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Decisione

35.2018.24

Rendita d'invalidità. IMI e spese di cura. LAI-LAINF. CRPS (decorso?). Problematica psichica? Rinvio per ulteriori accertamenti.

16 ottobre 2018Italiano58 min

Source ti.ch

Fatti

i disturbi psicogeni e l'infortunio del 19 aprile 2014, che ha una capacità

lavorativa residua massima del 25%, tenuto conto dei problemi fisici e psichici

di cui soffre e che l'IMI che, tenuto conto pure dell'aspetto psichico, deve

essere del 40% (doc. I).

2.8. Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto

pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e

consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle

assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da

medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che

non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della

correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta

Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti

dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono

legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione

o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui

all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015

consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311

consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine

utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice

non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i

motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al

riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che

raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto

di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle

carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio

2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10

p. 35 consid. 4b).

Vale qui altresì la pena di ricordare che la regola “post

hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha

valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo

fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già

essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo

della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF

8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn

nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der

linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene

Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb

S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und

beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF

8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema

vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des

Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.

Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60

del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.

2.6).

2.9. Dagli atti dell’incarto si

evince che RI 1, a causa dell'infortunio del 19 aprile 2014, è stazto degente

nel servizio di chirurgia ortopedica e traumatologia dell'Ospedale __________

di __________, fino al 25 aprile 2014, sottoponendosi il 22 aprile 2014 alla

"sutura della ferita del dorso del piede" e il 24 aprile 2014

alla "riduzione chiusa ed osteosintesi falange prossimale alluce di

destra con k-wire" (cfr. doc. 1, 7, 9 e 17).

In seguito l'assicurato ha sviluppato all'arto inferiore destro una sindrome

CRPS ed un disturbo neuropatico/nocicettivo (cfr., in particolare, doc. 40, 48,

64, 77, 93 e 162 ), a causa dei quali si è sottoposto a svariate

visite/valutazioni mediche, alcune delle quali specialistiche (segnatamente in

ambito neurologico, reumatologico e ortopedico). In particolare RI 1 si è

sottoposto il 23 gennaio 2015 ad una visita medica eseguita dal dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, che ha diagnosticato un

"importante morbo di Sudek" (doc. 40), il 4 marzo 2015 ad un

consulto medico ad opera del dr. med. __________, specialista FMH in

reumatologia e riabilitazione, che ha diagnosticato una "Sindrome di

Sudeck al piede destro stadio II" (doc. 48), l'8 aprile 2015 ad una

visita medica eseguita dal dr. med. __________, specialista FMH in neurologia

(doc. 56) e il 15 giugno 2015 alla visita medica fiduciaria del dr. med. __________,

specialista FMH in medicina generale e chirurgia (doc. 64). Il 1° settembre

2015 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, Leitender Arzt Fusschirurgie

della __________ di __________, che nel relativo rapporto di medesima data, ha

osservato quanto segue:

" Diagnose:

• Residualbeschwerden Vorfuss medial betont rechts bei St. n.

Quetschtrauma Vorfuss rechts am 19.04.2014 mit operativer Versorgung am

24.04.2014, Spital __________

• Aktuell Verdacht auf posttraumatische neuropathische

Hauptschmerzkomponenten, differenzialdiagnostisch CRPS Stadium I

• St. n. Fraktur Grundphalangen 1 - 3 sowie Metatarsale 1

diaphysär sowie Basis Metatarsale 2 und 3 inklusive Ossa cuneiformia rechts." (doc. 77; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)

In seguito l'assicurato ha

sviluppato anche dei disturbi psicogeni (diagnosticati per la prima volta

durante la visita specialistica peritale del 15 gennaio 2016 eseguita dal dr.

med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia; cfr., in

particolare, doc. 98, 169.3, doc. E e doc. F).

A causa della persistenza dei dolori, nonostante le cure fisioterapeutiche e

medicamentose, il 7 marzo 2016 RI 1 è stato esaminato dal dr. med. __________,

capo-servizio della divisione della terapia del doloro all'Ospedale __________

di __________, che - dopo aver posto quale problema principale una "CRPS cronica al piede destro in esiti da schiacciamento

con fratture multiple alle falangi prossimali I-III e fratture delle ossa

metatarsali I-II il 19.04.2014" - ha osservato che:

" Si tratta

di un paziente 40enne che, a seguito di uno schiacciamento dell'avampiede

destro nell'aprile 2014, ha sviluppato una CRPS con dolori locali che a

tutt'oggi, nonostante i reiterati interventi terapeutici e le diverse

valutazioni specialistiche, risultano gravemente invalidanti. Il paziente

assume attualmente Lyrica 2x150 mg ma ha sospeso la medicazione con oppiacei

(Targin) perché ininfluente; egli ha assunto un trattamento di lunga durata con

bifosfonati, gli sono stati applicati blocchi simpatolitici lombari,

l'ergoterapia intensiva è risultata di scarso beneficio.

(…).

Ritengo che una neuromodulazione spinale possa essere a questo

punto come possibile risorsa analgesica. (…)." (doc. 101).

Il 19 settembre 2016 è

stato quindi impiantato a RI 1 un elettrodo di stimolazione del ganglio spinale

di L5 a destra, presso il Centro __________ dell'__________ (doc. 134.1).

Il 14 ottobre 2016 il dr. med. Paolo Maino, Viceprimario del Centro __________

dell'__________, informava la CO 1 che:

" (…) Il

paziente è stato valutato fino al 26.09.2016. Purtroppo, nonostante un'ottima

copertura dell'area dolente con la stimolazione elettrica, il paziente, al

contrario di quello che capita abitualmente, ha avvertito addirittura un

aumento dei dolori riferendo una sensazione di intorpidimento del piede che

percepiva come fastidiosa e che aumentava al sua difficoltà nella

deambulazione. Ha inoltre riferito nausea e vomito con sensazione di giramento

di testa per cui nonostante le diversa modifiche sull'impostazione della

stimolazione si è deciso di sospendere il test dopo 7 giorni e di rimuovere

l'elettrodo in data 26.09.2016. Purtroppo, visto il fallimento del tentativo di

neuromodulazione, non abbiamo ulteriori proposte antalgiche a disposizione se

non quelle medicamentose già in corso. (…)." (doc. 134.1)

Il 21 dicembre 2016 il dr.

med. __________, ha attestato quanto segue:

" (…)

Ricordo che il paziente presenta una problematica algica cronica invalidante al

piede destro, che persiste a distanza di 2 anni e mezzo dall'evento traumatico

scatenante. Egli ha sviluppato una CRPS conclamata con dolori locali, segni di

disfunzione neurovegetativa, limitazioni della mobilità articolare locale ed

osteopenia diffusa del piede; è stato applicato l'abituale trattamento

farmacologico della CRPS e si sono fornite cure ergoterapiche mirate. Ho

seguito il paziente dalla fine dal 2014 all'inizio del 2016 assicurando la

continuità della cura fino al tentativo di trattamento tramite neuromodulazione

radicolare, che è stato eseguito nella primavera di quest'anno presso l'Ospedale

__________; anche quest'ultimo approccio terapeutico non ha permesso di

attenuare i dolori né di migliorare le conseguenti limitazioni funzionali ed 6

stato di conseguenza abbandonato. Alla mia attuale visita rilevo una condizione

clinica identica a quanto documentato in precedenza. Il paziente presenta

dolori continui all'avampiede destro ed a livello della caviglia, l'appoggio

completo del piede alla stazione eretta ed alla marcia è impossibile, il

paziente deambula con il sostegno di 2 stampelle caricando solo brevemente il

calcagno. A tuttora attiva la medicazione con Lyrica 2x150 mg, the si associa a

Dafalgan 2-3 g/die; il paziente non assume da tempo alcun oppiaceo (un

trattamento con Targin 6 stato sospeso nel 2015 perché privo di benefici e mal

tollerato). È chiaro che a questo punto le opzioni terapeutiche residue si

limitano a misure palliative generiche con scarse prospettive di recupero

funzionale. Da parte mia propongo un ciclo di infusioni con Ketamina a basso

dosaggio secondo un protocollo specifico per la CRPS, che prevede una

somministrazione settimanale del farmaco sotto monitoraggio cardiovascolare per

4 volte con eventuali ripetizioni successive ad intervalli crescenti a

dipendenza della risposta clinica. Dal punto di vista lavorativo persistono

massicce limitazioni funzionali. La capacità lavorativa in attività che

richiedono la posizione eretta o la deambulazione è indiscutibilmente dello 0%.

La capacità lavorativa in posizione seduta non può essere considerata completa

poiché i dolori al piede impediscono anche il mantenimento in posizioni

statiche prolungate senza carico; è pensabile una reintegrazione professionale

di prova al 50% in attività svolte in posizione seduta, compatibilmente con le

competenze professionali presenti. La capacità lavorativa non può essere

migliorata con ausili medici specifici, le prospettive di recupero funzionale a

lungo termine sono scarse. (…)" (doc. 146)

Il 4 gennaio 2017 il dr.

med. __________, specialista FMH in medicina generale, ha scritto al medico

fiduciario quanto segue:

" (…) Ho

quindi avuto modo di sentire la maggior parte dei colleghi coinvolti (Dr. __________,

Dr. __________, Dr. __________ e da ultima la dr.ssa __________). I miei

colleghi concordano, anche a seguito dei vari tentativi e delle risposte

infruttuose ottenute, che il paziente sia da considerare come caso

psicosomatico (probabilmente nel senso di una sindrome post-traumatica/disturbo

somatoforme con amplificazione somatica e sociale del disagio). (…). Dato il

caso ed i vari tentativi di terapia in ambito del dolore cronico rivelatisi

infruttuosi ritengo che in questo caso e contesto l'unica opzione con intento

curativo, sebbene siano passati quasi tre anni dall'accaduto, rimanga quella di

un tentativo di riabilitazione psicosomatica intensiva (in regime di degenza).

Altri interventi sarebbero solo effettuati con un intento palliativo.

L'intervento in regime stazionario permetterebbe di lavorare in modo intensivo

ed in modo integrato (psicofisico) alfine di riuscire per quanto possibile a

rielaborare ed integrare il trauma occorso non solo sul piano fisico ma anche

psichico e sociale con vari approcci terapeutici (terapia sensomotoria,

sostegno psicologico, fisioterapia/rinforzo muscolare, counselling

motivazionale, rilassamento ecc.). Mi è difficile poter esprimere una prognosi,

proprio anche per il fatto che è passato diverso tempo, ma senza un tentativo

intensivo è anche molto verosimile che il caso di trasformi a tutti gli effetti

in un caso psichiatrico con una prognosi non di certo più favorevole che se

fosse trattato in un contesto psicosomatico. Va infine considerato che questo

investimento, se dovesse dimostrarsi efficace, avrebbe un impatto non

indifferente sui costi sociali generati dal caso qualora il paziente dovesse

invece rimanere come ora o peggiorare. Visto il potenziale non indifferente di

recupero, va come scritto sopra sospesa la decisione proposta dall'Al fino ad

una rivalutazione dopo aver investito sul paziente come sopra proposto. Sono

quindi convinto che il paziente meriti questo tipo di intervento/approccio ed

ho già verificato in primis la volontà del paziente che si è dimostrato

d'accordo e collaborante. Il paziente è motivato a guarire e non intende voler

restare a carico delle assicurazioni sociali senza aver tentato tutto il

possibile per recuperare per quanto possibile uno stato ad integrum o perlomeno

una gestione migliore della situazione attuale. In vista di una decisione di

copertura dei costi per una riabilitazione in ambito psicosomatico che spero

sarà positiva a ho verificato anche le premesse positive per un contratto

terapeutico (d'impegno) del paziente. Contemporaneamente alla presente provvedo

pertanto alla formale richiesta per una riabilitazione psicosomatica in regime

di degenza, presso la clinica __________, la CO 1 deciderà in merito dopo aver

ricevuto la sua valutazione. (…)" (doc. 148)

Nel proprio apprezzamento

medico del 6 febbraio 2017 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina

generale e chirurgia, nonché esperto in medicina infortunistica e medico

fiduciario della CO 1, al termine della visita del 10 gennaio 2017, ha concluso

quanto segue:

" (…) esiti

di infortunio in data 19 aprile 2014 a seguito del quale il paziente ha subito

• trauma da schiacciamento al piede destro (…). Il decorso è

complicato da una algodistrofia di Sudeck importante (CRPS) stadio 2,

attualmente regredita allo stadio I, trattata con le classiche terapie medicamentose

e nell'ambito della terapia del dolore mediante simpaticolisi lombare.

Contestualmente da menzionare anche la componente di neuropatia del ramo

plantare mediale del nervo tibiale sensitivo destro accertata mediante prove

elettrofisiologiche; alla deambulazione, sovraccarico in sede laterale del

piede causa tendenza a portare la caviglia in supinato.

Permangono importanti algie, impedimento alla deambulazione

normale che avviene con stampelle, carico solo sulla parte laterale,

atteggiamento del piede in prono-supinato, atrofia muscolare, impedimento

funzionale di tutte le articolazioni dalla caviglia verso distale. Attualmente

è pure manifesta una tendenza depressiva. E' stato proposto al paziente un

approccio psicosomatico con supporto fisiatrico e psicologico in regime

stazionario procedere che il paziente rifiuta. Vi è inoltre la proposta

nell'ambito della terapia del dolore mediante infusioni con Chetamina secondo

protocollo specifico per la CRPS verso cui il paziente, dopo approfondito

colloquio, risulta pure avverso. A distanza di oltre due anni e mezzo

dall'infortunio, si è confrontati con uno stato da considerare stabilizzato

situazione che, in ossequio alla Lainf, pone in essere la chiusura del caso con

definizione dei postumi permanenti. (…).

RISPOSTA AI QUESITI PERITALI.

Ad 5

I disturbi soggettivi sono più che obiettivabili.

Ad 6 – Causalità

Non sono ravvisabili fattori estranei all'infortunio che ci occupa

o agli atti terapeutici ad esso conseguiti. Nella fattispecie la situazione

interessante l'arto inferiore destro (piede, caviglia, dita) è in nesso causale

diretto con l'infortunio in causa.

Ad 7 – Prognosi

Rese le spiegazioni nel corso del colloquio con i coniugi RI 1,

risulta impossibile attendersi sensibili miglioramenti della situazione

mediante qualsivoglia terapia. Il paziente non intende sottoporsi alle terapie

proposte; la terapia con Ketamina, a me conosciuta e già protocollata secondo i

parametri della Evidence-based medicine, (EBM), sappiamo non dare

comunque enormi garanzie di successo; non sono, per contro, a conoscenza dei

protocolli dell'approccio della medicina somatica con tutti i supporti

accompagnatori in quanto non ho potuto reperire pubblicazioni di riferimento

con statistiche al riguardo. In ogni caso il paziente non desidera sottoporsi

ad altre terapie.

Ad 8 - Ulteriori provvedimenti

Il paziente necessita di stampelle, in ragione di almeno un paio

all'anno. E' necessario proseguire l'assunzione regolare di Lyrica 2 x 150 mg.

al giorno e Dafalgan alto dosato quotidianamente. Non mi esprimo sull'aspetto

psichiatrico che è stato approfondito compiutamente a livello specialistico.

Ad 9 - Capacità lavorativa

in mansione di tuttofare il paziente è da considerare invalido almeno nella

misura del 50%-60% e solo a fronte dei soli postumi infortunistici. Non vi sono

componenti extra infortunistiche che concorrono ad una diminuzione della

capacità lavorativa.

Ad 9.2 - Impedimenti, esigibilità, limitazioni

Il paziente non è in grado di deambulare con le stampelle per

oltre 300-400 metri poiché, caricando sulle stampelle, l'appoggio del piede

destro avviene unicamente sulla parte laterale prevalentemente calcaneare. Il

signor RI 1 non è in grado di salire e scendere in maniera ripetitiva, non è in

grado di deambulare sui talloni e sulle punte, non è in grado di accovacciarsi

od inginocchiarsi; non è in grado di portare pesi (nessun peso) deambulando.

Egli può lavorare in posizione seduta per la durata di circa 40 alternando poi

la posizione eretta per circa 5 minuti. L'utilizzo senza carico delle braccia

non è limitato. La tenuta della presenza sulla giornata lavorativa, allo stato

attuale, non potrà superare la durata di 6 ore sulle 8 ore. Un reintegro

professionale dovrà avvenire in maniera progressiva, inizialmente durante 2-3

ore al giorno per la durata di tre mesi per poi aumentare gradualmente a

scadenza bimensile raggiungendo le 6 ore ed introducendo la pausa del

mezzogiorno. (…)".

Ad 10 - Valutazione menomazione alla integrità fisica

Sulla base legale degli articoli 24 e 25 LAINF e articolo 36, all. 3 OAINF la

valutazione della menomazione alla integrità fisica è stimata come segue:

Valutazione: 25%

secondo pubblicazione medica Suva, tabella 5.2 per stato comparabile ad

Considerandi

artrosi di grado grave dell'articolazione di Liesfranc con componente di

lesione neurologica del ramo plantare mediale del nervo tibiale sensitivo

destro dimostrata agli esami neurofisiologici." (doc. 162; n.d.r.: il grassetto

non è della redattrice)

Il 6 marzo 2017 la dr.ssa

med. __________, psichiatra curante dell'assicurato dal 19 dicembre 2016, dopo

aver posto la diagnosi di episodio depressivo di media gravità (ICD-10:F 32.1)

e di sindrome posttraumatica da stress (ICD-10:F 43.1), ha concluso per una

prognosi incerta, tenuto conto della incertezza del potenziale di reintegro nel

mondo del lavoro, in quel momento non ancora esplorato, e del ritiro della

patente (doc. 169.3) risalente al 7 febbraio 2017 (doc. 161). In data 29 marzo

2017.

la psichiatra curante ha attestato un'IL del 100% dal 19 aprile 2014 al 31

marzo 2017 e una IL del 50% dal 1° aprile 2017 e continua a tempo indeterminato

in un'attività adeguata ai limiti funzionali somatici indicati del medico

fiduciario nel rapporto del 6 febbraio 2017 (doc. 172.2).

Il 21 giugno 2017 il dr.

med. __________, specialista FMH in ortopedia e traumatologia, ha attestato

quanto segue:

" (…) Il signor

RI 1 è stato effettivamente vittima di un incidente di grado medio al piede

destro che tuttavia è stato complicato dalla ben nota CRPS (nota anche come

algoneurodistrofia) che ha portato a dei reliquati severi. Tati reliquati hanno

comportato dei sintomi non solo (anche se soprattutto) al piede destro ma anche

ad altri distretti, primo di tutti quello psichico e secondariamente ad altri

distretti muscolo-scheletrici quali la schiena (lombosciatalgia destra

attualmente in fase di studio mediante una risonanza magnetica) e le spalle (a

causa del costante utilizzo delle stampelle). Nel complesso i sintomi e

l'impotenza funzionale hanno costretto il signor RI 1 ad un lungo periodo di

inabilità ed alla impossibilità di mobilizzarsi autonomamente a piedi per tratti

superiori ai 400 metri. Essendogli stata ritirata la patente è quindi

dipendente da terzi per muoversi in auto quando deve percorrere tragitti

superiori a 400 metri. Questa limitazione trova conferma all'esame obiettivo,

in cui si notano tra tutte un'ipotonotrofia del polpaccio (-2.8 cm a destra,

risultato della scarsa mobilità e dello scarso appoggio del piede a terra),

un'ipersensibilità alla palpazione soprattutto delle dita IV del piede e a

livello del meso e retro piede (che rende quindi difficile appoggiare il peso a

terra con un carico completo), nonché una ridotta mobilità della caviglia

(flessione plantare ridotta di 12° e flessione dorsale ridotta di 17° rispetto

alla caviglia controlaterale). La percentuale di abilità lavorativa fissata dal

Dr. __________ è quindi dal mio punto di vista del tutto plausibile alla luce

del mancato beneficio di tutte le terapie proposte (non ultimo l'impianto di

uno stimolatore elettrico a livello spinale poi rimosso). In altre parole

propongo anch'io un reinserimento lavorativo di 3 ore al giorno per progredire,

eseguendo prima Una rivalutazione ad esempio ogni 2-3 settimane ad un massimo

di 6 ore/die con la necessità di offrire una postazione di lavoro adeguata

(evitare di dover mantenere a lungo la stessa posizione, evitare di

salire/scendere le scale ripetutamente, evitare di sollevare pesi). È inoltre

da considerare il tragitto che II signor RI 1 dovrà fare dal suo domicilio al

posto di lavoro che a mio avviso deve essere in vicinanza di una fermata dei

mezzi pubblici e ben raggiungibile a piedi senza dovere percorrere lunghe

distanze." (doc. 175.1)

Il 5 giugno 2018

l'assicurato è stato visitato dal Prof. dr. med. __________, specialista FMH in

chirurgia e traumatologia e chirurgia toracica, in ambito LAINF (Doc. XI-1) e

in ambito LAI (Doc. XI-2), che aveva consultato privatamente.

Nella relativa

"perizia" in ambito LAINF relativa alla visita del 30 maggio 2018, il

Prof. dr. med. __________ (Doc. XI-1), ha attestato quanto segue:

" (…)

Diagnosi

Stato dopo importante trauma da schiacciamento dell'avampiede

mediale destro con multiple fratture dei metatarsi mediali, traumatizzazione

del Lisfranc, fratture dislocate multiple delle prime tre falangi prossimali

mediali e lacerazione della pelle dorsale del piede destro.

Insorgenza di una sindrome di Sudeck - CRPS grave che durante il decorso di 4

anni ha raggiunto un punteggio di 16 punti su 16 nello score di severità della

CRPS (allegato). Persiste tuttora un punteggio di 14 su 16.

Grave decondizionamento fisico con atrofie muscolari diffuse agli arti

inferiori, prevalente a destra.

Perdita della simmetria posturale e del controllo cerebrale della simmetria con

atteggiamento scoliotico della colonna, insorgenza di coxopatia dolorosa a

destra.

Grave perdita di funzione del piede e dell'arto inferiore destro causata da

persistenza di disestesia dolorosa e allodinia dell'avampiede destro.

Neuropatia da schiacciamento del ramo plantare mediale del N.plantare (Dr. __________).

Prognosi

Il caso non è ancora stabilizzato. La ginnastica condotta da un

fisioterapista e la mobilizzazione in piscina possono ancora migliorare la

condizione fisica. Un coaching psico-sociale mirato può aumentare il raggio di

mobilità, la risocializzazione e la ricerca di un' attività lavorativa.

D'accordo con la valutazione indicata nella perizia del Dr __________?

Il paziente al momento è gravemente inabile per qualsiasi tipo di lavoro.

Non gli si può sottoporre un'attività alla stazione eretta e nemmeno

un'attività in posizione seduta su tutto l'arco della giornata. Al massimo in

posizione seduta gli si può sottoporre di lavorare 1/4 della giornata,

permettendogli di cambiare posizione ogni 10-30 minuti per ovviare alle

sensazioni brucianti che s'installano quando mantiene la stessa posizione. Il

rendimento in una professione che rispettasse queste condizioni può essere

quantificato al 20% e non al 50%-60% come elencato nella perizia. Ritengo

che la capacità lavorativa dell'assicurato è al momento del 20% (…). Un'evoluzione

positiva può essere attesa nel corso dei prossimi 5 anni. Si ritiene adeguata

una rivalutazione al più presto tra due anni. E' possibile che con l'aiuto alla

ricerca di un'attività anche per qualche ora giornaliera, vista l'abilità del

paziente al computer e alla gestione di elenchi o liste, quest'inabilità

lavorativa dell'80% possa essere portata anche a un 50% nel corso dei prossimi

5.

anni. (…)" (doc. XI-1; ndr: il grassetto non è della redattrice)

Nella relativa

"perizia" in ambito LAI relativa alla visita del 30 maggio 2018, il

Prof. dr. med. __________ (Doc. XI-2), il medesimo specialista ha attestato

quanto segue:

" (…) Ad

3.

) Qual è stata l'evoluzione di questi disturbi? Negli ultimi mesi

i disturbi si sono stabilizzati e il paziente vi si è adattato. Il riconquistato

permesso di guida gli ha permesso di allargare il suo raggio di mobilità e di

rendersi utile parzialmente nell'economia domestica andando a prendere con

l'auto le figlie a scuola. Vi una diminuzione dell'asimmetria della colorazione

cutanea e della asimmetria della sudorazione. Ad 4.) Il caso è stabilizzato?

Quali cure mediche o indagini mediche sono necessarie? Le cure mediche ora

necessarie consistono in un coaching psicosociale che lo stimoli a

riconquistare sempre di più la propria mobilità malgrado i sintomi dolorosi,

che lo esorti a prolungare il raggio d'azione alla deambulazione con i bastoni,

a eseguire regolari esercizi di ginnastica mattutina per tener mobili anche,

dorso, ginocchia e caviglie, il tutto completato da almeno 3 volte alla settimana

sedute di mobilizzazione in piscina. Particolarmente si chiede che la

ginnastica insegnata da un fisioterapista gli permetta di simmetrizzare il

portamento ora gravemente compromesso dal carico mono-podale e riconquistare

con esercizi autonomi di desensibilizzazione la giusta percezione della

sensibilità al piede destro. Le cure medicamentose psichiatriche sono da

mantenere in decrescendo, curando soprattutto ancora per qualche mese la presa

di un sonnifero notturno (già prescritto). Non sono indicati ulteriori

intervento medici o psichiatrici, ad eccezione del citato coaching

psicosociale, che lo aiuti nel frattempo a cercare una occupazione lavorativa

parziale congrua con le sue limitazioni fisiche. (…). Ad 6.) Prognosi. Il

caso non è ancora stabilizzato. La ginnastica condotta da un fisioterapista e

la mobilizzazione in piscina possono ancora migliorare la condizione fisica. Un

coaching psico-sociale mirato può aumentare il raggio di mobilità, la

risocializzazione e la ricerca di un'attività lavorativa. (…)." (ndr: il

corsivo non è della redattrice).

Interpellato da questo

Tribunale in merito alle considerazioni espresse dallo specialista in

questione, il dr. med. __________, ha osservato quanto segue nello scritto del

13.

agosto 2018:

" Esigibilità

lavorativa, rispettivamente capacità lavorativa in attività adeguata:

in base al riscontro clinico da me accertato in data 10 gennaio

2017, valutai una capacità lavorativa in attività adeguata nella misura massima

del 75% da raggiungere gradualmente, iniziando dapprima con 2-3 ore di lavoro

al giorno per la durata di tre mesi, incrementando gradualmente le ore a

scadenza bimensile per raggiungere le 6 ore quotidiane, inserendo in ogni caso

la pausa di mezzogiorno.

A questo riguardo, nella perizia del Prof. __________ non vi sono

elementi atti a cambiare la mia posizione per le seguenti ragioni:

come ho spiegato nel mio scritto del 25 luglio scorso ho chiesto di prendere

conoscenza delle conclusioni peritali del Prof. __________ per verificare se

fossero intervenuti cambiamenti evidenti fra lo stato clinico da me rilevato

nel gennaio 2017 e quello rilevato dal Prof. __________ il 5.6.2018 ovvero a

distanza di praticamente un anno mezzo dalla mia visita. In effetti vi è un

cambiamento riferito alla misurazione delle masse muscolari degli arti

inferiori.

Nei due punti di analogo rilevamento, gamba/polpaccio e

avampiede/arco piede, le misurazioni sono le seguenti:

gamba/polpaccio:

Prof. __________ polpaccio destro cm. 31 sinistro cm. 34

Dott. __________ gamba ( polpaccio) destra cm. 27.5 sinistra cm.

32.5

Differenza destra + cm. 3.5 sinistra + cm. 1.5 sec. recente rilievo Prof. __________

avampiede/arco piede:

Prof. Martinoli arco piede destro cm. 22.5 sinistra cm. 22.5

Dott. Simoni avampiede destro cm. 21.3 sinistra cm. 23

Differenza destra + cm. 1.2 sinistra + cm. 1.5

Questi rilevamenti depongono per un maggiore utilizzo dell'arto

inferiore destro per esempio nella deambulazione, nei movimenti di

flesso-estensione della caviglia destra; guadagnare cm. 3.5 nella circonferenza

massima della gamba destra è un elemento rilevante ed è la prima motivazione

che mi induce a mantenere la mia posizione.

Per il secondo motivo cito e riporto, quali premesse, quanto

affermò il paziente in occasioni delle visite peritali o dei contatti con i

curanti e non (Dott. __________, Prof Martinoli, il sottoscritto) che mi

permetteranno poi di finalizzare la motivazione:

Consulenza psichiatrica Dott. __________, 1.2.2016, il quale

riassumeva quanto il paziente riferiva: "si alza generalmente fra le

07/07.30 insieme ai figli e alla moglie, accompagna spesso i figli a scuola con

l'auto e va a riprenderli. Passa il resto della mattinata davanti alla TV o

va in piscina ove talvolta incontra qualche amico. Il sabato o la domenica

mattina va con la moglie a fare le spese. Pranza solitamente con la moglie e i

figli e li riporta a scuola con la sua auto. Il pomeriggio lo trascorre per lo

più in casa davanti alla TV o al computer. Anche alla sera sta

prevalentemente in casa a guardare la TV e va a coricarsi verso le 22.00-22.30.

A giorni riesce ad addormentarsi senza problemi particolari altre volte fa più

fatica. Solitamente dorme durante la notte (ma non sempre). Ogni tanto fa

esercizi con la cyclette che ha in casa, anche se questi esercizi spesso

peggiorano i suoi dolori".

Visita Prof. __________, 30.5.2018 il quale riporta quanto

riferito dal paziente: "ha riavuto il permesso di guida; guida per corti

tragitti, da 50 massimo 100 km. aziona gas e freno con l'esterno del piede

destro ; aiuta la moglie andando a prendere i ragazzi a scuola con l'auto; va

una volta alla settimana in piscina; non riesce a portare le scarpe normali

"; in riferimento alle occupazioni giornaliere il paziente ha segnalato di

passare il tempo soprattutto alla TV oppure lavorando al computer: su

quest'ultimo tema ha dimostrato anche la sua abilità e cognizioni in materia in

presenza del Prof. __________.

Al sottoscritto il paziente riferì analoga situazione come pure di

avere l'impressione di una certa stabilizzazione dei sintomi.

Queste indicazioni confermano come il paziente sia in grado di

rimanere seduto per un ragionevole tempo (TV, computer) guida 50 -100km.

alternando stazione seduta prevalente 45-50minuti 3-5 minuti in piedi; di

conseguenza è ragionevole pensare che egli sia in grado di compiere lavori

confacenti in queste posizioni con le tempistiche da me indicate in perizia in

modo da permettere al paziente di riabituarsi al lavoro.

Il Prof __________ ritiene che il paziente dovrebbe sottoporsi

ancora a terapie, in particolare fisioterapia e un coaching psico-sociale.

Nelle mie conclusioni peritali, sotto la voce conclusioni,

indicavo come, prima di procedere alla definizione del caso, erano stati

proposti al paziente due approcci terapeutici: dapprima un approccio psicosomatico

con supporto fisiatrico e psicologico in regime stazionario, rifiutato dal

paziente; ulteriormente proposi, nell'ambito della terapia del dolore, un

trattamento mediante infusioni con Ketamina secondo protocollo specifico per

CRPS verso cui il paziente dimostrò completa avversità.

Per quelle motivazioni, in ossequio alla Lainf, si portò il caso a

definizione essendo la situazione abbastanza stabile e non potendo più offrire

terapie utili a migliorare lo stato del paziente.

Infine menziono uno stralcio di una valutazione clinica del Dott. __________,

specialista nella terapia del dolore, in data 20.12.2016 il quale aveva,

appunto, proposto il ciclo di infusioni con Ketamina secondo protocollo CRPS.

In quel mentre proprio lo specialista si espresse su impedimenti ed esigibilità

nell'ambito lavorativo pensando ad un ripristino della capacità lavorativa non

superiore al 50% in mansioni sedentarie e a titolo probatorio. (…)" (doc.

XVIII+I; n.d.r.: il grassetto e il corsivo non sono della redattrice).

In merito al parere del

medico fiduciario, il Prof. dr. med. __________, nello scritto del 21 agosto

2018.

(Doc. L), ha rilevato quanto segue:

" (…) Sono

contento del fatto che il dr __________ abbia condiviso i reperti obiettivi da

me certificati nella mia perizia del 5 giugno 2018. In modo particolare rilevo

che a ragione il dr __________ fa notare che la muscolatura del RI 1 al

polpaccio sia aumentata di diametro dal momento della sua visita al momento

della mia visita a certificare un maggior uso della gamba da parte del

paziente. Faccio notare comunque che mancano ancora ben 3 cm per raggiungere il

diametro della gamba sana. Ci troviamo dunque di fronte a una grave e ancora

persistente atrofia muscolare a significare l'uso in risparmi della gamba

lesionata pur se con segni di miglioramento.

Per quanto riguarda la possibilità di eseguire un lavoro anche

seduto mi permetto di elencare qui sotto in corsivo le osservazioni e i

rilievi da me registrati nella perizia che avevo stilato il 5.6.2018 a

commento del progetto di decisione dell'Ufficio Al del 17 aprile 2018.

Soggettivamente:

(…).

Oggettivamente:

Reperti alla visita dal 30.05.2018

Il paziente ha raggiunto il mio domicilio accompagnato con

l'auto dalla moglie fino al posteggio di __________ e compiendo a piedi un

tragitto di circa 100 m lievemente in salita. Alla fine della salita a casa mia

ho constatato un affaticamento e una lieve dispnea che cessa subito.

Raggiunge il mio studio medico situato al secondo piano salendo

i due piani di scale con le stampelle uno scalino alla volta con prudenza. Rifà

dopo la visita il percorso a ritroso nella stessa maniera.

Anche inosservato, la sua deambulazione ai bastoni è prudente e

l'appoggio col piede destro è solo parziale sul bordo esterno

Durante la visita in presenza della moglie rimane seduto sul divano per un buon

quarto d'ora. Si alza poi perché lo esorto a mostrarmi la postura e la

deambulazione. Non riesce a restare in piedi appoggiato alle grucce più di un

quarto d'ora; deve di nuovo sedersi, per poi alzarsi nuovamente non appena

sente riprendere il bruciore al piede destro. La moglie lo aiuta a levare le

calze e a rimetterle. Richiesto di mettersi le calze da solo, riesce a mettersi

soltanto la sinistra, mentre senza l'aiuto della moglie fa fatica anche da

sdraiato a infilare il piede destro nella calza. Non riesce a raccogliere

oggetti da terra e con grande abilità mediante una gruccia si aggiusta nella

direzione adeguata le ciabatte in maniera da infilarle con il piede. Porta solo

ciabatte di confezione tipo "crocs", foderate di pelliccia di lana

artificiale senza ritenuta posteriore, malgrado questa gli sia stata

consigliata dal perito durante il riesame di guida. Non riesce a piegarsi da

seduto per tagliarsi le unghie dei piedi. La notte deve alzarsi spesso, dorme

appoggiato sul fianco sinistro e tiene la gamba destra al di fuori delle

lenzuola e delle coperte poiché non sopporta il contatto di esse.

Da questi rilievi si evidenzia chiaramente che il paziente è

impossibilitato nell'eseguire qualsiasi attività alla stazione eretta e

massicciamente limitato nelle attività da svolgere da seduto per la presenza

di persistenti dolori spontanei tipici della sindrome CRPS che lo

affliggono praticamente in tutte le posizioni e in tutti i tipi di appoggio.

Rilevo a questo proposito che la CRPS affligge non solo il piede lesionato ma

anche se pur in maniera decrescente verso prossimale tutto l'arto inferiore

afflitto.

Proprio per questi aspetti gravemente limitanti della capacità

lavorativa confermo la mia valutazione della esigibilità lavorativa attuale

rispettivamente capacità lavorativa in attività adeguata del 20%. Essa è

congrua con la mia valutazione ad uso dell'Al della abilità lavorativa nel

lavoro domestico che avevo fissato al 10 %. La impressione generale sia dai

dati soggettivi che da quelli oggettivi è che l'intensità della devastante CRPS

sia in regressione (da un massimo di 16 punti agli attuali 14 (secondo lo score

CRPS citato da Frank Birklein e Violetta Dimova nella pubblicazione Complex

regional pain syndrom: an up to date. Pain Rep 2017 Nov 2(26):e624). Siamo

comunque a 4 anni dall'incidente e sicuramente l'adattamento a una attività

stazionaria da eseguirsi seduta con le pause menzionate dal dr Simoni

irrealistico: tanto dura l'invalidità causata da questa malattia (che per

fortuna solo raramente accompagna dei traumi), tanto dura la regressione dei

sintomi della CRPS. Per questo mi ero espresso ipotizzando un possibile

miglioramento dell'abilità lavorativa non prima di due anni. (…)" (doc. L; n.d.r.: il grassetto e il

corsivo non sono della redattrice).

2.10

Stante quanto precede, è

incontestato che l'assicurato abbia sviluppato una CRPS a seguito

dell'infortunio del 19 aprile 2014,

tuttavia la documentazione agli atti (in particolare, le divergenti valutazioni

del dr. __________ e del Prof. dr. med. __________ riassunte al precedente

considerando) non consentono di stabilire, perlomeno con il grado della

verosimiglianza preponderante, il decorso (e le ripercussioni sullo stato di

salute e sulla capacità lavorativa residua dell'assicurato) avuto da tale patologia.

Trattasi di un aspetto determinate ai fini della valutazione della presente

fattispecie. In effetti, con riferimento al nesso di causalità adeguato negato

dall'assicuratore LAINF per quanto concerne i disturbi psicogeni sviluppati

dall'assicurato, va rilevato che il sinistro occorso a RI 1, tenuto

conto della sua dinamica oggettiva riassunta al consid. 1.1, va classificato tra

gli eventi di media gravità all'interno della categoria intermedia,

conformemente alla giurisprudenza cantonale e federale (cfr. STCA 35.2017.29

del 17 agosto 2017; STCA 35.2005.94 del 24 aprile 2006; STF U 18/01 del 19

ottobre 2001). Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è quindi necessaria

la presenza di un fattore in maniera particolarmente incisiva oppure devono

essere adempiuti almeno tre dei criteri di rilievo (cfr. STF 8C_897/2009

del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 seg.)

enunciati al consid. 2.5. Ora, l'assicuratore LAINF ha già riconosciuto

adempiuti come il criterio attinente ai "disturbi somatici persistenti"

e quello della" durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni

fisiche" (cfr. doc. 149). In siffatte circostanze il decorso della CRPS

risulta decisivo nella valutazione del criterio relativo al "decorso

sfavorevole della cure e le complicazioni rilevanti intervenute", che, se

parimenti adempiuto, imporrebbe il riconoscimento di un nesso di causalità

adeguato tra i disturbi psicogeni sviluppati dall'assicurato e l'evento

infortunistico del 19 aprile 2014. Laddove, a seguito di ulteriori accertamenti

medici, dovesse essere riconosciuto pure un nesso di causalità naturale, i

disturbi psicogeni andrebbero presi in considerazione ai fini della vertenza,

incluso per la determinazione della stabilizzazione dello stato di salute

dell'assicurato come pure della capacità di lavoro residua e dell'IMI. Va pure

considerato che l'accertamento del decorso della CRPS risulta decisivo anche ai

fini della determinazione della stabilizzazione dello stato di salute

dell'assicurato come pure della capacità di lavoro residua e dell'IMI. Da

questi profili, quindi, la presente fattispecie necessita di un complemento

d'istruttoria. In conclusione, stante quanto appena esposto, sulla base degli

atti (e non potendo ritenere convincenti e pienamente probanti le

considerazioni del dr. med. __________ alla luce delle argomentazioni sollevate

dal Prof. dr. med. __________ riassunte al precedente considerando), questo

Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, escludere che, come

sostenuto dal ricorrente, per un verso, i disturbi psichici di cui soffre si

trovino in un nesso di causalità naturale e adeguato con l'infortunio in

discussione e andrebbero, quindi, presi in considerazione ai fini della

determinazione della stabilizzazione del suo stato di salute come pure delle

prestazioni di lunga durata LAINF alle quali ha diritto rispettivamente che,

per altro verso, il suo stato di salute non è stabilizzato a causa del decorso

sfavorevole della CRPS che ha avuto pure dei risvolti maggiormente gravosi

sulla sua capacità di lavoro residua, rispetto a quanto considerato

dall'assicuratore LAINF.

2.11

Pertanto, per

le ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che vi

siano elementi sufficienti per rendere imprescindibile la messa

in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, innanzitutto, di un approfondimento

peritale specialistico volto ad accertare il decorso della CRPS e le relative

conseguenze di tale patologia sulla stabilizzazione dello stato di salute

dell'assicurato come pure sulla sua capacità lavorativa residua, e,

secondariamente, a dipendenza del risultato di tale accertamento, di una

verifica del nesso di causalità adeguato dei disturbi psichici e, se ammesso,

di un accertamento medico volto a chiarire se è pure dato un nesso di causalità

naturale tra essi e l'infortunio in discussione. Gli atti devono, quindi

essere rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti, incluso l'aggiornamento degli atti AI. Sulla base delle

relative risultanze, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a definire

nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurato dal profilo materiale e

temporale.

2.12

Il patrocinatore

dell'insorgente ha chiesto il richiamo dell'intero incarto AI n. 756.4516.9652.75

riguardante il suo assistito, l'esperimento di una perizia medica giudiziaria,

l'audizione testimoniale del suo cliente, del signor __________ e della dr.ssa.

__________ (inclusa la produzione della cartella clinica dell'assicurato).

Per quanto concerne l'audizione testimoniale del ricorrente, non essendo stata

presentata una domanda esplicita di procedere a un’udienza pubblica (cfr. STF

9C_578/2008 del 29 maggio 2009 consid. 4.8.; DTF 122 V 55 consid. 3a con riferimenti)

ma soltanto una richiesta di audizione personale (al riguardo, si veda il doc.

IX; cfr. SVR 2009 IV Nr. 22 p. 62; DTF 125 V 38 consid. 2), il TCA rinuncia

all’audizione in quanto superflua ai fini dell’esito della vertenza.

Alla luce di quanto appena esposto (cfr. consid. 2.12), il TCA rinuncia

anche all'assunzione di ulteriori prove.

Va qui ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre

prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren

und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II

consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente

all'art. 29 cpv.2 Cost.

(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

La CO 1 verserà

all’assicurato l’importo di fr. 1'500.- (IVA inclusa) a titolo di indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti