35.2018.73

Eziologia delle cefalee ed entità dei disturbi cognitivi. Rinvio degli atti all'amministrazione per complemento istruttorio

12 giugno 2019Italiano31 min

Source ti.ch

Fatti

1.8. In corso di causa, la

patrocinatrice dell’CO 1 ha prodotto un ulteriore apprezzamento, datato 18

ottobre 2018, del dott. __________ (doc. XII + allegato).

Il rappresentante del

ricorrente si è espresso al riguardo il 23 novembre 2018 (doc. XVI).

1.9. In data 22 febbraio 2019, il

TCA ha richiamato l’incarto AI dell’assicurato (doc. XIX), incarto che è

pervenuto il 27 febbraio 2019 (doc. XX).

L’avv. RA 1 ha formulato

le proprie osservazioni in merito l’8 aprile 2019 (doc. XXVI), mentre

l’istituto assicuratore vi ha rinunciato.

Considerandi

ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190.

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre

2015).

nel merito

2.2

Con la decisione su

opposizione impugnata, l’istituto assicuratore ha riconosciuto all’assicurato

una rendita d’invalidità del 16% e un’IMI aggiuntiva del 20%, in particolare non

ammettendo la propria responsabilità in merito alle cefalee, rispettivamente

qualificando di lievi i disturbi cognitivi.

Così come verrà meglio

motivato ai consideranti che seguono, questo Tribunale non può confermare né

l’uno né l’altro degli aspetti appena menzionati.

2.3

Cefalee: nesso di

causalità con l’infortunio del 29 settembre 1995?

2.3.1

Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF,

per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative

sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.3.2

Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento,

se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno

all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento

appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V

177.

consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

2.3.3

Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405.

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA),

Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.3.4

In concreto, dalle carte

processuali risulta che l’amministrazione ha fondato la propria decisione di

negare l’eziologia infortunistica alle cefalee denunciate dal ricorrente sulle

risultanze della perizia 14 novembre 2011 del Prof. dott. __________, a quel

momento Direttore del __________, e sugli apprezzamenti del dott. __________,

spec. FMH in neurologia, attivo presso il Centro __________ di __________.

Con il suo referto, il

Prof. __________ ha diagnosticato, per quanto qui d’interesse, delle cefalee

emicraniformi presenti dall’adolescenza con/su aumento dal 2010, nell’ambito

della diagnosi 1 e possibile componente post-traumatica (trauma cranico nel

1995). Interrogato a proposito dell’eziologia delle cefalee, egli ha evidenziato

che “… il paziente ha già sofferto sin dall’adolescenza di un’emicrania con

aura (atto 6). Sull’aumento della frequenza delle cefalee, le affermazioni

fatte dal paziente al momento del mio esame (pagina 4 della perizia) sono in

contraddizione con quanto riportato dai documenti a mia disposizione (atto 8). Anche

per quanto riguarda le cefalee appare altamente probabile che le stesse non

siano dovute in maniera preponderante al trauma cranico subito nel 1995.”

(doc. 183, p. 6 – fasc. 3).

Già con l’apprezzamento

del 5 aprile 2012, elaborato successivamente alla consegna della perizia __________,

il dott. __________ ha negato che tra le cefalee e il sinistro del 1995 esistesse

un legame causale naturale (doc. 30, p. 4 s. – fasc. 2: “Zum Vorzustand sind

bei dem Versichertem, insbesondere abgestützt auf den Bericht von Frau Dr. __________

vom 04.03.1999, Kopfschmerzen seit der Adoleszenz bekannt. Im März 1999 stellte

Frau Dr. __________ fest, dass eine episodisch auftretende Hemikranie mit Aura

unverändert seit 15 Jahren bei dem Versicherten bestand. Mit anderen Worten

erfüllten diese Kopfschmerzen etwa 3½ Jahren nach dem Unfall vom 29.09.1995 die

diagnostischen Kriterien chronisch posttraumatischer Kopfschmerzen (ICHD-II

5.2

: Auftreten von Kopfschmerzen innerhalb von 7 Tagen nach einer

Kopfverletzung, Persistenz dieser Kopfschmerzen über mehr als 3 Monate) der

Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzenerkrankungen (1) aufgrund des

zeitlichen Verlaufes nicht. Die neurologische Untersuchung bei Herrn Prof. __________

ergab diesbezüglich keine neuen Aspekte. Erneut zunehmende Kopfschmerzen können

bei vorbestehend episodischen Kopfschmerzen 15 Jahre nach dem Unfall nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallbedingte richtunggebende

Verschlimmerung aufgefasst werden. Der Versicherte selbst gab in der

Untersuchung durch Herrn Prof. __________ an, dass eine Veränderung der

Kopfschmerzen nach dem Unfall 1995 nicht sicher eintrat.”).

Nel corso del mese di

maggio 2014, l’assicurato ha prodotto una perizia di parte allestita dal dott. __________,

spec. FMH in neurologia.

Per quanto qui

d’interesse, lo specialista ha diagnosticato una cefalea post-traumatica

cronica e una probabile (non esclusa) cefalea da ipoliquorrea risoltasi negli

ultimi 3 anni ca con/su emicrania senza aura.

Egli ha in particolare

affermato che gli elementi a sua disposizione, compresi i dati anamnestici da

lui stesso raccolti, consentivano di porre la diagnosi di “… emicrania senza

aura (diagnosi posta anche nella perizia del Dr. __________) e di una cefalea

post-trauma cronica. Per quest’ultima diagnosi parla il fatto che il paziente

accusava una cefalea nei primi giorni successivi al trauma cranico, cefalea che

è poi persistita anche oltre tre mesi dopo il trauma cranico. Queste cefalee

non hanno caratteristiche tipiche e ricordano il quadro delle cefalee di tipo

vasomotorio, come quelle presentate dal paziente, con fasi intense

frequentemente localizzate ad un emicranio. Queste cefalee inoltre non sono

direttamente correlabili all’intensità del trauma, sono spesso presenti dopo

traumi cranio-encefalici di grado lieve-medio. (…). Il paziente riferisce di

una continuità temporale delle sue cefalee e di una variabilità di frequenza.

Ritengo che le differenze osservate fra le diverse raccolte anamnestiche fatte

anche dai colleghi concernenti le cefalee (vedi perizia del Prof. __________ e

perizia del Dr. __________) sia da riferire in modo particolare in modo

particolare al fatto che sono presenti i due tipi di cefalee qui sopra

ricordati e probabilmente anche una forma di (cefalea da ipoliquorrea, n.d.r.)

(vedi qui sopra) secondo il paziente ora non più presente.” (doc. 220, p. 27-29

– fasc. 3).

Con complemento peritale

del 26 giugno 2015, il dott. __________ ha ribadito che, a suo avviso, “… la

sintomatologia accusata dal paziente, ricordo qui i deficit cognitivi di

leggera-media entità concernenti l’attenzione, la memoria e le funzioni

esecutive (p. 19-25, perizia del 26.01.2014) e la cefalea post-trauma cronica

(p. 25-27, perizia del 26.01.2014), è di origine post-traumatica. La visione

delle TAC cerebrali conferma la presenza e l’entità delle lesioni cerebrali

rispettivamente del trauma cranio-encefalico, lesioni che spiegano in modo

adeguato la sintomatologia accusata dal paziente e qui sopra ricordata.” (doc.

260, p. 3 – fasc. 3).

Chiamato

dall’amministrazione a prendere posizione sulle conclusioni contenute nei

referti del dott. __________, con apprezzamento del 30 marzo 2016, il neurologo

di fiducia dell’CO 1 ha segnatamente osservato che nella perizia di parte

mancano “… un’anamnesi farmacologica dettagliata e una verifica della

consistenza dei sintomi non obiettivabili dell’assicurato. La situazione della

terapia non è stata commentata dal dott. __________ e non è tenuta nel dovuto

conto nell’apprezzamento. Per la cefalea dell’assicurato che influenza in modo

rilevante il rendimento è indicata fondamentalmente una terapia di base. Rimane

da chiarire perché questa non abbia effetto nel caso dell’assicurato. Le

conclusioni della perizia, perciò, non convincono. Viene posta la diagnosi di

cefalea postraumatica persistente secondo la classificazione internazionale

delle cefalee ICHD-III beta (1) basandosi su criteri clinici. In ogni caso una

lesione cerebrale frontobasale residua non può giustificare da sola una cefalea

postraumatica. Dopo che, nell’immediatezza dell’infortunio del 29.9.1995, non è

stata annotata alcuna cefalea nella documentazione in tempo reale, già non

viene soddisfatto un criterio fondamentale di questa diagnosi.” (doc. 272, p. 4

– fasc. 3).

Su indicazione del dott. __________

(cfr. doc. 272, p. 4 – fasc. 3), in data 11 luglio 2016, RI 1 è stato periziato

dal dott. __________, spec. FMH in neurologia e Viceprimario della Clinica __________

di __________. Quest’ultimo ha diagnosticato, per quanto qui d’interesse, un’emicrania

con aura oftalmica di possibile natura post-traumatica (doc. 64 – fasc. 2).

Con apprezzamento del 22

marzo 2017, il neurologo di fiducia dell’amministrazione ha sottolineato che,

alla luce della valutazione del dott. __________, non può essere ammesso, con

il grado della verosimiglianza preponderante, che l’insorgente soffra di una

cefalea post-traumatica cronica, come pure di un peggioramento direzionale

dello stato preesistente (doc. 68, p. 3 – fasc. 2).

Nel commentare le

considerazioni espresse dal dott. Schmidt e gli esiti della consultazione

presso il dott. __________, il dott. __________ ha ritenuto indispensabile che quest’ultimo

venisse reinterpellato affinché precisasse le sue risposte (cfr. doc. 73 –

fasc. 2).

Questo il tenore del

rapporto 2 agosto 2018 del dott. __________:

" (…) In

occasione della mia visita ambulatoriale dell’11.7.2016, peraltro effettuata su

richiesta di CO 1 come consulto clinico e non con finalità peritale, ho avuto

modo di raccogliere informazioni direttamente dal paziente e dalla

documentazione messami a disposizione dalla CO 1.

Sulla base di tali dati emerge una storia di pregresse cefalee in

età giovanile peraltro completamente diverse da quelle ora riportate dal suo

paziente e che, come tali, si manifestano solo a partire da dopo l’evento

traumatico dell’incidente.

Sulla base di tale dato, quindi contestuale all’evento, ritengo

non solo possibile (come la terminologia medica spesso usa dire) ma meglio

innegabilmente congiunti i due eventi tanto che ho chiaramente espresso la

diagnosi di natura post-traumatica della “emicrania con aura oftalmica”

rispetto alla sintomatologia cefalgica del signor RI 1.

Rispetto al punto 2 della Sua richiesta credo che sopra ho già

chiaramente espresso la mia opinione in merito. O meglio ritengo che le nuove

conoscenze siano in realtà già a nostra disposizione in quanto l’evento

traumatico deve essere considerato evento destabilizzante e determinante

l’attuale sintomatologia cefalgica del signor RI 1. Le “eventuali nuove

conoscenze” sono già a nostra disposizione a mio parere. Resta al medico

fiduciario della CO 1 rileggere in senso critico quanto io avevo già scritto a

suo tempo poiché mi sembra che già allora avevo posto in modo chiaro la

relazione temporale di causa ed effetto tra il trauma e il presentarsi di crisi

di emicrania con aura del suo assistito.” (doc. 78)

In corso di causa,

l’amministrazione ha prodotto un ulteriore apprezzamento, datato 10 ottobre

2018, del dott. __________, il quale ha segnatamente affermato che il dott. __________

non avrebbe spiegato in che senso le cefalee denunciate dall’assicurato dopo il

noto infortunio sarebbero diverse da quelle di cui egli soffriva sin

dall’adolescenza. Secondo il fiduciario, fondandosi sulle caratteristiche

descritte dalla dott.ssa __________ nel 1999, rispettivamente dal dott. __________

nel luglio 2016, non sarebbe in realtà riscontrabile alcuna differenza. La

dott.ssa __________ ha riferito che le cefalee persistevano invariate da 15

anni. Pertanto, in base alla documentazione medica a disposizione, non è

eruibile una modifica delle cefalee ad opera dell’infortunio del 1995 (doc. XII

1).

Per completezza, è utile

segnalare che, nel corso del mese di settembre 2012, l’assicurato è stato

periziato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, nell’ambito della

perizia pluridisciplinare SAM disposta dall’assicurazione per l’invalidità. Questo

specialista ha diagnosticato – diagnosi senza influsso sulla capacità

lavorativa - uno stato da trauma cranico con contusione frontale (1995) con

disturbi cognitivi residui concernenti la memoria, l’attenzione e la capacità

di pianificazione, principalmente di origine funzionale, non esclusa possibile

componente organica riferibile al trauma del 1995 ma di minima entità, una

discreta neuropatia sensitiva del nervo ulnare sinistro con danno assonale

parziale sensibile e un’emicrania senza aura (doc. XX, p. 402-407).

2.3.5

Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8

luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege

in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009

del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore

probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale

rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125

V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.3.6

Nella concreta evenienza,

questa Corte non può confermare la decisione dell’amministrazione che ha negato

l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio del 29 settembre

1995.

e le cefalee denunciate dall’assicurato.

In effetti, in merito

all’aspetto della causalità, agli atti di causa figurano referti contraddittori

– da una parte quelli dei dottori __________ e __________, dall’altra quelli

elaborati dai dottori __________ e __________ (nella misura in cui

quest’ultimo, con le precisazioni fornite il 2 agosto 2017, ha dichiarato di

ritenere “non solo possibile (…) ma meglio innegabilmente congiunti i due

eventi …”) - che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria

tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF

8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Il TCA osserva che tra le

diverse valutazioni espresse non vi è univocità in particolare a proposito

della questione di sapere se le cefalee denunciate dall’assicurato

successivamente al noto evento traumatico siano sovrapponibili, dal profilo sia

qualitativo che quantitativo, a quelle di cui egli ha sofferto sin

dall’adolescenza oppure differenti, così come lo sostengono i dottori __________

e __________. In questo contesto, non può essere a priori negata ogni rilevanza

alle certificazioni agli atti del dott. __________, spec. FMH in medicina

interna, posto che si tratta del sanitario che meglio conosce i data

anamnestici dell’insorgente.

Nella prima, datata 2

aprile 2010, il medico curante ha riferito di un “… aumento di problemi

di mal di testa che ha già avuto prima del sopraccitato infortunio (quello

accaduto nel 1995, n.d.r.).” (doc. 3 – fasc. 2; il corsivo è del redattore).

Nella seconda, datata 20 febbraio 2012, il dott. __________ ha rilevato che dalle

cartelle cliniche dei dottori __________ e __________, precedenti medici

curanti, “… non risulta che il paziente prima dell’infortunio del settembre

1995.

abbia mai avuto problemi degni di rilevanza clinica o terapeutica come

emicrania, …”, come pure che “il fatto che il paziente abbia ogni tanto

dichiarato di aver sofferto già dall’infanzia o dall’adolescenza di cefalee non

ha niente a che fare con l’attuale problematica.” (doc. 24, p. 4 s. – fasc. 2).

Altro aspetto controverso

è quello riguardante da questione di sapere se le cefalee correlano o meno con

il danno infortunistico che è stato oggettivato a livello cerebrale: il dott. __________

lo ammette (cfr. doc. 260 – fasc. 3: “La visione delle TAC cerebrali conferma

la presente e l’entità delle lesioni cerebrali rispettivamente del trauma

cranio-encefalico, lesioni che spiegano in modo adeguato la sintomatologia

accusata dal paziente …” – il corsivo è del redattore), mentre il dott. __________

lo esclude (cfr. doc. 272 – fasc. 3 “… un lesione cerebrale frontobasale

residua non può giustificare da sola una cefalea postraumatica.” – il

corsivo è del redattore).

Tutto ben considerato, dalla

documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di generare

dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei rapporti medici sui quali l’istituto

assicuratore ha fondato la propria decisione di negare l’eziologia

infortunistica alle cefalee accusate dal ricorrente, dubbi che inducono questo

Tribunale a discostarsene.

2.4

Entità dei disturbi

cognitivi?

2.4.1

Con la decisione su

opposizione impugnata, l’CO 1 ha parzialmente modificato la sua prima

decisione, nel senso che, facendo capo al parere del proprio neurologo di

fiducia, ha assegnato un’IMI aggiuntiva del 20% in ragione dei disturbi

neuropsicologici, ritenuti essere di grado leggero, mentre ha negato che questi

stessi disturbi potessero incidere sulla capacità lavorativa del ricorrente

(cfr. doc. 81, p. 11 e 14 – fasc. 2).

Al riguardo, il TCA

osserva innanzitutto che, con apprezzamento del 22 marzo 2017, il dott. __________

si è di fatto distanziato dalle conclusioni della perizia elaborata dal Prof. __________

(il quale aveva definito come semplicemente possibile la relazione di causalità

naturale tra l’infortunio del 1995 e le difficoltà cognitive; cfr. doc. 183, p.

7.

– fasc. 3), ammettendo che queste ultime rappresentano una, almeno parziale,

conseguenza naturale della lesione cerebrale frontobasale riportata il 29

settembre 1995 (doc. 68, p. 3 – fasc. 2: “Die zuletzt festgestellte leichte

kognitive Gesundheitsbeeinträchtigung in den Funktionsbereichen Aufmerksamkeit

und verbales Langzeitgedächtnis sind überwiegend wahrscheinlich mindestens

teilkausal auf die unfallbedingte traumatische Hirnverletzung links frontobasal

vom 20.09.1995 zurückzuführen.”).

Va inoltre rilevato che lo

stesso medico fiduciario ha qualificato come tutt’al più leggeri i disturbi neuropsicologici

in discussione (“Die neuropsychologische Untersuchung vom 11.07.2016

dokumentiert ein Leistungsprofil mit Beeinträchtigungen in den beiden

Funktionsbereichen Aufmerksamkeit und verbales Langzeitgedächtnis, vereinbar

mit einer höchstens leichten Funktionsstörung. Selbst bei einem unauffälligen

Test zur Symptomvalidierung sind die dokumentierten kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen

nicht vollkommen unabhängig von der Motivation des Versicherten.”), precisando

che essi, da una parte, non si ripercuotono negativamente sulla capacità

lavorativa dell’assicurato quale manovale (doc. 68, p. 3 – fasc. 2) e,

dall’altra, danno diritto (proprio perchè leggeri) a un’IMI del 20% (doc. 67 –

fasc. 2).

Con referto del 28 maggio

2017, il dott. __________ ha segnatamente dichiarato di essere convinto “…,

anche sulla base della valutazione neuropsicologica dell’11.07.2016 qui sopra

ricordata, che il paziente presenti un deficit cognitivo da classificare come

avevo fatto in occasione della perizia del 26.01.2014: “Deficit cognitivi

post-traumatici da leggera-media entità concernenti l’attenzione, la

memoria e le funzioni esecutive”. Da p. 19 a 25 ho motivato l’impatto dei

deficit cognitivi sulla funzionalità del paziente. (…). Mi sono espresso in

merito nella mia perizia del 2014 a p. 24 e 25. In merito consiglio di

riconsiderare la dettagliata valutazione del CAP del 2010. Mi permetto di

osservare che il lavoro di manuale richiede capacità cognitive da non

sottovalutare, proprio nel campo dell’attenzione divisa e sostenuta e nel campo

del recupero di informazioni dalla memoria per poter eseguire i compiti

affidati.” (doc. 73, p. 5 – fasc. 2 – il corsivo è del redattore).

Agli atti figurano diverse

valutazioni neuropsicologiche.

La prima, datata 20

gennaio 2011, è quella che è stata eseguita nell’ambito della perizia __________.

Dal relativo referto si evince che, in quell’occasione, è stato diagnosticato

un disturbo neuropsicologico di entità grave caratterizzato da deficit mnesici,

attentivi, esecutivi e visuo-costruttivi, nonché da una minima sintomatologia

depressiva con sospetto di (inconscia) amplificazione dei sintomi esistenti. I

sanitari hanno rilevato che, dal punto di vista neuropsicologico, “… il

reinserimento in un’attività lavorativa, anche in professioni meno qualificate

che non richiedono molte capacità cognitive, è compromesso. Il paziente può

svolgere solo lavori molto semplici”, precisando che a causa dell’esistenza di

un’eventuale amplificazione dei disturbi, tale aspetto non era valutabile in

modo definitivo. A quest’ultimo proposito, essi hanno consigliato l’esecuzione

di una “… perizia neuropsicologica che tenga conto del grado di credibilità

delle prestazioni (verifica della veridicità dei disturbi con l’impiego di test

di Malingering), allo scopo di evidenziare eventuali fenomeni di esagerazione

dei sintomi o una tendenza all’amplificazione dei disturbi. Inoltre, per

escludere possibili interferenze di ordine psico-affettivo, potrebbe essere

indicata una consulenza di approfondimento da parte di uno psichiatra.” (doc.

79.

– fasc. 1).

La seconda, datata 20

settembre 2012, è stata eseguita dal dott. __________, neuropsicologo, nel

contesto della perizia SAM ed ha evidenziato la presenza di un “… importante

rallentamento ideomotorio accompagnato da deficit di memoria, di attenzione ed

esecutivi altrettanto significativi. Questi disturbi sarebbero esorditi o sarebbero

stati nettamente accentuati in epoca recente, a distanza di molti anni dal

trauma cranico del 1995. La valutazione psicodiagnostica tramite il Millon

Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III) fa emergere una struttura di

personalità negativista e la presenza di una sintomatologia depressiva con

componenti di ansia e somatizzazione. Le risposta fornite dal paziente alle

varie prove sono attendibili: i risultati ai test di malingering mostrano solo

una lieve tendenza all’accentuazione dei problemi emotivi, tuttavia di entità

contenuta.” (doc. XX, p. 408-410).

L’ultima valutazione

neuropsicologica è quella effettuata nel luglio 2016 presso la Clinica __________

di __________. L’analisi ha evidenziato la presenza di un deficit di attenzione

divisa e sostenuta (“la performance deficitaria al Test delle Matrici Attentive

mostra come il paziente faccia fatica a prestare attenzione a più di uno

stimolo alla volta. Inoltre, le difficoltà incontrate dal Sig. RI 1 nel Test di

Ordinamento di cifre evidenziano la fatica che il paziente sperimenta

nell’orientare le risorse attentive per un periodo prolungato, con un

conseguente calo delle performances. Le difficoltà attentive risultano avere

delle conseguenze anche sulla memoria di lavoro (Digit Span Inverso).”) e di un

deficit di memoria a lungo termine verbale (“nel Test delle 15 parole di Rey e

nel Test del Breve Racconto il paziente non è in grado (pur cercando di attuare

le proprie strategie) di apprendere e successivamente recuperare un numero

sufficiente di informazioni.”). I sanitari hanno inoltre precisato che “per

tutta la durata dell’accertamento la motivazione e la collaborazione del

paziente sono state adeguate. Il Test of Memory Malingering (TOMM) per la

valutazione dell’attendibilità dell’esame risulta nella norma.” (doc. 64, p.

4-8 – fasc. 2).

Nel suo referto 19 luglio

2016, riferendosi agli esiti dell’ultima valutazione neuropsicologica, il dott.

__________, specialista in neurologia incaricato dall’amministrazione stessa,

ha sostenuto che RI 1 soffre di un esito deficitario neurocognitivo da

pregresso traumatismo cranio-encefalico del 1995 con congrua sintomatologia

cognitiva prevalentemente caratterizzata da importanti deficit di

memoria e di attenzione divisa (doc. 64 p. 2 – fasc. 2).

2.4.2

Chiamata a pronunciarsi in merito

alla gravità delle difficoltà cognitive lamentate dall’assicurato, questa Corte

non ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sul parere del

neurologo di fiducia dell’CO 1. In effetti, dalle valutazioni neuropsicologiche

agli atti, in particolare da quelle di settembre 2012 e luglio 2016 che

attestano una sostanziale attendibilità dei risultati dei test ai quali è stato

sottoposto il ricorrente (a proposito della rilevanza delle valutazioni

neuropsicologiche nell’ambito della determinazione della capacità lavorativa,

si veda la STF 9C_752/2018 del 12 aprile 2019 consid.

5.

), ciò che appare in contraddizione con quanto sostenuto dal dott. __________,

per il quale i disturbi neuropsicologici non sarebbero invece completamente

indipendenti dalla motivazione dell’assicurato (cfr. doc. 68 – fasc. 2), come

pure dai rapporti dei dottori __________ e __________, in base ai quali

l’assicurato presenta dei disturbi neuropsicologici di “leggera-media entità”,

rispettivamente “importanti”, risultano elementi atti a generare dei dubbi,

perlomeno lievi, circa la fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto

quest’ultimo.

2.5

In sintesi, per i motivi già

diffusamente esposti in precedenza (cfr. supra, consid. 2.3.6. e

2.4.2

), la decisione su opposizione impugnata deve essere annullata.

Gli atti vengono quindi

rinviati all’amministrazione affinché disponga una perizia specialistica

esterna (art. 44 LPGA), volta a chiarire, da una parte, se le cefalee

correlano, oppure no, con un danno organico conseguenza naturale del sinistro

del 1995 (e, nell’affermativa, la loro incidenza sulla capacità/esigibilità

lavorativa e sull’entità della menomazione dell’integrità) e, dall’altra,

l’entità delle difficoltà cognitive presentate dall’insorgente (e, di riflesso,

la loro incidenza sulla capacità/esigibilità lavorativa e sull’entità della

menomazione dell’integrità).

In base alle risultanze

dell’atto istruttorio appena citato, tenuto conto dei soli postumi residuali

degli infortuni assicurati, l’istituto resistente si pronuncerà di nuovo in

merito all’entità della rendita d’invalidità e dell’IMI spettanti a RI 1.

Posto che, a seconda degli

esiti degli accertamenti ordinati, anche i postumi residuali dell’infortunio

occorso nel 1995 potrebbero incidere sulla capacità di guadagno dell’assicurato

e, dunque, sull’entità della rendita d’invalidità che gli spetta, è prematuro

che questa Corte si pronunci a proposito dell’ammontare del guadagno assicurato

su cui calcolare quella prestazione, aspetto che è (pure) oggetto di

contestazione.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'000 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti