Discussa esistenza di una CRPS di tipo II e del nesso causale naturale con l'infortunio assicurato (trattato in particolare aspetto del tempo di latenza), alla luce degli esiti di una perizia giudizia

Raccomandata

Incarto

n.

35.2018.46

MM/PC/sc

Lugano

22 novembre 2019

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano

Ranzanici, astenuto)

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul rinvio di cui alla sentenza 8C_85/2017 del 20

aprile 2018 del Tribunale federale nella causa promossa con ricorso del 6

maggio 2016 (35.2016.41) di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 30 marzo 2016 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 23 marzo 2012, RI 1,

dipendente della __________ in qualità di "magazziniere" con

qualifica di "impiegato-operaio" e, perciò, assicurato d’obbligo

contro gli infortuni e le malattie professionali presso l'CO 1, è rimasto

vittima di un incidente della circolazione stradale e ha riportato la frattura

intrarticolare metafisaria pluriframmentaria del piatto tibiale sinistro, la

frattura peroneale prossimale composta sinistra e la frattura del 1° dito della

mano destra.

L’istituto assicuratore ha

riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le

prestazioni di legge.

Dal giorno dell’infortunio

in poi, RI 1 non ha più svolto alcuna attività lavorativa. Nel frattempo è

stato licenziato.

1.2. Preso atto degli esiti della

visita di chiusura del 28 aprile 2015, il 5 maggio 2015, l'CO 1 ha comunicato

all’assicurato la sospensione dal 1° luglio 2015 delle prestazioni di corta

durata (spese di cura e indennità giornaliera), ritenuto che dalla

continuazione della cura non vi era più da attendersi un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute infortunistiche (doc. 356).

1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi

del caso, con decisione formale del 22 ottobre 2015, l’CO 1 ha negato all'assicurato

l'attribuzione di una rendita d’invalidità in quanto i postumi infortunistici

non sono stati ritenuti influire in modo apprezzabile sulla capacità di

guadagno, mentre gli è stata riconosciuta un’indennità per menomazione

dell’integrità (IMI) del 5% (cfr. doc. 396).

A seguito dell’opposizione

interposta dalla lic. iur. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 407-414), in

data 30 marzo 2016, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua

prima decisione. Esso ha precisato, segnatamente, che i disturbi denunciati

dall’assicurato alla gamba sinistra erano imputabili a una polineuropatia

diabetica, estranea all’infortunio del marzo 2012 (doc. 433).

1.4. Con tempestivo ricorso del 6

maggio 2016, RI 1, sempre rappresentato dalla lic. iur. RA 1, ha chiesto l’annullamento

della decisione su opposizione impugnata, l’esecuzione di una valutazione delle

capacità funzionali presso la Clinica di riabilitazione di __________ e, da

ultimo, il riconoscimento delle "prestazioni assicurative secondo la (…)

LAINF (…), vale a dire una rendita d'invalidità ed un'indennità per menomazione

dell'integrità più alta di quella già a suo tempo versata" (doc. 438, p. 2

e 17).

1.5. Con sentenza 35.2016.41 del

14 dicembre 2016, questa Corte ha respinto l’impugnativa presentata dalla

rappresentante dell’assicurato (doc. XIV - inc. 35.2016.41).

1.6. Con pronunzia 8C_85/2017 del

20 aprile 2018, il Tribunale federale ha accolto ricorso interposto il 31

gennaio 2017 dalla lic. iur. RA 1 e ha rinviato la causa al TCA per ulteriori

accertamenti e nuova decisione (doc. I).

1.7. Riprendendo l’istruttoria, in

data 2 agosto 2018, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del __________,

al quale ha sottoposto i quesiti presentati dalle parti (doc. IX).

1.8. Il 19 aprile 2019, l’esperto

giudiziario ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XV+1), il quale è

stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XVI).

La patrocinatrice

dell’assicurato ha preso posizione il 19 maggio 2019 (doc. XVII), mentre l’istituto

convenuto lo ha fatto in data 24 giugno 2019, producendo un apprezzamento del dott.

__________, spec. FMH in neurologia (doc. XXIII+1).

1.9. Il 26 giugno 2019, questo

Tribunale ha di nuovo interpellato il Prof. dott. __________, Direttore del Ne__________,

il quale è stato invitato a pronunciarsi sull’apprezzamento enunciato dal dott.

__________, con particolare attenzione alla “… questione riguardante il tempo

di latenza con il quale è stata diagnosticata la CRPS (cfr., in proposito, il

doc. XXII 2, p. 3: “Schliesslich fehlt eine kritische Auseinandersetzung

mit der auffällig langen Latenz zwischen Unfallereignis und dem erst nun

diagnostizierten komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Im gutachterlichen Kontext

wird für die Bejahung einer Unfallkausalität eine kurze Latenzzeit von maximal

6-8 Wochen gefordert [1].”) e a quella concernente l’adempimento dei

criteri diagnostici di Budapest (cfr. doc. XXII 2, p. 3: “Da im Rahmen des

hier diskutierten Gutachtens keine ergänzende apparative/elektrophysiologische

Diagnostik durchgeführt wurde, liegt unverändert eine relevante

Differentialdiagnose vor, sodass insgesamt gemäss Budapest-Kriterien ein CRPS

nicht mit der notwendigen Zuverlässigkeit diagnostiziert werden kann.”).”

(doc. XXIV).

Il complemento peritale

del Prof. __________ è pervenuto in data 29 luglio 2019 (doc. XXVII).

Le parti hanno formulato le

loro osservazioni, rispettivamente, il 15 agosto (cfr. doc. XXX) e il 10

settembre 2019 (doc. XXXIII + allegati).

Il TCA ha concesso un

nuovo scambio di allegati (cfr. doc. XXXVI e doc. XXXVIII).

2.1. Oggetto litigioso è la

questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a dichiarare estinto dal

1° luglio 2015 il diritto alle prestazioni di corta durata, a negare il diritto

a una rendita di invalidità e ad assegnare un'IMI del 5%.

Preliminarmente, il TCA è

però tenuto a esaminare se l’istituto assicuratore resistente era legittimato a

negare la propria responsabilità relativamente alla "sindrome da dolore

neuropatico alla gamba sinistra" presentata dal ricorrente, oppure no.

2.2. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma

non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale.

Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in

due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.3. Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.

Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in

SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.4. In

concreto, con la decisione su opposizione impugnata, l'assicuratore resistente ha

sostenuto che la sintomatologia denunciata dal ricorrente ("sindrome da

dolore neuropatico alla gamba sinistra") è prevalentemente dovuta alla

polineuropatia diabetica e, pertanto, a un danno alla salute che nulla ha a che

vedere con l'infortunio, e ciò in base all'apprezzamento 22 marzo 2016 del dott.

__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 432).

Da parte sua, il

ricorrente ha fatto valere, fondandosi in particolare sulle certificazioni agli

atti degli specialisti della Clinica __________ di __________ da lui

privatamente consultati, che i disturbi di cui soffre si troverebbero invece con

probabilità preponderante in una relazione causale con l'evento infortunistico

del marzo 2012 (e quindi non con la preesistente neuropatia diabetica, posto che

quest’ultima, nota dal 2005, non gli avrebbe mai impedito di lavorare a tempo

pieno) (cfr. doc. I).

Con la propria pronunzia

35.2016.41 del 14 dicembre 2016, il TCA ha concluso che la "sindrome da

dolore neuropatico alla gamba sinistra" presentata da RI 1, non costituiva

una conseguenza naturale dell'infortunio occorso in data 23 marzo 2012, di modo

che la fattispecie doveva essere valutata facendo astrazione dalla componente

neurologica. Il TCA si è fondato essenzialmente sull’apprezzamento espresso in

proposito dal medico __________, in quanto basato sul parere degli specialisti

della __________.

Con la sentenza 8C_85/2017

del 20 aprile 2018, il Tribunale federale ha invece ritenuto che il parere del

medico __________ non potesse essere considerato concludente e che permaneva “quel

minimo dubbio che induce all’esperimento di una perizia”, ragione per la quale

ha rinviato la causa al TCA per complemento istruttorio e nuova decisione.

L’Alta Corte ha formulato

in particolare le seguenti considerazioni:

" (…).

4.2 Nel rapporto del 17 dicembre 2015

dei Dr. med. __________ e Dr. med. __________ della Clinica __________, su cui

il medico di _____________ Dr. med. __________ fonda le sue considerazioni, si

afferma che quanto diagnosticato, ossia una neuropatia assonale sensitivo-motoria,

era nota secondo gli atti già dal 2005 e verosimilmente fosse dipendente dal

diabete. Per contro, non si precisa se ciò sia in relazione di verosimiglianza

preponderante con il caso. Il ricorrente a ragione lamenta altresì che riguardo

alla sindrome dolorosa neuropatica alla gamba sinistra non si rileva alcunché

sulla causalità. Il rapporto del Dr. med. __________ non può essere considerato

concludente. Egli, fondandosi sulle valutazioni specialistiche della Clinica __________,

ritiene che disturbi lamentati dal ricorrente siano solo in una relazione di

(semplice) probabilità con l'infortunio e siano da ricondurre secondo la

verosimiglianza preponderante al diabete neuropatico. Tuttavia, come si è già

detto, ciò non risulta dai rapporti della Clinica __________. ln alcun altro

referto medico si conclude peraltro in tal senso. Bisogna inoltre ricordare il

rapporto allestito il 9 giugno 2015 del Dr. med. __________ secondo cui deve

essere esclusa per i dolori alla gamba sinistra una causa neuropatica.

4.3 II Tribunale cantonale delle assicurazioni fonda tutte

le sue conclusioni sul parere del Dr. med. __________, che - come si è visto -

non è concludente. Permane invece quel minimo dubbio che induce

all'es-perimento di una perizia. La causa va pertanto ritornata per nuovi

accertamenti alla Corte cantonale. Vista l'esito, gli aspetti sulla IMI seguono

la medesima sorte e non occorre valutare le ulteriori censure del ricorrente.

(…)".

Dando seguito a quanto

ordinato dal TF, il TCA ha disposto una perizia giudiziaria, affidandone

l’allestimento al __________ (doc. II).

2.5. In data 19 aprile 2019, al

TCA è pervenuto il referto peritale elaborato dal Prof. dott. __________,

Direttore del __________ e dalla dott.ssa __________, medico-assistente (allegato

al doc. XV).

Dopo aver ricostruito l’anamnesi

(attuale, patologica-remota, sociale, fisiologica) dell’assicurato (allegato al

doc. XV, p. 1-5) e averne descritto lo status neurologico (allegato al

doc. XV, p. 5 e 6), gli specialisti incaricati dal Tribunale hanno dichiarato

che, al momento del consulto,RI 1 presentava le seguenti patologie:

" (…).

Diagnosi principale

Probabile CRPS tipo II con/su:

- Probabile

lesione posttraumatica dei rami cutanei del N. safeno sinistro

- incidente

della Circolazione (23.3.2012)

- Frattura

bicondilare piatti tibiali ginocchio sinistro e peroneale prossimale composta

sinistra (23.3.2012)

- Sindrome

compartimentale delle quattro logge della gamba sinistra trattata con

fasciotomia (23.3.2012)

- Spostamento

secondario piatto tibiale mediale ginocchio sinistro

- Liponecrosi

localizzata sottocute accesso chirurgico laterale

- Infezione

ginocchio sinistro da Staphilococcus aureus (04.2012)

- Posa

di protesi totale ginocchio sinistro (10.2014)

Diagnosi secondarie

1. Polineuropatia

periferica assonale sensitivo-motoria diabetica, con/su:

ENMG 17.12.2015: polineuropatia

sensitivo-motoria assonale distale

2. Sindrome

metabolica con/su:

- Ipertensione

arteriosa

- Ipercolesterolemia

- Diabete

mellito II

- Obesità

3. Fibrillazione atriale

bradicardica permanente

- Impianto

di PM senza sonda MCIARE 25.7.2017

4. Stenosi aortica

di grado lieve-moderato”

(allegato al doc. XV, p.

6)

Gli esperti giudiziari

hanno quindi diagnosticato, da una parte, una probabile CRPS di tipo II e,

dall’altra, una polineuropatia periferica assonale sensitivo-motoria diabetica,

precisando al riguardo che la “… patologia del paziente, che non è descrivibile

come neuropatia semplice, è molto più probabilmente in relazione causale con il

sinistro in rassegna che non alla polineuropatia diabetica” (allegato al doc.

XV, p. 6, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta), rispettivamente che la

“… sintomatologia riferita dal peritato è chiaramente attribuibile ad una

sindrome da dolore neuropatico regionale complessa (CRPS), probabilmente di

tipo II”, conseguenza naturale dell’infortunio del 23 marzo 2012 (allegato al

doc. XV, p. 11, risposta al quesito n. 1c di parte ricorrente).

Fatti

I periti hanno fornito le seguenti

spiegazioni a sostegno delle loro conclusioni:

" (…).

Nel caso in analisi, il peritato presenta una polineuropatia

periferica assonale sensitivo-motoria molto probabilmente secondaria al

diabete mellito, di entità lieve e riscontrata per la prima volta all'esame

ENMG del 2005. Gli unici segni clinici attribuibili a tale problematica

presentati dal peritato sono un'iporeflessia achillea, ed un'ipopallestesia

bimalleolare (simmetrica). Nel corso degli anni si assiste, come oggettivato

dal Dr. __________, neurologo curante del paziente, ad un lieve e graduale

peggioramento della polineuropatia bilateralmente (soprattutto si evidenzia un

peggioramento dell'ipopallestesia bimalleolare), decorso tipico per questo tipo

di patologia.

Il quadro clinico e paraclinico del peritato, evoca una

particolare sindrome del dolore neuropatico alla gamba sinistra, ovvero la sindrome

dolorosa regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II su probabile

lesione dei nervi cutanei del nervo safeno destro, in relazione all'infortunio

del 23.03.2012 e alle sue conseguenze.

La sindrome dolorosa regionale complessa è un disturbo

multifunzionale associato ad una risposta aberrante del sistema nervoso ad una

ferita di un determinato tessuto, sia esso nervoso o non. Spesso tale sindrome

associata ad estesi traumi, e in letteratura sono descritti casi secondari a

sindrome compartimentale (A. Lederman et al., JRRD 2016).

Il caso in esame soddisfa pienamente i criteri diagnostici

della CRPS:

1. Si tratta

infatti di un dolore continuo spontaneo (presente a riposo) che persiste

nonostante il trauma risalga a ormai 7 anni fa, regionale (parte inferiore

della gamba sinistra), cioè non attribuibile ad uno specifico dermatomero o ad

uno specifico territorio nervoso (contrariamente ad una mononeuropatia

semplice, che avrebbe una distribuzione strettamente confinata al territorio di

distribuzione del nervo implicato).

2. Sono presenti almeno

1 sintomo per 3 delle 4 categorie sotto riportate:

a. Sintomi

sensitivi: iperalgesia al movimento e allodionia in sede infragenicolare

mediale

b. Sintomi

vasomotori: discromie cutanee dell'arto inferiore sinistro

c. Sintomi

sudomotori: edema

d. Sintomi

motori/trofici: diminuzione della funzionalità dell'arto inferiore sinistro.

3.

Sono oggettivabili almeno 1 segno

clinico in 2 o più delle

categorie sotto descritte

a. Segni sensitivi:

evidenza allodinia al movimento articolare e alla palpazione profonda

dell'articolazione

b. Segni

vasomotori: Evidenza di asimmetria di temperatura (riportato solo in 1

occasione nel caso del paziente) e discromie

c. Segni

sudomotori/edema: differenza di diametro misurato 12-15 cm sotto il

ginocchio

d. Segni

motori/trofici: diminuzione della "range of motion"

4. Assenza di

un'altra diagnosi più probabile: nel caso del paziente sono stati eseguiti più

esami (RM gamba, molteplici radiografie, duplex venoso e arterioso, misurazione

della pressione delle logge, infiltrazioni intra-articolari, esami

neurofisiologici) che non hanno evidenziato nessun'altra causa plausibile.”

(allegato al doc. XV, p. 8

s. – il corsivo è del redattore)

Infine, essi si sono così espressi

a proposito della possibilità che la sospettata lesione dei rami cutanei del

nervo safeno sinistro venga oggettivata, rispettivamente in merito

all’eventualità che la pregressa polineuropatia periferica abbia giocato un

ruolo causale per rapporto alla diagnosticata CRPS:

" (…).

Al fine di verificare una lesione dei rami distali cutanei dei

nervi periferici, si potrebbero eseguire i potenziali evocati tramite laser.

Questo test consiste nell’applicare una breve stimolazione dolorosa tramite

laser (LEP) in una determinata regione del corpo e di misurare la trasmissione

del dolore a livello del sistema nervoso centrale e permetterebbe di

comprendere se alla base della CRPS vi è una lesione delle fibre nervose.

Questo tipo di esami sono di complessa esecuzione, non si eseguono

di routine e comunque non sarebbero utili al fine di questa perizia, in quanto,

qualora risultassero negativi, non escluderebbero comunque la causalità della

CRPS al trauma. Un esame neurografico del N. safeno bilaterale potrebbe

teoricamente documentare il nostro sospetto clinico di lesione del nervo. I

valori ottenuti dall’esame sarebbero da confrontare con la gamba destra, e non

con i valori standard. In considerazione della concomitante PNP (che

inficerebbe anche i risultati dell’esame sulla gamba destra) e delle alterazioni

trofiche della gamba sinistra, l’esame sarebbe di difficile esecuzione e ancor

più di difficile interpretazione. Inoltre un risultato nella norma non

escluderebbe una CRPS, quindi non riteniamo necessario nel contesto di questa

perizia.

Per quanto attiene il quesito riguardo al rapporto in cui stanno

tra loro la polineuropatia periferica e CRPS, abbiamo svolto delle ricerche in

letteratura e non abbiamo trovato un chiaro nesso tra le due patologie.

In uno studio danese del 2018 in cui sono stati analizzati 647 casi

di pazienti con CRPS si conclude che i fattori di rischio per sviluppare una

CRPS dopo un trauma sono il sesso femminile, un trattamento chirurgico e la

chirurgia degli arti superiori ma non una PNP soggiacente (Petersen PB

et al, Risk Factors for Post-treatment Complex Regional Pain Syndrome (CRPS):

an Analysis of 647 Cases of CRPS from the Danish Patient Compensation

Association, Pain Practice, 2018)”

(allegato al doc. XV, p. 9

s.)

2.6. A titolo

d’osservazioni, l’amministrazione ha prodotto un apprezzamento, datato 24

giugno 2019, del proprio neurologo fiduciario, il quale ha

obiettato che la presenza di una CRPS non sarebbe stata accertata con la

necessaria affidabilità, in particolare alla luce del fatto che la

diagnosticata polineuropatia diabetica potrebbe spiegare la

sintomatologia denunciata dall’assicurato, rispettivamente che il perito

giudiziario non si sarebbe confrontato con il lungo periodo di latenza

intercorso tra l’evento infortunistico e il momento in cui è stata diagnosticata,

la prima volta, la CRPS:

" (…).

Die Gutachter führen keine eingehende Diskussion zur

Objektivierung der vom Versicherten geäusserten Beschwerden. Eine eingehende

Analyse der vom Versicherten berichteten (subjektiven) Beschwerden und der

durch die verschiedenen Untersucher erhobenen (objektiven) Befunde auf der

Zeitachse im Längsverlauf ist dem Gutachten nicht zu entnehmen. Eine

üblicherweise durchzuführende Fotodokumentation fehlt. Allein die Angabe "L'arto

inferiore sinistro appare discromico" ist zu wenig aussagekräftig im

Hinblick auf die Beurteilung CRPS typischer vasomotorischer und/oder

trophischer Veränderungen. Eine apparative Messung der Hauttemperatur wurde

nicht durchgeführt. Bei Vordiagnose einer diabetischen Polyneuropathie wurde

eine elektrophysiologische Diagnostik zur Dokumentation einer allfälligen

Krankheitsdynamik nicht durchgeführt. Über die Zuverlässigkeit der gestellten

Diagnose eines CRPS lässt sich nun trefflich streiten, wenn wie im vorliegenden

Gutachten ein unkritisches Abarbeiten der Budapest Kriterien vorgenommen wird,

da bei den Befund-Kriterien sowohl die Angabe von Sensibilitätsstörungen als

auch die motorischen Fähigkeiten (Schwäche, Gehstrecke etc.) zu einem

erheblichen Anteil von der Mitarbeit und Motivation des Probanden abhängen.

Zudem werden Widersprüche zwischen Befunddokumentation und Bewertung auffällig.

Entgegen der in der Untersuchung des Versicherten am 28.02.2019 dokumentierten

Befunde wird im Abschnitt Diskussion das diagnostische Kriterium (Budapest

Kriterien) vasomotorisches Zeichen "Temperaturasymmetrie" als erfüllt

bewertet. Ebenso nicht nachvollziehbar wird das diagnostische Kriterium

motorisches/trophisches Zeichen "range of motion" als erfüllt bewertet.

Ein entsprechender Befund fehlt im Abschnitt "Untersuchungsbefunde".

Hierbei scheinen die Gutachter den Begriff "range of motion" nicht

adäquat anzuwenden. Eine Einschränkung des

Bewegungsausmasses/Bewegungsamplitude (range of motion oder ROM) nach der

Neutral-Null-Methode ist den dokumentierten Untersuchungsbefunden der Gutachter

jedenfalls nicht zu entnehmen. Grundsätzlich sind die Aussagen der Gutachter

zur elektrophysiologischen Diagnostik einer Polyneuropathie zutreffend. Die in

der __________ im Dezember 2017 erhobenen Befunde schliessen eine diabetische

Polyneuropathie jedenfalls nicht aus z. B. eine Mononeuropathia multiplex oder

Schwerpunktneuropathie verbunden mit schmerzhaften Sensibilitätsstörungen

respektive neuropathischen Schmerzen. Da im Rahmen des hier diskutierten

Gutachtens keine ergänzende apparative/elektrophysiologische Diagnostik

durchgeführt wurde, liegt unverändert eine relevante Differentialdiagnose vor,

sodass insgesamt gemäss Budapest-Kriterien ein CRPS nicht mit der notwendigen

Zuverlässigkeit diagnostiziert werden kann. Mit einer diabetischen

Polyneuropathie liegt eine alternative Diagnose vor, die chronische Schmerzen

erklären kann. Schliesslich fehlt eine kritische Auseinandersetzung mit der

auffällig langen Latenz zwischen Unfallereignis und dem erst nun

diagnostizierten komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Im gutachterlichen

Kontext wird für die Bejahung einer Unfallkausalität eine kurze Latenzzeit von

maximal 6-8 Wochen gefordert [1].”

(allegato al

doc. XXIII, p. 2 s.)

2.7. Il 26 giugno 2019, il TCA ha

di nuovo interpellato il Prof. dott. __________, il quale è stato invitato a

pronunciarsi sul contenuto del rapporto 24 giugno 2019 del dott. __________, con

particolare attenzione “… alla questione riguardante il tempo di latenza con il

quale è stata diagnosticata la CRPS (…) e a quella concernente l’adempimento

dei criteri diagnostici di Budapest (…).” (doc. XXIV).

Nel complemento peritale del

29 luglio 2019 il dott. __________ ha puntualizzato quanto segue:

" (…).

Prendiamo tuttavia e innanzitutto atto che il Dr. __________ non

ha formulato alcun argomento medico-scientifico che permette di contraddire le

nostre conclusioni. Anzi, il collega reputa soprattutto che la perizia presenti

numerose lacune metodologiche e ci vengono mosse critiche per non aver eseguito

esami strumentali alla ricerca di altre diagnosi.

1) Abbiamo studiato

attentamente la documentazione fornitaci e, in considerazione dell'importante

quantità di informazioni ivi contenute, abbiamo proceduto a riassumerne gli

aspetti più importanti attinenti alle specifiche domande poste per la perizia.

Successivamente abbiamo valutato il paziente ambulatorialmente in data

28.02.2019, conducendo un'anamnesi e un esame obiettivo dettagliati, ma

orientati alle domande poste per la perizia, con l'obiettivo non tanto di

ricostruire una cronistoria dettagliatissima di quanto successo al paziente

negli ultimi 7 anni, quanto piuttosto di fornire una corretta diagnosi e

valutare il nesso causale della sintomatologia del paziente con il sinistro in

analisi, entrambi motivi per i quali è stata ordinata la perizia

monodisciplinare.

(…).

Veniamo criticati per non aver

indagato la problematica del dolore in modo abbastanza approfondito,

segnalandoci l'assenza di un "diario del dolore", strumento

senz'altro utilissimo in altre situazioni con dolori cronici, ma (…) la

redazione di un diario è significativa solo se esso viene compilato (…) quando

sono presenti i dolori, e non retrospettivamente. Inoltre tale accertamento non

apporterebbe ulteriori informazioni utili dal punto di vista diagnostico. Il

paziente ricorda distintamente di non aver mai avuto dolori agli arti inferiori

prima dell'incidente. Inoltre la documentazione fornitaci ci ha dato modo di

venire a conoscenza ancor prima di condurre l'anamnesi con il paziente

dell'evoluzione del dolore nel passato. Nel caso in analisi, quindi, un diario

non è necessario per rispondere alle domande della perizia. Al contrario

consideriamo, nel caso particolare, il procedere proposto dal Dr. __________

controproducente e inadeguato da un punto di vista sia medico-scientifico che

etico, in quanto aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più

informazioni soggettive e di scarso valore medico-scientifico, ai fini della

perizia, non permettendo di rispondere meglio alle domande ivi poste. I dati a

disposizione sono sufficienti per porre una diagnosi.

2) Per quanto

attiene la questione sollevata del collega concernente la latenza della

diagnosi da noi posta dall'inizio dei sintomi: bisogna distinguere la latenza

tra il sinistro e l'esordio dei sintomi, e la latenza tra l'esordio dei sintomi

e la diagnosi corretta: non siamo certi che il Dr. __________ abbia considerato

che vi è una differenza sostanziale tra questi aspetti.

(…).

La CRPS è infatti un'entità clinica

poco conosciuta dai medici, difficile da diagnosticare e che è ritenuta come

una "diagnosi d'esclusione". Pertanto per porre tale diagnosi il

paziente dev'essere sottoposto a diversi esami strumentali, che nel caso del

paziente sono stati eseguiti negli scorsi anni, al fine di escludere altre

diagnosi più probabili. Il fatto che il paziente riceva la diagnosi ora, a 7

anni dall'infortunio, non implica che essa non sia riconducibile all'incidente

o alle sue conseguenze (molteplici operazioni, sindrome compartimentale,

infezione del materiale di osteosintesi).

In uno studio scandinavo a tale

riguardo si è riscontrato che la latenza media tra un peggioramento della

sintomatologia algica dopo un intervento chirurgico e la diagnosi di CRPS è di

3.9 anni: una lunga durata per porre la diagnosi è la regola, non l'eccezione (Lunden

et al. "Delayed diagnosis and worsening of pain following orthopedic

surgery in patients with complex regional pain syndrome (CRPS), Scand. J. Pain,

2016, Apr. 11:27-33).

(…).

La problematica algica del paziente si

è presentata 7 anni fa, evidentemente in fase acuta al momento dell'incidente.

Dalla documentazione si evince che la sintomatologia dolorosa non è mai

completamente regredita, ma al contrario, si è esacerbata nel tempo,

persistendo anche dopo gli interventi a cui il paziente è stato sottoposto. Nei

rapporti di fisioterapia in ottobre 2012 emerge che il dolore all'arto

inferiore dopo la riabilitazione sia peggiorato, nonostante fossero passati 6

mesi dall'incidente, il termine "peggiorato" implica che il dolore

fosse già presente nei mesi precedenti a tale valutazione. Purtroppo non è

stato possibile ricostruire più accuratamente e oggettivamente la tempistica di

insorgenza della sintomatologia riferita dal paziente. Riteniamo tuttavia che a

7 anni dall'esordio dei sintomi, la compilazione di un diario del dolore non

aiuterebbe oltre. Ricordiamo inoltre che è noto che i disturbi come la CRPS

possono presentarsi con latenza maggiore di 6-8 settimane dal trauma.

(…).

3) Per quanto

attiene la critica riguardo all'oggettivare i disturbi soggettivi del paziente,

essi sono stati ampiamente descritti nell'esame obiettivo dettagliato. Una

documentazione fotografica è stata allegata alla perizia (contrariamente

da quanto sostenuto dal Dr. __________) e mostra in maniera lapalissiana le

discromie dell'arto inferiore sinistro, che lasciano adito a pochi dubbi.

Ricordiamo che la diagnosi della CRPS

è una diagnosi CLINICA (ovvero basata sull'anamnesi e l'esame

clinico del paziente, come in molte altre patologie neurologiche più comuni,

per esempio l'emicrania o la malattia di Parkinson), che si fonda sui criteri

di Budapest. Nello scritto del Dr. __________ vengono espressi dei dubbi sul

fatto che il paziente rientri nei criteri di Budapest, che tuttavia vengono

soddisfatti come discusso nella nostra perizia e, come di seguito, di nuovo,

dimostrato:

a. Il paziente presenta dolore continuo sproporzionato rispetto all'evento

scatenante.

b. il paziente riferisce (soggettivamente) almeno 1 sintomo per 3 delle 4

categorie sotto riportate:

1. Sintomi sensitivi: iperalgesia al movimento e allodinia in sede

infragenicolare mediale

2. Sintomi vasomotori: discromie cutanee dell'arto inferiore sinistro (vedi

documentazione fotografica)

3. Sintomi sudomotori: edema

4. Sintomi motori/trofici: diminuzione della funzionalità dell'arto

inferiore sinistro (il paziente riesce a camminare solo con le stampelle).

Come si può constatare per il punto B il paziente presenta 2 sintomi sensitivi,

sintomi vasomotori, sudomotori e motori (quindi almeno 1 sintomo in 4

categorie), soddisfacendo così la parte dei criteri di Budapest

"soggettivi".

c. Sono oggettivabili almeno 1 segno clinico in 2 o più delle

categorie sotto descritte

1. Segni sensitivi: evidenza allodinia al movimento articolare e

alla palpazione profonda dell'articolazione. lpoestesia tatto-algica lungo la

faccia laterale della gamba, che si estende medialmente e distalmente fino alla

caviglia (territorio di innervazione del N. surale laterale cutaneo (ramo del

N. Peroneo superficiale) e del N. cutaneo mediale crurale (ramo del N. safeno).

Allodinia in sede infraarticolare mediale (territorio di innervazione del ramo

infrapatellare del N. Safeno).

2. Segni vasomotori: Evidenza di discromie (era stato oggettivato

in precedenza una differenza di temperatura ma non all'esame eseguito in data

28.2.19, quindi tale reperto non può essere preso in considerazione)

3. Segni sudomotori/edema: differenza di diametro misurato

(circonferenza 15 cm al di sotto della cresta tibiale 40 cm a sinistra; 38.5 cm

a destra)

4. Segni motori/trofici: lieve debolezza del m. quadriceps femoris.

Una franca diminuzione della "range of motion" è stata oggettivata in

precedenza, ma non nel corso del nostro esame obiettivo, per cui questo

criterio non può essere preso in considerazione.

Come si può notare per il punto C, anche escludendo dai criteri diagnostici la

differenza di temperatura e la diminuzione del "range of motion"

(riscontrate in precedenti valutazioni cliniche ma non nel corso dell'esame

obiettivo eseguito in data 28.2.2019), il paziente mostra 1 segno sensitivo

(allodinia e ipoestesia), 1 segno vasomotore (discromie), 1 segno sudomotore

(differenza di diametro per edema gamba sinistra) e 1 segno motorio sebbene

poco evidente (debolezza m. Quadriceps femoris). Presenta quindi de facto

almeno 1 segno clinico in 2 o più categorie (1 segno in 4 categorie) e quindi

anche i criteri oggettivi sono soddisfatti per una CRPS.

d. Assenza di un'altra diagnosi più probabile: nel caso del paziente è già

stata eseguita una batteria di esami molto ampia (RM gamba, molteplici

radiografie, duplex venoso e arterioso, misurazione della pressione delle

logge, infiltrazioni intra-articolari, esami neurofisiologici (ENMG) ripetuti

più volte negli ultimi anni) che non hanno evidenziato nessun'altra causa

plausibile.

Non abbiamo ripetuto un ENMG, in quanto il paziente è già stato più volte

sottoposto a tale esame (17.12.2015 __________ __________; 6.7.2015

Dr. __________; 11.06.2013 Dr. __________), che ha sempre evidenziato

unicamente una polineuropatia diabetica stabile nel decorso. Segni per una

diagnosi differenziale quali una mononeuropatia multiplex, o una neuropatia

compressiva non sono MAI stati evidenziati negli esami eseguiti

negli scorsi anni, per cui tali diagnosi possono considerarsi ragionevolmente

escluse. In caso le parti in causa lo richiedessero siamo a disposizione per

ripetere tale esame, ma riteniamo che non apporterebbe altre informazioni

utili al fine della perizia. Anche qui consideriamo questo modo di fare

discutibile da un punto di vista sia medico-scientifico che etico siccome

aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più informazioni, che non

apporterebbero nessun valore aggiunto per rispondere in maniera più esaustiva

alle domande della perizia (ricordiamo che un esame ENMG normale non esclude un

CRPS).

Ribadiamo pertanto che il paziente

soddisfa i criteri di Budapest, e confermiamo la diagnosi, che poniamo secondo

le regole di buona pratica medica in vigore attualmente e quindi con la

necessaria affidabilità ("notwendige Zuverlässigkeit"):

(…).”

(doc. XXVII)

2.8. Invitato dal Tribunale a

prendere posizione sul complemento peritale allestito dagli esperti giudiziari,

l’CO 1 ha di nuovo prodotto un apprezzamento, datato 10 settembre

2019, del proprio neurologo fiduciario.

In

particolare, trattandosi dell’aspetto relativo al tempo di latenza e, quindi,

del rapporto di causalità con l’evento infortunistico assicurato, il dott. __________

ha sostenuto che il momento in cui è stata diagnosticata, per la prima volta,

la CRPS, deve essere ricostruito retrospettivamente mediante un’accurata

analisi dei sintomi (“symptoms”) e dei reperti (“signs”).

Nel caso concreto, gli esperti incaricati dal TCA hanno invece ammesso la

presenza di una CRPS al momento del consulto peritale, senza approfondire la

questione di sapere quando l’adempimento dei relativi criteri diagnostici è

avvenuto per la prima volta (cfr. allegato al doc. XXXIII, ad 2).

D’altro canto, egli ha

rimproverato ai periti di non avere direttamente ordinato l’esecuzione di

ulteriori accertamenti elettrofisiologici ma di avere dichiarato la

disponibilità a farlo soltanto qualora le parti lo avessero desiderato (cfr.

allegato al doc. XXXIII, ad 3).

2.9. In caso di

perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza

motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,

appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza

medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 135 V 465 consid.

4.4 e il riferimento).

Il giudice può disattendere

le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale

contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia

richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre,

laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere

seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario,

non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle

conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario, un’istruttoria

complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e

riferimenti).

2.10. Chiamato a pronunciarsi in

merito alla sindrome dolorosa neuropatica interessante l’arto inferiore

sinistro del ricorrente - oggetto del rinvio deciso dal Tribunale federale -

questa Corte constata, innanzitutto, che i periti giudiziari hanno

diagnosticato due distinte patologie: da una parte una polineuropatia

periferica assonale sensitivo-motoria, dall’altra una probabile CRPS di tipo

Considerandi

II.

A proposito della prima

delle due affezioni, i dottori __________ e __________ hanno sostenuto che

essa è molto probabilmente secondaria al diabete mellito di cui soffre RI 1 e

ampiamente preesistente all’evento traumatico del marzo 2012 (“riscontrata

per la prima volta all'esame ENMG del 2005”). Su questo aspetto - ovvero la

natura extra-infortunistica della polineuropatia periferica assonale

sensitivo-motoria -, il TCA può senz’altro aderire al loro parere, tanto più

che nemmeno la rappresentante del ricorrente pretende il contrario (cfr. doc.

XVII, XXX e XXXVIII).

2.11

Trattandosi della CRPS di

tipo II, alla quale gli esperti hanno imputato l’essenziale della

sintomatologia denunciata dall’insorgente, precisato che “gli unici segni

clinici attribuibili a tale problematica (alla polineuropatia periferica

assonale sensitivo-motoria, ndr.) presentati dal peritato sono un'iporeflessia

achillea, ed un'ipopallestesia bimalleolare (simmetrica)”, l’istituto

assicuratore resistente, o meglio il suo neurologo consulente, contesta le

relative conclusioni peritali, sia per l’aspetto diagnostico sia per

l’esistenza di un rapporto di causalità naturale con l’infortunio del 23 marzo

2012.

(cfr. allegati ai doc. XXIII e XXXIII).

In proposito,

è innanzitutto utile ricordare che “CRPS” (“Complex regional pain

syndrome”) è un termine generico utilizzato per definire dei quadri patologici

che interessano le estremità. Essa si sviluppa dopo un evento lesivo e comporta

per l’interessato dolori persistenti con disturbi del sistema nervoso

vegetativo, della sensibilità e della motricità. La CRPS di tipo I (in

passato: sindrome di Sudeck o distrofia simpatica riflessa) è una patologia

delle estremità che insorge senza una lesione nervosa definita dopo traumi

relativamente leggeri senza relazione con il territorio d’innervazione di un

nervo. Essa viene suddivisa in tre stadi: I: stadio infiammatorio; II:

distrofia; III: atrofia (irreversibile).

La CRPS di tipo II

(in passato: causalgia) è caratterizzata da dolori brucianti e da disturbi del

sistema nervoso vegetativo, quale conseguenza di una lesione nervosa

periferica.

Segni clinici,

rispettivamente sintomi di una CRPS sono gravi dolori brucianti localizzabili

(ad esempio, allodinia, iperalgesia) in combinazione con disturbi sensitivi,

motori e autonomi (ad esempio, edema, disturbi della sudorazione, eventualmente

disturbo trofico della cute, alterazioni delle unghie, accresciuto locale

sviluppo dei peli). Nel prosieguo, può intervenire riassorbimento osseo

(demineralizzazione), anchilosi e perdita funzionale.

La CRPS è una patologia

neuro-, orto-, traumatologica e costituisce un danno alla salute organico,

rispettivamente somatico (cfr. STF 8C_177/2016 del 22 giugno 2016 consid. 4.1.2

e riferimenti).

Nel mondo scientifico esiste

un vasto consenso secondo il quale i «criteri di Budapest» devono essere

considerati lo standard attuale per porre la diagnosi di CRPS (cfr. la

monografia di Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), SDRC - Syndrome douloureux régional

complexe, Suva 2013, p. 64).

In base ai criteri di Budapest, la diagnosi di CRPS richiede che siano adempiuti i seguenti

elementi caratteristici:

1.

dolore continuo disproporzionato rispetto all’evento

scatenante;

2.

il paziente deve riferire almeno 1 sintomo in 3 delle

4.

categorie seguenti:

- sensoriale:

iperestesia e/o allodinia;

- vasomotorio:

asimmetria a livello della temperatura e/o cambiamento/asimmetria a livello

della colorazione della pelle;

- sudomotorio/edema:

edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;

- motorio/trofico:

diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore,

distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).

3.

il

paziente deve dimostrare al momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2

delle 4 categorie seguenti:

- sensoriale:

iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o temperatura,

pressione, movimento);

- vasomotorio:

differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del colore della pelle;

- sudomotorio/edema:

edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;

- motorio/trofico:

diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore,

distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).

4.

assenza

di un’altra diagnosi più probabile.

2.12

Nella concreta

evenienza, attentamente esaminata la documentazione agli atti, questa Corte non

vede motivi imperativi che le impongano di distanziarsi dalla perizia

giudiziaria, nella misura in cui i dottori __________ e __________ hanno

ammesso la presenza di una CRPS di probabile tipo II (cfr. allegato al doc. XV,

p. 8: “Il quadro clinico e paraclinico del peritato, evoca una particolare

sindrome del dolore neuropatico alla gamba sinistra, ovvero la sindrome

dolorosa regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II …” e doc. XXVII,

p. 5: “… confermiamo la diagnosi, che poniamo secondo le regole di buona

pratica medica in vigore attualmente e quindi con la necessaria affidabilità

("notwendige Zuverlässigkeit") …”).

In particolare, il TCA

constata che la diagnosi è stata posta dato l’adempimento dei criteri di

Budapest, quindi in conformità agli standard attuali (cfr. allegato al doc. XV,

p. 10: “Il peritato soddisfa tutti i criteri riconosciuti internazionalmente

per porre questa diagnosi.” e doc. XXVII, p. 5: “Riteniamo pertanto che il

paziente soddisfa i criteri di Budapest, …”).

La realizzazione dei

criteri di Budapest è peraltro stata discussa in maniera dettagliata (cfr.

allegato al doc. XV, p. 8 s. e doc. XXVII, p. 4 s.).

Secondo il neurologo

dott. __________, la presenza di una CRPS non sarebbe stata accertata con sufficiente

attendibilità (cfr. supra, consid. 2.6.). Interpellati in merito

da questo Tribunale, i periti incaricati hanno dichiarato che il consulente dell’CO

1.

“… non ha formulato alcun argomento medico-scientifico che permette di

contraddire le nostre conclusioni.”, spiegandone le ragioni in maniera

senz’altro convincente. In particolare, essi hanno precisato che al loro

rapporto era allegata la documentazione fotografica mostrante “in maniera

lapalissiana le discromie dell’arto inferiore sinistro” (si veda in effetti i

doc. XV 2-XV 5), rispettivamente che “anche escludendo dai criteri diagnostici

la differenza di temperatura e la diminuzione del “range of motion”

(riscontrate in precedenti valutazioni cliniche ma non nel corso dell’esame

obiettivo eseguito in data 28.2.2019)”, i criteri oggettivi di Budapest sono

comunque realizzati.

All’obiezione secondo la

quale, non avendo compiuto ulteriori accertamenti elettrofisiologici, persisterebbe

immutata la possibilità che i dolori cronici siano provocati dalla

polineuropatia diabetica (diagnosi alternativa), gli specialisti del ___________

hanno ricordato che RI 1 è in passato già stato sottoposto a una serie molto

ampia di esami diagnostici “che non hanno evidenziato nessun’altra causa

plausibile”, quale potrebbe essere una mononeuropatia multiplex oppure una

neuropatia compressiva, precisando inoltre di aver rinunciato a eseguire una

nuova elettroneuromiografia siccome le precedenti avevano messo in luce sempre

e soltanto una polineuropatia diabetica (doc. XXVII, p. 4s.). A questo punto, va

ricordato che, nel loro referto dell’11 aprile 2019, i periti giudiziari hanno spiegato

che la polineuropatia diabetica si manifesta unicamente attraverso

un’iporeflessia achillea e un’ipopallestesia bimalleolare (allegato al doc. XV,

p. 8). Essa non può pertanto giustificare la restante sintomatologia riferita

dall’assicurato, “… chiaramente attribuibile ad una sindrome da dolore

neuropatico regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II” (allegato al

doc. XV, p. 11).

Il fiduciario dell’assicuratore

si è inoltre chiesto per quale ragione gli esperti sarebbero disposti a

sottoporre il ricorrente a un nuovo esame ENMG, qualora ciò venisse richiesto

dalle parti, visto che, nel contesto peritale, diagnosi differenziali rilevanti

devono essere escluse anche mediante mezzi diagnostici strumentali (allegato al

doc. XXXIII, p. 2). Al riguardo, il TCA osserva che subito dopo aver affermato

quanto riportato dal dott. __________, i dottori __________

e __________ hanno puntualizzato che ciò non apporterebbe comunque “… altre

informazioni utili al fine della perizia. Anche qui consideriamo questo modo di

fare discutibile da un punto di vista sia medico-scientifico che etico siccome

aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più informazioni, che non

apporterebbero nessun valore aggiunto per rispondere in maniera più esaustiva

alle domande della perizia (ricordiamo che un esame ENMG normale non esclude un

CRPS).” (doc. XXVII, p. 5).

In conclusione, va considerato

dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l’assicurato

soffre di una CRPS, probabilmente di tipo II.

2.13

Vista la conclusione alla

quale è pervenuto il TCA al precedente considerando, deve ora essere esaminato

se la diagnosticata patologia costituisce, oppure no, una conseguenza naturale

dell’evento infortunistico occorso nel marzo 2012.

Secondo la giurisprudenza

federale, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale naturale con

un infortunio, è soltanto decisivo che, in base ai reperti medici refertati al

momento determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in

parte, i sintomi tipici di una CRPS entro un tempo di latenza di 6–8

settimane (cfr. STF 8C_27/2019 del 20 agosto 2019 consid. 6.4.2 e riferimenti).

Va tuttavia sottolineato che si tratta soltanto di un valore empirico

(cfr. Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), art. cit., p. 128).

D’altro canto, è utile

precisare che il tempo di latenza appena citato non deve necessariamente decorrere

dall’evento traumatico. Ad esempio, nella succitata STF 8C_27/2019 consid.

6.4

, l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione

successivamente richiesta dall’infortunio.

I periti giudiziari hanno

pacificamente ammesso l’esistenza di un probabile nesso di causalità naturale

tra il sinistro in discussione e la CRPS (cfr. allegato al doc. XV, p. 6 e p.

11).

Chiamato a pronunciarsi, il

TCA rileva innanzitutto che la diagnosticata CRPS interessa l’arto inferiore

sinistro, ovvero quella stessa parte del corpo rimasta direttamente coinvolta nel

noto incidente della circolazione stradale (doc. 36, p. 1: frattura bicondilare

piatti tibiali ginocchio e frattura peroneale prossimale composta sinistra) e

che è stata oggetto d’innumerevoli interventi operatori, circostanza che parla

piuttosto a favore dell’esistenza di una relazione causale.

D’altra parte, in base ai

principi giurisprudenziali evocati in precedenza, ci si deve chiedere se i tipici

sintomi di una CRPS sono apparsi - almeno in parte - entro le 6-8 settimane

dall’infortunio, rispettivamente da un intervento che è stato richiesto da

quest’ultimo. In questo senso, il medico fiduciario dell’amministrazione non

può essere seguito laddove sostiene che determinante sarebbe il momento in cui

è stata posta, per la prima volta, la diagnosi di CRPS in applicazione dei

criteri di Budapest (cfr. allegato al doc. XXXIII, p. 2: “Der für die

Kausalitätsbeurteilung bedeutsame Zeitpunkt des erstmalige Auftretens der

Diagnose eines CRPS …” – il corsivo è del redattore).

Attentamente vagliata la

documentazione presente all’inserto, secondo questo Tribunale, non può essere

validamente sostenuto che i disturbi tipicamente legati alla CRPS si siano

manifestati, almeno in parte, entro le 6-8 settimane dall’infortunio,

rispettivamente dall’ultima operazione eseguita durante la degenza 23 marzo-22

maggio 2012 presso l’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 36, p. 2:

lavaggio porzione prossimale cicatrice laterale e osteosintesi piatto tibiale

mediale del ginocchio sinistro [30.4.2012]). Del resto, i disturbi

residuali erano ben circoscritti al ginocchio sinistro.

Ad esempio, in occasione

della sua audizione del 12 giugno 2012, RI 1 ha dichiarato di riuscire a caricare

l’arto sinistro solo sino a 20 kg a causa della frattura del piatto tibiale e

di avvertire pochi dolori al ginocchio (doc. 38). Dal referto di uscita

relativo al trattamento semi-stazionario 18 giugno-19 luglio 2012 presso la __________

di __________, si evince che al termine della cura l’assicurato riusciva “… a

camminare anche senza stampelle, comunque preferisce aiutarsi almeno con una

sola stampella per non sovraccaricare troppo l’arto inferiore sx

rispettivamente per sicurezza alla deambulazione. Si denota un miglioramento a

livello articolare con flessione/estensione di 115/0/0 anche se è presente

dolore a fine corsa, rispettivamente miglioramento della forza muscolare a

livello del quadricipite sx. Permane comunque un ginocchio sx gonfio anche se

in riduzione.” (doc. 85, p. 3). Analoghe informazioni risultano pure dal

relativo rapporto fisioterapico (doc. 85, p. 4: “… tenendo conto della gravità

del caso il decorso è da ritenersi positivo, anche se permane, a mio

avviso, la necessità di continuare la riabilitazione considerando che si notano

sempre nuovi miglioramenti.” – il corsivo è del redattore). Infine, dal

rapporto relativo al colloquio tenutosi il 27 agosto 2012 - quindi a un momento

in cui era già ampiamente scaduto il termine di 6-8 settimane dall’ultima

operazione -, emerge una “situazione migliorata. Non assume farmaci.

La deambulazione possibile con l’ausilio di due stampelle. (…). Permane del

prurito a livello delle cicatrici alla gamba sinistra e del gonfiore diffuso al

ginocchio.” (doc. 69, p. 1 – il corsivo è del redattore).

Il ricorrente è tuttavia stato

sottoposto a due ulteriori interventi operatori. Il 28 aprile 2014

all’ablazione del materiale di osteosintesi medio-laterale a livello della

tibia prossimale sinistra, sinoviectomia periferica materiale d’osteosintesi

tibia prossimale sinistra e apertura della loggia anteriore tibia sinistra (doc.

249) e il 1° ottobre 2014 alla posa di una protesi totale del ginocchio con

rivestimento patellare, greffe e osteosintesi d’adattamento del piatto tibiale

(doc. 302).

Al riguardo, questa Corte

osserva che dal rapporto relativo al colloquio del 10 dicembre 2014 - quindi praticamente

a distanza di due mesi (8 settimane) dall’ultima operazione – si evince un

mutamento nella localizzazione della sintomatologia denunciata dal ricorrente,

nel senso di un interessamento della gamba sinistra (mentre, in

precedenza, i disturbi interessavano piuttosto la regione genicolare sinistra,

tanto da indurre gli specialisti a proporre l’impianto di una protesi totale –

cfr., ad esempio, il doc. 283: “Ho parlato personalmente con l’assicurato che mi

ha mostrato il ginocchio: è veramente mal messo …”, il doc. 290: “Allo

status locale tumefazione genicolare e infragenicolare importante con

bozzo pretibiale di alcuni centimetri di diametro con cute tesa e leggermente

più calda rispetto all’arto controlaterale, reperti anche questi

anamnesticamente stabili da tempo.” e il doc. 314: “Ginocchio ancora gonfio,

senza segni infettivi, dolente soprattutto lateralmente. (…). Il paziente

deambula con stampelle, fa alcuni passi senza.” – il corsivo è del redattore):

" (…).

La moglie ci spiega che negli scorsi giorni il marito aveva le

lacrime dal dolore. Deve prendere regolarmente anti-dolorifici. (…).

Ci mostra la gamba: sempre tumefatta, gonfia e spiega che ora

ha dolori anche all’interno dell’osso. Spera sia solo in questa fase.

È veramente stufo non vede via d’uscita. (…).

Gradualmente dovrà togliere le stampelle. Spiega che ora riesce

solo in casa ma con grande fatica. Deve continuamente mettere ghiaccio per

far scendere il gonfiore.”

(doc. 318 – il corsivo è

del redattore)

La (nuova) localizzazione

dei disturbi alla gamba sinistra trova conferma nella susseguente

documentazione medica agli atti. A margine della consultazione del 27 febbraio

2015.

presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia, l’assicurato lamentava infatti dolori, edema e parestesie da

sotto la tuberosità tibiale verso la caviglia lungo la tibia mediolaterale e

muscolare, precisato che a livello del ginocchio sinistro operato non vi

erano invece disturbi (doc. 331). In occasione di quella del 16 aprile 2015, l’insorgente

accusava, nella regione tibiale a sinistra, dolori al carico, gonfiore,

bruciori, formicolii e parestesie, a differenza del ginocchio che si presentava

invece indolore e caricabile (doc. 343). Al momento della visita del 9 giugno

2015, lo specialista curante ha riferito che RI 1 era “… sempre molto

sofferente a livello della gamba stessa, dalla tuberosità tibiale verso

distale con dolori, gonfiori e parestesie sotto forma di formicolii. Ha

grandi difficoltà ad abbandonare le 2 stampelle nonostante l’obiettivo

suggerito era in questa direzione.” (doc. 367).

Anche dal rapporto relativo

alla visita _________ di chiusura risulta che i problemi riguardavano la gamba

sinistra (e non più il ginocchio), che si presentava dolente, molto pesante e

gonfia, saltuariamente scottante, con formicolii nella parte interna della caviglia

(doc. 353, p. 2).

Sulla scorta di tutto

quanto precede, considerato che parte dei sintomi tipici di una CRPS di tipo II

sono apparsi entro le 8 settimane dall’intervento del 1° ottobre 2014, resosi

necessario a causa delle sequele infortunistiche (e difatti l’CO 1 ne ha

assunto i relativi costi), occorre concludere che la patologia in questione

costituisce una conseguenza naturale (e adeguata) dell’infortunio del 23 marzo

2012.

2.14

In queste condizioni, posto

come l’amministrazione abbia definito il diritto alle prestazioni di lunga

durata facendo astrazione dalla "sindrome da dolore neuropatico alla gamba

sinistra" presentata dal ricorrente, la sua decisione impugnata deve

essere annullata. Gli atti devono quindi esserle rinviati affinché definisca di

nuovo il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale, tenuto

conto dell’insieme dei disturbi che si trovano in una relazione causale,

naturale e adeguata, con l’infortunio assicurato.

Dispositivo

Per questi motivi,

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ È

accertato che l’assicurato soffre di una CRPS di tipo II interessante la gamba

sinistra, conseguenza naturale e adeguata dell’infortunio del 23 marzo 2012.

§§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 affinché determini di nuovo il diritto alle

prestazioni dal profilo materiale e temporale.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurato l’importo di fr. 2'200 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti