35.2018.82
Discussa estinzione del diritto alle prestazioni assicurative alla luce esiti di perizia giudiziaria pluridisciplinare (reumatologica, neurologica, psichica, ORL e chirurgia maxillo-facciale). Rinvio
16 dicembre 2019Italiano30 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.82
mm
Lugano
16 dicembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul rinvio di cui alla
sentenza 8C_279/2017 del 27 agosto 2018 del Tribunale federale nella causa
promossa con ricorso del 27 settembre 2018 (inc. 35.2016.48) di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 maggio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 15 dicembre 2014, la
ditta __________ di __________ ha annunciato alla CO 1 che il proprio
dipendente RI 1, in data 23 novembre 2014, era stato spintonato e aveva urtato
una transenna, riportando una ferita all’orecchio destro.
Con rapporto del 18
dicembre 2014, il dott. __________ ha diagnosticato una sospetta disfunzione
dell’articolazione temporo-mandibolare destra e un blocco iperalgico del
cingolo omero-scapolare a sinistra.
L’assicuratore LAINF ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti
medici-amministrativi del caso, con decisione formale del 4 febbraio 2016, poi
confermata in sede di opposizione (doc. 172), la CO 1 ha dichiarato estinto il
proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° maggio 2015, in quanto i
disturbi denunciati dall’assicurato - privi di sufficiente sostrato organico -
non si sarebbero più trovati in una relazione causale adeguata con l’evento
traumatico del dicembre 2014 (doc. 152).
1.3. Con sentenza 35.2016.48 del 6
marzo 2017, il TCA ha respinto il ricorso interposto dall’avv. RA 1 per conto
dell’assicurato.
1.4. Con pronunzia 8C_279/2017 del
27 agosto 2018, il Tribunale federale ha annullato il giudizio cantonale e
rinviato gli atti a questa Corte affinché disponesse “… una perizia
pluridisciplinare che possa rispondere in maniera esauriente a tutti i disturbi
di cui soffre il ricorrente, chiarendo peraltro se siano oggettivabili e se
siano da ricondurre all’infortunio.” (doc. I, p. 7).
1.5. Riprendendo l’istruttoria, in
data 16 ottobre 2018, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del
__________ (__________ – doc. II), al quale ha sottoposto i quesiti presentati
dalle parti (doc. XI).
1.6. Con decisione incidentale
35.2018.82 del 28 gennaio 2019, questo Tribunale ha respinto l’istanza
dell’assicurato tendente alla ricusa del perito dott. __________ (doc. XIX).
1.7. In data 4 marzo 2019, il TCA
ha chiesto all’avv. RA 1 di autorizzare il __________ ad accedere alla cartella
informatizzata __________ e a richiamare dall’assicuratore malattie del
ricorrente la documentazione riguardante gli anni 2014-2019 (doc. XXVI).
L’accordo è pervenuto in
data 7 marzo 2019 (doc. XXVII).
1.8. Il 29 ottobre 2019, il __________
ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XXVIII+1-8), il quale è stato
intimato alle parti per osservazioni (doc. XXIX).
L’assicuratore convenuto
ha preso posizione in data 18 novembre 2019 (doc. XXXIV), mentre il
rappresentante dell’insorgente lo ha fatto il 6 dicembre 2019 (doc. XXXVII).
2.1. Nel caso di specie, litigiosa
è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a dichiarare
estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° maggio 2015.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a
seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5.; RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA
del 4 luglio 2003 U 133/02; STFA U 162/02 del 29 gennaio 2001; DTF 121 V 6;
STFA H 407/99 del 28 novembre 2000; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; STFA C
341/98 del 23 dicembre 1999 consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa
E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c,
RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid.
8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181
consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi
citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr.
STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno2012
consid. 2; RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della
prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U
363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto alle
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di
causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di
danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente
ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V
102 consid. 5b/bb p. 103).
2.4. Nella concreta evenienza, con
la decisione su opposizione del 3 maggio 2016, l’amministrazione ha ritenuto
non dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza che i disturbi
denunciati dall’assicurato correlassero con un danno alla salute oggettivabile.
Per questa ragione, la CO 1 ha esaminato l’adeguatezza del nesso causale,
giungendo alla conclusione che essa non è data (doc. 172).
Con la propria pronunzia
35.2016.48 del 6 marzo 2017, il TCA ha, da una parte, accertato che per i
disturbi interessanti l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), per quelli
localizzati a livello cervico-cefalico, per quelli della sfera ORL, come pure
per le turbe psichiche, non vi era un sufficiente sostrato organico
oggettivabile e, dall’altra, negato l’esistenza di un nesso di causalità
adeguata con l’infortunio del novembre 2014 in ossequio ai criteri applicabili
in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V
133).
Con la sentenza
8C_279/2017 del 27 agosto 2018, il Tribunale federale ha invece negato che la
documentazione a disposizione fosse atta, al di là di ogni dubbio, a supportare
la conclusione secondo la quale la sintomatologia denunciata dall’assicurato
sarebbe priva di sostrato organico oggettivabile, ragione per la quale ha
rinviato la causa al TCA per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’Alta Corte ha formulato
in particolare le seguenti considerazioni:
" (…).
5.2. Dal momento che i giudici cantonali hanno fatto
dipendere il disturbo sfera otorinolaringoiatrica dalla problematica
all'articolazione temporo-mandibolare conviene valutare congiuntamente questi
aspetti. Contrariamente alla loro conclusione, non si può sostenere secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante sulla base di tutti i documenti
medici al fascicolo che le problematiche non siano oggettivabili. È vero, il
Dr. med. E.________ nel suo ultimo referto del 25 ottobre 2016, in maniera
perentoria accerta l'assenza di un danno organico, si limita a confermare la
sua opinione, ma non si confronta puntualmente nel merito con le considerazioni
espresse da altri medici, che, come riferito dal ricorrente, tendono a mettere
in luce aspetti oggettivi. A tal riguardo si può rinviare allo stesso Dr. med.
E.________ nelle prese di posizione del 18 giugno 2015 e del 25 gennaio 2016. A
ciò si aggiungano gli scritti del Dr. Q.________ del 22 aprile 2015, del 27
maggio 2015, del 19 giugno 2015, e del 27 gennaio 2016. Questo senza
dimenticare i referti del Dr. med. T.________ e F.________ del 3 dicembre 2015
e del Dr. med. H.________ del 21 aprile 2016. Sotto questo profilo permane
quindi per lo meno un minimo dubbio che impone l'esperimento di una perizia
giudiziaria. Per quanto attiene al problema cervico-cefalico la Dr. med.
N.________ lascia ricondurre le stesse alla problematica alla mandibola, la
quale risulta asimmetrica a causa della sublussazione condilo-mandibolare,
creando conseguentemente forte tensione muscolare paraspinale nucale,
conclusione riferita anche nel rapporto fisioterapico del 26 marzo 2016. Non si
può quindi concludere che anche sotto questo profilo il minimo dubbio sia
sciolto. Del resto, anche la Corte cantonale, prescindendo dall'aspetto non
oggettivabile, non ha escluso completamente che tale disturbo sia da ricondurre
alla mandibola. Perfino le turbe psichiche sono intimamente legate alla
problematica della mandibola e della masticazione, tanto che ne dà atto
ripetutamente il Dr. med. U.________. Nel caso concreto, è pertanto necessario
che il Tribunale delle assicurazioni faccia esperire una perizia
pluridisciplinare, che possa rispondere in maniera esauriente a tutti i
disturbi di cui soffre il ricorrente, chiarendo peraltro se siano oggettivabili
e se siano da ricondurre all'infortunio.” (doc. I)
Dando seguito a quanto
ordinato dal TF, il TCA ha quindi disposto una perizia giudiziaria
pluridisciplinare, affidandone l’allestimento al __________ di __________ (doc.
II).
2.5. A cavallo tra i mesi di marzo
e aprile 2019, RI 1 è stato sottoposto ad approfonditi accertamenti
pluridisciplinari.
Dal rapporto del 28
ottobre 2019 emerge che i periti del __________ hanno ricostruito, in maniera
minuziosa, i dati anamnestici riguardanti il ricorrente (doc. XXVIII, p. 2-218)
e ne hanno, altrettanto puntualmente, descritto lo status dal punto di
vista internistico (a cura della dott.ssa __________, spec. FMH in medicina
interna generale), reumatologico (a cura del dott. __________, spec. FMH in reumatologia),
ORL (a cura del dott. __________, spec. FMH in ORL), psichiatrico (a cura della
dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia) e, infine, della
chirurgia maxillo-facciale (a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia
oro-maxillo-facciale).
Gli esperti designati dal
TCA hanno quindi diagnosticato – diagnosi ritenute trovarsi in nesso di
causalità con l’infortunio del 23 novembre 2014 – una sublussazione cronica
anteriore dell’articolazione temporomandibolare destra, delle contratture della
muscolatura masticatoria destra, una malocclusione in entrambi i lati e una
deviazione della mandibola a sinistra, come pure una ipoacusia di tipo
percettivo di grado leggero per l’orecchio destro, nonché – diagnosi non
ritenute trovarsi in nesso di causalità con l’infortunio del 23 novembre 2014
– una sindrome ansioso-depressiva, evoluta da sindrome da disadattamento, in
remissione completa dal settembre 2016 (ICD-10: F41.2) in personalità con
significativi tratti narcisistici, uno stato dopo trauma alla regione temporo
mandibolare e periauricolare a destra con ferite lacerocontuse, senza danni
neurologici associati, con conseguente sindrome cervicale senza deficit
neurologici riferibili a lesioni delle strutture nervose in sede cervicale, dei
dolori cervico-dorsali riacutizzatisi transitoriamente dopo l’infortunio del 23
novembre 2014 sulla base di preesistenti alterazioni degenerative
plurisegmentali cervicali, una lesione della cuffia dei rotatori in stato da
ricostruzione della cuffia rotatoria in artroscopia a destra il 22 maggio 2017
e nuovo intervento l’8 aprile 2019, come pure una anchilosi con dolore
meccanico dipendente dall’articolazione metacarpo-falangea I al pollice destro
insorta in seguito ad un trauma antecedente il 23 novembre 2014 (doc. XXVIII,
p. 228 s.).
Chiamati a pronunciarsi in
merito all’oggettivazione dei disturbi denunciati dall’insorgente, gli esperti
giudiziari si sono espressi nei seguenti termini:
" (…) Dal
lato della chirurgia maxillo-facciale le diagnosi poste sono già state indagate
adeguatamente e sono state ben documentate, per cui non si rendono necessari
ulteriori esami.
La diagnosi d’ipoacusia è stata oggettivata tramite audiometria. I
ripetuti esami effettuati nel corso del tempo hanno mostrato una situazione
riproducibile e stazionaria. Il P. ha riferito di aver riscontrato questa
differenza uditiva tra le due orecchie dopo l’infortunio avvenuto nel novembre
2014. Da un punto di vista oggettivo non disponiamo di audiometrie antecedenti
a questo evento e nemmeno nel periodo immediatamente successivo. Il rapporto di
causalità tra l’evento e il disturbo riscontrato si base sulle dichiarazioni
del P. e sulla coincidenza temporale. Da un punto di vista medico è plausibile
che questa riduzione uditiva sia dovuta all’evento, nel quale il P. aveva
riportato ferite anche al padiglione auricolare. Nel corso degli anni essa è
rimasta stabile senza per il momento ulteriori peggioramenti.
Non vi sono lesioni organiche oggettivate dal punto di vista
neurologico.
Dal punto di vista reumatologico non ci sono lesioni organiche in
nesso di causalità con l’infortunio citato.
In conclusione non si ritengono necessari ulteriori esami per la
valutazione del caso in questione.”
(doc. XXVIII, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta; si vedano
pure le risposte fornire ai quesiti n. 8 di parte convenute e n. 3 di parte
ricorrente)
Trattandosi della
pregressa problematica psichica, in completa remissione dal settembre 2016, la
dott.ssa __________ ha precisato che si trattava di disturbi psicogeni,
escludendo pertanto una loro origine cerebrale organica (doc. XXVIII, p. 250).
Queste le loro
considerazioni a proposito del nesso causale, rispettivamente dello stato
preesistente all’evento traumatico in discussione:
" (…) Dal
punto di vista della chirurgia maxillo-facciale dopo aver esaminato il P. e i
documenti, una connessione causale tra l’incidente e la clinica sembra esistere
con alta probabilità.
Dal lato ORL il nesso di causalità può venir considerato
corrispondente alla verosimiglianza preponderante senza che sia possibile
invece avere la certezza assoluta (proprio perché come precedentemente ciato il
nesso temporale si basa sulle osservazioni del P., l’oggettivazione della
problematica si base sulle audiometrie eseguite dopo l’evento senza poter aver
un confronto con audiometrie precedenti non disponibili).
Non vi sono diagnosi reumatologiche in nesso di causalità con
l’infortunio del 23.11.2014.
Non vi sono diagnosi di competenza specifica neurologica in nesso
di causalità con l’infortunio del 23.11.2014.
(…).
Dal punto di vista della chirurgia maxillo-facciale purtroppo, dai
documenti non è chiaro se il problema fosse stato presente precedentemente.
Pertanto, rimane solo la dichiarazione del P. e la registrazione del rapporto
di emergenza del 23.11.2014. Qui emerge che il P. si è ferito proprio in
quest’area, dove sono presenti i disturbi, i quali sono la causa del problema
attuale del P. Ciò va interpretato nel senso di una connessione causale.
Dal punto di vista ORL per ciò che riguarda la situazione uditiva
non disponiamo di esami specialistici antecedenti all’evento. Il P. riferisce
in modo credibile di non aver avuto disturbi di questo tipo prima del
23.11.2014.
Dal punto di vista reumatologico il P., già prima dell’evento
infortunistico del 23.11.2014, rispettivamente dopo, è stato vittima di diversi
infortuni, portanti a dolori al rachide cervicale e dorsale attualmente
presenti, con limitazioni funzionali del rachide, attualmente assenti, in
presenza di alterazioni degenerative plurisegmentali al rachide cervicale; si
può dunque affermare che lo stato di salute del P., per le patologie di
pertinenza peritale reumatologica, è simile a quello immediatamente precedente
all’infortunio; lo status quo sine va considerato raggiunto dopo 6 mesi
dall’evento infortunistico del 23.11.2014, vale a dire il 23.5.2015. Si può
anche affermare che lo stato di salute del P., sempre per le patologie di
stretta competenza peritale reumatologica, corrisponde a quello che avrebbe
manifestato prima o dopo, indipendentemente dall’infortunio, come naturale
evoluzione della sua condizione pregressa.
Dal punto di vista neurologico il P. aveva già avuto prima
dell’evento del 23.11.2014 dolori cervicali in seguito ad un trauma distorsivo
avvenuto nel 2012 e poi risolto. Comunque anche in relazione a quel trauma non
si erano verificate lesioni neurologiche maggiori.”
(doc. XXVIII, risposte ai quesiti n. 6 e 7 di parte convenuta; si
veda pure la risposta fornita al quesito n. 4 di parte ricorrente)
Dal profilo psichiatrico,
la specialista ha dichiarato che al momento della consultazione peritale,
l’assicurato non lamentava più alcuna sintomatologia psichiatrica. A distanza
di circa 6 mesi dall’infortunio del novembre 2014, quindi dal mese di giugno
2015, RI 1 ha invece presentato una sindrome da disadattamento con caratteri
disforico-tensivi reattiva a fattori stressanti multipli, successivamente
inquadrabile (vista la sua persistenza oltre i 6 mesi) in una sindrome mista
ansioso-depressiva (doc. XXVIII, p. 250). Secondo la dott.ssa __________, “il
nesso di causalità naturale tra i disturbi masticatori lamentati, che si
presumono correlati all’infortunio, e la sindrome ansioso depressiva (giugno
2015-gosto 2016) è dato in misura semplicemente possibile. Altre cause
concomitanti hanno giocato un ruolo significativo nell’originare il
disadattamento emotivo in particolare i preesistenti tratti narcisistici di
personalità in un contesto disconfermante con preoccupazioni economico-professionali
e conflittualità interpersonali. Per tale motivo il solo evento infortunio
non può essere considerato la conditio sine qua non dello sviluppo della
pregressa sintomatologia disforico-tensiva.” (doc. XXVIII, p. 251 – il
corsivo è del redattore).
2.6. Con il proprio allegato del
18 novembre 2019, l’amministrazione ha contestato che alla valutazione espressa
dal chirurgo maxillo-facciale dott. __________ possa essere attribuito un
valore probatorio sufficiente.
A proposito dell’oggettivazione
dei disturbi denunciati a livello dell’articolazione temporo-mandibolare destra,
la CO 1 ha espresso le seguenti osservazioni:
" (…) Ricordiamo
che il Tribunale federale ha rinviato la causa e ordinato di esperire una
perizia giudiziaria pluridisciplinare per chiarire in modo esauriente se la
problematica all’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è da ricondurre a un
danno organico oggettivabile conseguente all’infortunio del 23.11.2014.
Il Tribunale cantonale aveva concesso pieno valore probatorio alle
conclusioni del Dr. __________ (cfr. perizia del 25.01.2016, doc. 148; cfr.
rapporto complementare del 19.10.2016, doc. XI), il quale ritiene che non ci
sono, sia clinicamente che radiologicamente, indizi a favore dell’esistenza di
un’alterazione strutturale patologica a livello dell’ATM destra provocata
dall’infortunio del 23.11.2014.
A mente del Dr. __________, la malposizione anteriore della testa
mandibolare e i disturbi che ne derivano, sono la conseguenza di un
atteggiamento di risparmio, prolungatosi nel tempo, ma non di un danno organico
strutturale causato dall’infortunio del 23.11.2014.
(…).
La relazione peritale del Dr. med. __________ riporta la
documentazione messa a disposizione, l’anamnesi (famigliare, personale-sociale,
professionale e patologica) e descrive i disturbi soggettivi (pag. 1 a 58), ma
difetta totalmente di qualsiasi discussione critica circa l’organicità dei
sintomi.
Orbene, spettava appunto al perito giudiziario maxillo-facciale
confrontarsi con i pareri medici in contrasto tra di loro e spiegare in
dettaglio per quali motivi ritiene di poter discostarsi dalle conclusioni del
Dr. __________, specificando allora qual è, a suo parere, il danno organico
oggettivabile, conseguente all’infortunio del 23.11.2014, che sarebbe
all’origine e provocherebbe:
- la
sublussazione cronica anteriore dell’articolazione temporo-mandibolare destra
- le
contratture della muscolatura masticatoria destra
- la
malocclusione in entrambi i lati
- la
deviazione della mandibola a sinistra.
Emerge invece dalle risposte fornite che il perito maxillo-facciale
non fa differenza tra i sintomi/disturbi e la loro causa.
La sua valutazione non permette pertanto di chiarire il punto
litigioso che ha imposto l’esperimento di una perizia giudiziaria.” (doc.
XXXIV, p. 1 s.)
Queste le considerazioni
enunciate in merito all’aspetto della causalità naturale:
" (…) Il
perito maxillo-facciale non ha integrato nella sua risposta il fatto, eppure
documentato, che il ricorrente presentava già problemi al movimento della
mascella e difficoltà ad aprire la bocca a seguito di un precedente trauma
maxillo-facciale avvenuto l’11.11.2012, come emerge dal rapporto di perizia
pluridisciplinare del 28.10.2019:
(…).
In quanto si basa unicamente sulle dichiarazioni del ricorrente e
considerazioni unicamente cronologiche (“post hoc ergo propter hoc”), la
valutazione maxillo-facciale si rileva pertanto lacunosa anche sulla questione
dello stato preesistente e, di conseguenza, sulla questione della causalità.” (doc.
XXXIV, p. 2)
Per quanto concerne le
altre valutazioni (ORL, psichiatrica, reumatologica e neurologica), la CO 1 si
è limitata a prendere atto delle rispettive conclusioni, rinunciando a
formulare delle osservazioni (doc. XXIV, p. 4).
Trattandosi
specificatamente della problematica interessante l’ATM e, dunque, la perizia
(parziale) elaborata dal dott. __________, il rappresentante di RI 1 ha
puntualizzato, da un lato, che “… dalla documentazione medica agli atti, non
risulta alcun disturbo masticatorio precedente all’infortunio in oggetto: ciò è
evincibile sia all’OPT datata 18 giugno 2014 (definita incredibilmente dal dr.
med. __________ “poco chiara”), nonché da una ulteriore lastra eseguita in data
16 maggio 2001 presso il precedente dentista del mio mandante e da questi trasmessa
al __________ con e-mail 29 marzo 2019 (lastra tuttavia non menzionata nella
perizia)” e, dall’altro, “… di non avere mai fatto alcuna infiltrazione di
cortisone (a dispetto di quanto indicato dai periti del __________), posto come
il dr. med. __________ gliele aveva proposte, ma la stessa controparte le aveva
ritenute non necessarie, per cui non si era fatto nulla al riguardo.”.
Ciò premesso, alla luce delle
conclusioni della perizia __________, l’avv. RA 1 ha modificato il petitum del
ricorso, nel senso che ha chiesto che la CO 1 venga condannata a versare
indennità giornaliere del 100% dal 23 novembre 2014 al 31 maggio 2015 e del 50%
dal 1° giugno al 31 ottobre 2015, ad assumere i costi di ulteriori cure mediche
necessarie al raggiungimento dello status quo ante/sine limitatamente alla
problematica maxillo-facciale senza limitazione di tempo, nonché ad assegnare
un’IMI del 25% (cfr. doc. XXXVII).
2.7. In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza
motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,
appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza
medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 135 V 465 consid.
4.4 e il riferimento).
Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto
peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre,
laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere
seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario,
non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle
conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario,
un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351
consid. 3b/aa e riferimenti).
2.8. Chiamata a pronunciarsi circa
la persistenza al di là del 30 aprile 2015 di postumi riconducibili al sinistro
del 23 novembre 2014 - questione che è oggetto della decisione su opposizione
del 3 maggio 2016 e che è pertanto la sola alla quale occorre dare una risposta
(su questo aspetto, si veda la DTF 134 V 418 consid. 5.2.1) -, questa
Corte non vede motivi imperativi che le impongano di distanziarsi dalla perizia
giudiziaria.
Dal punto di
vista reumatologico, gli esperti del __________ hanno dichiarato che
l’infortunio del novembre 2014 ha provocato un peggioramento temporaneo
del preesistente stato morboso del rachide, con lo status quo sine
raggiunto a distanza di sei mesi dal sinistro medesimo, quindi a far tempo dal 23
maggio 2015 (cfr. doc. XXVIII 2, p. 43: “Si può riconoscere che il trauma
del 23.11.2014 abbia portato ad un peggioramento algico transitorio della
durata massima di 6 mesi, per cui il periziando ha raggiunto lo status quo sine
il 23.5.2015.”). D’altro canto, i periti hanno negato a priori l’eziologia
infortunistica ai disturbi localizzati alla spalla destra e all’articolazione
metacarpofalangea I al pollice destro (cfr. doc. XXVIII 2, p. 43).
Ora, posto che,
trattandosi dei disturbi del rachide, l’infortunio ha esaurito il proprio ruolo
causale soltanto a decorrere dal 23 maggio 2015, la decisione su opposizione
impugnata non può essere confermata, nella misura in cui vi si stabilisce
l’assenza di un qualsiasi postumo infortunistico posteriormente al 30 aprile
2015.
In questo contesto, è
utile segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, quando esiste un danno
organico oggettivabile - quali delle preesistenti alterazioni degenerative del
rachide -, non è consentito applicare la giurisprudenza riguardante i quadri
clinici privi di sostrato organico – cfr. STF 8C_649/2016 del 13 luglio 2017
consid. 5.3; cfr. doc. XXVIII 2, p. 44: “I disturbi dell’assicurato, i deficit
funzionali riferiti e fatti valere durante l’esame peritale del 2.4.2019, sono
compatibili con le alterazioni strutturali finora documentate.”)
Dal profilo neurologico,
il dott. __________ ha escluso che l’evento traumatico del novembre 2014 abbia
causato un qualsiasi danno alle strutture nervose centrali o periferiche (doc.
XXVIII 3, p. 10: “Non vi sono diagnosi di competenza specifica neurologica in
nesso di causalità con l’infortunio del 23.11.2014.”), di modo che, da questo
punto di vista, la decisione su opposizione impugnata risulta corretta.
Identica conclusione
s’impone per quanto riguarda le turbe psichiche. In effetti, in base
all’apprezzamento della dott.ssa __________, esse sono insorte nel giugno 2015
e completamente regredite a contare dal mese di settembre 2016. Ad ogni modo,
la problematica psichica è stata ritenuta soltanto possibilmente in un
nesso causale naturale con i disturbi masticatori denunciati dal ricorrente
(cfr. doc. XXVIII 5, p. 48: “Attualmente non si rilevano turbe psichiche in
conseguenza dell’infortunio del 23.11.2014. Per quanto attiene al pregresso, il
nesso di causalità naturale tra i disturbi masticatori lamentati, che si
presumono correlati all’infortunio, e la sindrome ansioso-depressiva (giugno
2015-agosto 2016) è dato in misura semplicemente possibile.”), ciò che non
basta per impegnare la responsabilità dell’assicuratore infortuni resistente
(cfr. supra, consid. 2.3.).
Dal punto di vista ORL,
il dott. __________ ha affermato che i relativi disturbi – una leggera
ipoacusia percettiva all’orecchio di destra – devono essere considerati
oggettivati tramite audiometria e costituiscono, con verosimiglianza
preponderante, una conseguenza naturale dell’infortunio del 23 novembre 2014
(cfr. doc. XXVIII, p. 56: “La diagnosi di ipoacusia è stata oggettivata tramite
audiometria. I ripetuti esami effettuati nel corso del tempo hanno mostrato una
situazione riproducibile e stazionaria. (…). Il nesso di causalità può venir
considerato corrispondente alla verosimiglianza preponderante senza che sia possibile
invece avere una certezza assoluta …”).
Anche per questo motivo, la
decisione su opposizione impugnata non può dunque essere confermata nella
misura in cui vi si stabilisce l’assenza di un qualsiasi postumo infortunistico
posteriormente al 30 aprile 2015, precisato che l’esistenza del nesso di
causalità naturale non deve essere dimostrata con il grado della certezza ma
basta quello della verosimiglianza preponderante.
Per quanto concerne infine
Fatti
i disturbi all’ATM, il dott. __________, specialista in chirurgia
oro-maxillo-facciale, vagliato l’insieme della documentazione a sua
disposizione, è giunto alla conclusione che la problematica in questione va considerata
oggettivabile e in probabile nesso di causalità naturale con l’evento
traumatico del novembre 2014 (doc. XXVIII 6, risposta ai quesiti n. 5 e 6 di
parte convenuta e n. 3 e 4 di parte ricorrente).
Con le proprie
osservazioni, l’amministrazione censura la valutazione del perito giudiziario,
reo di aver ritenuto oggettivabili i disturbi dell’ATM senza confrontarsi con
il parere contrario enunciato a suo tempo dal dott. __________ e di aver
riconosciuto l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’infortunio del
23 novembre 2014 sebbene dagli atti risulterebbe la preesistenza di disturbi
proprio a quel livello (cfr. doc. XXXIV).
Tutto ben considerato, questo
Tribunale ritiene che le obiezioni sollevate dall’istituto convenuto non sono suscettibili
di sminuire il valore probatorio riconosciuto alla perizia giudiziaria __________
e, specificatamente, a quella parziale del dott. __________.
Innanzitutto, il TCA osserva
che il parere del dott. __________ non era stato ritenuto sufficientemente affidabile
dal Tribunale federale (del resto, lo stesso perito amministrativo aveva
relativizzato la propria opinione, rilevando che un’infiltrazione
intrarticolare di anestetico avrebbe ancora potuto fornire elementi utili a
proposito dell’oggettivazione dei disturbi), ragione per la quale la CO 1 è ora
malvenuta a prevalersene per sollevare dei dubbi circa il valore probatorio
della valutazione __________ (in questo senso, si veda la STF 8C_530/2019 del
20 novembre 2019 consid. 9). D’altro canto, così come è stato evidenziato dalla
stessa Alta Corte nella sua pronunzia, agli atti figura documentazione
specialistica in cui si sostiene che la sintomatologia denunciata dal
ricorrente correla con un danno strutturale oggettivabile. È proprio a quella
documentazione che il perito giudiziario si riferisce allorquando afferma che la
questione dell’oggettivazione dei disturbi è già stata delucidata a sufficienza
e che non sono pertanto necessarie ulteriori indagini. In questo senso, si vedano,
ad esempio, il referto relativo alla RMN delle articolazioni
temporo-mandibolari del 18 febbraio 2015 (posizione parzialmente sublussata
della testa mandibolare, disco compreso, a destra - doc. 24), quello relativo
alla RMN delle ATM del 28 agosto 2015 (posizione anteriorizzata del condilo destro
sotto l’eminentia articularis, oggettivata in maniera più chiara
rispetto al precedente esame – doc. 67.1), quello relativo alla TAC della
mandibola dell’11 gennaio 2016 (condilo destro anteriorizzato sotto l’eminentia
articularis – doc. 137.2), nonché quello datato 21 aprile 2016 del dott.
med. e dott. med. dent. __________, attivo presso il Centro di chirurgia
mandibolare e del volto della Clinica __________ di __________, dal quale si
evince, in particolare, che dalla tomografia volumetrica digitale del 19 aprile
Considerandi
2016.
è risultato che il condilo sinistro è in buona posizione, mentre a destra
il condilo si proietta sul tubercolo alla chiusura della bocca (doc. Y – inc.
35.2016
).
Per quanto riguarda l’aspetto
della causalità, questo Tribunale rileva che la presenza di un legame causale
con l’infortunio del novembre 2014, così come l’assenza di preesistenze a quel
livello, è stata ammessa, non soltanto dal perito giudiziario, ma anche da
numerosi altri specialisti, non da ultimo da quello consultato
dall’amministrazione (cfr. doc. 148, p. 3: “Zwischen dem Unfallereignis vom
23.11.2014
und den vorliegend geklagten Beschwerden und Gesundheitsstörungen
von Seiten des Kiefers (Fehlstellung des Kiefers mit Kauunfähigkeit und
Arthralgien) besteht mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein
natürlicher Kausalzusammenhang. Es finden sich keinerlei Hinweise, dass
vor diesem Unfallereignis bereits eine Pathalogie oder Beschwerden von Seiten
des rechten Kiefergelenkes bestanden.” – il corsivo è del redattore; in
questo senso, si veda pure il rapporto datato 12 aprile 2017 del chirurgo
mascellare dott. __________ – allegato al doc. XX – inc. 35.2016.48: “Ich habe
in der Zwischenzeit nochmals die Unterlagen von oben genanntem Patienten genau
studiert und bin der Ansicht, dass die bestehenden Veränderungen durchaus mit
dem Trauma vereinbar und als Folge dieses Traumas zu interpretieren sind.”).
Di particolare interesse è
il referto 21 aprile 2016 del dott. med. e dott. med. dent. __________, dal
quale si evince che una ortopantomografia eseguita solo qualche mese prima
dell’infortunio in discussione (giugno 2014) aveva mostrato una corretta
posizione dei condili (cfr. doc. Y – inc. 35.2016.48: “Das Beschwerdebild des Patienten
scheint definitiv als Unfallfolge zu werten zu sein, da in einem mitgebrachten
OPT von vor dem Unfall sich eine regelrechte Condylus-Position zeigt und
der Patient davor auch völlig beschwerdefrei gelebt hat.” – il corsivo è del
redattore). Il TCA non ha ragione di dubitare di quanto è stato refertato dal
dott. __________, il quale ha visionato direttamente le relative lastre senza
rilevare alcuna malposizione del condilo mandibolare destro. Tale circostanza
consente di escludere, con sufficiente probabilità, che il reperto oggettivato dopo
l’infortunio proprio a quel livello, fosse in realtà preesistente ad esso.
In esito a quanto precede,
la decisione su opposizione impugnata deve dunque essere annullata anche nella
misura in cui l’assicuratore resistente ha negato che i disturbi all’ATM
fossero oggettivabili e, quindi, in nesso causale adeguato con l’evento
infortunistico del 23 novembre 2014.
2.9
In base alle risultanze della
perizia giudiziaria __________, il TCA ritiene quindi dimostrato, perlomeno con
il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore
della sicurezza sociale, che, al momento in cui la CO
1.
ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni (1° maggio 2015),
l’assicurato presentava ancora dei disturbi in nesso causale naturale (e,
pertanto, pure adeguato, trattandosi di disturbi somatici oggettivabili – cfr. supra,
consid. 2.3. in fine) con l’infortunio del 23 novembre 2014, e ciò nella forma
di dolori cervicali, di una leggera ipoacusia percettiva all’orecchio di destra
e di una problematica interessante l’ATM.
Pertanto,
la decisione su opposizione impugnata deve essere annullata e gli atti rinviati
all’amministrazione affinché definisca di nuovo il diritto alle prestazioni dal
profilo materiale e temporale, tenuto conto dell’insieme dei disturbi che si
trovano in una relazione causale, naturale e adeguata, con l’infortunio del
novembre 2014.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ È
accertato che l’assicurato ha sofferto, anche dopo il 30 aprile 2015, di
disturbi (dolori cervicali, ipoacusia percettiva all’orecchio destro e
problematica interessante l’ATM) conseguenze naturali e adeguate
dell’infortunio del 23 novembre 2014.
§§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 affinché determini di nuovo il diritto alle
prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'800 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti