35.2018.39
RI 15%. IMI: 10%. Opinioni specialistiche contrastanti su eziologia infortunistica o meno dei doloria coscia destra (interessata da infortunio). Perizia ad opera di un medico indipendente ex art. 44 L
24 ottobre 2018Italiano49 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.39
PC/sc
Lugano
24 ottobre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 maggio 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 6 aprile 2018 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 10 marzo 2014 RI 1,
nato il __________ 1975, dipendente al 100% della ditta __________ di __________
dal 1° settembre 2011 in qualità di impiegato/operaio e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, si trovava presso l'officina di __________
e, verso le ore 10.00, stavano "spostando una benna dello scavatore con il
muletto quando, facendo retromarcia, la benna si è sganciata improvvisamente ed
è caduta a terra, colpendo il RI 1 alla gamba dx" ed ha riportato la
"frattura pluriframmentaria diafisaria di gamba destra AO. 42-C3 aperta
grado I secondo Gustilo-Anderson".
L'assicurato è stato
trasportato subito all'Ospedale __________ di __________, dove è stato degente
nel servizio di chirurgia ortopedica e traumatologia fino al 24 marzo 2014. Il
10 marzo 2014 si è sottoposto alla "Riduzione aperta ed osteosintesi
con posa di fissatore esterno Hoffmann II a livello di gamba destra" e
il 17 marzo 2014 alla "Asportazione di fissatore esterno tipo Hoffmann
II alla gamba destra e riduzione aperta e osteosintesi frattura complessa
biossea gamba destra con placca tibiale" (cfr. doc. 2, 14, 15 e 16).
L'ecografia delle parti
molli del 17 aprile 2014, per sospetto ematoma in fase organizzativa, ha messo
in evidenza "diffuse ipercogenicità del tessuto sottocutaneo a livello
ventro laterale della coscia destra, DD diffuso ematoma in fase
organizzativa" mentre non "si rilevano raccolte di liquido. Non
versamento articolare visualizzabile del recesso sovrapatellare" (doc.
18).
L’Istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
A causa dei dolori
accusati dopo l'infortunio all'arto inferiore destro, l'assicurato ha
effettuato svariate indagini che sono state effettuate per mezzo di
apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica come pure numerose
visite mediche specialistiche (sia in Svizzera sia in Italia) rispettivamente
si è sottoposto a parecchie sedute di fisioterapia.
A partire dal 17 giugno
2015 RI 1 ha ripreso l'attività lavorativa in misura del 50% presso il datore
di lavoro con attribuzione - su indicazione del 21 maggio 2015 del medico __________,
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell'apparato locomotore - di lavori di meccanica in officina senza la
necessità di sollevare ingenti pesi e senza la necessità di spostarsi su
terreni sconnessi e con la possibilità saltuariamente di potersi sedere (doc.
90, 94, 101 e 102).
A causa di una
riacutizzazione della sintomatologia algica alla caviglia ed al ginocchio
destro, RI 1 è stato di nuovo inabile al lavoro al 100% da 24 agosto al 6
settembre 2015. Dal 7 settembre 2015 abile al lavoro al 50% (doc. 106).
Il 16 ottobre 2015 RI 1 si
è sottoposto ad un intervento di "Asportazione del materiale di
osteosintesi tibia destra", ad opera del dr. med. __________, Primario del
servizio di chirurgia dell'Ospedale __________ di __________ (doc. 127).
A seguito dell'operazione
l'assicurato è stato nuovamente inabile al lavoro al 100% da 16 ottobre 2015 al
2 gennaio 2016. Dal 3 gennaio 2016 abile al lavoro al 50% (doc. 120 e 129). Dal
25 gennaio 2016 abile al lavoro al 100% (doc. 131, 132 e 133).
Nonostante la persistenza
dei dolori all'arto inferiore destro, in particolare a livello del ginocchio e
della coscia, l'assicurato è riuscito a continuare a lavorare, ma con notevoli
difficoltà, al 100% (doc. 138, 146, 150 e 155). Dopo aver negato il 24 ottobre
2016 una relazione causale naturale tra le parestesie laterali sviluppate
dall'assicurato alla coscia destra e l'infortunio del 10 marzo 2014 (doc. 170),
il dr. med. __________, al termine della visita medica di chiusura del 15 novembre
2016 - dopo aver consigliato una visita neurologica per chiarire al situazione
dell'ipestesia della coscia destra e aver ritenuto lo stato di salute
stabilizzato - ha stabilito l'esigibilità lavorativa dell'assicurato,
ritenendolo abile nella misura massima possibile (doc. 173).
1.2. Il 17 gennaio 2017 RI 1 si
trovava presso l'officina di __________, nel piazzale e, mentre stava
camminando, il piede destro gli è scivolato in avanti, senza cadere, la gamba
destra è ceduta, procurandosi una distorsione al ginocchio. Di conseguenza, è
stato inabile al lavoro sino al 29 gennaio 2017 (doc. 178, 184 e 218).
Il contratto di lavoro è
stato disdetto dal datore di lavoro lunedì 30 gennaio 2017 con effetto al 31
marzo 2017 (doc. 180 e 181).
Inabile al lavoro dal 30
gennaio 2017 per motivi psichici, l'Istituto assicuratore malattia (in casu: la
__________) ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge sino al 22 marzo 2017 (data a partire
dalla quale l'assicurato è stato ritenuto abile al 100% nella sua professione,
presso un nuovo datore di lavoro; doc. 192, 200 e 213).
Nel frattempo dopo essersi allenato alla corsa con i compagni di calcio in data
6 marzo 2017, a causa dei dolori intensi all'arto inferiore destro, RI 1 si è
recato l'8 marzo 2017 in PS (doc. 218). Dichiarato inabile al lavoro al 100%
dal 9 marzo 2017 sino al 31 maggio 2017 (doc. 193 e 217) a causa della
riacutizzazione dei disturbi, l'CO 1, al termine della malattia datata da
motivi psichici, ha ripristinato l'indennità giornaliera.
Dopo aver raccolto il
parere del 24 marzo 2017 del medico __________, dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore, giusta il quale i dolori al ginocchio destro accusati
dall'assicurato non erano in relazione causale con l'infortunio del 10 marzo
2014 e, quindi, andava confermata l'esigibilità posta il 15 novembre 2016 dal
dr. med. __________ (doc. 201), in data 11 maggio 2017 l'CO 1, a fronte di uno
stato di salute stabilizzato, ha sospeso le prestazioni di breve durata (ad
eccezione dei costi dei controlli medici ancora necessari) a far tempo dal 1°
giugno 2017 (doc. 219).
1.3. Alla chiusura del caso, con
decisione formale del 10 luglio 2017, l’assicurato è stato posto al beneficio
di una rendita d’invalidità del 15% a contare dal 1° giugno 2017 mentre gli è
stata rifiutata un'indennità per menomazione dell’integrità (IMI; doc. 237).
A seguito dell’opposizione
interposta il 14 settembre 2017 (e completata il 29 dicembre 2017) dalla lic.
iur. RA 1 di __________, per conto dell’assicurato (doc. 248 e doc. 258), l'CO
1 ha raccolto gli apprezzamenti medici del 7 marzo 2018 del dr. med. __________
(doc. 272 e 273) e, in data 6 aprile 2018, ha accolto parzialmente
l'opposizione, confermando una rendita d’invalidità del 15% a far tempo dal 1°
giugno 2017 e riconoscendo un'IMI del 10% (doc. 274).
1.4. Con tempestivo ricorso del 7
maggio 2018, RI 1, sempre rappresentato dalla lic. iur. RA 1, ha chiesto:
" 1. Il
ricorso ai sensi dei considerandi è accolto e la decisione su
opposizione della CO 1 del 6 aprile 2018 è annullata.
2. La CO 1 è
tenuta a rivalutare lo stato di salute del ricorrente sulla base degli atti ai
sensi dei considerandi, eventualmente sulla base di una perizia medica
specialistica da esperire presso la Clinica __________ di __________.
3. La CO 1 è
tenuta ad erogare al ricorrente un'indennità per menomazione dell'integrità più
alta di quella pronunciata con decisione su opposizione del 6 aprile 2018 come
pure una nuova rendita d'invalidità maggiorata conformemente alla legge
federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF; RS
832.20).
4. Spese e ripetibili a carico della CO 1".
La patrocinatrice
dell'assicurato fa sostanzialmente valere che gli apprezzamenti del 7 marzo
2018 del medico __________ sono inesatti ed incompleti e, pertanto,
inattendibili. Di conseguenza, in considerazione di un apprezzamento della CO 1
che ignora in modo palese, nella concessione dell'IMI come pure nella
valutazione dell'esigibilità lavorativa del suo cliente, la problematica alla
coscia destra e la conseguente instabilità del ginocchio destro, s'imporrebbe
una rivalutazione da parte dell'amministrazione, eventualmente sulla base di un
ulteriore accertamento medico specialistico presso la Clinica __________ di __________.
La rappresentante del ricorrente si fonda, in particolare, sulla certificazione
del 12 dicembre 2017 del dr. med. __________, radiologo presso la casa di cura
"__________" a __________ in provincia di __________ (Italia), con
riferimento alla RMN coscia-RMN ginocchio destro (doc. 259), sul parere medico
legale del 18 dicembre 2017 del dr. med. __________, medico chirurgo,
specialista in medicina legale e delle assicurazioni, a __________ (doc. 260) e
sull'ecografia muscolotendinea del 22 settembre 2017 (doc. 261). A suffragio
delle proprie argomentazioni la legale produce pure un messaggio di posta
elettronica del 3 maggio 2018 del suo assistito con la descrizione dell'infortunio
(doc. A6).
1.5. Nella risposta
del 22 maggio 2018, l'avv. RA 2, rappresentante legale dell'CO 1, dopo aver
prodotto l'incarto relativo all'infortunio in questione (n.10.20836.14.4) e la
procura rilasciata dal proprio cliente, ha postulato la reiezione del ricorso
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. III+ 1 e 2).
1.6. In data 18 giugno 2018 la patrocinatrice
dell'insorgente si è riconfermata nel gravame con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.7. In data 21 giugno 2018 la
rappresentante dell'CO 1 si è riconfermata nella risposta, contestando
integralmente sia il gravame sia la replica con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX).
1.8. Il doc. IX è stato inviato
alla patrocinatrice del ricorrente per conoscenza (doc. X).
1.9. Nel frattempo in ambito AI,
con decisione del 31 maggio 2016 è stata riconosciuta una rendita intera
temporanea dal 1° marzo 2015 al 31 gennaio 2016 e con decisione del 12 febbraio
2018 una rendita intera temporanea dal 1° gennaio 2017 (grado di invalidità del
100%) al 31 agosto 2017 (ovvero 3 mesi dopo il miglioramento dello stato di
salute), a fronte di un grado di invalidità del 3% (tenuto conto, nel 2016, di
un reddito da valido di fr. 65'563.-, applicando i dati statistici,
divisione 45 "commercio e riparazione di autoveicoli",
attività semplici e ripetitive e da invalido di fr. 63'790.80,
considerando una capacità lavorativa residua del 100%, in attività semplici e
ripetitive adeguate, con una deduzione sociale del 5% per attività leggere e
per svantaggi salariali derivanti da contingenze particolari; doc. 266).
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è il
riconoscimento da parte dell'CO 1 di una rendita d'invalidità del 15% e di
un'IMI del 10% all'assicurato in relazione all'infortunio del 10 marzo 2014.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF):
nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione
del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile
dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine);
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
- le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
- la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici
persistenti;
- la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non
in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del
nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite
della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio
che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6. Vale qui comunque la pena di
ricordare che la nozione di invalidità in ambito AI coincide di massima con
quella vigente in materia LAINF (e di assicurazione militare), motivo per cui
la determinazione della stessa, anche se viene apprezzata indipendentemente dal
singolo assicuratore sociale, addebitabile ad un medesimo danno alla salute,
conduce in via generale ad un uguale tasso (DTF 127 V 135, 126 V 291, 119 V 470
consid. 2b con riferimenti). Il TFA ha quindi ribadito la funzione
coordinatrice del concetto unitario dell’invalidità nei diversi settori delle
assicurazioni sociali. Questo per evitare che, in presenza della medesima
fattispecie, diversi assicuratori apprezzino in modo differente il grado
d’incapacità al guadagno (DTF 131 V 120).
Ciononostante,
il singolo assicuratore non è tenuto ad assumere automaticamente il grado
d’invalidità fissato da un altro assicuratore senza predisporre i propri
accertamenti, dall’altra parte esso non può determinare il tasso
dell’incapacità al guadagno totalmente indipendentemente da quanto già deciso
da un altro assicuratore sociale, non essendo tuttavia escluse delle differenti
valutazioni (DTF 127 V 135; 126 V 292, 119 V 471).
In
tal senso, in una sentenza del 26 luglio 2000, pubblicata in DTF 126 V 128ss
(cfr. anche Pratique VSI 2001 pp. 79ss), l’Alta Corte ha avuto modo di
precisare che quando un infortunio è l'unica causa dell'invalidità, l'AI deve
in linea di principio attenersi alla valutazione dell'invalidità cresciuta in
giudicato in ambito LAINF. Solo in casi eccezionali, in presenza di motivi
pertinenti, può essere determinato un diverso grado d'invalidità, ritenuto che
una valutazione diversa non basterebbe, neppure se fosse sostenibile o persino
equivalente (DTF 131 V 123).
In
una decisione U183/98 dell'8 luglio 1999, il TFA ha stabilito che
l'assicuratore infortuni non deve scostarsi dalla valutazione dell'assicuratore
AI, fintanto che quest'ultimo si fonda su un'istruzione approfondita, sia dal
profilo medico che dal punto di vista professionale. Infine, gli organi
dell'assicurazione invalidità non sono vincolati e devono scostarsi dalla
valutazione dall’assicuratore infortuni, allorquando, ad esempio, quest'ultimo
abbia tralasciato di operare un raffronto dei redditi (AHI-Praxis 1998 p. 170).
L'aspetto del coordinamento è
in seguito stato relativizzato in successive sentenze nelle quali il Tribunale
federale ha ritenuto non vincolante la valutazione dell'invalidità da parte
dell'assicurazione infortuni o dell'assicurazione invalidità per l'altro
assicuratore (DTF 131 V 362; VSI 2004 pag. 182 consid. 4.3 pag. 186 [I 564/02];
cfr. inoltre pure la sentenza U 148/06 del 28 agosto 2007, consid. 6,
pubblicata in DTF 133 V 549).
L’Alta
Corte ha infatti statuito che l'assicuratore infortuni non è legittimato ad
opporsi a una decisione o a ricorrere contro una decisione su opposizione
dell'Ufficio AI riguardante il diritto alla rendita in quanto tale o il grado
d'invalidità, e la valutazione dell'invalidità dell'assicurazione per
l'invalidità non esplica effetti vincolanti nei suoi confronti (DTF 131 V 367
consid. 2.2.).
Il
medesimo principio vale anche nei confronti dell’Ufficio AI con riferimento
alla valutazione effettuata dall’assicuratore infortuni (STF U 148/2006 del 28
agosto 2007, pubblicata in DTF 133 V 549).
Successivamente il
Tribunale federale ha ancora ribadito che, l’assicurazione per l’invalidità non
è vincolata alla valutazione dell’invalidità dell’assicurazione contro gli
infortuni (cfr. STF 9C_529/2010 del 24 gennaio 2011; DTF 133 V 549 consid. 6;
STCA 32.2015.160 del 5 ottobre 2016, consid. 2.6, STCA 32.2016.90 del 10 aprile
2017, consid. 2.2 e STCA 35.2017.35 del 30 agosto 2017, consid. 2.3; STCA
32.2017.60 del 19 febbraio 2018, consid. 2.4; STCA 35.2017.109 del 13 giugno
2018, consid. 2.7.2; STCA 35.2017.111 del 20 giugno 2018, consid. 2.8.3).
2.7. Dalle carte processuali
emerge che, con decisione formale del 10 luglio 2017, l’assicurato è stato
posto al beneficio di una rendita d’invalidità del 15% a contare dal 1° giugno
2017 mentre gli è stata rifiutata un'indennità per menomazione dell’integrità
(IMI; doc. 237). A seguito dell’opposizione interposta il 14 settembre 2017 (e
completata il 29 dicembre 2017) dalla lic. iur. RA 1 di __________, per conto
dell’assicurato (doc. 248 e doc. 258), l'CO 1 ha raccolto gli apprezzamenti
medici del 7 marzo 2018 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore (doc. 272 e 273) e, in data
6 aprile 2018, dopo aver negato una relazione causale naturale tra i disturbi
accusati dall'assicurato alla coscia e al ginocchio destro, ha accolto
parzialmente l'opposizione, confermando una rendita d’invalidità del 15% a far
tempo dal 1° giugno 2017 e riconoscendo un'IMI del 10% per la sofferenza
neurogena cronica del muscolo tibiale anteriore destro (doc. 274).
Da parte sua, il ricorrente fa valere - fondandosi in particolare sulla
certificazione del 12 dicembre 2017 del dr. med. __________, radiologo presso
la casa di cura "__________" a __________ in provincia di __________
(Italia), con riferimento alla RMN coscia-RMN ginocchio destro (doc. 259), sul
parere medico legale del 18 dicembre 2017 del dr. med. __________, medico chirurgo,
specialista in medicina legale e delle assicurazioni, a __________ (doc. 260) e
sull'ecografia muscolotendinea del 22 settembre 2017 (doc. 261), come pure
sulla descrizione dell'infortunio risultante dal messaggio di posta elettronica
del 3 maggio 2018 (doc. A6) - che, in considerazione di un apprezzamento della CO
1 che ignora in modo palese, nella concessione dell'IMI come pure nella
valutazione dell'esigibilità lavorativa, a torto la problematica alla coscia
destra e la conseguente instabilità del ginocchio destro, s'imporrebbe una
rivalutazione da parte dell'amministrazione, eventualmente sulla base di un
ulteriore accertamento medico specialistico presso la Clinica __________ di __________.
2.8. Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10
p. 35 consid. 4b).
Vale qui altresì la pena di ricordare che la regola “post
hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo
fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già
essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo
della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn
nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der
linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene
Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb
Fatti
S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und
beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60
del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6).
2.9. Dagli atti dell’incarto si
evince che RI 1, a causa dell'infortunio del 10 marzo 2014, è stato degente nel
servizio di chirurgia ortopedica e traumatologia dell'Ospedale __________ di __________
fino al 24 marzo 2014, sottoponendosi il 10 marzo 2014 alla "Riduzione
aperta ed osteosintesi con posa di fissatore esterno Hoffmann II a livello di
gamba destra" e il 17 marzo 2014 alla "Asportazione di
fissatore esterno tipo Hoffmann II alla gamba destra e riduzione aperta
e osteosintesi frattura complessa biossea gamba destra con placca tibiale"
(cfr. doc. 2, 14, 15 e 16). L'ecografia delle parti molli del 17 aprile 2014,
per sospetto ematoma in fase organizzativa, aveva messo in evidenza "diffuse
ipercogenicità del tessuto sottocutaneo a livello ventro laterale della coscia
destra, DD diffuso ematoma in fase organizzativa" mentre non "si
rilevano raccolte di liquido. Non versamento articolare visualizzabile del
recesso sovrapatellare" (doc. 18). A causa dei dolori accusati dopo
l'infortunio all'arto inferiore destro, l'assicurato ha effettuato svariate indagini che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature
diagnostiche e di immagine radiologica come pure numerose visite mediche
specialistiche (sia in Svizzera sia in Italia) rispettivamente si è sottoposto
a parecchie sedute di fisioterapia. Il 16 ottobre 2015 RI
1 si è sottoposto ad un intervento di "Asportazione del materiale di
osteosintesi tibia destra", ad opera del dr. med. __________,
Primario del servizio di chirurgia dell'Ospedale __________ di __________ (doc.
127).
A causa della persistenza dei dolori all'arto inferiore destro, in particolare
a livello del ginocchio e della coscia, ove aveva pure sviluppato delle
parestesie laterali, l'assicurato si è nuovamente sottoposto a svariate indagini che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature
diagnostiche e di immagine radiologica come pure numerose visite/valutazioni
mediche, alcune delle quali specialistiche (segnatamente in ambito
neurologico).
In particolare, il 24 ottobre 2016 il medico fiduciario, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore, ha negato una relazione causale naturale tra le parestesie
laterali sviluppate dall'assicurato alla coscia destra e l'infortunio del 10
marzo 2014 (doc. 170). Al termine della visita medica di chiusura del 15
novembre 2016, il dr. med. __________, dopo aver accertato
l'esistenza di una ipestesia alla coscia destra, ha consigliato "una visita neurologica per chiarire al
situazione dell'ipestesia. In base al reperto neurologico si stabilirà il
procedere" e dopo aver ritenuto lo stato di salute
stabilizzato, ha stabilito l'esigibilità lavorativa dell'assicurato, ritenendo
l'assicurato abile nella misura massima possibile (doc. 173).
Il 14 marzo 2017 RI 1 è stato visitato dal dr. med. __________, specialista FMH
in neurologia, che ha attestato quanto segue:
" (…) dal
punto di vista clinico il paziente descrive una ipo e disestesia sulla coscia
laterale destra, nonché sulla gamba mediale destra fino alla caviglia mediale
destro. Sensibilità profonda. conservata, nessun chiaro deficit di forza,
riflessi bene evocabili e simmetrici in tutte le sedi. Vi è anche una lieve
ipotrofia globale all'arto inferiore destro, maggiormente a livello del retto
femorale che presenta anche una infossatura in sede centrale della grandezza di
circa 5x5cm. All'esame EMG segni chiari di una sofferenza neurogena cronica del
muscolo tibiale anteriore destro con esame EMG del muscolo vasto laterale e
gemello laterale destri nella norma. All'esame ENG il nervo peroneo motorio
destro presenta un’ampiezza molto bassa come anche il nervo safeno un ampiezza
molto bassa del potenziale sensitivo con parametri ENG del nervo tibiale
motorio destro e peroneo superficiale sensitivo destro nella norma. Ricordo che
il Dr. med. __________ che aveva sottoposto il paziente ad esame ENG-EMG il
27.01.2017, aveva riscontrato le stesse anomalie. In pratica dal quadro clinico
ed elettrofisiologico emerge una neuropatia del nervo peroneo destro, piuttosto
netta senza può che essa sia associata ad un deficit di forza o chiaro deficit
sensitivo, in pratica è asintomatica. Vi è poi una neuropatia del nervo safeno
destro, compatibile con l'ipoestesia descritta dal paziente sulla gamba mediale
destra e del piede mediale destro, a riguardo il paziente soggettivamente
descriveva anche una iperestesia ai tocco, clinicamente però non riproducibile,
clinicamente neanche segni di un'allodinia. Vi è poi un'ipoestesia sulla coscia
laterale destra molto presumibilmente nell'ambito di una neuropatia del nervo
femoro-cutaneo laterale destro, ricordo che il trauma principale il paziente
l'ha avuto a livello della coscia laterale destra con ematoma vasto.
Globalmente le neuropatie sono compatibili con il trauma avuto, a tre anni dal
danno subito non mi aspetto più significativi cambiamenti di essi. E però difficile
mettere in relazione la sintomatologia algica accusata dal paziente con le
neuropatie su descritte, il paziente descrive soprattutto un dolore a
livello del ginocchio con gonfiore locale, sintomatologia che appare
indipendente dalle neuropatie. Infine da segnalare un'ipotrofia del retto
femorale destro con la infossatura su descritta, a riguardo si tratta
probabilmente di un danno post contusivo della massa muscolare, è difficile
prevedere se con un trattamento fisioterapico mirato si possa migliorare questa
situazione. In ogni caso non ho chiari argomenti di una neuropatia del nervo
femorale alla base di questa problematica del retto femorale, ricordo che
all'esame EMG del muscolo vasto laterale era nella norma, anche il riflesso
rotuleo è ben evocabile e simmetrico." (doc. 199)
L'ecografia
muscolotendinea del 22 settembre 2017 ha messo in evidenza una "Alterazione fibrillare muscolare da riferire a
possibili esiti cicatriziali estesi per circa 2 x 3.5 cm a livello di retto
femorale al III medio" mentre non si rilevano "raccolte a livello delle regioni di coscia ds
esplorabili" (doc. 261).
Il 12 dicembre 2017 RI 1 si è sottoposto ad una RMN coscia e RMN ginocchio
destro. Nel relativo referto il radiologo, dr. med. __________, ha attestato
quanto segue:
" (…) Coscia
destra: l'indagine eseguita comparativamente al latro controlaterale evidenzia
a destra una irregolarità del segnale in corrispondenza della porzione più
mediale del muscolo vasto laterale al terzo medio della coscia con aspetto di
sfumata iperintensità di segnale delle fibre muscolari disposte in adiacenza di
un'immagine lineare di basso segnale nelle sequenze T1 e T2 pesate da riferire
ad un'alterazione posttraumatica di data non recente secondaria ad una lesione
parziale senza retrazione delle fibre muscolari del muscolo vasto laterale di
destra. (…). Ginocchio destro: presenza di esiti chirurgici con posizionamento
di mezzi di fissazione in esiti di frattura biossea della gamba trattata con
mezzi di sintesi che risultano attualmente rimossi. Sono presenti esiti di
ricostruzione del legamento crociato anteriore e di verosimile regolarizzazione
del menisco mediale. Modesto versamento intraarticolare con ispessimento della
sinovia. È presente un quadro di meniscopatia degenerativa del menisco mediale
e del menisco laterale con fissurazione del menisco laterale a livello del
corpo meniscale con rottura del menisco mediale a livello del corpo meniscale
in menisco lasso. Conservata la continuità dei legamenti crociati e
collaterali. Irregolarità della cartilagine articolare della rotula e dei
condili femorali per condromalacia di III-IV grado senza evidenza di secondaria
sofferenza dell'osso subcondrale. Alterazioni degenerative sovrapposte
dell'articolazione femoro-tibiale e femoro-rotulea. Assenza di lesioni ossee
focali sostitutive. CR: esiti di lesione parziale, senza retrazione di fibre,
del muscolo vasto laterale della coscia destra. (…). Meniscopatia degenerativa
del menisco laterale e del menisco mediale con rottura del menisco mediale in
menisco lasso. Normoesiti di plastica del legamento crociato anteriore.
Condropatia femoro-rotulea in discreta gonartrosi." (doc. 259)
Il 18 dicembre 2017 il dr.
med. __________, medico chirurgo, specialista in medicina legale e delle
assicurazioni, a __________, consultato privatamente dall'assicurato, dopo
averlo visitato personalmente, ha attestato quanto segue:
" (…) Nell'evento
traumatico del 10.03.2014 il Sig. RI 1 riportò la frattura complessa biossea
della gamba destra trattata chirurgicamente. Dopo riabilitazione e ripresa
della attività lavorativa , nel mese di febbraio 2017 fu licenziato per le
difficoltà allo svolgimento della propria attività lavorativa di meccanico
edile in Svizzera.
Attualmente si riscontrano rilevanti deficit funzionali e
ipotonotrofia muscolare di tutto l'arto inferiore di destra giustificati
dall'esito fratturativo e dalla neuropatia del nervo peroneo destro, come
riscontrato in una elettroterapia del 27.01.2017. Oltre al deficit funzionale
ed articolare del ginocchio e delta caviglia di destra residua ipotonotrofia
muscolare, ipoestesia alla coscia destra nell'ambito di una neuropatia del
nervo femoro-cutaneo laterale destro in esito ad un
trauma a livello della coscia laterale di destra con vasto ematoma e
conseguente liponecrosi tuttora presente. Alla luce di quanto sopraindicato,
in considerazione della presenza di una limitazione di forza all'arto inferiore
destro come è riscontrabile dalla presenza di una ipotonotrofia muscolare
dell'arto, dalla limitazione della motricità per deficit articolare del
ginocchio e della caviglia destra in soggetto con condropatia di grado medio
post-traumatico, riscontriamo la netta compromissione alla prolungata
deambulazione ed alla protratta stazione eretta. Tali affermazioni risultano,
inoltre, sostenute da una recente risonanza magnetica nucleare del ginocchio
destro che evidenzia gravi compromissioni legamentose, meniscali e muscolari
oltre a condropatia in artrosi. Tale quadro menomativo determina,
quindi, una compromissione della capacità lavorativa del soggetto in attività
confacenti alle sue attitudini e da lui esigibili. Le menomazioni residuate
all'arto inferiore destro, infatti, impediscono al Sig. RI 1 lo svolgimento di
attività lavorative pesanti e da lui esigibili, in base alle sua capacità
lavorativa ed alla sua formazione. (…)" (doc. 260)
Interpellato dall'CO 1 in
merito alla documentazione medica versata agli atti dall'assicurato, in data 6
febbraio 2018, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia dell'apparato locomotore, alla domanda se "Le problematiche alla coscia e al ginocchio destro
sono in relazione causale almeno probabile con l'infortunio del 10.3.2014?"
ha risposto "Coscia NO, gin SI",
puntualizzando quanto segue:
" (…)
L'assicurato ha avuto una frattura della tibia diafisaria senza coinvolgimento
della articolazione femoro-tibiale ne tibio-talare. Si nota uno stato dopo
plastica LCA quale può influire il decorso degenerativa o dell'articolazione
femorotibiale. Non era stato menzionato un problema con il ginocchio dopo
l'infortunio del 10.3.2014. La degenerazione femorotibiale med. e solo lieve e
la lesione dei menischi lo stesso. Sono passati più di 3 anni dall'infort. Non
vedo un importante peggioramento del gin. Con una condropatia di massimo 2-3
grado. Nessun edema o versamento presente. 2. Conferma la precedente
esigibilità espressa dal Dr. __________ quale rispetta una diminuzione del
carico per il gin. (…)" (doc. 264).
In data 7 marzo 2018, il
dr. med. __________ ha osservato quanto segue: "IMI sul danno biologico includendo la lesione della tibia e peroneo e
la parziale lesione del nervo peroneo, 10%" (doc. 268).
Nel proprio apprezzamento medico del 7 marzo 2018 il dr. med.
__________, ha rilevato quanto segue:
" (…) L'amministrazione
mi chiede se la problematica alla coscia e al ginocchio destro sia in relazione
causale almeno probabile con l'infortunio del 10 marzo 2014. Si ricorda che
nell'infortunio ha avuto unicamente un danno diretto alla tibia destra che ha
causato la frattura della diafisi tibiale e al perone. La frattura non
coinvolgeva l'articolazione del ginocchio destro né ha compromesso le strutture
all'interno per quanto riguarda il legamento crociato anteriore e posteriore,
legamento collaterale o i menischi. Nel decorso clinico e radiologico come
anche nelle valutazioni presso tra l'altro il dr. med. __________ (per es.
visita del 11.03.2015) viene descritta una mobilità della caviglia e del
ginocchio buona e pressoché simmetrica al lato opposto. Buona la stabilità del
ginocchio. Persistenza di atrofia a livello del quadricipite spiegabile a causa
della mancanza di carico post-infortunio. Nel rapporto del mese di settembre
2015 del dr. med. __________ si descrive un ginocchio destro asciutto, senza
versamento, con stabilità senza particolarità sia a livello laterale che
sagittale. L'assicurato è già stato dichiarato abile nella misura del 50%. Il
17.03.2014 viene asportato il materiale di osteosintesi senza complicazione.
Nella valutazione del 03.03.2016 del dr. med. __________ si descrive che
l'assicurato ha ripreso il lavoro negli ultimi tempi nella misura del 100%.
Essendo che ha sentito un dolore e sensazione di instabilità a livello del
ginocchio destro come pure gonfiore, viene rivalutato. Si notava una atrofia
del quadricipite a destra con una differenza della circonferenza a 15 cm sopra
la rotula di 15 mm (47,5 a destra e 49 a sinistra). La mobilità del ginocchio è
buona e simmetrica. Test di Lachman con percorso leggermente aumentato rispetto
a sinistra ma con arresto duro. Il cassetto anteriore mostra una minima
differenza rispetto al lato opposto. Segno di Apley negativo. La consultazione
del 1 settembre 2016 presso il dr. med. __________ viene valutata
sovrapponi-bile in confronto a quello del dr. med. __________. Viene valutata
l'anca che mostra una mobilità bilateralmente piuttosto limitata in
intra-rotazione, la flessione del ginocchio destro risulta inferiore al controlaterale
di circa 15°. La stabilità del ginocchio è conservata. La caviglia risulta
essere stabile e normalmente mobile. Viene valutata una discreta mancanza di
coordinazione e in parte di forza. Nell'annuncio dell'infortunio come anche nel
corso dell'anno 2014-15-16 non è stato mai rilevato un problema con l'anca né è
stata valutata una lesione né un edema o un ematoma. Non è mai stato descritto
un danno oggettivabile. (…). Per quanto riguarda la situazione del ginocchio
destro, si può constatare che la situazione è paragonabile in confronto alla RM
del 17 marzo 2016. Erano presenti piccole fissurazioni del menisco mediale come
Considerandi
anche del corpo laterale che non cambiavano con la terapia particolare. Era già
presente una condropatia di III grado femoro-patellare con edema osseo
sottocondrale e intercondilare attualmente non più presente. Non vi erano
significative alterazioni della cartilagine femoro-tibiale. Quindi si può
constatare che l'infortunio non ha portato ad una lesione significativa al
ginocchio destro. Leggera instabilità dopo plastica LCA che non è cambiata con
l'infortunio ma è un problema preesistente ad un infortunio del 2011 (caso __________)
che non influisce il decorso dell'infortunio del 10.03.2014 e non cambia né
l'esigibilità, né la IMI.
La neuropatia del nervo peroneo destro con probabilità
preponderante pub essere legate all'infortunio del 10 marzo 2014. Lo stesso si
ricorda che l'esame viene menzionato di non essere confrontato con un deficit
di forza o chiari deficit sensitivi, in pratica l'assicurato è asintomatico. La
ipoestesia descritta dall'assicurato sulla gamba mediale destra e del piede
mediate destro, clinicamente non era riproducibile clinicamente neanche
mostrava segni di una allodinia. Quindi la neuropatia non influisce il passo in
quanto la muscolatura non mostra nessun deficit di forza e sensitivo. Siccome
l'assicurato ha già ripreso l'attività lavorativa all'inizio al 50% e
successivamente anche al 100% era possibile unicamente con una buona ripresa
della muscolatura avendo una stabilità nella deambulazione. Riguardando la
problematica dell'accusata ipoestesia sulla coscia laterale destra sono
possibili neuropatie del nervo femoro-cutaneo laterale a destra che pub
provocare un disturbo superficiale della sensibilità ma non influisce la
motricità della muscolatura.
Il radiologo nella sua valutazione ha sospettato in una immagine
di basso segnale una lesione parziale senza retrazione delle fibre muscolari
del muscolo vasto laterale di destra e ipotrofia del 1/3 prossimale del muscolo
del retto femorale con retrazione, entrambe non di recente data.
Ho visionato personalmente la RM e si trovano tutti i muscoli
della coscia e del quadricipite presenti con forma e larghezza normali senza
infiltrazione grassa che sarebbe presente caso di una rottura o distacco anche
parziale. Si tratta quindi di una lesione solo possibile che non era mai
presente clinicamente siccome nel decorso dal 3.2014 non è stato mai menzionato
un problema alla muscolatura del femore bilaterale e non è mai stato descritto
un trauma diretto o indiretto al femore prossimale bilaterale. Non è presente
nessuna distalizzazione del muscolo. Gli esami clinici hanno sempre mostrato
una buona funzionalità del femore bilaterale. Quindi si tratta di una
descrizione dalla quale non si trova una conferma clinicamente in tutti gli
esami clinici e radiologici. Questa ipotesi del radiologo non ha nessun
influsso sulla valutazione dell'esigibilità né della IMI.
Per quanto riguarda l'esigibilità del lavoro espressa dal dr. med. __________
il 15.11.2016 è già stato valutato un carico ridotto riguardando anche la
posizione del ginocchio. La valutazione espressa significa una attività
lavorativa leggera al massimo medio-pesante. Questa esigibilità si riferisce
unicamente al danno infortunistico, quindi problemi extra-infortunistici
riguardanti il problema del ginocchio destro non possono essere valutati a
carico della CO 1. Valutando i rapporti del dr. med. __________ e __________
non vedo un argomento valido per cambiare l'esigibilità espressa in precedenza.
Di conseguenza si nega un nesso causale riguardante la problematica della
coscia sinistra come anche destra e la problematica preesistente
dell'infortunio riguardante il ginocchio destro. (…)"
(doc. 273)
Nel proprio apprezzamento
medico del 7 marzo 2018 il dr. med.
__________, ha osservato quanto segue:
" (…) Valutando
la frattura pluriframmentaria della tibia come anche del perone si nota una
buona situazione con osso guarito senza instabilità o residui. Per quanto
attiene all'osso tibiale e peroneo, guarito bene ed è stabile, non persiste
diritto ad IMI.
Per quanto riguarda la sofferenza neurogena cronica del muscolo
tibiale anteriore destro, che con probabilità preponderante può essere messa in
relazione con l'infortunio del 10 marzo 2014, si può valutare secondo la
tabella 2.2, dove per una lesione totale del nervo peroneo viene assegnato un
10%. In questo caso siamo confrontati solo con una lesione cronica parziale,
per la quale, dopo 3 anni post-infortunio con probabilità preponderante non ci
si può aspettare un recupero totale del nervo. Visto che nella lista non viene
presa in considerazione una lesione parziale, con per es. un 5%, in questo caso
riteniamo giustificato assegnare un 10%, valutando la problematica globale. (…)"
(doc. 272)
2.10
Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori
approfondimenti peritali specialistici, concordare con le conclusioni
dell’amministrazione, dato che nel caso di specie, come appena riassunto al
consid. 2.9, si è in presenza di opinioni specialistiche contrastanti a
proposito dell’eziologia infortunistica - sostenuta dai medici specialistici
consultati privatamente dall'assicurato - o meno secondo il parere del dr.
med. __________ - delle problematiche riguardanti la coscia destra
dell'assicurato che, val qui la pena evidenziare, è stata interessata
dall'infortunio in oggetto (cfr. l'ecografia delle parti molli del 17 aprile
2014: doc. doc. 18). Per quanto poi riguarda le problematiche relative il
ginocchio destro dell'assicurato, la situazione si complica ulteriormente se si
considera che è addirittura lo stesso medico fiduciario, innanzitutto, a
ritenere il 6 febbraio 2018 che le problematiche al ginocchio destro sono in
relazione causale almeno probabile con l'infortunio in questione ma che
comunque può essere confermata l'esigibilità a suo tempo espressa dal medico
fiduciario, dr. med. __________, al termine della visita medica di chiusura del
15.
novembre 2016, in quanto rispettosa di una diminuzione del carico per il
ginocchio (doc. 264) e, secondariamente, a fissare il 7 marzo 2018 un'"IMI sul danno biologico includendo la lesione della
tibia e peroneo e la parziale lesione del nervo peroneo, 10%" (doc.
268). Nel successivo apprezzamento
medico del 7 marzo 2018 il dr. med.
__________, ha tuttavia negato una relazione causale almeno probabile tra la
problematica al ginocchio destro e l'infortunio del 10 marzo 2014, confermando
l'esigibilità posta dal medico __________, dr. med. __________, al termine
della visita medico-__________ di chiusura del 15 novembre 2016, ove era già
stato valutato un carico ridotto riguardando anche la posizione del ginocchio e
puntualizzando che essa si riferiva unicamente al danno infortunistico e che i
problemi extra-infortunistici riguardanti il ginocchio destro non potevano
essere valutati a carico della CO 1. (doc. 273). Nel proprio apprezza-mento
medico del 7 marzo 2018 il dr. med. __________, ha inoltre riconosciuto un'IMI
del 10%, puntualizzando che per quanto l'osso tibiale e peroneo, guarito bene e
stabile, non esisteva diritto ad un'IMI mentre per la sofferenza neurogena
cronica del muscolo tibiale anteriore destro, che con probabilità preponderante
poteva essere messa in relazione con l'infortunio del 10 marzo 2014, visto che
secondo la tabella 2.2 per una lesione totale del nervo peroneo è assegnato un
10% e nella lista non è presa in considerazione una lesione parziale (com'è nel
caso di specie), con per es. un 5%, ha ritenuto giustificato assegnare un 10% "valutando la problematica globale"
(doc. 272).
Alla luce di tali divergenti valutazioni medico-specialistiche, questo
Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, escludere che, come
sostenuto dal ricorrente, i disturbi di cui soffre alla coscia destra ed al
ginocchio destro, sono in nesso causale con l'evento traumatico del 10 marzo
2014.
e devono pertanto essere presi in considerazione nella valutazione dell'esigibilità
lavorativa e dell'IMI.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa
essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che
occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF
8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF
8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).
Questa soluzione si giustifica tanto più tenuto conto che, stante quanto
precede, gli stessi pareri allestiti dal medico fiduciario sono contraddittori
(cfr. doc. 264 e 268 vs. doc. 272 e 273).
Pertanto, per
le ragioni che precedono, questa Corte, ritiene che vi siano elementi
sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la fondatezza delle
valutazioni espresse il 7 marzo 2018 dal dr. med. __________ (cfr. doc. 272 e
273), poste alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V
225.
consid. 5.2 e DTF 135 V 465) e rendere imprescindibile la
messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di un approfondimento peritale
specialistico volto ad accertare se i disturbi di cui soffre l'assicurato al
ginocchio destro ed alla coscia destra possano essere ritenuti, oppure
no - e nell’affermativa, se del caso, fino a quando - in nesso causale
probabile con l’infortunio del 10 marzo 2014 e, di conseguenza, se devono
pertanto essere presi in considerazione nella valutazione dell'esigibilità
lavorativa e dell'IMI.
Trattandosi d’assicurati che hanno subito un danno infortunistico agli arti
inferiori, il TCA ricorda di avere in passato di regola ammesso una completa
capacità lavorativa (con pieno rendimento) in attività idonee. La fattispecie sub
judice si differenzia dalle precedenti per il motivo che l'insorgente ha
sviluppato pure delle problematiche neurologiche (neuropatie all'arto inferiore
destro), circostanza che potrebbe giustificare una diversa soluzione, e,
quindi, aspetto che merita appunto di essere approfondito mediante una perizia
specialistica esterna.
2.11
In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1
Ist das
Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und
kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so
stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste
Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache
an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse,
und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst
festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen
Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass
die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung
an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2
Die Vorteile von
Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der
Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die
direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert
das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -
unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die
Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und
die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3
Die
Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache
zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich
komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4
Freilich ist es
weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus
Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des
medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem
Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen.
Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung
finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die
Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen
(im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt
überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine
Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist
(vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O.,
S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der -
anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt
über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem
kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine
Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise
das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49
S. 151 E. 3.5,9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135.
V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel
auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder
die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135.
V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul
parere del proprio medico fiduciario (per un caso analogo, si
veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.9 e 2.10, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata e il rinvio degli atti all’CO 1 per la messa in atto, previo
aggiornamento degli atti AI, di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr.
STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018;8C_586/2017 del 20 dicembre 2017).
Sulla base delle relative risultanze peritali, l’assicuratore
LAINF sarà poi chiamato a definire nuovamente il diritto alle prestazioni
dell’assicurato, dal profilo materiale e temporale, a contare dal 1° giugno
2017.
2.12
Alla luce di quanto appena
esposto (cfr. consid. 2.10 e 2.11), il TCA rinuncia anche all'assunzione
di ulteriori prove.
Va qui ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre
prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II
consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art. 29 cpv.2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all'CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L'CO 1 verserà
all’assicurato l’importo di fr. 1'500.- (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti