 (doc. 26 pag. 3)
come pure alle visite neurologiche dell'8 febbraio 2016 eseguita dal dr. med. __________
(doc. 19, pag 2 e 3), del 24 maggio 2016 effettuata dal dr. med. __________
(doc. 37, pag 1), ambedue specialisti FMH in neurochirurgia, e, da ultimo, a
quella del 12 giugno 2016 presso il __________ della __________ ove è stato
sottoposto ad una RM della colonna cervicale e ad una RM della colonna dorsale
native e con mdc (doc. 25, pag 3 e 4).
In seguito, il 23 giugno 2016, RI 1 ha consultato privatamente il dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica dell'__________ di __________, a causa
dei dolori che accusava alla spalla destra, riferendogli di soffrirne dal
giorno dell'infortunio occorsogli il 29 ottobre 2015 ("Il paziente in
data 29.10.2015 subiva un tamponamento mentre si trovava alla guida della propria
autovettura e da allora il paziente riferisce la comparsa di dolori sia alla
spalla sia all'arto superiore destro ma in parte anche al gomito sx e a livello
cervicale dove il paziente è stato operato 20 or sono": doc. 7, pag.
34).
L'assicurato è stato visitato il 2 luglio 2016 dalla dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna e medico curante dell'assicurato, che ha
attestato un'inabilità lavorativa al 100% dal 27 giugno al 31 luglio 2016 (doc.
7, pag. 29).
Su richiesta del dr. med. __________, l'assicurato si è sottoposto il 14 luglio
2016 ad un'artro-RM della spalla destra che ha evidenziato una rottura
preinserzionale del sovraspinoso (doc. 7, pag. 34). Il 18 luglio 2016 il dr.
med. __________ - "in considerazione dell'anamnesi, dell'imaging e
dell'esame clinico nonché del tempo intercorso dal trauma e dalla persistenza
con graduale acutizzazione dei dolori" - ha consigliato al paziente
di sottoporsi ad un intervento per via artroscopica di riparazione del
sovraspinoso della spalla destra, il cui post-intervento avrebbe previsto 3
settimane di immobilizzazione e circa 3 mesi di rieducazione (cfr. rapporto del
21 luglio 2016 di cui al doc. 7, pag. 34).
" Il 27
luglio 2016 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia della mano, ha
attestato l'origine extra-infortunistica dell'affezione interessante la spalla
destra, puntualizzando che "all'esame degli atti non risulta una trauma
alla spalla dx; non vi è un nesso causale tra l'inf. del 29.10.15 ed i disturbi
attuali (spalla dx e gomito sx)" (doc. 33).
Il 24 agosto 2016 RI 1 si è sottoposto ad una risonanza magnetica della colonna
lombare ("Riduzione in altezza dello spazio intersomatico L3-L4 in
rapporto ad avanzato quadro degenerativo del disco presentante ampia
protrusione posteriore con impronta sul sacco durale e riduzione foraminale
bilaterale senza aspetti di compressione radicolare, sempre a tale livello si
osservano aspetti degenerativi di spongiosa ossea tipo Modic 1"; doc. 14,
pag. 6)
L'assicurato è stato visitato il 1° ottobre 2016 dalla dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna e medico curante dell'assicurato, che ha
attestato un'inabilità lavorativa al 100% dal 1° ottobre al 31 luglio 2016
(doc. 7, pag. 30).
Il 13 ottobre 2016 il dr. med. __________ ha eseguito l'intervento di
riparazione del sovraspinoso alla spalla destra per via artroscopica (cfr.
rapporto operatorio del 13 ottobre 2016 di cui al doc. 7, pag. 36 e 37),
attestando un'inabilità lavorativa al 100% dal 13 ottobre al 3 novembre 2016
(doc. 7, pag. 31).
Il 2 novembre 2016 il dr. med. __________, medico specialista aff. FMH, di __________
ha informato la dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna e
medico curante dell'assicurato, di aver visitato in controllo il paziente in
medesima data (doc. 14, pag. 5).
Il 2 novembre 2016 il dr. med. __________ ha prolungato l'inabilità lavorativa
al 100% sino al 15 dicembre 2016 (doc. 7, pag. 32).
Il 4 novembre 2016 il dr. med. __________, su richiesta della patrocinatrice
dell'assicurato, si è così espresso sull'eziologia dei dolori che accusava il
suo assistito alla spalla destra: "(…) Per quanto riguarda la spalla
destra, ritengo (…) che vi sia un nesso causale naturale con probabilità
preponderante tra l'incidente e la lesione a carico del sovraspinoso della
spalla destra. Segnalo infatti che all'esame artroscopico non si sono
evidenziate delle lesioni di tipo degenerativo a carico dell'articolazione, né
a carico delle strutture bursali. Il tipo di lesione riscontrata è una lesione
parziale preinserzionale articolare di grado 3A, secondo la classificazione di
Snyder, che è classicamente una rottura di tipo traumatico o metà-traumatico.
Da segnalare inoltre che prima dell'incidente il paziente non aveva alcuna
sintomatologia a livello della spalla dx (…)." (doc. 7, pag. 42 e 43 e
doc. L).
Il 18 novembre 2016 la dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina
interna e medico curante dell'assicurato, dopo aver posto la diagnosi ("Incidente
della circolazione del 29.10.2015 con tamponamento con: - cervicalgie - dolori
toracici su contratture muscolari - dolori spalla con/su rottura sovraspinoso
in stato dopo decompressione sottoacromiale e riparazione rottura tendinea
sovraspinoso 13.10.2016 Dr. __________ __________; sclerosi multipla (Dg 1982)
con corpectomia C5 e fissazione C4-C6 per mielopatia cervicale compressiva 96
(Prof __________, __________)", ha informato il medico fiduciario
dell'Istituto assicuratore di aver visto l'ultima volta il paziente il 21
ottobre 2016 per il controllo della ferita chirurgica, che il decorso postoperatorio
era privo di complicazioni e che era visto regolarmente dall'operatore, dr.
med. __________, che determinava anche l'inabilità lavorativa (doc. 14, pag.
1).
Il 15 dicembre 2016 il dr. med. __________ ha rivisto il paziente per un
controllo (cfr. rapporto del 20 dicembre 2016 di cui al doc. 7, pag. 38) ed ha
prolungato l'inabilità lavorativa al 100% sino al 9 marzo 2017 (doc. 7, pag.
33).
In seguito, chiamato dall'amministrazione a pronunciarsi sulle considerazioni
espresse dal medico curante specialista nello scritto del 4 novembre 2016, il
dr. med. __________ ha esposto in modo dettagliato, nel parere del 2 marzo 2017
(doc. 4, pag. 1-4), i motivi per i quali era giunto alla conclusione che, in
concreto, non fosse dato un nesso di causalità tra l'infortunio del 29 ottobre
2015 ed i disturbi alla spalla destra, in particolare evidenziando quanto
segue:
" (…) La
motivazione per cui non ritenni ci fosse un nesso di causalità tra l'incidente
del 29.10.15 e i disturbi alla spalla destra è legata a:
1) dagli atti
messimi a disposizione non vi è stato l'annuncio di una lesione alla spalla
destra nell'incidente del 29.10.15.
All'esame clinico medico effettuato al 04.11.15 all'Ospedale __________
di __________ viene descritta dettagliatamente la situazione riguardante il
Signor RI 1.
Nell'anamnesi si parla di un paziente di 55 anni noto per una
sindrome lombospondilogena aspecifica non deficitaria a sinistra, sclerosi
multipla secondaria progrediente dal 1982, deficit motorici pleurifocali agli
arti inferiori senza compromissione della deambulazione e morbo di Scheuermann,
stato dopo stabilizzazione C2-C4. Si accenna all'incidente capitato 5 giorni
prima (29.10.15) quando il paziente ha subito un tamponamento posteriore, ha
avvertito da subito un dolore alla cervicale.
Alla visita all'Ospedale lo status evidenziava un paziente
collaboratore orientato nel tempo e nello spazio, pupille isocoriche non
deficit laterali Arti normotomici, rìormotrofici e mormotermici, polsi
periferici validi.
Nessun deficit nervoso vascolare ne localmente, ne a livello
cervicale medio ne al passaggio dorso-lombare al bacino a sinistra.
Gli esami complementari della colonna cervicale evidenziavano la
stabilizzazione C4-C6 e rottura delle viti prossimali. Rettilineizzazione della
curva fisiologica della lordosi cervicale, regolari rapporti articolari
atlantoepistrofei. La colonna lombare evidenzia dei fenomeni spondiloartrosici.
ll paziente viene dimesso.
Il modulo di documentazione per la prima consultazione dopo trauma
da accelerazione cranio-cervicale evidenzia la zona dolente del paziente posta
all'altezza della colonna cervicale sia a destra che a sinistra e all'altezza
della zona scapolo toracica sia a destra che a sinistra.
Sia sul rapporto dell'Ospedale __________ di __________ del
04.11.15 che sul modulo di documentazione per la prima consultazione dopo un
trauma da accelerazione cranio-cervicale del 03.12.15 non viene accennato il
minimo disturbo alla spalla destra.
All'ospedalizzazione d'urgenza del 1°.02.16 per motivi cervicalgici,
dorsalgia e lombalgia nonché da probabile nefrolitiasi a sinistra non si
accenna a disturbi alla spalla destra. Malgrado fosse stato fatto un esame
sommario anche alla colorìna vertebrale dorsale e lombare nonché un sommario
esame neurologico che evidenziava una diminuzione di forza agli arti inferiori.
Alla visita del Dr. med. __________ FMH in Neurochirurgia dell'08.02.16 l'esame
oggettivo fatto da suddetto specialista non evidenzia disturbi alla spalla
destra: l'esame è stato fatto in maniera accorta descrivendo in maniera
adeguata i movimenti del capo del rachide cervicale dorsale e lombare, la
valutazione si limita a definire una sindrome da trauma di
accelerazione/decelerazione del rachide cervicale. Malgrado i disturbi fossero
intensi all'altezza della colonna cervicale non si parla di un disturbo alla
spalla destra. Alla visita presso lo specialista FMH in Neurologia Dr. med. __________
al 24.05.16 nell'anamnesi si parla di distorsione cervicale per trauma
indiretto, si accenna alla stabilizzazione C4-C6 tramite placca anteriore con
rottura di tutte le viti prossimali e distali, si accenna ai disturbi legati a
crepitazioni e frequenti dolori irradiante dalla regione cervicale al cranio,
disturbi che si sviluppano nel corso della giornata, soprattutto in serata ed
intermittenti e si risolvono spesso nel giro di mezzora spontaneamente o dopo
l'assunzione di Dafalgan o Mydocalm.
Anche da suddetto specialista non viene accennato un dolore alla spalla destra.
Nella sua valutazione accenna una sindrome post-traumatica
caratterizzata da intermittenti cervicalgie e cefalee in assenza di evidente
partecipazione neurologica, solo negli ultimi mesi il paziente ha notato un
peggioramento nella deambulazione che potrebbe essere in relazione alla nota
sclerosi multipla. Anche in occasione di tale visita approfondita il Signor RI
1 non cita i disturbi alla spalla destra.
Alla visita al __________ della __________ del 12.06.16 in
conclusione viene diagnosticato un'ernia discale C3-C4 laterale a sinistra al
di sopra della stabilizzazione cervicale anteriore con effetto di massa sul
recesso laterale e sull'imbocco del forame di congiunzione di sinistra: in
occasione di tale visita effettuata dalla Dr.ssa __________, medico capoclinica
al __________ della __________, non viene accennato un disturbo alla spalla
destra.
2) lesione del tendine del sovraspinato a destra è solo parziale
Il primo accenno a disturbi alla spalla destra è dato al 14.07.16
quando il paziente fu visto dal Dr. med. __________ che vide il paziente
inviato dal Dr. med. __________.
Clinicamente lo specialista per la spalla Dr. __________ ha
evidenziato a livello della spalla destra una mobilità e una motilità normali
in tutti i piani, segni di impingement e di instabilità negativi, mentre l'esame
contrastato manuale della forza evidenziava una ipostenia del sovraspinato
grado 4 con test di Whipple positivo per dolore e ipostenia. Faccio presente
che il paziente soffre di sclerosi multipla. A questo punto si procede agli
schiarimenti riguardanti i disturbi alla spalla destra, si effettua una
risonanza magnetica che evidenziava una rottura pre-inserzionale quasi a tutto
spessore del sovraspinoso. Con questa diagnosi viene posta l'indicazione della
revisione chirurgica effettuata al 13.10.16. Lo stesso specialista pone la
diagnosi di:
- rottura parziale del sovraspinato alla spalla destra.
Questa costatazione è stata fatta endoscopicamente e definita come
"lesione pre-inserzionale parziale grado 3 sec. A del del sovraspinoso che
coinvolge la puleggia del bicipite. Si effettua quindi una tenodesi dei tessuti
molli del bicipite, si eseguo un débridement della lesione del sovraspinoso, si
effettua una borsectomia e acriomioplastica. Si costata la lesione del tendine
che è ancor ben inserito al trochite. Si effettuano due punti di sutura per
rafforzare il tendine stesso.
Riassumendo
La motivazione per cui al 27.07.16 mi espressi con "agli
esami degli atti non risulta un trauma alla spalla destra e non vi è quindi un
nesso causale tra l'infortunio del 29.10.15 e i disturbi alla spalla destra"
è dato dal fatto che:
1. non vi è stato
l'annuncio immediato di una contusione alla spalla destra o di dolori alla
spalla destra legati all'incidente
2. i disturbi sono
subentrati a distanza di diversi mesi dall'incidente e il primo documento che
parla di dolori alla spalla destra è datato 23.06.16 ovverosia 8 mesi dopo
l'incidente
3. sia il referto
della risonanza magnetica che il referto intra-operativo evidenziano una
lesione solo parziale del tendine del muscolo sovraspinoso
4. Ia ipostenia
muscolare alla spalla destra può essere legata alla malattia di base ovverosia
alla sclerosi multipla. (…)"
In questa sede, la
patrocinatrice dell'assicurato ha prodotto, in allegato al gravame, un
ulteriore rapporto del dr. med. __________, redatto il 24 maggio 2017 (doc. N),
giusta il quale:
" (…) circa
la mancanza di un annuncio immediato della contusione e della comparsa di
dolore alla spalla destra, non ho motivi per ribattere a quanto afferma il Dr. __________.
Va segnalato comunque che anche nei casi di rotture traumatiche, la comparsa
della sintomatologia dolorosa, o dell'ipostenia, non sempre avvengono
immediatamente dopo l'evento traumatico e pertanto per quanto riguarda i punti
1) e 2) delle valutazioni del Dr. __________, questi non escludono l'evenienza
che la rottura sia di natura traumatica.
Per quanto riguarda il punto 3) come ho già segnalato nella lettera del 28
ottobre 2016 ribadisco che all'esame artroscopico non ci sono evidenziati
lesioni di tipo degenerativo né a carico dell'articolazione né a carico delle
strutture bursali e tendinee. La lesione riscontrata all'esame artroscopico, è
una rottura parziale pre-inserzionale articolare di grado lll secondo la
classifica di Snyder. Questo tipo di lesioni sono di natura traumatica, e
quindi il fatto che sia una rottura solo parziale non esclude affatto la natura
traumatica.
Infine l'ipostenia che si evidenzia all'esame clinico della spalla
destra del paziente è esclusivamente a carico del solo sovraspinato ed è pertanto
evidente che questa debba essere messa in relazione alla rottura tendinea e non
ad altre patologie.
Pertanto per tutti questi motivi ritengo che le caratteristiche della rottura
abbiano con alta probabilità una natura traumatica. Infine riguardo alla
graduale insorgenza della sintomatologia dolorosa, è risaputo che piccole
rotture traumatiche possono gradualmente allargarsi e diventare sintomatiche
nel tempo.(…)".
Chiamato
dall'amministrazione a pronunciarsi sulle considera-zioni espresse dal medico
curante specialista, il dr. med. __________, nel parere del 22 giugno 2017
(doc. 51, pag. 1) ha esposto in modo dettagliato i motivi per i quali
confermava che , a suo avviso, in concreto non era dato un nesso di causalità
tra l'infortunio del 29 ottobre 2015 ed i disturbi alla spalla destra, in
particolare evidenziando quanto segue:
" (…) Ho
letto le motivazioni del Dr. med. __________ che senz'altro non sono
completamente sbagliate. La mia valutazione riguarda il nesso di causalità tra
l'incidente del 29.10.15 e le cure conseguenti. Come ha già potuto vedere non
vi è mai stato un annuncio d'infortunio per la spalla destra cosa che è stata
accettata dal collega __________ medico curante del Signor RI 1. Per quel che
riguarda il punto 3 della sua lettera debbo solo credere a quanto lui dice
ovverosia "non sono evidenti lesioni di tipo degenerativo ne a carico
dell'articolazione ne a carico delle strutture borsali e tendinee". Per la
causalità mi rifaccio al concetto d'infortunio articolo 6 capoverso 1 della
LAINF o articolo 9 capoverso 1 della OAIF che lo descrive come "azione
repentina, involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano dovuto a fattore
esterno straordinario". Come vede questi parametri non sono stati
adempiti per quel che riguarda la lesione alla spalla destra del Signor RI 1.
Dal profilo clinico assicurativo non vedo un nesso di causalità tra il danno
alla spalla del Signor RI 1 e l'incidente del 29.10.15. Posso comunque pensare
che una persona di 56 anni può avere dei disturbi cronici con indebolimento
capsulo-legamentare che portano ad una lesione della cuffia dei rotatori,
lesione su una struttura debole e degenerata nel tempo. (…)".
Val qui la pena di
puntualizzare che i disturbi alla spalla sinistra di cui soffre RI 1, è stato
approfonditamente indagato, da tutti i profili possibili (cfr. consid. 2.8).
Non vi è pertanto da attendersi che ulteriori provvedimenti istruttori mettano
in luce nuovi e rilevanti elementi di valutazione.
2.9. Nella concreta evenienza,
questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico,
attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica agli atti (cfr.
consid. 2.8), ritiene che il parere espresso dal dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia, che vanta un’ampia esperienza in materia di
medicina assicurativa e infortunistica, secondo il quale il danno alla spalla
destra non costituisce una conseguenza naturale dell'infortunio occorso nel
mese di ottobre 2015, è dettagliato e approfondito e rispecchiano quindi i parametri
giurisprudenziali sopra ricordati (cfr. consid. 2.7).
Ad esso va dunque
attribuita piena forza probante e può validamente costituire da base al
giudizio che questa Corte è ora chiamata a rendere, senza che si riveli
necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori (in particolare,
all'esperimento di una perizia medica giudiziaria avente per oggetto il
rapporto di causalità tra i danni alla spalla destra e l'incidente della
circolazione del 29 ottobre 2015, così come postulato dalla patrocinatrice del
ricorrente nel gravame e nello scritto dell'11 agosto 2017; cfr. doc. I e doc.
IX).
Questa Corte non ignora che il medico curante specialista dell'insorgente è
giunto alla conclusione opposta, tuttavia le sue certificazioni non appaiono
atte a sminuire il valore probatorio attribuito ai referti allestiti dal medico
di circondario.
Le opinioni del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica
dell'__________ di __________, in particolare quelle del 4 novembre 2016 e del
24 maggio 2017 (e, quindi, le considerazioni da lui espresse in merito
all'eziologia dei dolori alla spalla dx dell'assicurato) sono state debitamente
prese in considerazione e analizzate dal medico di circondario nel rapporto del
2 marzo e del 22 giugno 2017.
Il medico __________, nelle motivate e
approfondite prese di posizione del 2 marzo e del 22 giugno 2017 di cui si è
già ampiamente detto al consid. 2.8, ha spiegato nel dettaglio i motivi per cui
la sua valutazione diverge da quella, confermata da ultimo anche nel rapporto
medico del 24 maggio 2017, dello specialista curante [evidenziando, in
particolare, che non vi era stato l'annuncio immediato di una contusione alla
spalla destra o di dolori alla spalla destra legati all'incidente; che i
disturbi erano subentrati a distanza di diversi mesi dall'incidente e il primo
documento che parla di dolori alla spalla destra è datato 23.06.16 ovverosia 8
mesi dopo l'incidente; che sia il referto della risonanza magnetica che il
referto intra-operativo evidenziavano una lesione solo parziale del tendine del
muscolo sovraspinoso; che Ia ipostenia muscolare alla spalla destra poteva
essere legata alla malattia di base ovverosia alla sclerosi multipla; che
poteva comunque pensare che una persona di 56 anni possa avere dei disturbi
cronici con indebolimento capsulo-legamentare che portano ad una lesione della
cuffia dei rotatori, lesione su una struttura debole e degenerata nel tempo].
Il TCA non ha motivo di scostarsi dalle
convincenti considera-zioni espresse dal dr. __________.
D'altra parte va osservato che il 18 luglio 2016 lo specialista curante ha dato
per accertato il fatto che l'assicurato soffrisse di dolori alla spalla destra
dal noto evento e ciò prestando fede alle dichiarazioni da lui rese ("Il
paziente in data 29.10.2015 subiva un tamponamento mentre si trovava alla guida
della propria autovettura e da allora il paziente riferisce la comparsa di
dolori sia alla spalla sia all'arto superiore destro ma in parte anche al
gomito sx e a livello cervicale dove il paziente è stato operato 20 or sono":
doc. 7, pag. 34; "in considerazione dell'anamnesi, dell'imaging e
dell'esame clinico nonché del tempo intercorso dal trauma e dalla persistenza
con graduale acutizzazione dei dolori": doc. 7, pag. 4). Tale
circostanza non trova tuttavia conferma nella pregressa documentazione. In
effetti, sull'annuncio di infortunio del 3 novembre 2015 (doc. 50), sulla
lettera di dimissione del 4 novembre 2015 (doc. 38), sul questionario per
incidente della circolazione del 19 novembre 2015 (doc. 44) e sul "modulo
di documentazione per la prima consultazione dopo trauma da accelerazione
cranio-cervicale" del 3 dicembre 2015 della dr. __________, specialista
FMH in medicina interna e medico curante dell'assicurato (doc. 7), in occasione
dell'ospedalizzazione d'urgenza del 1° febbraio 2016 (doc. 23) come pure delle
visite neurologiche dell'8 febbraio 2016 (doc. 19), del 24 maggio 2016 (doc.
37) e del 12 giugno 2016 non viene fatto alcun cenno ad un disturbo alla spalla
destra (doc. 25). Dalla documentazione agli atti (cfr. consid. 2.8) emerge
pertanto che fino al 12 giugno 2016 (incluso) l'assicurato non ha mai lamentato
alcun disturbo alla spalla destra e che se ne fa menzione per la prima volta
nel rapporto del 21 luglio 2016 del dr. med. __________ in relazione alla
visita del 23 giugno 2016 (doc. 7, pag. 34).
A questo proposito è utile
segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, una particolare importanza
va attribuita alle certificazioni mediche allestite nella fase che segue immediatamente
l'infortunio. Descrizioni retrospettive della sintomatologia iniziale
possono essere dichiarate inaffidabili (cfr. STFA U 57/03 del 22 dicembre
2003 consid. 3.2.2, in cui il TFA ha dichiarato privi di valore probatorio, per
quanto concerne la questione della causalità, dei referti medici basati in
prevalenza su una descrizione retrospettiva del decorso dei disturbi fornita
dalla paziente medesima; in questo senso, si veda pure la STCA 35.2012.10 del 7
agosto 2013 consid. 2.10, confermata con la STF 8C_632/2013 del 18 febbraio
2014).
In ossequio ai principi giurisprudenziali
appena citati, questa Corte ritiene dunque che quanto l'assicurato ha affermato
retrospettivamente [durante la visita specialistica del 23 giugno 2016 come
pure in sede di opposizione ("Dal momento dell'infortunio il medesimo,
tra l'altro, come detto, lamentava dolori sia alla spalla (…)": cfr.
doc. 7, pag 2) e di ricorso ("Dal momento dell'infortunio l'Assicurato,
come detto, fra l'altro, lamentava dolori sia alla spalla (…)": cfr.
doc. I, pag. 3), ove riferisce di aver sofferto di dolori alla spalla destra
dal giorno dell'infortunio occorsogli il 29 ottobre 2015], debba essere
valutato con prudenza. Del resto, è alquanto inverosimile che, qualora RI 1
avesse effettivamente sofferto di dolori alla spalla destra dal giorno
dell'infortunio, non abbia mai segnalato la presenza di tali disturbi ai
svariati medici (in particolare, al suo medico curante) che lo hanno visitato
nel periodo intercorrente tra il 29 ottobre 2015 ed il 12 giugno 2016. Ed è
parimenti inverosimile (ma, d'altra parte, neppure l'assicurato sostiene il
contrario) che l'insorgente abbia segnalato i disturbi alla spalla destra e che
Fatti
i sanitari in questione non ne abbiano atto menzione in una o l'altra delle loro
tante certificazioni. Quindi, anche per questa ragione, non può essere
riconosciuta sufficiente forza probatoria ai rapporti del dr. med. __________,
il quale ha acriticamente ripreso le dichiarazioni del suo paziente.
Giova qui ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra
Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante -
anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) -
hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo
lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007
del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Per quanto concerne invece la
critica mossa all'operato del medico fiduciario per aver formulato le
proprie considerazioni solo basandosi sulla lettura degli atti, senza aver preso
conoscenza della concreta situazione, giova qui ricordare che, di norma, una
valutazione sulla base dei soli atti medici (“Aktegutachten”) è
possibile se il medico dispone, come in concreto, di sufficienti elementi
risultanti da altri accertamenti personali (STCA 32.2017.27 dell'11 settembre
2017, consid. 2.71 e rinvii giurisprudenziali ivi citati). In concreto il dr.
med. __________, medico fiduciario, ha potuto stabilire, sulla base degli atti
dell’incarto, che i dolori alla spalla destra di cui soffre l'assicurato non
costituiscono una conseguenza naturale dell'infortunio occorso nel mese di
ottobre 2015 (doc. 33, pag 1; doc. 4, pag. 1-4 e doc. 51).
Conformemente alla giurisprudenza federale, una ricaduta viene assunta da un assicuratore
infortuni, allorché la sintomatologia a ponte fra l’infortunio e i disturbi
accusati è evidente. Disturbi occasionali non sono sufficienti, ad
esempio quando gli stessi non sono così rilevanti da richiedere un trattamento
(cfr. STFA U 344/03 del 9 dicembre 2004 consid. 3.2.2; 3.3).
Nella concreta evenienza,
anche volendo prestare fede a quanto fatto valere dall’assicurato, rimane
sempre il fatto (di per sé incontestato) che egli si è visto costretto a far
capo alle cure di un medico in relazione alla spalla destra, la prima volta,
soltanto nel mese di giugno 2016 (cfr. doc. 7, pag. 34). Non può quindi
essere ammesso che vi sia stata una chiara sintomatologia a ponte ai sensi
della giurisprudenza appena citata.
L’Alta Corte ha ad esempio
deciso in questo stesso senso in una sentenza U 458/00 del 24 ottobre 2001, in
cui l’assicuratore LAINF non è stato giudicato responsabile della ricaduta
fatta valere nel 1995 da un assicurato che nel 1991, in occasione di un
incidente della circolazione, aveva subito una contusione di un ginocchio,
poiché, benché durante i quattro anni intercorsi tra il sinistro e la nuova
problematica, egli avesse avuto dei disturbi, essi non potevano valere quali
sintomi ponte per il riconoscimento di una relazione di causalità naturale. Infatti
tali disturbi non avevano mai necessitato di cure, né condotto a un’inabilità
lavorativa (cfr. anche la STFA U 296/03 del 24 maggio 2004 consid. 2.1.1).
Del resto, a proposito dell’eziologia delle rotture della cuffia rotatoria, è
utile segnalare che il TCA, nell’ambito della causa sfociata nella sentenza
35.2001.1 del 30 ottobre 2002, ha ordinato una perizia medico-giudiziaria
affidandola al dott. __________, Capo-clinica aggiunto presso la Clinica di
ortopedia e di chirurgia dell'apparato locomotore dell'Ospedale __________ di __________,
il quale ha espresso le seguenti considerazioni, sottolineando in particolare
che il naturale processo degenerativo della cuffia ha inizio già prima dei
trent’anni di età e che, tra i cinquanta e i sessant’anni, l’incidenza
di rotture parziali o totali cresce sino al 30%, anche in soggetti
asintomatici:
" (…).
La réponse à la question de savoir si et sous
quelle forme existe des ruptures accidentelles de la coiffe des rotateurs qui
satisfont aux conditions requises à leur prise en charge est basée sur des
Considerandi
connaissances ayant trait à l'étiologie, la pathogenèse et l'histoire naturelle
des différentes formes de lésions ou pertes de substances de la coiffe des
rotateurs. La genèse de pertes de substances de la coiffe des rotateurs est
multifactorielle. Elle inclut des mécanismes extrinsèques (macrotraumatisme,
microtraumatisme répétitif, conflit sous-acromial) et des mécanismes
intrinsèques tel que l'hypovascularité et la dégénération primaire due au vieillissement
naturel du tendon. La coiffe des rotateurs est soumise au fil du phénomène
naturel du vieillissement à un processus dégénératif. Quoique le vieillissement
biologique ne soit pas dépendant de l'âge chronologique, il est néanmoins admis
de façon unanime que les pertes de substances de la coiffe s'accroissent avec
l'âge en ce qui concerne leur fréquence, leur épaisseur et leur étendue. Sur le
plan microscopique, ce processus de dégénération débute déjà avant l'âge de 30
ans. Cependant, les lésions sont rares avant l'âge de 35 à 40 ans mais leur
nombre s'accroît dans la 5ème décennie pour aboutir après 50 ans aux pertes de
substances totales transfixantes. Entre 50 et 60 ans, même chez des sujets
asymptomatiques, il est possible de démontrer jusqu'à 30% des cas de pertes de
substances partielles ou complètes de la coiffe des rotateurs. Cette solution
de continuité de la coiffe des rotateurs n'est pas subite mais s'installe de
façon graduelle et progressive au fil des mois et des années. Cette dégénération
est due à une diminution de la perfusion provoquant une atrophie continuelle du
tissu tendineux. Cette diminution de perfusion peut être accentuée par des
facteurs extrinsèques comme par des protusions osseuses (ostéophytes au niveau
acromio-claviculaire, acromion en forme de crochet de type III).
Chez des sujets au-dessus de 40 ans, la coiffe
des rotateurs n'a très probablement aucune possibilité de régénération. Par la
suite, les fibres tendineuses perdent de force et avec les années le tendon
s'élargit et s'amincit. A ce stade là, dans la majorité des cas, les premiers
symptômes apparaissent en général sous forme de douleurs nocturnes et ensuite
par la diminution de la force du membre intéressé et pseudoparalyse.”
In
esito a tutto quanto precede, il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore
della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélèw, Ramelet, Ritter, op.
cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che il danno alla spalla
destra costituisca una conseguenza naturale dell’infortunio occorso in data 29
ottobre 2015, di modo che l’assicuratore resistente era legittimato a negare le
relative sue prestazioni.
Va infine
segnalato che l’Alta Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è
tenuto a dimostrare l’esistenza di una causa extra-infortunistica a cui
imputare i disturbi accusati dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21
aprile 2005 e riferimenti ivi menzionati).
2.10
L’insorgente,
tra i mezzi di prova richiesti, oltre ai documenti prodotti come pure alla
perizia giudiziaria (di cui si è già detto al consid. 2.9) ed al richiamo
del proprio incarto dalla CO 1 (prodotto da quest'ultima il 30 giugno 2017 con
l'allegato di risposta di cui al doc. V), ha citato il teste dr. med. __________,
suo specialista curante.
Il TCA intravvede
ragioni per assumere ulteriori prove e segnatamente sentire il dr. med. __________.
Infatti la documentazione agli atti (che include, in particolare, i rapporti
medici del 21 luglio, del 13 ottobre, del 4 novembre 2016 e del 24 maggio 2017
dello specialista in questione) è completa ed esaustiva e non necessita di
complementi (cfr. sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2; STCA
36.2017.31
dell'8 giugno 2017, consid. 2.12 in fine).
Va qui rammentato che conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA
dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid.
3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124.
V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.11
Sulla scorta delle
considerazioni che precedono il gravame deve dunque essere respinto e la
decisione su opposizione avversata confermata.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti