35.2018.41
Estinzione del nesso di causalità naturale
28 settembre 2018Italiano27 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.41
mm
Lugano
28 settembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 maggio 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 marzo 2018 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 14 giugno 2016, RI 1,
dipendente dell’__________ di __________ in qualità di aiuto cuoca/ausiliaria
di pulizie e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1,
è caduta sul lavoro da una scaletta pieghevole e ha riportato contusioni al
rachide lombare e al ginocchio destro.
L’istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale dell’11 settembre 2017,
l’assicuratore ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far
tempo dal 14 ottobre 2016, in quanto i disturbi ancora lamentati non si
sarebbero più trovati in nesso di causalità naturale con l’evento traumatico
del giugno 2016 (doc. A 13).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurata personalmente (cfr. doc. A 15), in data 21 marzo
2018, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc.
A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 7
maggio 2018, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che
l’amministrazione venga condannata, previa perizia giudiziaria, a ripristinare
il diritto a prestazioni a dipendente del sinistro del 14 giugno 2016,
argomentando in particolare quanto segue:
" (…) Dal
profilo giuridico vi è dapprima (e va doverosamente ammesso) che in pratiche
consimilari ci si attenga al principio della probabilità preponderante (come
autorevolmente sancito dalla giurisprudenza riportata nella decisione su
opposizione impugnata) ma, come per altro riconosciuto da CO 1 stessa il
criterio è insufficiente laddove poggia (come è il caso nella fattispecie) su
una mera possibilità, che tale appunto rimane, non potendo per nulla essere
assommata a verosimiglianza che rasenta la certezza, evincibile unicamente da
un referto peritale giudiziale, da eseguirsi presso specialisti designati da
codesto Tribunale, ad esempio il __________ di __________.
(…).
In casu, fino ad ora non si è potuto escludere, con ragionevole
verosimiglianza, che l’infortunio subito non sia più la causa del grave danno
alla salute.
Scorrendo allora nello specifico i referti medici, va richiamata
dapprima la RM della Clinica __________ del 22.06.16 che non esclude il legame
con l’infortunio delle sintomatologie dorsali e al ginocchio, in analogia della
diagnosi dell’11.07.16 del Dr. med. __________.
Alla stessa conclusione è pervenuto in parte il medico di fiducia
di __________ Dr. med. __________ che il 01.10.16 lascia aperta la questione a
sapere se la lesione del menisco non abbia una componente traumatica.
Da parte sua, il Dr. med. __________ allarga la prospettiva
cognitiva ai campi reumatologico e psicologico, ragion per cui la perizia
andrebbe estesa anche a questi aspetti.
Dal canto suo, il Dr. med. __________ nella RM della spalla
sinistra non ha per nulla escluso conseguenze traumatiche.
Infine, il Dr. med. __________ nel rapporto intermedio LAINF
30.01.17 ha confermato in sintesi i problemi al menisco e alla colonna
vertebrale non escludendo un’attinenza con l’infortunio.
In conclusione va pertanto ribadita la richiesta di erezione di
una perizia giudiziale che includa anche gli aspetti reumatologici e
psicologici.” (doc. I)
1.4. L’amministrazione, in
risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.5. In data 4 giugno 2018, il patrocinatore
della ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. VII +
allegati).
L’assicuratore convenuto
si è espresso al riguardo l’8 giugno 2018 (doc. IX).
1.6. Il 13 giugno 2018 l’avv. RA 1
ha rettificato la sua precedente comunicazione, nel senso che il referto del
dott. __________ riguarda in realtà la spalla sinistra, mentre quello del dott.
__________ il rachide lombare (doc. XI).
1.7. In data 13 luglio 2018 al TCA
è pervenuto un memoriale, datato 7 giugno 2018, di RI 1 (doc. XIII 1).
2.1. Oggetto della lite è la
questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato a dichiarare
estinto a far tempo dal 14 ottobre 2016 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’evento infortunistico occorso nel giugno 2016, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio,
segnatamente alla cura ambulatoriale da parte del medico, del dentista o,
previa loro prescrizione, del personale paramedico e del chiropratico, nonché
alla cura ambulatoriale in ospedale (lett. a), ai medicamenti e alle analisi
ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla cura, al vitto e alloggio in
sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure complementari e a quelle balneari
prescritte dal medico (lett. d), nonché ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti
per la sua guarigione (lett. e).
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
2.4. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nella
concreta evenienza, dalle carte processuali emerge che, nel giugno 2016, RI 1 è
caduta da una scaletta pieghevole.
Dal rapporto 15 giugno
2016 del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ risulta che ella
ha riportato contusioni a livello del rachide lombo-sacrale e del ginocchio
destro (cfr. doc. M 21; così come si evince del resto anche dall’annuncio
d’infortunio del 15 giugno 2016 – cfr. doc. A 1).
Il 21 giugno 2016,
l’insorgente è stata sottoposta a una RMN nativa della colonna lombare e del
ginocchio destro. L’esame ha evidenziato, a livello lombare, un bulging discale
L5-S1 con incipiente conflitto con la radice di L5 mentre, a livello del
ginocchio destro, una sospetta fissurazione del corno posteriore del menisco
interno con assottigliamento della cartilagine di rivestimento femoro-tibiale
nel compartimento mediale (doc. M 24).
In data 7 luglio 2016, la
ricorrente è quindi stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in ortopedia
e chirurgia ortopedica. Dal relativo referto si evince che lo specialista ha completato
gli accertamenti con una radiografia del ginocchio destro che ha mostrato la
presenza di alterazioni degenerative a livello del compartimento condilotibiale
interno. Egli ha quindi diagnosticato una distorsione del ginocchio destro con
lesione dell’apparato legamentario interno di grado I e proposto una terapia
conservativa (cfr. doc. M 6).
Il 7 ottobre 2016 ha avuto
luogo una visita di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in
medicina interna. In quell’occasione, il fiduciario dell’CO 1 ha in particolare
refertato, all’esame clinico, una sindrome lombo-vertebrale di grado moderato a
importante con una mobilità scarsamente valutabile a causa dell’insufficiente
collaborazione, una normale funzione delle spalle e, per quanto riguarda il
ginocchio destro, dolore alla digitopressione in corrispondenza della rima
articolare mediale.
Egli ha finalmente
concluso che gli accertamenti eseguiti avevano consentito di ragionevolmente escludere
“… lesioni a carattere traumatico; il nesso di causalità con l’evento del
14.06.2016 può essere pertanto ritenuto estinto per la data 14.10.2016, a 4
mesi dall’infortunio.” (doc. M 8).
Con certificazione del 17
ottobre 2016, il dott. __________ ha riferito della presenza di “… dolori un
po’ mal sistematizzati a livello del ginocchio destro, della schiena, della
spalla sinistra con una gamba destra e un polpaccio leggermente gonfio, alla
quale si associa una sindrome reazionale ben comprensibile. Ho provato tutte le
terapie a mia disposizione con ultimamente anche cortisone e Traumadol con un
leggero miglioramento ma senza vero beneficio. (…). È chiaro che la
problematica non è assolutamente ortopedica, penso che deve essere vista da uno
specialista di tipo reumatologo, più eventualmente aiutata con un sostegno
psicologico.” (doc. M 10).
La RMN della spalla
sinistra del 26 ottobre 2016 ha escluso delle evidenti rotture della cuffia dei
rotatori e messo in luce segni d’impingement sottoacromiale e di sofferenza del
tendine del sovraspinato, in presenza di una grossa formazione cistica a
partenza articolare (doc. M 22).
Il 27 ottobre 2016 RI 1 è
stata periziata dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia,
il quale ha escluso, con verosimiglianza preponderante, la presenza di un “…
quadro psicopatologico che di per sé potrebbe limitare la capacità lavorativa
oltre quanto eventualmente stabilito a livello ortopedico e reumatologico.”
(doc. M 11, p. 7).
Dal referto relativo
all’artro-RMN della spalla sinistra del 30 novembre 2016 si evince che la
ricorrente presentava una lesione parziale estesa del sovraspinato sul versante
articolare, un’associata borsite subacromiale con verosimile impingement,
una voluminosa cisti sinoviale tra i muscoli trapezio e sovraspinato, nonché
incipienti segni di condropatia con alterazioni degenerative del labbro
glenoideo (doc. M 32).
Con rapporto del 12
gennaio 2017, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
ortopedia, preso atto degli esiti dell’artro-RMN, ha consigliato l’esecuzione
di un intervento artroscopico di riparazione del tendine sovraspinato e di
rimozione della cisti sinoviale (doc. M 28).
L’operazione ha avuto luogo
il 16 febbraio 2017 (doc. M 25).
Chiamato
dall’amministrazione a prendere posizione in merito al prospettato intervento
di spondilodesi L5-S1, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, ha sostenuto che esso non si trova in una relazione causale con
l’infortunio assicurato in quanto quest’ultimo “… non ha causato una lesione
strutturale alla colonna lombare ma ha reso manifesta una sintomatologia algica
temporanea. L’intervento previsto sarà eseguito per la cura di alterazioni di
origine strettamente degenerativa.” (doc. M 19).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’istituto
assicuratore resistente ha ancora sottoposto intera documentazione al dott. __________,
spec. FMH in chirurgia. Con apprezzamento del 30 gennaio 2018, egli ha
dichiarato che i traumi riportati nel giugno 2016 non hanno causato lesioni
strutturali comprovabili né in sede lombare né al ginocchio destro né tantomeno
alla spalla sinistra, con lo status quo sine vel ante raggiunto a
distanza di circa tre mesi dall’evento medesimo:
" (…) Alla
colonna vertebrale lombare e sacrale non sono stati accertati danni che
potrebbero essere interpretati come conseguenza dell’evento del 14 giugno 2016.
A livello clinico e radiologico si riscontra una perdita di lordosi lombare,
alterazioni discali tipicamente degenerative dei segmenti L4/5 e in particolare
L5/S1 con protusione discale a larga base sicuramente corrispondenti a uno
stato preesistente.
All’articolazione del ginocchio destro era inizialmente presente
una contusione/distorsione. L’RMI del 21 giugno 2016 evidenzia alterazioni di
segnale intramurali nella zona del corno posteriore del menisco mediale
interpretabili come degenerazione del menisco (meniscosi) e probabilmente ma
non oggettivamente come fissurazione superficiale del menisco. Oltre a ciò si
riscontra un’evidente riduzione della superficie cartilaginosa nel
compartimento mediale dell’articolazione, corrispondente ad un principio di
gonartrosi compartimentale mediale. Non sono presenti altri danni strutturali
oggettivabili causati dall’infortunio.
Alla spalla sinistra si riscontra a livello clinico una sindrome
da impingement. L’esame RMI del 26 ottobre 2016 evidenzia un assottigliamento
del tendine sovraspinato con alterazioni di segnale intramurali e formazione di
cisti subcondrali nella zona inserzionale del tubercolo maggiore, tipicamente
corrispondenti a un’alterazione degenerativa diffusa nella fascia d’età
dell’assicurata. Oltre a ciò si evidenzia un’estesa cisti a partire
dall’articolazione della spalla, possibilmente corrispondente a un ganglio
articolare, con evidente compressione del muscolo trapezio e del muscolo
sovraspinato. Tutte queste alterazioni sono tipicamente eventi patologici
degenerativi. Non sono presenti danni strutturali oggettivabili causati
dall’infortunio.
Riassumendo, si tratta inizialmente di una contusione lombosacrale
e di una distorsione dell’articolazione del ginocchio destro senza danni
strutturali comprovati causati dall’infortunio.
Gli elementi puramente causati dall’infortunio (contusione
lombosacrale, distorsione/contusione del ginocchio destro) senza danni
strutturali comprovabili guariscono nell’arco di circa tre mesi.
(…).
Le diagnosi stabilite in occasione della prima consultazione
nell’ospedale di Locarno e la valutazione effettuata dal dott. __________ in
occasione della visita approfondita sono per me condivisibili. Ritengo
essenziale che né in occasione della prima visita né in occasione della visita
presso il dott. __________ siano stati lamentati disturbi alla spalla sinistra.
Se si fosse inizialmente verificato un danno al tendine sovraspinato, ciò
avrebbe quasi sicuramente portato a una sintomatologia alla spalla molto
dolorosa e non solo dopo un intervallo privo di sintomi di quattro mesi. I
dolori alla spalla si spiegano con tipiche alterazioni degenerative e in
particolare con la cisti di massa estesa.
Le contusioni e una distorsione al ginocchio guariscono
solitamente entro circa tre mesi.
(…).
Il naturale nesso di causalità tra i referti accertati alla
spalla sinistra e l’evento del 14 giugno 2016 per i motivi summenzionati è al
massimo a livello della possibilità. Per la motivazione si veda sopra.”
(doc. M 33 – il corsivo è del redattore)
In corso di causa,
l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica.
Dal rapporto relativo alla
RMN della spalla sinistra del 5 aprile 2018 risulta la presenza di una piccola
lesione interessante le fibre posteriori del sovraspinato e superiori
dell’infraspinato, sul versante articolare, di una minima artrosi
acromio-claveare in parte riattivata e di un minimo versamento in sede coraco-acromiale
(doc. VII 1).
Da parte sua, con referto
del 22 maggio 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,
autore dell’intervento di spondilodesi dorsale L5-S1 (23 gennaio 2018) su
spondilolisi L5 bilaterale, ha segnatamente rilevato che “… la causa della lisi
resta non nota e può avere origine sia da un trauma che essere presente da
sempre”, precisando però che, in concreto, il dolore è apparso
contemporaneamente al trauma (doc. VII 2).
2.7. Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto
pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. Chiamato a pronunciarsi
nel caso di specie, il TCA ritiene di poter fondare il proprio giudizio
sulla motivata valutazione del chirurgo dott. __________, specialista proprio nella
materia che qui interessa, le cui conclusioni risultano peraltro sovrapponibili
a quelle di cui al rapporto 10 ottobre 2016 del dott. __________ (a proposito
dell’eziologia dei disturbi interessanti il rachide lombare e il ginocchio
destro – cfr. doc. M 8) e al parere 7 settembre 2017 del chirurgo ortopedico
dott. __________ (trattandosi dell’eziologia della problematica lombare – cfr.
doc. M 19).
Del resto, agli atti non
figurano motivate certificazioni specialistiche divergenti, suscettibili di
generare dei dubbi, nemmeno lievi, circa la fondatezza delle conclusioni a cui sono
pervenuti gli specialisti interpellati dall’amministrazione.
Inoltre, a proposito della
spalla sinistra, è utile segnalare che un suo coinvolgimento nella nota
caduta, così come la presenza di disturbi a quel livello, non risulta né
dall’annuncio d’infortunio (doc. A 1), né dal referto 15 giugno 2016 del
Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. M 21), né dal
rapporto relativo alla visita fiduciaria eseguita il 10 ottobre 2016 dal dott. __________
(doc. M 8, p. 2: “Spalle: normale funzione DDP.”), né ancora dalla perizia 31
ottobre 2016 del dott. Daguet (doc. M 11, p. 3: “Dichiarazioni soggettive (…) Lamenta
solo dolori in regione lombare senza irradiazioni alle gambe. I dolori sono
presenti tutto il giorno, questo le impedisce di stare seduta a lungo.” – il
corsivo è del redattore).
Non trova pertanto alcun riscontro
l’affermazione, contenuta nel referto 12 gennaio 2017 del dott. __________,
secondo la quale l’assicurata dalla caduta avrebbe accusato “… forte
dolore e ipostenia alla spalla e all’arto superiore sx che interferiscono con
maggior parte dell’attività della vita quotidiana soprattutto i movimenti
over-head e il dolore disturba il sonno.” (doc. M 28), come pure quella,
contenuta nel memoriale prodotto dalla ricorrente, in base al quale, in
occasione della caduta, ella avrebbe avvertito “un gran dolore alla spalla”
(doc. XIII 1).
D’altro canto, sempre nel
suo memoriale del 7 giugno 2018, RI 1 ha dichiarato che, una volta atterrata
sul sedere, il suo ginocchio destro è stato colpito dalla scaletta che
si era rovesciata (doc. XIII 1: “Caddì all’indietro, dapprima avvertii un
grande dolore alla spalla e poi quando arrivai a terra, con il sedere, la scala
cadde finendo sul ginocchio destro.”; analoga dinamica si evince del resto dal
rapporto 10 ottobre 2016 del dott. __________ – cfr. doc. M 8), di modo che
quella parte del corpo ha in realtà subito una contusione (e non una
distorsione). Ora, dalla letteratura specialistica si evince che le lesioni
meniscali sono solitamente causate da traumi indiretti. Il più delle
volte si tratta di movimenti di torsione con il ginocchio piegato. Quale
esempio classico viene menzionata la rottura meniscale insorta al momento di
rialzarsi repentinamente dalla posizione accovacciata (cfr. E. Baur/H. Nigst
(ed.), Versicherungsmedizin, 2a ed., p. 207 ss., J. Jerosch/J. Heisel/A.B.
Imhoff (ed.), Fortbildung Orthopädie – Traumatologie, Band 12: Knie, 2007, p.
40, www.chirurgie-toulouse.fr: “Dans les lésions
isolées du ménisque, on distingue le mécanisme de flexion forcée associée ou
non à une certaine rotation externe forcée. La position en flexion forcée prolongée du genou diminue
temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa
lubrification). Lorsque le sujet se relève brutalement, la corne postérieure du
ménisque médial est alors comprimée entre fémur et tibia et en même temps les
insertions capsulaires le tirent vers l'avant: le ménisque se déchire
(mécanisme de relèvement après une position accroupie prolongée).
L'autre mécanisme de survenue d'une
lésion méniscale est un mouvement de rotation externe du tibia sur un genou
légèrement fléchi, pied fixé en appui au sol. Cela favorise un conflit entre le
condyle médial et la corne postérieure du ménisque médial, responsable d'une
déchirure de celui-ci. (…). Lors de lésions du ligament croisé antérieur, une translation
antérieure violente et soudaine du tibia peut entraîner une lésion de la corne
postérieure du ménisque médial (qui normalement contribue à limiter la
translation antérieure du tibia). D'autre part, la répétition de mouvements
anormaux de translation antérieure excessive, sans forcément de nouveaux
accidents d'entorse, entraîne progressivement une rupture du ménisque médial. Il s'agit souvent de lésions très périphériques
réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.“).
Inoltre,
riguardo alla problematica lombare, va evidenziato che nemmeno lo
specialista stesso che ha operato la ricorrente, è stato in grado di affermare
che, con verosimiglianza preponderante, la diagnosticata lisi sia stata causata
dal trauma subito il 14 giugno 2016 (cfr. doc. VII 2, p. 2: “… la causa della
lisi resta non nota …”), di modo che la sua certificazione non smentisce affatto
quanto sostenuto dai fiduciari dell’CO 1 (ovvero che l’infortunio non ha
causato alcuna lesione strutturale oggettivabile al rachide lombo-sacrale, ma
soltanto una semplice contusione delle parti molli).
Il fatto che la
sintomatologia algica sia insorta contemporaneamente al trauma è irrilevante ai
fini del giudizio, nella misura in cui la medesima amministrazione ha ammesso che
il sinistro in questione ha transitoriamente peggiorato lo stato della
colonna lombo-sacrale.
Infine, per quanto
concerne lo stato di salute psichico, agli atti figura già una perizia
elaborata dallo psichiatra dott. __________, il quale ha escluso la presenza di
disturbi a quel livello suscettibili d’incidere sulla capacità lavorativa
dell’insorgente (cfr. doc. M 11).
In esito a tutto quanto
precede, la decisione su opposizione impugnata mediante la quale l’istituto
assicuratore resistente ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni
a contare dal 14 ottobre 2016, deve essere confermata, senza che si riveli
necessario procedere a ulteriori atti istruttori (in particolare, alla perizia
giudiziaria richiesta dalla ricorrente).
2.9. Deve
ancora essere verificato se la ricorrente può essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr.
doc. II).
Fatti
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in
principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato
è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Il
requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità
di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo
ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese
cui si esporrebbe (cfr. STFA U 220/99 del 26 settembre 2000; RAMI 1994 p. 78;
DTF 125 II 275 consid. 4b; DTF 119 Ia 251).
A
tal proposito, si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole
non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente
che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di
essere accolto che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un
ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA K
75/05 del 9 agosto 2005; STFA I 173/04 del 10 agosto 2005; STFA I 422/04 del 29
agosto 2005; STFA non pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.; DTF 125 II 275; DTF
124 I 304 consid. 2c).
Inoltre,
quando le prospettive di successo e i rischi di perdere il processo si
eguagliano o le prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi,
le domande non possono essere considerate senza esito favorevole (cfr. DTF 125
Considerandi
II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b).
Nel caso concreto, trattandosi di decidere una
questione di natura squisitamente medica, alla luce della relativa
documentazione a disposizione e dei principi che disciplinano l’apprezzamento
delle prove nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, sviluppati
nelle sentenze pubblicate sia nella Raccolta ufficiale che nel sito web della
Confederazione, rispettivamente in quello del Cantone Ticino, al patrocinatore
di RI 1 doveva apparire evidente che il rischio di perdere il processo era
palesemente maggiore rispetto alle prospettive di un successo, ragione per la
quale il requisito della probabilità di esito favorevole va giudicato
inadempiuto.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. L'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è respinta.
3. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti