35.2018.85
CRPS. Post hoc, ergo propter hoc. AMO. Valutazione anticipata delle prove. Ripetibili
29 novembre 2018Italiano27 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.85
PC/DC/sc
Lugano
29 novembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 settembre 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 agosto 2018 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 6 agosto 2015 RI 1,
nato il __________ 1981, mentre era alla guida della propria autovettura,
sull'autostrada __________, ha tamponato il veicolo che lo precedeva,
riportando la frattura dell'articolazione Lisfranc destra (doc. 20, 27, 59, 60,
61 e 62). RI 1 si è sottoposto l'11 settembre 2015 ad un intervento di
osteosintesi con cambre metalliche ed il 2 dicembre 2015 all'intervento
chirurgico di asportazione dei mezzi di sintesi, eseguiti ambedue dal dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, presso l'Ospedale __________
di __________ a __________ (doc. 46 e 56).
La CO 1 ha riconosciuto la propria respon-sabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Il 15 e il 18 febbraio 2016
il dr. med. __________ dell'__________ di __________ e il dr. med. __________,
specialista FMH in medicina generale, hanno segnalato alla CO 1 la persistenza
dei dolori al piede destro di RI 1, nonostante la fisioterapia ed il
trattamento medicamentoso in corso (doc. 43 e 44). Lo specialista ha quindi proposto
un controllo presso l'ambulatorio della terapia del dolore, puntualiz-zando che
il paziente era in attesa di un consulto dal dr. med. __________ (doc. 44).
Il 1° marzo 2016 il dr. med. __________, capo servizio della terapia del dolore
presso l'Ospedale __________ di __________ a __________, ha inoltrato la
prescrizione per ergoterapia, ponendo la diagnosi di CRPS al piede destro. Il 4
aprile 2016 il dr. med. __________ ha inoltrato una seconda prescrizione per
ergoterapia, ribadendo la diagnosi di CRPS al piede destro (doc. 42).
RI 1 ha beneficiato di un soggiorno riabilitativo presso la Clinica __________
di __________ dall'11 gennaio al 7 febbraio 2017, durante il quale è stata
eseguita una radiografia al piede destro il 23 gennaio 2017 che ha messo in
evidenza lievi segni di osteopenia ed una buona consolidazione della frattura
precedente (doc. 35).
1.3. Con decisione formale del 15
agosto 2017 la CO 1 - dopo aver puntualizzato che la frattura del piede destro
andava considerata completamente guarita entro e non oltre il 23 gennaio 2017,
che la persistenza dei dolori andava ricondotta ad una CRPS, diagnosticata per
la prima volta il 1° marzo 2016, e che durante i controlli del 21 settembre,
del 9 ottobre, del 29 ottobre e dell'11 novembre 2015 risultava chiaramente che
non vi erano segni né di un'infezione né di una CRPS - ha statuito quanto
segue:
" (…)
possiamo concludere che tra l'infortunio del 6.8.2015 e il persistere dei disturbi
di salute non esiste alcun nesso di causalità naturale. (…) sospende quindi le
prestazioni assicurative a partire dal 23.1.2017, prima data alla quale risulta
documentato il completo consolidamento della frattura, rinunciando comunque a
richiedere il rimborso delle prestazioni assicurative erogate in eccesso. (…)"
(doc. 14).
1.4. A seguito dell’opposizione
interposta il 20 settembre 2017 (e completata il 29 novembre 2017) dall'__________,
per conto dell’assicurato (doc. 4 e doc. 10), la CO 1 - preso atto del rapporto
medico del 16 novembre 2017 del dr. med. __________, specialista FMH in
medicina generale, medico curante dell'assicurato (doc. 29) - in data 15 agosto
2018, ha respinto l'opposizione, confermando la precedente decisione (doc. 64).
1.5. Con tempestivo ricorso
dell'11 settembre 2018 RI 1, rappresentato dall'avv. RA 1 di __________, ha
postulato l’annullamento della decisione su opposizione del 15 agosto 2018 e,
in via principale, il riconoscimento del "diritto alle prestazioni
Lainf anche successivamente al 23.1.2017 (IG e cure o rendita Lainf e indennità
per menomazione all'integrità)" e, in via subordinata, il rinvio degli
atti alla CO 1 "affinché abbia a determinarsi - previa perizia - sul
nesso di causalità tra l'infortunio e le affezioni di cui soffre il RI 1, al
quale andranno inoltre riconosciute a far tempo dal 24.1.2017 e sino
all'emanazione della decisione le indennità giornaliere Lainf"
(doc. I, pag. 4).
Il patrocinatore del ricorrente ribadisce sostanzialmente anche in questa sede
che esiste un nesso di causalità naturale tra l'infortunio e la CRPS sviluppata
dal suo assistito, visto che la diagnosi di CRPS è stata posta tardivamente, ma
il dr. med. __________ ha osservato nel paziente i sintomi e gli elementi
tipici di tale patologia già nelle fasi precoci successive al trauma. In via
subordinata chiede l'esperimento di una perizia pluridisciplinare volta a
determinare le affezioni e la loro origine (almeno parziale) infortunistica.
1.6. Nella risposta
del 18 settembre 2018, l'avv. RA 2, rappresentante legale della CO 1, dopo aver versato agli atti l'incarto LAINF completo e la procura
rilasciata dal proprio cliente, ha postulato la reiezione del ricorso con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.
III+ 1 e 2).
1.7. Il 10 ottobre 2018 l'avv. RA
1 si è riconfermato nel gravame, con argomenti di cui si dirà (in
particolare, puntualizzando che i problemi al piede sono stati, costanti,
coerenti sin dal primo giorno dopo l'infortunio e che gli stessi sono peggiorati
a seguito degli interventi chirurgici e delle cure cruente adottate), per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII). A suffragio
delle proprie argomentazioni ha ribadito, in via subordinata, la richiesta di
esperimento di una perizia pluridisciplinare.
1.8. Il 16 ottobre 2018 l'avv. RA 2 ha puntualizzato che:
" (…) l'Ufficio AI, con decisione del 28 settembre 2018, qui annessa in
copia, ha stabilito che l'assicurato è completamente abile al lavoro in attività
confacente dal 21 aprile 2016, e che dal raffronto dei redditi non risulta
nessuna percentuale di invalidità", riconfermandosi nella risposta del 18 settembre
2018 (doc. IX+1).
1.9. Il doc. IX+1 è stato inviato
alla rappresentante del ricorrente per conoscenza (doc. X).
in
diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel
merito
2.2. Oggetto del contendere è la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere a
partire dal 24 gennaio 2017 il proprio obbligo a prestazioni in relazione
all’infortunio del 6 agosto 2015, ritenuto in ogni caso che ha comunque
rinunciato a richiedere il rimborso delle prestazioni assicurative che ha erogato
tra il 24 gennaio ed il 31 luglio 2017 (cfr. doc. 9 e 14).
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
- quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Ai
fini del presente giudizio, giova qui ricordare che l'Alta Corte, in merito
alla causalit naturale in presenza di una CRPS, nella STF 8C_796/2016 del 14
giugno 2017, si è espressa come segue:
" 3.2. Pour
admettre l'existence d'un rapport de causalité entre un accident et une
algodystrophie, la jurisprudence impose, notamment, une courte période de
latence entre l'apparition de l'algodystrophie et l'événement accidentel ou une
opération nécessitée par celui-ci (soit au maximum six à huit semaines; arrêts
8C_763/2015 du 11 juillet 2016 consid. 5.3,8C_807/2014 du
22 décembre 2015 consid. 5.3 et les références). (…)"
Sempre in merito alla
causalità naturale in presenza di una CRPS, l'Alta Corte nella nella STF
8C_123/2018 del 18 settembre 2018, ha rilevato quanto segue:
" 4.1.2. Das CRPS
ist eine Sammelbezeichnung für Krankheitsbilder, die die Extremitäten
betreffen. Es entwickelt sich nach einem schädigenden Ereignis und führt beim
Betroffenen zu anhaltenden Schmerzen mit Störungen des vegetativen
Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik. Das CRPS I (früher:
Sudeck-Syndrom oder sympathische Reflexdistrophie) ist eine Erkrankung der
Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma
ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Eingeteilt wird es in
drei Stadien: I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie
(irreversibel). Das CRPS II (früher: Kausalgie) zeichnet sich aus durch
brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge
einer definierten peripheren Nervenläsion. Klinische Zeichen bzw. Symptome
eines CRPS sind schwer lokalisierbare brennende Schmerzen (z.B. Allodynie,
Hyperalgesie) kombiniert mit sensiblen, motorischen und autonomen Störungen
(u.a. Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, evtl. trophische
Störung der Haut, Nagelveränderungen, lokal vermehrtes Haarwachstum). Im
weiteren Verlauf kann es zu Knochenabbau (Demineralisation), Ankylose sowie
Funktionsverlust kommen (zum Ganzen: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267.
Aufl., Berlin 2017, S. 1623). Das CRPS ist eine
neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw.
körperlicher Gesundheitsschaden (Urteile 8C_232/2012 vom 27. September 2012 E.
5.3.1;8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7). Für die Annahme eines
CRPS ist praxisgemäss nicht erforderlich, dass die Diagnose von den Ärzten
bereits innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem Unfall gestellt worden
sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen (Urteile 8C_714/2016 vom 16.
Dezember 2016 E. 4.1;8C_177/2016 vom 22. Juni 2016 E. 4.3). Entscheidend ist,
dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen
werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis
acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen
Symptomen gelitten (Urteile 8C_411/2017 vom 17. Juli 2018 E. 3.3.1;8C_673/2017
vom 27. März 2018 E. 5;8C_384/2009 vom 5. Januar 2010 E. 4.1.1 und 4.2.2, in:
SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69)." (sul tema, cfr.
pure, STF 8C_177/2016 del 22 giugno 2016, consid. 4.3, in fine; STF 8C_714/2016
del 16 dicembre 2016, consid. 4.1; STF 8C_673/2017 del 27 marzo 2018, consid.
5; STF 8C_730/2017 del 14 agosto 2018, consid. 4.2 e rinvii ivi citati).
2.7. Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10
p. 35 consid. 4b).
Da ultimo, la regola “post hoc, ergo
propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza
scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto
d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere
ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della
medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn
nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der
linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene
Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb
Fatti
S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und
beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60
del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2016, consid.
2.6).
2.8. Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori
approfondimenti peritali specia-listici, concordare con le conclusioni della CO
1 che ha negato un nesso di causalità naturale tra l'infortunio del 6 agosto
2015 e la CRPS in seguito sviluppata al piede destro dall'assicurato, per le
ragioni qui di seguito esposte.
2.8.1. Dalle tavole processuali
emerge che, a causa dell'infortunio del 6 agosto 2015, RI 1, ha riportato la
frattura dell'articolazione Lisfranc destra (doc. 62) e si è sottoposto l'11
settembre 2015 ad un intervento di osteosintesi con cambre metalliche, ad opera
del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, senza complicazioni con decorso post operatorio regolare con
dolori ben gestiti e mobilizzazione senza problemi (doc. 56).
Durante il controllo del 21 settembre 2015 lo specialista ha rilevato all'esame
obiettivo quanto segue: "Piede destro: non segni o sintomi di CRPS,
TVP o infezione. Avampiede meso-piede modicamente tumefatti" (doc.
55). Durante il controllo del 9 ottobre 2015 lo specialista ha rilevato all'esame
obiettivo quanto segue: "Non segni o sintomi di infezione, CRPS, o TVP.
Tessuti molli modicamente tumefatti. Zona dell'osteosintesi nettamente meno
irritabile alla presso-palpazione. Ottima posizione del retropiede"
(doc. 54). Durante il controllo del 29 ottobre 2015 il dr. med. __________ ha
rilevato all'esame obiettivo quanto segue: "Piede destro: non
segni o sintomi di infezione, CRPS, o TVP. Cicatrice chirurgica perfettamente
guarita. Articolarità della caviglia completa ed indolore. Dolore alla
palpazione a livello della I e II colonna del piede" (doc. 53). L'esame
radiologico del piede destro del 29 ottobre 2015 ha documentato gli esiti di posizionamento
delle cambre metalliche nella lesione fratturativa tipo Lisfranc, mettendo in
evidenza quanto segue: "Buono l'allineamento dei capi articolari
tarso-metatarsali" (doc. 52).
Durante il controllo del 19 novembre 2015 il dr. med. __________ ha rilevato all'esame
obiettivo quanto segue: "Non segni o sintomi di infezione, CRPS, o TVP.
Ottima mobilità dell'avampiede e del mesopiede passivamente. Dolore alla
palpazione a livello dei mezzi di sintesi che non sono tuttavia facilmente
palpabili sottocute " (doc. 51).
Il 2 dicembre 2015 RI 1 si
è sottoposto all'intervento chirurgico di asportazione dei mezzi di sintesi,
sempre ad opera del dr. med. __________, senza complicazioni con decorso post
operatorio regolare con dolori ben gestiti e mobilizzazione progressiva (doc. 46).
Stante quanto precede questo
Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélèw, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che RI 1 non ha sviluppato, nemmeno
parzialmente, i tipici sintomi di una CRPS, per lo meno, sino all'AMO del 2
dicembre 2015.
Questa Corte non ignora il certificato medico del 16 novembre 2017 del dr. med.
__________, giusta il quale:
" (…) La
negazione del nesso causale fra il trauma e l'algodistrofia (CRPS) mi sembra
priva di fondamento e ciò per una serie di ragioni. L'algodistrofia è quasi
sempre legata ad un trauma, nel caso specifico c'è stato. Quando ho visto il
paziente anche nelle fasi precoci ho sempre osservato dei sintomi della CRPS:
iperalgesia, allodinia, alterazioni vasomotorie quali lieve edema, tumefazione,
sudorazione, ipomobilità. Il fatto che ciò non risulti nei rapporti dei
colleghi non ha molto significato in quanto tali sintomi sono presenti
all'inizio anche in casi a decorso più rapidamente favorevole e non vengono sempre
segnalati. Devo riferire che all'ultimo esame di risonanza magnetica non erano
presenti segni iconografici di osteoporosi secondaria che rappresenta il
correlato radiologico della CRPS; bisogna pur dire che questa evoluzione
Considerandi
rappresenta un segno tardivo e l'assenza di osteoporosi si può spiegare anche
con il decorso clinico degli ultimi mesi: c’è stato un miglioramento e il
paziente ha potuto riprendere l'attività lavorativa al 50% dal 25.09.2017."
(doc. 29)
Tuttavia il TCA ritiene
che tale certificazione, redatta dal medico curante (peraltro generalista e,
quindi, non specializzato nella materia che qui ci occupa) a distanza più di 2
anni dall'infortunio, non sia atta a sollevare dubbi nemmeno lievi in merito a
quanto espressamente attestato nei precitati referti medici
(segnatamente l'assenza di segni o sintomi di CRPS) dal dr. med. __________,
medico specialista della materia che qui ci occupa che ha preso a carico
l'assicurato, operandolo e visitandolo personalmente più volte nell'ambito dei
previsti controlli. Del resto, è pure utile segnalare che, secondo la
giurisprudenza federale, una particolare importanza va attribuita alle
certificazioni mediche allestite nella fase che segue immediatamente
l'infortunio. Descrizioni retrospettive della sintomatologia iniziale
possono essere dichiarate inaffidabili (cfr. STFA U 57/03 del 22 dicembre
2003.
consid. 3.2.2, in cui il TFA ha dichiarato privi di valore probatorio, per
quanto concerne la questione della causalità, dei referti medici basati in
prevalenza su una descrizione retrospettiva del decorso dei disturbi fornita
dalla paziente medesima; in questo senso, si veda pure la STCA 35.2012.10 del 7
agosto 2013 consid. 2.10, confermata con la STF 8C_632/2013 del 18 febbraio 2014;
cfr. STCA 35.2018.89 del 15 novembre 2018 consid. 2.8).
2.8.2
Per quanto invece concerne il
periodo successivo all'AMO del 2 dicembre 2015 dagli atti di causa risulta che
la CRPS al piede destro di RI 1 sarebbe
stata diagnosticata per la prima volta nella prescrizione di ergoterapia del 1°
marzo 2016 (doc. 42). Dalle tavole processuali emerge che il dr. med. __________
dell'__________ di __________ - dopo aver osservato in data 7 dicembre 2015 che
l'AMO era stata eseguita senza complicazioni, con decorso post operatorio
regolare con dolori ben gestiti e mobilizzazione progressiva (doc. 46) - in
data 15 febbraio 2018 ha informato la CO 1 della persistenza dei dolori al
piede destro dell'assicurato, proponendo - oltre alla fisioterapia in corso -
anche un controllo presso l'ambulatorio della terapia del dolore e
puntualizzando che il paziente era in attesa di un consulto dal dr. med. __________
(doc. 44).
Il 18 febbraio 2016 anche
il dr. med. __________, specialista FMH in medicina generale, ha segnalato alla
CO 1 la persistenza dei dolori al piede destro di RI 1, nonostante la
fisioterapia ed il trattamento medicamentoso in corso (doc. 43).
In simili circostanze,
considerato in particolare che l'AMO è avvenuta il 2 dicembre 2015 (e che
pertanto il tempo di latenza massimo di 8 settimane dall'intervento, così come richiesto dalla giurisprudenza federale
riportata al consid. 2.6 per riconoscere un nesso di causalità naturale, scade
al 2 febbraio 2016), questa Corte non è in grado di escludere, perlomeno
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale, che i persistenti
dolori di cui soffriva l'assicurato già a metà febbraio 2016 siano da
ricondurre alla CRPS diagnosticata il successivo 1° marzo e - tenuto conto del
breve lasso di tempo intercorrente tra il 2 ed il 15 febbraio 2016 - che già
prima del 2 febbraio 2016 avesse sviluppato, almeno parzialmente, i tipici
sintomi di una CRPS.
Se i sintomi tipici della
CRPS fossero insorti entro 8 settimane dall'AMO del 2 dicembre 2015, dovrebbe
venire ammesso un nesso di causalità naturale con l'infortunio del 6 agosto
2015, così come richiesto dalla
giurisprudenza federale riprodotta al consid. 2.6.
La presente fattispecie necessita dunque di un complemento d'istruttoria, tanto
più che, dalle tavole processuali non risulta che la CO 1 abbia mai sottoposto
gli atti ad un medico di fiducia per un parere specialistico. Questo Tribunale ritiene che
l'amministrazione avrebbe quantomeno dovuto sottoporre la documentazione medica
agli atti ad uno specialista di fiducia, al fine di verificare se i tipici sintomi
della CRPS diagnostica il 1° marzo 2016 all'assicurato potessero essere
verosimilmente insorti, per lo meno parzialmente, prima del 2 febbraio 2016.
Gli atti devono, quindi
essere rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti. Sulla
base delle relative risultanze peritali, la CO 1 definito nuovamente il diritto
alle prestazioni dell’assicurato, dal profilo materiale e temporale, a contare
dal 1° agosto 2017 (cfr., per un caso analogo, si veda la già citata STF 8C_796/2016
del 14 giugno 2017).
2.9
Alla luce di quanto appena
esposto (cfr. consid. 2.8.2 e 2.8.3), il TCA rinuncia anche
all'assunzione di ulteriori prove.
Va qui ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre
prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II
consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art. 29 cpv.2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
La CO 1 verserà
all’assicurato l’importo di fr. 1'500.- (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti