TCA concorda con assicuratore nel ritenere prive di sostrato organico oggettivabile le vertigini risentite dall'assicurata.Non condivisibile invece l'analoga conclusione concernente il tinnitus:esiste

Raccomandata

Incarto

n.

35.2018.78

cr

Lugano

14 febbraio 2019

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 4 settembre 2018 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 3 luglio 2018 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 2 dicembre 2010 RI 1,

nata nel 1963, di professione infermiera ma a quel momento in disoccupazione –

e proprio per questo motivo assicurata obbligatoriamente contro gli infortuni

presso la CO 1 - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione

stradale.

L’automobile sulla quale

viaggiava come passeggera è stata tamponata sull’autostrada, con un importante

urto laterale, ed ella ha riportato un trauma distorsivo della colonna

cervicale con probabile contusione del labirinto a sinistra. Ella ha pure

sviluppato dei disturbi psichici.

L’Istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Con comunicazione del 14

novembre 2017 l’CO 1 ha informato l’assicurata della sospensione del versamento

delle prestazioni di breve durata a partire dal 1° gennaio 2018, eccezion fatta

per i costi dei controlli medici ancora necessari.

1.3. In data 26 febbraio 2018

l’assicuratore infortuni ha attribuito all’assicurata un’indennità per

menomazione dell’integrità (IMI) del 22.5% per tenere conto degli importanti

disturbi a livello ORL, rifiutando per contro di assegnarle una rendita di

invalidità, in quanto tali affezioni non influiscono in maniera apprezzabile

sulla sua capacità lucrativa.

L’amministrazione ha

inoltre rifiutato di prendere a carico i disturbi psichici dell’interessata,

così come pure gli altri disturbi che non trovano un sufficiente correlato sul

lato organico (tinnitus e vertigini), ritenendo non data l’adeguatezza del

nesso causale.

A seguito dell’opposizione

cautelativa del 27 febbraio 2018, poi motivata in data 30 aprile 2018,

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata, in data 3 luglio 2018 l’CO

1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A).

1.4. Con tempestivo ricorso del 4

settembre 2018 l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che,

annullata la decisione su opposizione impugnata, le venga riconosciuta una

rendita di invalidità del 60% almeno a partire dal 1° gennaio 2018, oltre alla

rivalutazione dell’IMI alla quale ella ha diritto, considerando anche i

disturbi cervicali e psichici che la affliggono.

Innanzitutto il legale ha

contestato il rifiuto da parte dell’amministrazione di riconoscere il tinnitus

quale affezione oggettivabile. A suo modo di vedere tale scelta appare

incomprensibile, posto che l’assicurata ha sempre ed in maniera costante

accusato, subito dopo l’incidente, la presenza di acufeni, riportando una seria

lesione all’orecchio, tale da giustificare l’attribuzione di un’IMI del 22.5%.

Allo stesso modo, l’avv. RA

Fatti

1 ha ritenuto pure oggettivabili le vertigini da subito accusate

dall’interessata dopo l’evento dannoso, le quali trovano origine nella commotio

labirintica post-traumatica da ella riportata.

Il legale ha, poi,

contestato che l’interessata, affetta da importante ipoacusia, possa essere

considerata pienamente abile al lavoro come infermiera, professione nella quale

ella presenta delle indubbie limitazioni (difficoltà nel gestire rumori

ambientali tipici di un ospedale o di una casa di cure, quali allarmi e segnali

di determinati apparecchi medici; difficoltà a lavorare in maniera coordinata

in gruppo non riuscendo a capire gli ordini che le vengono impartiti;

difficoltà a comunicare con i pazienti, ecc.).

A suo modo di vedere,

dunque, l’interessata andrebbe considerata abile al lavoro unicamente nella

misura del 75% già solo tenendo conto delle affezioni di origine ORL.

A queste ultime, poi, a

suo avviso, vanno aggiunte anche le problematiche psichiatriche insorte a

seguito dell’incidente, così come attestato dalla dr.ssa __________ nella

perizia del 13 luglio 2017.

Trattandosi di affezioni

in nesso di causalità naturale ed adeguata con l’infortunio, l’amministrazione

avrebbe dovuto, secondo il legale, tenere conto anche dei disturbi di natura

psichica, i quali hanno reso l’assicurata totalmente inabile al lavoro nella

propria attività fin dal giorno dell’incidente, come peraltro riconosciuto

dalla perizia commissionata dall’Ufficio AI.

Il patrocinatore della

ricorrente ha pure sottolineato come vi siano anche dei disturbi al rachide

cervicale e lombare in nesso causale con l’infortunio dei quali l’amministrazione

avrebbe dovuto tenere conto.

Infine, l’avv. RA 1 ha

chiesto all’amministrazione di rivedere l’IMI spettante all’interessata,

considerando anche le affezioni psichiche e quelle concernenti la colonna

cervicale (doc. I).

1.5. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa dell’assicurata venga respinta con argomenti di cui

si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.6. Con scritto del 15 ottobre

2018 il legale della ricorrente ha trasmesso un nuovo referto medico,

attestante l’esistenza di una plurisintomatologia da porre in nesso causale con

l’infortunio assicurato (doc. IX + 1-3).

1.7. Con osservazioni del 23

ottobre 2018 la patrocinatrice dell’Istituto assicuratore ha riconfermato

quanto esposto in sede di risposta di causa, ritenendo le allegazioni del

legale dell’assicurata ininfluenti ai fini del giudizio (doc. XI).

Tale scritto è stato

trasmesso all’assicurata (cfr. doc. XII), per conoscenza.

Considerandi

In ordine

2.1

La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.

5.

, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11

luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007

del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I

707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00

del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10

ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22

dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014

del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

Nel

merito

2.2

L'oggetto della lite è

circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a

dichiarare l’assicurata totalmente abile al lavoro dal 1° gennaio 2018 (e, di

fatto, a negarle il diritto alla rendita d’invalidità), oppure no.

Controversa,

pure, l’entità dell’IMI riconosciuta all’assicurata.

Preliminarmente, questa

Corte è, però, tenuta a stabilire l’eziologia dei disturbi interessanti il

rachide, come pure a esaminare se i disturbi psichici, le vertigini e il tinnitus

correlino con un danno alla salute oggettivabile e, nella negativa, a valutare

l’adeguatezza del nesso causale con il sinistro assicurato.

2.3

Dalle carte processuali

risulta che l’assicuratore convenuto ha ritenuto oggettivabile (e pure di

eziologia infortunistica) il danno uditivo patito dall’insorgente.

Per contro, esso ha

sostenuto che i disturbi psichici, le vertigini e il tinnito non

correlano con un danno alla salute oggettivabile.

Richiamandosi a quanto

valutato, da ultimo, dalla dr.ssa __________, nella decisione su opposizione

impugnata l’CO 1 ha considerato che le vertigini non trovano un correlato

organico e che anche il tinnitus non può essere oggettivato, concludendo che

“non essendo data la causalità adeguata non incombe alla CO 1 prendere a carico

le conseguenze delle vertigini e del tinnitus” (cfr. doc. A).

Il patrocinatore della

ricorrente ha, in primo luogo, contestato tale opinione dell’amministrazione,

ritenendo, per contro, oggettivabili i disturbi ORL in questione e chiedendo che

degli stessi venga tenuto debitamente conto nell’ambito della valutazione delle

prestazioni di lunga durata (rendita) spettanti all’assicurata.

Il legale della ricorrente

ha, infatti, sottolineato che già solo a fronte delle patologie ORL che

affliggono l’interessata e che, come appurato nella perizia SAM ordinata in

ambito AI, le impediscono di svolgere la precedente attività di infermiera e ne

limitano nella misura del 20%-25% l’esercizio di una adatta, il grado di

invalidità supera il 40% (doc. I).

Chiamato a pronunciarsi,

dopo attento esame della documentazione medica all’incarto, questo Tribunale se,

da una parte, ritiene condivisibile la valutazione dell’amministrazione per

quanto concerne il carattere non oggettivabile delle vertigini che affliggono

l’assicurata, altrettanto non può fare con riferimento al tinnitus, come

meglio verrà esposto qui di seguito.

2.4

A proposito delle vertigini,

il TCA concorda con l’amministrazione nel ritenere tale disturbo privo di un

sufficiente sostrato organico oggettivabile, opinione che trova conferma in

maniera convergente e concordante nella documentazione medica agli atti.

Al riguardo, va infatti

rilevato che già il dr. __________, spec. FMH ORL e chirurgia cervico-facciale,

nella valutazione del 16 gennaio 2012, nell’individuare quali fossero i

disturbi oggettivabili, ha rilevato che “per contro non sono

oggettivabili i disturbi della funzione vestibolare” (cfr. doc. 115, fascicolo

1, corsivo della redattrice).

Ad un’analoga conclusione è

pure giunta la dr.ssa __________, spec. FMH ORL e chirurgia cervico-facciale,

nell’apprezzamento medico otoneurologico del 18 maggio 2016, nel quale, rispondendo

all’esplicita domanda “2. Vertigini: danno a tutt’oggi oggettivabile?” ha

chiaramente indicato che “Die heutigen Untersuchungsbefunde zeigen keine

objektivierbare Pathologie der Gleichgewichtsorgane oder eine

Funktionsstörung der vestibulospinalen Reflexe. Die Balance-beschwerden der

Patientin lassen sich nicht organisch erklären. Hier handelt es sich

weitgehend um psychosomatische Angstreaktionen. Das gangbild der Versicherten

während der Untersuchungs- und Beobachtungszeit war sehr widersprüchlich und

teils verkrampft” (doc. 386, fascicolo 2, corsivo della redattrice).

Infine, il carattere non

oggettivabile dal profilo organico delle vertigini accusate dall’interessata è

stato ribadito dalla dr.ssa __________, spec. FMH ORL, nell’apprezzamento

medico del 28 giugno 2018, nel quale ha indicato che “Der Versicherten wurde

mitgeteilt, dass keine organische funktionelle Gleichgewichtsstörung

vorhanden ist und dass der von der Versicherten beklagte Schwindel von organischer

Seit nicht erklärbar ist” (cfr. doc. 490, fascicolo 3, corsivo della

redattrice).

2.5

Passando all’esame dell’altro

disturbo ORL considerato dall’amministrazione privo di un sufficiente sostrato

organico oggettivabile, il TCA constata, per contro, che già dalla stessa

decisione su opposizione dell’Istituto assicuratore traspare una

contraddittorietà di fondo nella valutazione del tinnitus che affligge

l’interessata e delle conseguenze che lo stesso ha sul diritto alle prestazioni

dell’assicurata.

Da una

parte, infatti, l’Istituto assicuratore, al momento di verificare l’eventuale

diritto ad una rendita di invalidità dell’interessata, ha escluso di

dover prendere a carico le conseguenze del tinnitus, ritenendolo

non oggettivabile e quindi, in mancanza di un sufficiente sostrato organico,

passando all’esame dell’adeguatezza del nesso causale, negato (cfr. doc.

A).

D’altra

parte, tuttavia, lo stesso Istituto assicuratore, nella quantificazione

dell’IMI da assegnare all’assicurata, ha considerato anche il tinnitus,

attribuendo un’IMI del 22.5% quale somma del disturbo uditivo (IMI del 15%) e

del tinnitus (IMI del 7.5% sulla base della Tabella 13) (cfr. doc. 470,

fascicolo 3, corsivo della redattrice).

Inoltre, questo Tribunale

evidenzia come anche l’esame della documentazione medica agli atti non

corrobora quanto sostenuto dall’Istituto assicuratore nella decisione su

opposizione qui impugnata a proposito del carattere non oggettivo del tinnitus

che affligge l’interessata.

Ora, a proposito del tinnitus

occorre rilevare che nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale ha dapprima

esposto la differenza esistente tra tinnito soggettivo - forma di gran lunga

più comune - e tinnito oggettivo - quest’ultimo definito come un rumore

presente nell’orecchio che insorge a causa di alterazioni pato-anatomiche,

rilevabili grazie ad apparecchiature diagnostiche, come ad esempio

malformazioni vascolari, tumori oppure rumori di origine muscolare (in

proposito, si veda la succitata DTF 138 V 248 consid. 5.7.2).

Fatta questa premessa,

passando all’esame del caso lì in disamina (tinnito soggettivo), l’Alta Corte,

modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non

attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità

adeguata con l’infortunio non può essere ammesso senza aver fatto l’oggetto di

un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza

prova di deficit organico.

Sempre in quella

pronunzia, l’Alta Corte ha precisato che non esiste una base scientifica sicura

per considerare il tinnito un disturbo organico, né per attribuirlo

imperativamente a una causa organica. Neppure la sua gravità consente di

concludere a una conseguenza infortunistica di natura organica. Riportando

l’opinione del Prof. B. Kellerhals, il TF ha osservato che sulla questione di

sapere come è causato un tinnito, esistono principalmente delle ipotesi.

Pertanto, secondo la Corte federale, l’affermazione secondo la quale un danno

all’orecchio interno può essere ritenuto la vera causa del tinnitus, non

trova sufficiente conferma nella succitata pubblicazione, così come non la

trova la conclusione secondo la quale il tinnito è un disturbo organico (cfr.

DTF 138 V 248 consid. 5.8.1).

Nella fattispecie

concreta, questo Tribunale constata che dalla documentazione medica all’incarto

sembrerebbe che il tinnitus che affligge l’interessata correli con un danno

organico oggettivabile di eziologia traumatica, messo in rilievo, nel rispetto

dei dettami giurisprudenziali - i quali prevedono che per poter

parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i

risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di

immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate;

cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122) -, da un esame strumentale.

In proposito, va in

particolare segnalato che l’esame RM-cerebrale del 3 aprile 2012 al

quale è stata sottoposta l’interessata ha evidenziato un reperto patologico, consistente

in una “obliterazione dell’endolinfa nel labirinto sinistro eventualmente

dovuta ad un fenomeno post-traumatico ad es. fibrosi post-emorragica” (cfr.

doc. 175, fascicolo 1, corsivo della redattrice).

Con rapporto del 16 gennaio

2012, il dr. __________ ha considerato che la causa del tinnito “è da

ricondurre alla commotio labirintica e quindi all’incidente della

circolazione del 2 dicembre 2010”, ritenendo corretto attribuire all’assicurata

un’IMI che tenga conto sia dell’anacusia sinistra, sia del tinnito, per un

danno complessivo all’integrità del 20-25% (doc. 115, fascicolo 1, corsivo della

redattrice).

Con apprezzamento

medico del 9 maggio 2012, il dr. __________, spec. FMH in ORL, dopo avere

considerato ben documentata e corretta la valutazione del dr. __________, chiamato

ad esprimersi in merito alle risultanze dell’esame RM-cerebrale del 3 aprile

2012, ha rilevato di essere in presenza di “eine “Objektivierung” der

mit Wahrscheinlichkeit anzunehmenden Diagnose” (doc. 181, fascicolo 1, corsivo

della redattrice).

Ancora, con rapporto del 10

febbraio 2016, la dr.ssa ___________ ha confermato la precedente valutazione

del dr. __________, ritenendo il tinnitus in stretta correlazione con il trauma

a livello dell’orecchio sinistro subito dall’assicurata e considerando

giustificata l’IMI del 7.5% riconosciuta per tale problematica (cfr. doc. 361,

fascicolo 1: “Der Tinnitus steht in direktem Zusammenhang mit der

unfallursächlichen Ertaubung des linken Gehörs”).

In seguito, con

apprezzamento medico otoneurologico del 20 maggio 2016, la dr.ssa __________ ha

ancora una volta ribadito che il tinnito è da mettere in relazione con il danno

organico a livello dell’orecchio interno rilevato nella RM del 2012 (cfr. doc.

386, fascicolo 2, nel quale la specialista ha considerato che “Der Tinnitus lässt

sich als funktionelle Störung und im Rahmen der Ertaubung auf dem linken Gehör

als Folge der cochleären Fibrosierungen und Haarzellschädigungen Ober den

gesamten Frequenzbereich der Hörschnecke morphologisch (Vergleiche MRI

03.04

) als organischer Innenohrschaden beurteilen”).

Chiamata da ultimo,

dall’avv. __________, ad esprimersi riguardo all’oggettivazione dei disturbi

dell’interessata, indicando in particolare se “la diminuzione dell’udito, il

tinnitus e le vertigini – unicamente se fossero spiegabili dal lato organico

– causano o meno una diminuzione della capacità lavorativa nell’attività

abituale di assistente di cura rispettivamente in un’altra attività che vorrete

specificare?” (cfr. doc. 489, fascicolo 3, corsivo della redattrice) la dr.ssa __________,

nel rapporto medico del 28 giugno 2018, dopo avere osservato che il tinnito, generalmente,

non può essere oggettivato (cfr. doc. 490 fascicolo 3, “ein Tinnitus kann in

der Regel nicht objektiviert werden”, corsivo della redattrice), ha

concluso che la sordità e il tinnito non causano una diminuzione della

capacità lavorativa nell’attività di infermiera (“Die einseitige Ertaubung und

der Tinnitus führen nicht zu eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit im

angesammten Beruf als Krankenpflegerin”, cfr. doc. 490, fascicolo 3, corsivo

della redattrice).

Basandosi su questa presa

di posizione della dr.ssa __________, nella decisione su opposizione qui

impugnata l’amministrazione ha concluso che il tinnitus non può essere

oggettivato e che non spetta quindi alla CO 1, non essendo data la causalità

adeguata, prenderne a carico le conseguenze (cfr. doc. A).

Il TCA non può condividere

tali conclusioni dell’Istituto assicuratore, le quali non trovano conferma nella

documentazione medica agli atti e, in particolare, nella valutazione della

dr.ssa __________ alla quale ha fatto esplicito riferimento l’amministrazione.

Quest’ultima, infatti, nel

proprio apprezzamento, non ha espressamente considerato che gli acufeni che nel

caso concreto affliggono l’assicurata non sarebbero oggettivi, spiegandone le

ragioni, ma si è solo limitata ad esprimere delle considerazioni astratte sul

carattere generalmente non oggettivo del tinnitus.

Inoltre, ritenendo che il

tinnitus non limiti la capacità lavorativa residua dell’interessata, la dr.ssa __________

ha, di fatto, implicitamente considerato tale patologia spiegabile dal lato

organico (altrimenti non avrebbe dovuto includerlo nella risposta, visto che la

domanda dell’amministrazione era di esprimersi in merito alla capacità

lavorativa unicamente nel caso in cui tinnitus e vertigini

fossero spiegabili dal lato organico, cfr. doc. 489, corsivo della

redattrice).

Alla luce delle

considerazioni sopra esposte e ritenuto che la decisione dell’amministrazione

di ritenere non oggettivo il tinnitus dell’assicurata non trova conferma nella

documentazione medica agli atti e, in particolare, nella valutazione della

dr.ssa __________, questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità,

escludere che il tinnitus di cui soffre l’interessata sia, invece, da

considerare oggettivo, come sostenuto dal legale della ricorrente sulla base

delle valutazioni specialistiche ORL riassunte in precedenza, corroborate

dall’esame strumentale di RM cerebrale del 3 aprile 2012, come imposto dalla

giurisprudenza.

Pertanto, per

le ragioni che precedono, questa Corte ritiene che vi siano elementi

sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la fondatezza della

valutazione espressa dalla dr.ssa __________, posta alla base della decisione

su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V 465) e

rendere imprescindibile la messa in atto, da parte

dell’assicuratore LAINF, di approfondimenti volti a chiarire se il tinnitus

qui in discussione sia oggettivo, oppure no.

Questa soluzione si giustifica tanto più tenuto conto del fatto

che i disturbi derivanti dagli acufeni che affliggono l’assicurata sono stati

considerati dai periti del SAM come influenti sulla capacità lavorativa residua

dell’interessata, sia come infermiera, sia in attività adatte.

Inoltre, va sottolineato

che chiarire preliminarmente se il tinnitus sia oggettivabile, oppure no,

riveste un’importanza fondamentale anche al fine di stabilire quali siano i

fattori di rilievo da prendere in considerazione al momento di effettuare

l’esame specifico dell’adeguatezza per le altre

patologie risultate prive di un sufficiente sostrato organico

oggettivabile (vertigini e disturbi psichici), ciò

che appare tuttavia prematuro allo stato attuale.

Gli atti devono, quindi,

essere rinviati all’amministrazione affinché chiarisca gli aspetti controversi

qui messi in rilievo, prima di valutare nuovamente il diritto

alle prestazioni dell’assicurata, dal profilo materiale e temporale, a contare

dal 1° gennaio 2018.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione del 3 luglio 2018 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al

consid. 2.5. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni a far tempo dal

1° gennaio 2018.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti