35.2019.14
Discussa l'esistenza di un nesso causale, naturale e adeguato, tra infortunio e disturbi psichici. Perizia giudiziaria. Discussa pure eziologia dei disturbi somatici a spalla e ginocchio dx: rinvio de
2 giugno 2020Italiano68 min
Source ti.ch
Incarto
n.
35.2019.14
mm
Lugano
2 giugno 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2019 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 dicembre 2018 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 14 giugno 2009, RI 1,
assicurato facoltativamente contro gli infortuni presso l’CO 1, stava pescando
al __________, quando la barca di legno su cui si trovava è stata investita da
un veliero, che ne ha completamente distrutto lo scafo. Egli è stato
scaraventato in acqua.
Il medico curante ha
diagnosticato contusioni alla spalla destra, al torace, al rachide cervicale e
al ginocchio sinistro, nonché la rottura del quadricipite destro, la lesione
del legamento collaterale mediale e la fissurazione del corno posteriore del
menisco mediale (cfr. doc. 3).
Nel prosieguo,
l’assicurato ha pure sviluppato una problematica psichica.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione formale del 15
giugno 2015, poi confermata in sede di opposizione il 5 gennaio 2016 (doc.
147), l’amministrazione ha negato la propria responsabilità in relazione ai
disturbi psichici presentati dall’assicurato, ritenuti non costituire una
conseguenza, né naturale né adeguata, dell’evento traumatico del giugno 2009
(doc. 138).
In data 25 febbraio 2016,
l’CO 1 ha rilasciato una seconda decisione formale mediante la quale ha
dichiarato nel frattempo estinto il nesso di causalità tra l’infortunio e i
disturbi somatici denunciati dall’assicurato.
RI 1 si è opposto a tale
provvedimento.
1.3. Con sentenza 35.2016.5 del 5
ottobre 2016, questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso nel
frattempo interposto dall’assicurato contro la decisione su opposizione del 5
gennaio 2016, nel senso che, annullata la decisione impugnata, gli atti sono
stati rinviati all’amministrazione affinché definisse “(…) l’aspetto della
causalità, segnatamente procedendo all’atto istruttorio indicato al
considerando 2.6. (per quanto riguarda la problematica psichica) ed esaminando
l’opposizione interposta dall’assicurato contro la decisione formale del 25
febbraio 2016 (per quanto concerne le problematiche somatiche). Una volta
chiarito questo aspetto, essa si pronuncerà in merito al diritto alle
(ulteriori) prestazioni pretese dall’assicurato.” (doc. 175).
Il giudizio
cantonale è stato confermato dal Tribunale federale (TF) con pronunzia
8C_740/2016 del 30 marzo 2017 (doc. 179).
1.4. Dando
seguito a quanto ordinato dal TCA, nel corso del mese di giugno 2017,
l’assicuratore LAINF ha ripreso contatto con il __________ di __________, autore
della perizia amministrativa del 25 luglio 2014 (doc. 55), chiedendo che alla
psichiatra dott.ssa __________ venisse sottoposta la domanda di sapere se “le
circostanze sopra esposte – attività concertistica, vacanza annuale sull’__________
– la inducono a modificare le sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia,
il nesso causale e la persistenza dei disturbi psichici denunciati da RI 1 …”
(doc. 188).
La visita peritale ha
avuto luogo il 6 ottobre 2017. Il relativo rapporto è stato consegnato all’CO 1
nel mese di novembre 2017 (doc. 206).
In data 16 febbraio 2018,
l’assicuratore ha quindi chiesto alla dott.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, una valutazione specialistica delle risultanze
della perizia __________ nel senso di una verifica della loro plausibilità
(doc. 215).
Il referto della
psichiatra è datato 23 luglio 2018 (doc. 231).
1.5. Con sentenza 35.2018.11 del 9
maggio 2018, il TCA ha accolto il ricorso per denegata/ritardata giustizia
interposto nel frattempo da RI 1 e ha fatto ordine all’assicuratore convenuto
di emanare la decisione formale richiesta (doc. 226).
Con pronunzia 8C_433/2018
del 14 agosto 2018, il TF ha accolto l’impugnativa dell’CO 1 e annullato il
giudizio di questa Corte (doc. 232).
1.6. In data 18 dicembre 2018, CO
1 ha rilasciato una decisione su opposizione mediante la quale ha, trattandosi
delle turbe psichiche, dichiarato estinta la causalità naturale con
l’evento infortunistico assicurato a decorrere, al più tardi, dalla visita
fiduciaria presso il dott. __________ del 7 dicembre 2011 e, in ogni caso,
negato l’adeguatezza del nesso causale. D’altro canto, per quanto riguarda gli aspetti
somatici (ginocchio e spalla destra), l’amministrazione ha stabilito che
l’infortunio del giugno 2009 avrebbe provocato un peggioramento soltanto
temporaneo dello preesistente stato morboso, con lo status quo sine
raggiunto a far tempo dal 14 dicembre 2009. Infine, l’assicuratore si è
rifiutato di prendere a carico il costo legato alla posa di un montascale,
ritenuto che tale prestazione non fa parte dei mezzi ausiliari elencati
nell’OMAINF (doc. 236).
1.7. Con tempestivo ricorso del 28
gennaio 2019, RI 1, rappresentato da RA 1, ha chiesto che l’assicuratore
convenuto venga condannato a versargli “… le prestazioni assicurate (indennità
giornaliera, poi rendita e IMI) nelle percentuali di cui a perizia __________
25.07.2014)”, oltre gli interessi di mora sulle prestazioni arretrate.
A proposito della problematica
psichica, il patrocinatore dell’assicurato contesta che alla valutazione
della dott.ssa __________ possa essere attribuito valore probatorio e chiede
che il TCA fondi il proprio giudizio sulle risultanze della perizia __________,
ordinata dall’amministrazione stessa, specificatamente sulla perizia parziale
elaborata dalla psichiatra dott.ssa __________ (doc. I, p. 5 ss.). Anche per
quanto concerne i disturbi somatici, egli fa in sostanza valere che
occorrerebbe riconoscere maggiore valore probatorio alle conclusioni a cui sono
pervenuti i periti del __________, rispetto a quelle del dott. __________,
sulle quali l’istituto assicuratore ha finalmente fondato la decisione su
opposizione impugnata (cfr. doc. I, p. 7 ss.).
1.8. L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.9. In data 7 marzo 2019, il
patrocinatore dell’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (doc. VII).
1.10. Il 6 maggio 2019, il TCA ha
disposto l’esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia (doc. IX), al quale ha sottoposto i quesiti
presentati dalle parti (doc. XV).
1.11. Il 23 maggio 2019, il
rappresentante dell’insorgente ha prodotto un certificato, datato 21 maggio
2019, del dott. __________, spec. FMH in neurologia (doc. X + allegato).
1.12. In data 28 ottobre 2019,
questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, al quale sono state
chieste precisazioni in merito alla valutazione dell’eziologia dei disturbi
alla spalla destra contenuta nelle sue perizie (parziali) __________ (doc.
XVII).
La sua risposta è
pervenuta il 7 novembre 2019 (doc. XVIII).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 18 novembre 2019 (doc. XX), mentre il patrocinatore
dell’assicurato è rimasto silente.
1.13. Il 16 dicembre 2019, l’esperto
giudiziario ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XXII + allegati),
il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XXIII).
L’istituto convenuto ha
formulato le proprie osservazioni in data 7 febbraio 2020, producendo due
apprezzamenti, l’uno della dott.ssa __________, l’altro del dott. __________
(doc. XXVII + allegati).
Il rappresentante di RI 1
ha rinunciato ad esprimersi (doc. XXVIII).
1.14. Il 12 febbraio 2020, questo
Tribunale ha di nuovo interpellato il dott. __________, il quale è stato
invitato a pronunciarsi sulle obiezioni sollevate dai dottori __________ e __________
(doc. XXIX).
Il complemento del perito
giudiziario è pervenuto in data 25 febbraio 2020 (doc. XXX + allegati).
Le parti hanno formulato
le loro osservazioni, rispettivamente, il 5 marzo (doc. XXXIII) e il 17 aprile
2020 (doc. XXXVI).
in ordine
2.1. Questa Corte constata che
mediante la decisione su opposizione impugnata l’CO 1 ha confermato la
decisione formale del 15 giugno 2015, con la quale aveva negato la propria
responsabilità relativamente ai disturbi psichici presentati dall’assicurato
(cfr. doc. 236, p. 13) ma, così facendo, essa ha omesso di considerare che la
decisione formale appena citata, così come quella su opposizione del 5 gennaio
2016 che l’aveva confermata, sono state annullate con sentenza 35.2016.5 del 5
ottobre 2016 (cfr. doc. 175, p. 15).
L’assicuratore avrebbe
dovuto in realtà rilasciare una nuova decisione formale impugnabile mediante
opposizione, posto che, secondo la giurisprudenza, quando un tribunale annulla
una decisione su opposizione e rinvia gli atti all’amministrazione per prendere
una nuova decisione, tutta la procedura riparte dall’inizio (in questo
senso, cfr. la STF 9C_236/2010 del 10 gennaio 2011 consid. 3.1).
Per motivi di economia processuale, considerato che l’oggetto litigioso
risulta chiaramente definito, il TCA ritiene comunque di pronunciarsi nel
merito della lite.
nel merito
2.2. Nel merito, litigiosa è la
questione di sapere se l’assicuratore infortuni era legittimato a negare la
propria responsabilità a proposito della patologia psichica di cui è affetto
l’assicurato, rispettivamente a dichiarare estinto dal 14 dicembre 2009 il
proprio obbligo a prestazioni per quanto riguarda i disturbi interessanti il
ginocchio e la spalla destra, oppure no.
2.3. Disturbi psichici:
causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 14 giugno 2009?
2.3.1. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF,
per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative
sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.3.2. Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di
causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
2.3.3. Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status
quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.3.4. Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
- le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
- la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici
persistenti;
- la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.3.5. Nel caso concreto, dalle carte
processuali risulta che la questione riguardante la diagnosi e l’eziologia
della patologia psichica di cui soffre l’assicurato, è stata oggetto di
numerose valutazioni specialistiche con esiti non sempre univoci.
Il TCA
constata che, nelle settimane successive all’infortunio, per la precisione a
far tempo dal 12 agosto 2009, RI 1 è entrato in cura presso la dott.ssa __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, la quale ha diagnosticato una sindrome
post-traumatica da stress, sviluppatasi tre giorni dopo il sinistro. Dalla
certificazione del 10 febbraio 2010 risulta in particolare che, all’epoca,
l’assicurato presentava “… un’importante sintomatologia ansiosa e depressiva
con flash-back, incubi notturni, sensazione di stordimento, di disorientamento
e paura di morire. Rivive in maniera traumatica il trauma con lo sviluppo di
paura di morte, di ideazioni ruminanti e prevalenti sull’infortunio subito.”
(doc. 10 – il corsivo è del redattore).
Nel giugno
2010, l’assicurato è stato periziato dalla dott.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, su incarico dell’assicuratore.
Il perito ha
confermato la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress, precisando
che il ricorrente presentava “… elementi psico-dinamici reattivi alla
situazione di stress grave subito a causa dell’incidente avvenuto il 14 giugno
2009 sull’__________ ed insorto poche settimane dopo quest’ultimo. Egli si è
visto morire in questi pochi minuti che hanno seguito l’urto della sua barca,
cadendo in acqua.”. In quell’occasione, la dott.ssa __________ ha definito certa
l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’infortunio del 14
giugno 2009 (doc. 17 – il corsivo è del redattore).
Sempre su
ordine dell’CO 1, il 7 dicembre 2011, lo stato di salute psichica
dell’assicurato è stato indagato dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria
e psicoterapia.
Dal relativo
referto, datato 28 gennaio 2012, risultano le diagnosi di disturbo
dell’adattamento con prevalente disturbo di altri aspetti emozionali e di elaborazione
di sintomi psichici per ragioni psicologiche (diagnosi differenziale).
Secondo lo
psichiatra appena citato, non può essere ammessa la diagnosi di sindrome
post-traumatica da stress. In primo luogo, da un punto di vista oggettivo, “…
l’evento stressante non è stato di natura eccezionalmente minacciosa o
catastrofica tale da provocare diffuso malessere in quasi tutte le persone …”.
In secondo luogo, l’infortunio “… non ha comportato delle ferite gravi ma,
secondo la perizia ortopedica, solo delle contusioni e delle escoriazioni e,
forse, il peggioramento momentaneo di una patologia preesistente, …”. Infine,
non vi sarebbero state “… delle descrizioni fenomenologiche o clinico-oggettive
che permettano di porre con sufficiente attendibilità la presenza di cosiddetti
flashback, ossia di ricordi intrusivi in cui l’evento traumatico viene
“realmente” rivissuto nel “qui ed ora”, associato a sintomi dissociativi, di
depersonalizzazione e di derealizzazione. Nei rapporti che ho visionato si
parla genericamente di flashback, di ricordi intrusivi, senza specificarne la
natura. Va ricordato a tale proposito che ogni trauma è accompagnato da ricordi
ricorrenti che possono durare anche tutta la vita ma che non sono qualitativamente
assimilabili a veri e propri episodi di flashback considerati, assieme
all’assoluta eccezionalità del trauma, come segno patognomonico di un PTSD.”.
Il dott. __________ ha quindi sostenuto che un ruolo determinante l’avrebbe
invece giocato “… la modalità del licenziamento e la vertenza con
l’assicurazione, come peraltro si può evincere dalle dichiarazioni dello stesso
assicurato e dai suoi scritti riassunti nel presente rapporto.” (doc. 32 – il
corsivo è del redattore).
Nell’aprile
2012, l’amministrazione ha quindi disposto l’allestimento di una perizia
bidisciplinare (psichiatrica e reumatologica) a cura del __________ di __________.
In quel
contesto, l’insorgente è stato periziato dalla dott.ssa __________, spec. in
psichiatria.
Secondo
questa psichiatra, RI 1 soffre di un disturbo post-traumatico da stress
e di una modificazione duratura della personalità.
Pronunciandosi
sulla patogenesi del disturbo, ella ha spiegato che “l’evento del 2009 ha
segnato l’A producendo un vissuto di morte imminente, di fragilità estrema, di
impotenza. Egli ha presentato da subito un quadro a note da stress acuto con
abnubilamento del sensorio, restringimento del campo di coscienza, difetto
attentivo, disorganizzazione prassica, disorientamento. Agitazione fino alla
fuga dall’ambulanza. Nei giorni successivi, come previsto dal manuale
statistico, egli ha presentato lo sviluppo di un quadro postraumatico con tutte
le stigmate del caso: - evento drammatico che mette in pericolo la vita, -
sensazione di allarme costante, iperarousal, - attivazione vegetativa, -
flashbacks nei quali egli sperimenta un vissuto come se l’evento stesse per
riattualizzarsi, - evitamento di tutto ciò che può produrre associazioni al
fatto in se stesso o ad elementi ad esso associati, - possono compartecipare
attivazione emotiva, depressione, contenuti di ansia. La vita è implosa sotto
il peso dell’evento e dell’impossibilità a procedere a metabolizzazione con una
modifica duratura della personalità e riduzione dei contatti sociali e degli
interessi. Maggiore affaticabilità soggettiva ed oggettiva. Evitamenti massicci
di spazi in passato amati e ricercati (mare, sub, pesca).”.
La dott.ssa __________
ha infine ritenuto certo il nesso causale con il sinistro del giugno
2009 (cfr. doc. 37 – il corsivo è del redattore).
Nella
primavera 2014, l’assicuratore convenuto ha ordinato un’ulteriore perizia
bidisciplinare, affidandone nuovamente l’incarico al __________.
Con rapporto del 24 giugno
2014, la dott.ssa __________ ha confermato le diagnosi di disturbo
posttraumatico da stress e di modificazione duratura della personalità
e ha aggiunto quella di sindrome depressiva non altrimenti specificata.
La psichiatra ha inoltre
osservato l’intervento di un peggioramento delle condizioni di salute,
sottolineando che “dal 2012 egli appare invecchiato, più compromesso, più
provato, più affaticato e più depresso. Nel colloquio avuto non sono emersi
aspetti goliardici, ipertimici, di sicurezza, di capacità e tenuta che nel 2012
ancora sostenevano nell’assicurato il peso del trauma subito e tentavano di
modularlo. Decisamente peggiorato dal 2012 sia per gli aspetti di età, sia per
aspetti di natura economica che pure pesano ma soprattutto per l’allontanamento
della moglie e il vissuto e l’esperienza di perdita, di non essere
voluto-desiderato. Il peggioramento induce un aumento della percentuale di IL
pari al 60%.” (doc. 55 – il corsivo è del redattore).
Con la sentenza 35.2016.5
del 5 ottobre 2016, poi confermata dal TF, questa Corte, da una parte, ha
negato che la perizia del dott. __________ fosse atta a generare dei dubbi
circa la fondatezza delle conclusioni a cui era pervenuta la
dott.ssa __________, in particolare per quanto riguardava la diagnosi
principale di disturbo post-traumatico da stress, evidenziando in
proposito che se l’assicuratore resistente aveva disposto l’esecuzione di una
nuova perizia, poi affidata al __________, è evidentemente perché non era esso
stesso convinto della valutazione del dott. __________ e, dall’altra, ha
ordinato all’amministrazione d’interpellare nuovamente la dott.ssa __________,
a titolo di precisazione della sua perizia amministrativa, chiedendole “… se le
circostanze esposte in precedenza siano o meno suscettibili di modificare le
sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia dei disturbi psichici
denunciati dall’assicurato.” (cfr. doc. 175).
Dando seguito a quanto
disposto dal TCA, nel corso del mese di giugno 2017, l’assicuratore LAINF ha
quindi chiesto al __________ che alla psichiatra dott.ssa __________ venisse
sottoposta la domanda di sapere se “le circostanze sopra esposte – attività
concertistica, vacanza annuale sull’__________ – la inducono a modificare le
sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia, il nesso causale e la persistenza
dei disturbi psichici denunciati da RI 1 …” (doc. 188).
La visita psichiatrica
eseguita dalla dott.ssa __________ ha avuto luogo il 6 ottobre 2017. Queste le
conclusioni contenute nel relativo suo referto peritale:
" (…) Confermo
quanto già evidenziato e sottolineato in precedenza e cioè che l’evento del
2009 ha indotto un vissuto di morte imminente, di fragilità estrema, di
impotenza cui egli ha risposto con note di stress acuto (obnubilamento del
sensorio, restringimento del campo di coscienza, difetto attentivo,
disorganizzazione prassica, disorientamento, agitazione) che hanno determinato
uno stato che ricostruito a posteriori può essere inteso come dissociativo fino
alla fuga dall’ambulanza. (…). Il PTSD persiste con note fobiche, ossessive,
modifiche della qualità di funzionamento e di vita. Manifesta una modifica
duratura della personalità con ulteriore implosione rispetto al funzionamento
ipertimico e grandioso del passato e ulteriore riduzione dei contatti sociali e
degli interessi, maggiore faticabilità soggettiva, oggettiva e recupero
difettoso e incompleto. Presenta persistente evitamento di spazi in passato
amati e ricercati (come il mare e l’acqua più in generale). Si persiste nel
ritenere assenti aspetti di psicopatologia ed elementi personologici
preesistenti nel determinismo del quadro patologico attuale.
La drammaticità dell’evento, l’aspetto inatteso, il difetto di
reazione sperimentato, il vissuto di impotenza che hanno prodotto una profonda
ferita dell’Io dell’A in parte per il confronto diretto con il tema della morte
in parte a mio avviso anche compromettendo al momento dell’evento e in modo
improvviso, le sue capacità reattive, il vissuto di potenza costruito e difeso
negli anni, la sua impressione di sicurezza ontologica venuta meno.
La reazione di coppia naufraga progressivamente con una moglie che
non sostiene il peso umano di questa dolorosa differenza e necessità di una
diversa relazione e quasi di una presa a carico.
Conferma ancora oggi di avere un’ideazione anticonservativa che
non si mette in atto per rispetto e amore nei confronti dei suoi figli.
Rispetto al suo recarsi presso __________ dove ha una casa, non
credo possa essere usato come conferma di un’assenza di sofferenza e di un
evento traumatico anche se occorso in quel luogo. Le sue precisazioni sulla
modalità di partecipazione all’evento musicale non modifica di fatto
l’impostazione di base relativa alla presenza di un PTSD.
Egli d’altra parte conferma la fobia per l’acqua, la sospensione
delle attività nautiche ed anche del bagno in mare.
Il concerto era nei pressi dell’acqua ma si svolgeva a terra e
questo era sufficiente per rassicurarlo e consentirgli di procedere, seppure in
playback, cosa inusuale in precedenza e messa in atto per non rischiare un
insuccesso non fidandosi delle sue possibilità.
Questi fatti non sono a mio avviso in contraddizione con un PTSD,
né con una deflessione dell’umore, con ansia e con un cognitivo meno
efficiente.
Il problema non è andare a __________ ma la qualità della sua vita
più in generale che appare innegabilmente meno efficiente e di qualità a seguire
il fatto traumatico del 2009.
La mia posizione rispetto al passato non cambia e viene con la
presente confermata: è infatti confermabile la comprensibilità e la
derivabilità del malessere dal fatto traumatico del 2009.
Il PTSD non può che essere confermato.” (allegato al doc.
206 – il corsivo è del redattore)
Agli atti figura pure la
perizia 6 agosto 2016 del dott. __________, Professore associato presso il
Dipartimento di neurologia e psichiatria dell’Università __________ di __________,
prodotta nell’ambito della causa civile pendente in Italia, il quale si è
pronunciato nei seguenti termini a proposito dello stato di salute psichico del
ricorrente:
" (…) Il
sig. RI 1 presenta un quadro clinico di gravità moderata severa di un disturbo
post traumatico da stress associato ad una componente depressiva, la
cui discernibilità della condizione di disturbo post traumatico da stress non è
agevole, anche per via della frequente comorbidità del DPTS con altre
condizioni di interesse mentale. Sono tuttavia presenti sintomi legati alla
presenza intrusiva di ricordi dell’evento, con disturbi del sonno e incubi
legati all’evento, evitamento di fattori che in qualche modo presentano
elementi riconducibili al trauma patito, pensieri ed emozioni negative legate
all’evento e alterazioni della reattività emozionale, con rabbia e disforia.
Il signore appare aver patito un evento tale da configurare
adeguatamente i criteri relativi all’entità del trauma, che ha effettivamente
comportato un pericolo di vita.
(…).
Il perdurare del quadro clinico a distanza di diversi anni
dall’evento pur in costanza di trattamento consente di affermare la
cronicizzazione della condizione.
L’attuale condizione clinica appare significativamente diversa da
quanto presente prima dell’evento patito e ha comportato una notevole riduzione
dell’effettiva capacità relazionale e professionale del signore, con sviluppo
di riferiti comportamenti di evitamento e perdita delle competenze funzionali.”
(allegato al doc. 206 – il corsivo è del redattore)
Con apprezzamento basato
sugli atti del 23 luglio 2018, la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria
e psicoterapia, interpellata dall’CO 1 affinché sottoponesse il complemento
peritale della dott.ssa __________ a un esame di plausibilità, ha affermato di
non poter confermare le diagnosi di disturbo post-traumatico da stress e di
modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica e che
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato non
sarebbe dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante. D’altro
canto, la consulente dell’amministrazione ha messo in dubbio che possa essere
riconosciuto valore di malattia alla fobia fatta valere dal ricorrente nei
confronti dell’acqua e delle attività nautiche, e ciò alla luce dei suoi
ripetuti soggiorni e attività sull’__________ nel periodo successivo
all’infortunio. Trattandosi della diagnosi di sindrome depressiva non
altrimenti specificata, sempre formulata dalla dott.__________, secondo la
dott.ssa __________, una relazione causale con l’evento traumatico in questione
è possibile ma in ogni caso non dimostrata con il grado della verosimiglianza
preponderante, in presenza, immediatamente dopo l’evento in discussione così
come nell’ulteriore decorso, di molteplici fattori di stress psicosociali
estranei all’infortunio (cfr. doc. 231).
2.3.6. Confrontato a pareri
specialistici divergenti, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia
giudiziaria, affidandone l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, già direttore del Centro peritale per le
assicurazioni sociali.
Dal referto pervenuto al
Tribunale il 16 dicembre 2019 risulta che l’esperto giudiziario ha
personalmente incontrato l’assicurato nel corso dei mesi di settembre e ottobre
2019, allorquando ha minuziosamente ricostruito la sua anamnesi e refertato lo status
psichiatrico (cfr. doc. XXII, p. 1-19).
Secondo il dott. __________,
l’insorgente soffre di un disturbo neurocognitivo lieve, imputabile alla
malattia di Alzheimer diagnosticata nel frattempo dal neurologo dott. __________,
e di un disturbo da stress post-traumatico da ricondurre all’incidente
nautico del giugno 2009 (doc. XXII, p. 19).
Per quanto riguarda il
disturbo da stress post-traumatico, il perito ha esaminato e approfonditamente
discusso ogni singolo criterio posto dai manuali diagnostici DSM-5 e ICD-10,
ammettendone fi l’adempimento nel caso in esame (cfr. doc. XXII, p. 19-27 e p.
28-29)
Rispondendo
ai quesiti sottopostigli dalle parti, per quanto qui più interessa, il dott. __________
ha così descritto il modo in cui l’insorgente ha vissuto l’infortunio:
" (…) In primo luogo, l’assicurato racconta di non essersi reso conto
dell’arrivo del veliero, che ha speronato e distrutto l’imbarcazione sulla
quale egli si trovava. Pochi istanti dopo aver percepito l’urlo del suo amico,
ha sentito un gran rumore, come “una bomba che esplode”, si è sentito urtato
violentemente in diverse parti del corpo e si è trovato proiettato
improvvisamente in acqua.
Ipotizza di essere stato trascinato verso le
profondità del mare molto velocemente e per diversi metri, probabilmente
essendo rimasto incagliato in un pezzo della barca che stata affondando. Ha dei
ricordi molto confusi dell’evento, ma in qualche maniera si sarebbe svincolato
e avrebbe cominciato a nuotare verso la superficie. Avrebbe aspirato acqua di
mare, temendo di morire, arrivando a esausto mettere fuori la testa dall’acqua.
A quel punto avrebbe visto tutti i detriti sparsi
attorno a lui e un’altra barca avvicinarsi. Tirato a bordo non ricorda più
granché. Mentre attendeva di essere tratto in salvo, sa di aver pensato più
volte di non farcela e di morire. Sdraiato infine sulla barca che lo aveva soccorso,
ricorda che guardava attorno a lui, vedeva il sole, ma non riusciva a capire
bene chi ci fosse: pensava di essere morto.
Ha quindi una lacuna mnestica piuttosto lunga,
mentre ricorda di essere infine scappato dai soccorritori che erano giunti sul
posto, poco dopo che costoro gli avevano misurato la pressione arteriosa. Non
riesce a spiegarsi un simile comportamento irrazionale e non sa quali fossero i
pensieri che stava facendo in quel momento. È sicuro che si sentiva molto
spaventato e che, dopo essere giunto al proprio domicilio, si era chiuso in
casa a chiave. Da questo momento in avanti i ricordi diventano ancora confusi.
L’infortunio è stato quindi vissuto come un trauma
psichico effettivo.” (doc. XXII – risposta al quesito n. 2.2 di parte
convenuta)
A proposito delle
diagnosi, l’esperto ha precisato che “l’elevazione delle quote ansiose e la
flessione in senso depressivo del tono dell’umore si presentano esclusivamente
come sintomatologia affettiva secondaria e nel contesto del disturbo da stress
post traumatico, per cui non richiedono una codifica specifica”,
rispettivamente che “il DSM-5 permette semplicemente di specificare l’andamento
cronico del PTSD. Se però ci si vuole attenere pedissequamente al ICD-10,
bisogna siglare anche il passaggio, dopo due anni, a una modificazione duratura
della personalità dopo esperienza catasfrofica (F62.0).” (doc. XXII, risposta
ai quesiti n. 7 di parte convenuta e n. 3 di parte ricorrente)
Esprimendosi in merito
all’eziologia dei disturbi diagnosticati, il dott. __________ ha dichiarato che
essi - fatta eccezione per il declino cognitivo legato al Morbo di Alzheimer -,
“… sono con certezza la conseguenza dell’infortunio del 14 giugno 2009”, in
assenza di patologie psichiche preesistenti, rispettivamente di fattori
estranei al sinistro assicurato (doc. XXII, risposta ai quesiti n. 9.1, 9.2 e
9.3 di parte convenuta e 4.1, 4.2 e 4.3 di parte ricorrente).
Egli ha inoltre escluso
l’esistenza di discrepanze tra disturbi conclamati, effettiva realtà esistenziale
e constatazioni obiettive rilevate tra il 2010 e il 2017, rilevando in
proposito che “considerata la capacità funzionale residua (persino in ambito
lucrativo), non stupisce che l’assicurato abbia partecipato ad eventi sociali
ed abbia mantenuto un qualche impegno e un minimo di contatti umani. Si tratta
comunque di una vita sociale e di attività ricreative ridotte rispetto al
normale stile di vita prima dell’infortunio. La differenza è quindi evidente.
Nel paragrafo dedicato alla diagnosi si è già detto del motivo per cui il
soggetto non riusciva più a cantare, ma aveva fatto solo qualche comparsa in
playback, dopo essere stato tirato in ballo dall’insistenza di amici. La
portata degli eventi pubblici citati nel dossier va quindi ridimensionata, pur
essendo comunque pienamente compatibile con la funzionalità residua
dell’individuo. Essere stato qualche ora davanti al mare (ovvero con i piedi
sulla terra ferma) non può mettere in discussione in alcun modo gli evitamenti
dell’assicurato, che hanno sempre riguardato stimoli specifici dell’evento
traumatico e non degli aspetti generali e marginali.” (doc. XXII, risposta al
quesito n. 10 di parte convenuta).
Il perito
giudiziario ha infine dichiarato di condividere la valutazione enunciata dalla
dott.ssa __________ a proposito dell’eziologia, del nesso causale e della
limitazione della capacità lavorativa. Trattandosi invece dell’apprezzamento
diagnostico, egli ha ritenuto inutile “la codifica separata di sindrome
depressiva non altrimenti specificata (F32.9), in quanto i sintomi depressivi
si sviluppano interamente nell’ambito del PTSD …”, allineandosi a quello
espresso nel 2016 dal Prof. __________. A quest’ultimo riguardo, il dott. __________
ha sottolineato che il dott. __________ “… aveva effettuato un test MMPI-2 che
possiede delle scale di validità in grado di individuare eventuale simulazione
o aggravamento dei sintomi. Ebbene, tale test, risultato valido, ha confermato
il PTSD e il corollario di sofferenza psichica ad esso collegata.” (doc. XXII,
risposta al quesito n. 8.2 di parte convenuta).
2.3.7. A titolo d’osservazioni, l’amministrazione ha prodotto due
apprezzamenti basati sugli atti allestiti, rispettivamente, dalla dott.ssa __________
e dal dott. __________, entrambi specialisti FMH in psichiatria e
psicoterapia (allegati al doc. XXVII). Facendo capo (anche) alle considerazioni
espresse da questi due medici, l’assicuratore resistente ha formulato le
seguenti obiezioni nei confronti della perizia giudiziaria, postulandone
finalmente l’estromissione dagli atti:
" (…).
2. La perizia __________ non soddisfa questi criteri dettati dalla
giurisprudenza. Alcuni motivi sono esposti qui di seguito. La convenuta
si riserva il diritto di presentare ulteriori osservazioni complementari.
3. La convenuta ha sottoposto la perizia __________ per una valutazione
di plausibilità sia alla Dr.ssa med. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia, e che già aveva eseguito
una valutazione della perizia della Dr.ssa med. __________, sia al Dr. med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia.
Entrambi gli specialisti criticano nelle loro
prese di posizione (rapporto della Dr.ssa med. __________ del 17.01.2020,
doc. AA e rapporto del Dr. __________ del 15.01.2020, doc. BB) le notevoli
insufficienze metodologiche, formali e di contenuto della perizia.
4. Notevole è, ad esempio, che entrambi i medici interpellati
dalla convenuta censurano la base della perizia che si fonda essenzialmente
sulle dichiarazioni soggettive del ricorrente. inoltre il perito non fa
distinzione tra l’evoluzione dei disturbi e i disturbi attuali.
Anzi, nell’esposizione dei “sintomi (soggettivi)” non è nemmeno
chiaro quali siano le dichiarazioni del peritando e quali informazioni
invece sono state riferite dalla moglie che ha accompagnato
il ricorrente o sono state tratte dagli atti dallo stesso
perito (…). Nemmeno le informazioni aggiuntive ottenute dalla
psichiatra curante, che apparentemente hanno permesso di “chiarire
con precisione certi aspetti funzionali, che nei rapporti medici
sembravano scritti in maniera piuttosto stereotipata (pag. 5)”
sono rivelate esplicitamente nella perizia.
5. Il Dr. __________ nella perizia non discute nemmeno le diverse versioni
della fattispecie relativa all’evento infortunistico, che con il passare degli
anni è stata arricchita di parecchi dettagli drammatizzanti
che all’inizio non sono stati menzionati. La prima descrizione
della fattispecie riferita oltre alla denuncia d’infortunio si
trova nel rapporto del Dr. __________ del 28.01.2012 che cita le dichiarazioni
del ricorrente fatte nei confronti de “__________” in data 16.06.2009: “Sono
finito sott’acqua, completamente disorientato dal colpo, ho perso
l’orizzonte, ero in uno stato confusionale, sono stati attimi terribili, è
solo grazie agli insegnamenti della scuola di sub che ho potuto risalire in
superficie. Attorno a me c’erano pezzi di legno da tutte le
parti. Ho subito cercato il mio compagno.” (pag. 2
seg.). Anche la fattispecie riferita al Dr. __________
durante il colloquio del 31.08.2011 è banale: “Am 14.06.2009
wurde der Patient in __________ Opfer einer fremdverschuldeten
Kollision von 2 Schiffen. Er sei damals ins Wasser
gefallen und habe dann an verschiedenen Stellen Schmerzen
verspürt, welche er zuerst selbst behandelt habe” (perizia
del 25.11.2011, pag. 2). In confronto alle dichiarazioni espresse
negli anni seguenti, e specialmente in occasione della perizia
__________ del 2014 (pag. 14) o nell’ultima perizia del 16.12.2019 (pag.
14), i dettagli aggiunti sono notevoli. Eppure, il Dr. __________ né
li nota, né li discute.
6. Un punto centrale della diagnosi del disturbo post-traumatico
da stress è – a parte il criterio del trauma – il criterio dell’atteggiamento
di evitamento. Già codesto lodevole Tribunale, nella
sentenza del 05.10.2016 (incarto 35.2016.5) aveva notato che
particolarmente le varie esibizioni canore, anche in prossimità del
luogo dell’infortunio, sembravano essere in contraddizione con l’atteggiamento
di evitamento proclamato dal ricorrente e ha per questo
motivo ordinato una precisazione della perizia da parte della
Dr.ssa __________. Tale precisazione (perizia del 16.11.2017) si è rivelata
inutilizzabile (confermato anche dal Tribunale federale nella
sentenza 8C_433/2018 del 14.08.2018, consid. 4.5), dato che
non è riuscita a motivare la plausibilità tra i soggiorni sull’__________, le
attività canore e l’atteggiamento di evitamento reclamato dal ricorrente.
7. Ebbene, il Dr. __________ afferma che nel caso concreto il
adempiuto il criterio C “Evitamento persistente degli stimoli associati
all’evento traumatico, iniziato dopo l’evento traumatico”, dato che il ricorrente
dopo l’evento traumatico “non è più riuscito a fare nessuna
attività acquatica e non è più riuscito a salire in barca” (cfr.
pag. 21). Il perito, però, non prende in considerazione che il ricorrente,
anche dopo l’evento infortunistico, si è sempre recato sull’__________
e per arrivarci deve salire su una barca. Egli si fonda
esclusivamente sulle dichiarazioni soggettive del ricorrente (cfr.
le annotazioni della Dr.ssa __________ al riguardo, doc. AA pag.
7). Inoltre, l’atteggiamento di evitamento così selettivo, è piuttosto
contraddittorio, come riferito sia dalla Dr.ssa __________ (doc.
AA pag. 4), sia dal Dr. __________ (doc. BB, pag. 1 seg.). Quest’ultimo
mostra anzi che il Dr. __________ non ha affatto seguito il
metodo per chiarire la plausibilità della psicopatologia specifica del
disturbo. Infatti, non solo è estremamente insolito che un paziente
affetto da disturbo post-traumatico da stress riferisca volontariamente
e spontaneamente “dapprima l’infortunio” (pag. 14 perizia __________),
me che piuttosto questo atteggiamento, secondo la letteratura
specialistica, è con grande probabilità segno di simulazione
(doc. BB, pag. 3). In verità, i pazienti che soffrono di un
disturbo post-traumatico da stress, evitano tutti gli stimoli associati
(e non solo alcuni) al trauma e per questo evitano anche di
parlare spontaneamente del trauma vissuto (doc. BB, pag. 3). (…).” (doc. XXVII)
2.3.8. A fronte delle censure
sollevate dall’CO 1 (rispettivamente dai sanitari da essa interpellati), in
data 12 febbraio 2019, il TCA si é rivolto di nuovo al dott. __________
invitandolo a “esaminare con attenzione le prese di posizione dei dottori __________
e __________ e a prendere posizione, in maniera puntuale e motivata, su ognuna
delle contestazioni da loro formulate.” (cfr. doc. XXIX).
Il perito giudiziario ha
consegnato il proprio complemento peritale il 25 febbraio 2020 (doc. XXX +
allegati).
A proposito di quanto
sostenuto dalla dott.ssa __________, la quale ha innanzitutto
sottolineato alcune diversità nella descrizione dell’infortunio fatte nel corso
degli anni, rispettivamente espresso perplessità circa il fatto che una persona
affetta da demenza sia riuscita a ricordare dettagli legati all’evento
medesimo, il dott. __________ ha rilevato quanto segue:
" (…) Da un
punto di vista psicotraumatologico, questo elemento non fa difetto in alcun
modo. La presenza di un ricordo traumatico ancora psichicamente “caldo”, capace
di suscitare una forte attivazione emotiva è un fatto tipico che denota che il
trauma è ancora attivo, che la mente non è stata capace, nonostante le cure
praticate di elaborarlo.
Non deve neppure stupire che, nonostante l’iniziale decadimento
cognitivo, taluni ricordi remoti e traumatici siano ancora vividi
nell’attualità. Essi sono stati infatti immagazzinati nel passato, quando la
memoria era pienamente funzionante e permangono attivi nella mente, con tutto
il loro carico di energia negativa, che continua a perturbare l’equilibrio
psichico.
In merito alle versioni del trauma fornite dal peritando,
personalmente sono confortato dalla loro globale coerenza, nonostante il tempo
passato e l’iter assicurativo complicatissimo. Questo denota continuità del
processo morboso, mentre non ha molto senso paragonare una versione resa ad un
giornale, con quella resa ad un perito, considerato i setting diversi e le
norme stilistiche differenti.” (doc. XXX, p. 3)
In merito alle censure
inerenti la formulazione della diagnosi di PTSD e, in particolare, quella
riguardante il criterio dell’atteggiamento di evitamento (della cui presenza la
dott.ssa __________ dubita), l’esperto incaricato dal TCA si è espresso
segnatamente nei seguenti termini:
" (…) L’evitamento
deve essere logico, coerente, ragionevole, ma non deve avere a tutti i costi
un’estensione precisa e totalizzante, estensione che non può essere definita
per tutti i casi in maniera puramente astratta.
L’evitamento, per essere credibile, non deve per forza coinvolgere
anche tutte le aree geografiche o tutti i luoghi sensibili, né deve per forza
inglobare qualunque esperienza di vita vagamente riconducibile al ricordo del
trauma, soprattutto se vissuta sulla terra ferma.
Continuare a sottolineare insistentemente il fatto che il
peritando sia stato altre volte all’__________, per cercare di invalidare la
diagnosi, è un’operazione che non tiene conto dell’insieme di tutti i segni
clinici e delle valutazioni specialistiche già presenti nel dossier.
(…).
Salvo prova contraria, l’assicurato non è più salito su una
piccola imbarcazione e non è più riuscito a immergersi in acqua.
Vedendo dei giovani nuotare alla __________ di __________, egli
temeva che qualcuno di loro potesse affogare. Non riusciva a sopportare dei
film in cui si vedessero persone in difficoltà in mare. Questi comportamenti
sono sufficienti per soddisfare il criterio, coerenti con la diagnosi e del
tutto plausibili.
Si sostiene che analogamente il peritando avrebbe dovuto evitare
sempre e in assoluto l’__________ o la visione del mare, perché anche all’__________
vi sono dei natanti che permangono in mare e la loro visione non dovrebbe
essere sopportata. Di nuovo si vuole condurre un ragionamento per estremi, che
non corrisponde alle evidenze cliniche.
Tale ragionamento estremizzato, emerge anche quando la collega __________
dichiara che, proprio quando la psichiatra curante certificava un peggioramento
di estrema gravità, allora il peritando partecipava ad eventi in società.
Questo modo di argomentare è viziato in partenza perché omette di
considerare che il perito Dr.ssa __________ è sempre stata molto equilibrata
nello stabilire il limite funzionale del soggetto e che anche lo scrivente si è
distanziato, nel suo giudizio, dagli ampi limiti certificati dalla psichiatra
curante.
Il PTSD con andamento cronico è una sindrome complessa, dove i
diversi sintomi che consentono di porre la diagnosi si mescolano con
un’intensità differente e variabile da un caso all’altro e nel corso del tempo.
Partecipare a un evento sociale sulla terra ferma, pur in prossimità di un
posto in cui è avvenuto un incidente, non è la stessa cosa che immergersi in
acqua per nuotare.
Salire su un traghetto non è come salire su una piccola barchetta,
la quale invece potrebbe ancora rischiare di essere travolta da una barca di
dimensioni superiori. Sorvolare il mare in aereo non è come andare a pesca su
un piccolo natante.
Chi è affetto dalle conseguenze di un trauma non evita
necessariamente di vivere tutta la sua vita, pur con le limitazioni che questo
gli comporta. Gli equilibri che di volta in volta si creano sono la risultante
dell’interazione tra i disturbi limitanti e la spinta vitale residua, che la
mente tende comunque, fino all’ultimo, a preservare.” (doc. XXX, p. 4 s.)
Infine, per quanto
riguarda il preteso ruolo determinante giocato dai fattori di stress
extra-traumatici, che già era stato postulato dal dott. __________ nel suo
rapporto del gennaio 2012, il dott. __________ ha espresso
le considerazioni seguenti:
" (…) È
chiaro che gli elementi di vita esterni possono giocare un ruolo nello sviluppo
traumatico, ma in questo caso non si può minimizzare così un evento grave, con
pericolo di vita percepito (e anche vissuto), per volgersi invece verso una
banale sindrome da disadattamento, quale reazione esclusiva a delle difficoltà
sociali, nell’interazione con i servizi sanitari e assicurativi.
Rispetto a una presunta vulnerabilità narcisistica
dell’assicurato, che sarebbe stata predisponente a sviluppare il disadattamento
e le rivendicazioni, va detto che non si trova segno alcuno in tutta la storia
di vita e professionale di questo individuo. A buon titolo il Dr. __________
ammette che non vi è un disturbo della personalità, quindi la vulnerabilità
narcisistica da lui ipotizzata rappresenta una pura ipotesi interpretativa, ma
non un dato fondato e dimostrabile.
Questo vale tanto più se si osserva che, proprio la buona
autostima del peritando, gli ha consentito di contrastare parzialmente l’esito
destrutturante del trauma, almeno per un certo periodo di tempo, consentendogli
delle attività residue e una parziale, seppur nettamente ridotta, interazione
sociale.” (doc. XXX, p. 6)
Trattandosi
dell’apprezzamento del dott. __________, il perito giudiziario ha in
particolare preso posizione sulle due ipotesi diagnostiche formulate dallo
specialista interpellato dall’amministrazione, da una parte quella di un “Verbitterungsstörung”,
dall’altra quella di una simulazione, osservando segnatamente quanto segue:
" (…) Una è
quella di un “Verbitterungsstörung”, che rappresenta una particolare forma di
disadattamento di fronte a delusioni ripetute, che possono assumere una sorta
di valenza “traumatica”.
Questo quadro clinico, ancora oggetto di ricerca, soprattutto per
contestualizzare meglio la diagnosi differenziale, è denominato in inglese Post
traumatic embitterment disorder, con l’acronimo PTED (Belaise et al – 2012).
Come si legge sotto, esso prevederebbe che i sintomi vengano
ostentati e mantenuti per motivi puramente psicologici, rivendicativi, che
ruotano attorno al senso di giustizia ferito dell’individuo.
(...).
Diversi elementi nel quadro dell’assicurato non permettono di
orientarsi verso un PTED. Solo attribuendo un’estrema importanza primaria alle
rivendicazioni e ai fallimenti esistenziali ci si potrebbe avvicinare a questa
diagnosi, ma essa richiede comunque ulteriori approfondimenti in termini di
ricerca.
D’altro canto, come detto sopra, nel caso presente la gran parte
dei segnali portano invece a convergere verso un singolo evento traumatico,
destrutturante, con timore per la propria vita ed un’evoluzione complicata nel
tempo; nella maggior parte delle trattazioni presenti agli atti, gli aspetti
inerenti al senso di giustizia ferito, non risaltano.
(…).
A proposito dell’ipotesi di simulazione, preciso che quest’ultima
è ancora più infondata del suddetto PTED. È del tutto improbabile che
l’assicurato, alla sua veneranda età, ora persino con una condizione di
iniziale decadimento cognitivo, riesca a portare avanti una simulazione
sistematica, organizzata, sapientemente articolata, persistente e coerente con
tutto quanto è presente agli atti.
Il collega __________ mette troppa enfasi sul fatto che
l’assicurato descriva in primis il proprio infortunio. Egli inoltre critica
l’esposizione dell’evento raccolta dal sottoscritto, non ammettendo che da essa
emerge proprio quella frammentarietà del ricordo traumatico che lui stesso
difende.
Egli cita poi il fatto che le immagini del trauma possano essere
frammentarie, mutevoli, talora assenti, prevalendo l’attivazione emotiva o le
sensazioni fisiche, come se il ricordo fosse attuale. Infine, insiste sul
concetto di dissociazione, preso peraltro in maniera generica, arrivando a
sostenere che, nei casi di PTSD, la dissociazione e l’evitamento portano
l’individuo a non parlare nemmeno del trauma, che viene descritto solo con molta
difficoltà e dopo delle domande precise.
(…).
Ben diverso è il caso dell’assicurato, che invece ha sempre avuto
una personalità strutturata, che si è sviluppata in modo armonico lungo tutta
la sua vita, ma che ha presentato un unico trauma isolato, avvenuto in età
avanzata.
In casi simili, non risponde alla realtà clinica affermare che
debba per forza esistere un evitamento attorno alla narrazione dell’evento
traumatico, oppure che l’evento traumatico non possa essere raccontato quale
primo e principale problema psichico dell’individuo. A titolo esemplificativo
si allega al presente complemento peritale il foglio di lavoro del protocollo
dell’EMDR che risulta alquanto istruttivo.
(…).
Ebbene, l’allegato foglio di lavoro per la terapia EMDR, si usa
abitualmente nei casi di traumi singoli, dove vi è stato un pericolo di vita
(come quello del peritando) in soggetti che presentano una bassa intensità del
processo dissociativo. Essa prevede che il soggetto possa ricostruire, senza
particolari problemi, il ricordo traumatico, selezionando l’immagine peggiore
di quest’ultimo.
In alcuni casi questa ricostruzione non è possibile, certo, ma in
molti casi le immagini del ricordo traumatico sono perfettamente accessibili e
anche narrabili. Col proseguire della terapia, solo se essa risulta efficace,
il ricordo potrebbe diventare più sbiadito, meno netto, e quindi meno attivato
e meno disturbante a livello mentale. Per questo motivo, durante il processo di
cura, si fanno delle continue rifocalizzazioni sul ricordo, che spesso è ben
presente nella mente dell’individuo, in tutte le sue componenti.
In sintesi, il perito ha riportato tutti i dati osservati durante
la visita, esattamente come essi sono emersi, incluso il fatto che il peritando
ha descritto subito il suo infortunio, fattore che non entra in nessun
contrasto con l’evidenza di un trauma attivo e con le realtà
clinico-terapeutica ordinaria. Gli indicatori per sospetta simulazione che il
collega __________ elenca, vanno quindi contestualizzati e calati nel caso assicurativo
specifico e ponderati nel loro insieme.
È vero che ci sono persone che raccontano sintomi e presunti
“traumi subiti” in maniera enfatica e dimostrativa. Ma non è questo il caso del
peritando. L’attivazione emotiva in lui è stata autentica nel corso della
narrazione ed anche coerente con un processo traumatico ancora in atto e non
elaborato.
Inoltre, mi sembra logico concludere che egli abbia raccontato il
proprio infortunio anche perché esso è stato la causa del disturbo, in un
individuo che prima aveva sempre funzionato. Non va infine trascurato il fatto
che il decennale iter amministrativo e peritale, oltremodo logorante, non ha
fatto altro che rifocalizzare continuamente ed insistentemente il peritando sul
tema del suo infortunio.” (doc. XXX, p. 8 ss.)
Invitata dal Tribunale a
prendere posizione sul complemento peritale allestito dal dott. __________, l’CO 1 ha ribadito che la perizia giudiziaria non avrebbe valore
probatorio secondo i requisiti richiesti dalla giurisprudenza federale. A suo avviso,
l’esperto giudiziario avrebbe risposto soltanto in modo “generico e
superficiale”, addirittura “banale”, alle obiezioni che gli sono state mosse
dai dottori __________ e __________ (cfr. doc. XXXVI).
2.3.9. In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza
motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,
appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza
medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 135 V 465 consid.
4.4 e il riferimento).
Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto
peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre,
laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere
seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario,
non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle
conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario,
un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351
consid. 3b/aa e riferimenti).
2.3.10. Chiamata a pronunciarsi nella
concreta evenienza, questa Corte non vede ragioni che le impediscano di fare
propria la valutazione espressa dal perito giudiziario e, dunque, di concludere
che RI 1 ha sofferto anche dopo il mese di dicembre 2011 di turbe psichiche,
specificatamente di un disturbo da stress post-traumatico, in relazione causale
naturale certa con l’evento infortunistico occorso in data 14 giugno 2009.
In effetti, il referto
peritale (inteso come la perizia del 16 dicembre 2019 e il relativo complemento
del 25 febbraio 2020) non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta
tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto,
a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V
351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con riferimenti; RAMI 1991 U 133 consid. 1b): in particolare, l’esperto
giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro e motivato, dopo
aver proceduto a un esame approfondito del caso (cfr. STF 8C_103/2008 del 7
gennaio 2009 consid. 10.2).
È vero che gli psichiatri
consultati dall’amministrazione hanno un’opinione diversa riguardo alla
diagnosi e all’eziologia della problematica psichica accusata dall’assicurato,
tuttavia ciò non basta per qualificare come contradditoria la perizia
giudiziaria, tanto più che le obiezioni che i dottori __________ e __________
hanno sollevato sono state sottoposte all’esperto giudiziario, il quale non le
ha ritenute suscettibili di modificare le sue conclusioni fornendo in proposito
ampie e convincenti motivazioni (cfr. doc. XXX, p. 12). Se così fosse, il TCA
si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni
peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime
una diversa valutazione della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con
una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli
all'amministrazione). Del resto, come ha rilevato il TF in una sentenza
9C_551/2019 del 24 aprile 2020 consid. 5.2, “…, c'est précisément pour
départager l'avis de ce médecin (l’esperto interpellato dall’amministrazione,
n.d.r.) et celui du psychiatre traitant qu'elle a mis en oeuvre l'expertise
judiciaire.”.
Inoltre,
non può essere ignorato che il dott. __________, nella misura in cui ha
diagnosticato un disturbo da stress post-traumatico imputabile, con il grado
della certezza, all’infortunio assicurato, è giunto alle medesime conclusioni a
cui erano già pervenute le dott.sse __________ e __________ (oltre alla psichiatra
curante e al Prof. dott. __________ – in proposito, cfr. supra, consid.
2.3.5.), specialiste che erano state incaricate dall’assicuratore LAINF
medesimo.
D’altro canto, trattandosi
dei referti dei dottori __________ e __________, è utile segnalare che essi
sono stati elaborati in base ai soli atti, quando invece la giurisprudenza
federale ha posto il principio secondo il quale la perizia psichiatrica deve
essere eseguita sulla base di una consultazione personale (cfr. DTF 127
Fatti
I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438, p. 345 s.; si veda
pure D. Cattaneo, Les expertises en droit des assurances sociales, CGSS n. 44 –
2010, p. 145).
Già soltanto alla luce di
questa circostanza, non si può ritenere che il loro parere sia atto a mettere
seriamente in dubbio la fondatezza delle conclusioni contenute nella perizia
giudiziaria.
In esito a tutto quanto
precede, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato
abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni
sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005; STFA C 192/04 del 14
settembre 2005; DTF 129 V 181 consid. 3.1, DTF 129 V 406
consid. 4.3.1, DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid. 2; RDAT I
- 1996 p. 225), questo Tribunale deve concludere che è stato accertato che il
ricorrente ha sofferto, anche dopo il 7 dicembre 2011, di disturbo psichici,
conseguenza naturale dell’infortunio occorsogli in data 14 giugno 2009.
L’esistenza di un nesso di
causalità naturale tra l’evento assicurato e il danno alla salute psichica non
basta però per ammettere un corrispondente obbligo a prestazioni a carico
dell’assicuratore contro gli infortuni. È in effetti ancora necessario che il
nesso causale sia pure adeguato, questione giuridica che va valutata in
applicazione dei criteri che sono stati elaborati dalla giurisprudenza federale
nella DTF 115 V 133.
2.3.11. Nell'esame dell'adeguatezza
del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla classificazione
dell'infortunio accaduto all’insorgente.
La dinamica dell’incidente
nautico in questione è già stata accertata dal Tribunale federale nella sua
Considerandi
sentenza 8C_740/2016 del 30 marzo 2017 consid. 7.2 (dinamica che del resto
corrisponde in sostanza a quella che è stata riferita anche all’esperto
giudiziario - cfr. doc. XXII, p. 14):
" (…) L'assicurato si trovava in mare a circa 200 m dalla
costa sul natante di legno con motore da 4 cv appartenente a un conoscente.
Dopo che un motoscavo di circa 15m è passato a velocità sostenuta a pochi metri
dal natante, creando onde anomale, una barca a vela si è scontrata
improvvisamente con l'imbarcazione su cui si trovava l'opponente,
distruggendone completamente lo scafo. L'urto ha provocato la violenta caduta
in acqua dell'assicurato, il quale si è sentito trascinato verso il basso.
Divincolatosi, l'opponente è ritornato a galla ed è stato tratto in salvo da
un'altro battello giunto sul posto. La dinamica descritta dall'assicurato è
stata sostanzialmente confermata anche dalle dichiarazioni espresse solamente
tre ore dopo l'evento (sulla valenza probatoria delle cosiddette dichiarazioni
della prima ora: DTF 121 V 45 consid. 2a pag. 47; cfr. ancora sentenza 8C_843/2015
del 26 febbraio 2016 consid. 4.1) dal conoscente dell'opponente a verbale
dinanzi alla guardia costiera.” (doc. 179)
Alla luce della dinamica
dell'evento, ricordato che determinante è lo svolgimento oggettivo degli
eventi, fatta astrazione da come la persona assicurata ha risentito lo choc
traumatico (cfr. DTF 140 V 356 consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati), il
sinistro occorso ad RI 1 non può certamente essere classificato fra gli
infortuni di categoria media al limite di quelli leggeri (classificazione
peraltro già esclusa dal TF [cfr. doc.179, p. 7] ma incomprensibilmente
riproposta dall’amministrazione, cfr. doc. 236, p. 9): si tratta invece,
secondo il TCA, di un infortunio di media gravità al limite di quelli gravi.
Al riguardo, non può
sfuggire il fatto che l’evento in questione è accaduto a circa 200 metri dalla
costa, dunque in mare aperto, e che l’improvviso investimento da parte di un
veliero della piccola imbarcazione in legno su cui si trovava l’assicurato, ha
provocato la sua caduta in acqua e la sua immediata esposizione al rischio di
morire annegato. Tutto ciò permette di affermare che la fattispecie in esame
presenta un grado di gravità più elevato rispetto, ad esempio, a un incidente
ordinario della circolazione stradale, in cui gli occupanti dei veicoli, che
circolano su strada, sono protetti in una certa misura dalla carrozzeria e dai
Dispositivo
dispositivi di sicurezza in dotazione (in particolare dagli airbag), ciò che è peraltro stato riconosciuto
anche dal TF nella sua sentenza 8C_740/2016 succitata (cfr. consid. 7.2: “Di
principio, semplici tamponamenti, anche a catena, tra autoveicoli sono
qualificati di grado medio al limite degli incidenti leggeri (cfr. sentenze
8C_425/2016 del 16 dicembre 2016 consid. 4.3.3 e U 380/04 del 15 marzo 2005
consid. 5.1.2, pubblicata in RKUV 2005 n. U 549 pag. 236). Tuttavia, tale
conclusione non può essere applicata in maniera apodittica al caso concreto,
ove si pensi che in un autoveicolo gli occupanti del mezzo, che circola su strada,
sono normalmente seduti su di un sedile legati con una cintura di sicurezza.”).
Il giudice è, quindi,
tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri
elaborati dalla Corte federale e qui evocati al consid. 2.3.4. Affinché possa
essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, è sufficiente, secondo la DTF
115 V 140 consid. 6c/bb, la presenza di uno solo dei fattori di rilievo, anche
se non adempiuto con una particolare intensità (cfr. supra, consid.
2.3.4.).
Tutto ben considerato,
secondo questo Tribunale, il fattore delle circostanze particolarmente
drammatiche è soddisfatto, ciò che basta per ammettere l’adeguatezza del nesso
causale.
A proposito del criterio
qui in discussione, va innanzitutto precisato che, secondo la giurisprudenza, esso è da valutare oggettivamente
e non in base alle sensazioni soggettive, rispettivamente ai sentimenti di
paura provati dalla persona assicurata. Occorre considerare la dinamica
dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è conseguito.
Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011
del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).
Fatta questa precisazione,
al TCA appare oggettivamente terrificante il fatto che il ricorrente, intento a
pescare in mare aperto, sia stato sorpreso da un boato alle proprie spalle
prodotto da un’imbarcazione di grandi dimensioni che ha praticamente squarciato
lo scafo della barca, di dimensioni ridotte, sulla quale egli si trovava
unitamente al proprietario. Non meno drammatica appare la circostanza che,
sbalzato in acqua a causa della violenza dell’urto, l’assicurato si è sentito
trascinare verso il basso per alcuni metri, verosimilmente poiché rimasto
impigliato con i vestiti in un detrito del natante, temendo a quel punto di non
farcela.
D’altro canto,
l’assicuratore convenuto non può essere seguito laddove sostiene che le
circostanze connesse all’infortunio sarebbero sprovviste di carattere
drammatico poiché, i protagonisti “essendosi accorti della barca a vela che
veniva a collidere con la propria imbarcazione, l’impatto non è stato
improvviso ma prevedibile. C’era abbastanza tempo per tuffarsi in acqua e non
c’è stato urto diretto con l’imbarcazione a vela. Inoltre, i naufraghi sono
stati soccorsi immediatamente.” (doc. 236, p. 9). Questa versione dei fatti non
trova riscontro nemmeno nell’invocata testimonianza fornita alla Guardia
costiera da __________, proprietario del natante affondato. Egli ha in effetti
dichiarato di essersi accordo dell’arrivo del veliero e di aver quindi gridato,
soltanto allorquando quest’ultimo si trovava a una distanza di soli 4-5
metri. Egli è riuscito a tuffarsi in acqua, mentre il ricorrente è stato
scaraventato in mare a causa dell’urto subito. È pertanto evidente che un urto
diretto con il veliero in realtà c’è stato e che RI 1, colto di sorpresa, non
ha avuto il tempo necessario di saltare in acqua.
In conclusione,
l'infortunio del 14 giugno 2009 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita, un significato decisivo per l'instaurazione delle
turbe psicogene di cui RI 1 è portatore. In queste condizioni, l'adeguatezza
del nesso di causalità può, pertanto, essere ammessa.
Ora, accertato che i
disturbi psichici accusati dall'insorgente costituiscono una conseguenza,
naturale e adeguata, dell'evento traumatico assicurato, la decisione su
opposizione impugnata mediante la quale l’CO 1 ha negato la propria
responsabilità al riguardo, non può quindi essere confermata in questa sede.
2.4. Disturbi fisici (spalla
e ginocchio destro): causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 14
giugno 2009?
2.4.1. Nel caso di specie, con la
decisione su opposizione impugnata, l’istituto assicuratore convenuto ha in
primo luogo negato l’eziologia infortunistica ai disturbi interessanti la spalla
destra, allineandosi al parere del proprio consulente medico (dott. __________)
e scostandosi invece dalla valutazione espressa dai periti amministrativi del __________
(cfr. doc. 236, p. 11).
In secondo luogo, sempre
facendo capo al parere del dott. __________, l’CO 1 ha sostenuto che
l’infortunio in questione avrebbe peggiorato solo transitoriamente il
preesistente stato morboso a livello del ginocchio destro con lo status
quo sine raggiunto a distanza di sei mesi dall’evento medesimo (cfr. doc.
236, p. 13).
Da parte sua, l’assicurato
contesta la posizione assunta dall’amministrazione e chiede che venga
attribuita piena forza probatoria alla valutazione enunciata dagli specialisti
del __________, incaricati dall’assicuratore stesso (cfr. doc. I, p. 9: “La
perizia 25.07.2014 del __________ ha evaso i quesiti peritali con precise,
chiare risposte. Lo ha fatto per quanto riguarda le problematiche del
ginocchio, ma anche per quelle della spalla destra (…). Entrambe sono poste in
relazione di causalità naturale con l’evento del 14.06.2009. È allora
inspiegabile che l’amministrazione che neppure tra la prima e la seconda
perizia aveva sollevato particolari obiezioni (riconoscendo del resto sino al
febbraio 2015, il versamento delle indennità assicurate), cerchi ora di
sottrarsi – negandole – alle conclusioni del servizio al quale essa stessa si è
rivolta per una perizia, conferendogli pure il secondo mandato e che si esprime
per la causalità naturale tra evento infortunistico e patologie di natura
somatica.”).
Dalle carte processuali si
evince che, con certificato del 20 luglio 2009, il dott. __________, spec. FMH
in medicina generale, ha diagnosticato, segnatamente, contusioni alla spalla
destra e al ginocchio sinistro (recte: destro, n.d.r.) con fessura
inferiore del corno posteriore del menisco mediale ed estesa condropatia
femorale, lesione di II. grado del legamento collaterale mediale e rottura
parziale del legamento menisco-tibiale (doc. 2).
Nel mese di agosto 2011, RI
1 è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, per
conto dell’assicuratore resistente.
Dal relativo referto,
datato 25 novembre 2011, risultano in particolare le diagnosi di gonartrosi
mediale bilaterale in stato dopo artroscopia a destra (30 luglio 2010) e di
disturbi alla spalla destra in presenza di un impingement sottoacromiale
e di una sospetta osteoartropatia diabetica (doc. 31, p. 7).
Lo specialista
interpellato dall’amministrazione ha quindi sostenuto che l’assicurato
presentava uno stato preesistente morboso sia al ginocchio che alla spalla
destra, stato preesistente che è stato transitoriamente aggravato
dall’infortunio del 14 giugno 2009, con lo status quo sine raggiunto, al
più tardi, a distanza di sei mesi dal sinistro medesimo (doc. 31, p. 9).
Nel prosieguo, il
ricorrente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, il quale si è così espresso a proposito dell’eziologia
dei disturbi interessanti il ginocchio e la spalla destra:
" (…) Il
signor RI 1 che presenta una gonartrosi bilaterale era completamente
asintomatico a livello delle ginocchia prima dell’infortunio del 2009.
L’infortunio del 14.09.2009 ha causato una traumatizzazione della
gonartrosi a destra con lesione del legamento collaterale mediale e dei
menischi (vedi MRI del 03.07.09). Questo infortunio ha causato un peggioramento
delle condizioni del ginocchio dx. Dunque l’infortunio del 2009 ha causato,
oltre alle lesioni legamentose e meniscali, uno scompenso dell’artrosi
pre-esistente e ha instaurato le condizioni per lo sviluppo di un’artrosi
post-traumatica con peggioramento della gonartrosi preesistente. Molto
probabilmente senza infortunio del 2009 il ginocchio destro sarebbe ancora
asintomatico come lo è il ginocchio sinistro anche affetto da artrosi.
Per quanto concerne la spalla dx il quadro clinico e radiologico
parlano a favore di una lesione della cuffia che potrebbe essere meglio
valutata mediante MRI.” (doc. 33, p. 3)
Nel quadro della prima
perizia elaborata dal __________ di __________ (referto del 18 giugno 2012),
gli aspetti somatici sono stati indagati dal dott. __________, spec. FMH in
reumatologia.
A suo avviso, l’assicurato
soffriva di una gonartrosi tricompartimentale attivata a destra su importante
componente traumatica (infortunio del 14.6.2009) e stato dopo toeletta
articolare, meniscectomia mediale e laterale il 30 luglio 2010, nonché di una
periartropatia omeroscapolare tendinotica pseudoparetica posttraumatica
(infortunio del 14.6.2009) su rottura completa della cuffia dei rotatori (doc.
36, p. 26).
Egli ha quindi dichiarato
che la gonartrosi e la lesione meniscale del ginocchio destro erano preesistenti
all’infortunio del giugno 2009 (doc. 36, p. 26 s.: “Tali reperti sono stati
messi in evidenza dopo la caduta accidentale del 5.1.2008. La gonartrosi è
verosimilmente preesistente rispetto al 5.1.2008 mentre per la lesione
meniscale non è possibile dire se si tratti di una lesione degenerativa o
traumatica in relazione alla distorsione del 5.1.2008.”).
Chiamato a pronunciarsi
circa il ruolo causale giocato dall’evento traumatico del giugno 2009, il dott.
__________ ha poi affermato di ritenere “… molto probabile che l’infortunio del
14.6.2009 abbia aggravato la gonartrosi a destra accelerandone la progressione
e rendendo sintomatiche lesioni meniscali sino a quel momento ben tollerate. Il
successivo intervento di meniscectomia mediale e laterale ha poi verosimilmente
ulteriormente favorito il peggioramento della gonartrosi”, precisando trattarsi
di un peggioramento definitivo (doc. 36, p. 27).
RI 1 è stato visitato una
seconda volta dal reumatologo dott. __________ nel mese di giugno 2014,
nell’ambito della seconda perizia __________ (perizia di decorso) disposta
dall’assicuratore LAINF convenuto.
Per quanto qui
d’interesse, il perito amministrativo ha rilevato che “per quanto riguarda i
postumi infortunistici la situazione non è definitiva nel senso che una
gonartrosi va per forza di cose incontro a un lento peggioramento nel tempo.
Questo peggioramento è accelerato dalla meniscectomia che il paziente ha dovuto
subire e che è verosimilmente legata all’infortunio in questione” e che, a suo
avviso, “non si può affermare che sia stato raggiunto lo status quo sine.”
(doc. 53, p. 5).
Nulla è per contro stato
detto a proposito della problematica interessante la spalla destra.
In corso di causa, questa
Corte ha quindi interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a
valutare se “… la diagnosticata problematica alla spalla destra costituisce,
con il grado della verosimiglianza preponderante, una conseguenza naturale
dell’evento traumatico del 2009, oppure no. Se sì, in base a quali argomenti
medico-scientifici lo afferma? Al riguardo, le segnalo che, secondo la
giurisprudenza federale, il semplice fatto che un determinato disturbo sia
insorto soltanto dopo un infortunio, non basta per ritenere dimostrato che esso
sia pure stato causato dall’evento in questione”, rispettivamente a
pronunciarsi sulla valutazione espressa dal dott. __________ a margine della
visita fiduciaria dell’agosto 2011 (doc. XVII).
Questo il tenore della
risposta fornita dallo specialista in reumatologia il 6 novembre 2019:
" (…) Ricordo
che il 14.6.2009 l’assicurato stava pescando all’__________ quando un veliero
di 30 tonnellate investe la barchetta di traverso da dietro. La barca si spezza
in due e i relitti si inabissano trascinando sotto acqua l’assicurato. L’urto
produce ematomi su tutto il lato destro del corpo e una lesione muscolare alla
coscia destra. Subito l’assicurato ha un importante dolore e un’impotenza
funzionale alla spalla destra. Il giorno stesso l’assicurato interpella il
medico di famiglia in Svizzera che gli consiglia di rientrare subito. I medici
si occupano dapprima dei problemi al ginocchio destro. Nell’ambito di una
valutazione peritale del 31.1.2012 il Dr. __________ riferisce di un quadro
clinico compatibile con una lesione della cuffia dei rotatori che dovrebbe
essere chiarita tramite IRM. I successivi chiarimenti radiologici confermano
una rottura totale della cuffia dei rotatori probabilmente non riparabile (in
casi di rotture così estese l’unica opzione è spesso quella di una protesi
inversa). Non conosco il decorso e non so quindi che tipo di intervento sia
stato eventualmente proposto all’assicurato.
Tenendo conto del fatto che il paziente era del tutto asintomatico
prima dell’infortunio del 14.6.2009 e tenendo conto del trauma manifestamente
molto importante che ha subito (scontro con un veliero di 30 tonnellate,
ematomi su tutta la parte sinistra [recte: destra, n.d.r.] del corpo,
lesioni al ginocchio destro e lesione muscolare della coscia), la probabilità
che questo trauma abbia contribuito alla rottura della cuffia dei rotatori
(all’età dell’assicurato certamente indebolita dall’età) è, dal mio punto di
vista, molto alta e raggiunge quindi il grado di verosimiglianza preponderante.
Riguardo al decorso, dovrei poter visitare l’assicurato per
esprimermi ma è altamente improbabile che lo status quo sine sia stato
raggiunto. (…).” (doc. XX)
2.4.2. Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette
già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella DTF 135 V 465, l’Alta
Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.4.3. Nella concreta evenienza,
questa Corte ritiene di non poter confermare la decisione dell’amministrazione
di considerare estranei all’infortunio assicurato i disturbi a livello della
spalla e del ginocchio destro (questi ultimi perlomeno a decorrere dal 14
dicembre 2009). In effetti, riguardo alla valutazione dell’aspetto eziologico,
agli atti di causa figurano referti specialistici contraddittori – da una parte
quello del dott. __________ (sul quale l’assicuratore ha finalmente fondato la
propria decisione su opposizione), dall’altra quelli elaborati dai dottori __________
e __________ - che non gli consentono di decidere, con la necessaria
tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del
19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del
9 novembre 2011 consid. 3.2).
Tutto ben considerato,
dalla documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di
generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del referto medico a
cui ha fatto capo l’istituto assicuratore, dubbi che inducono questo Tribunale
a costarsene (per un caso in cui la Corte federale ha annullato il giudizio
cantonale ritenendo che, alla luce dei referti agli atti dei medici consultati
dall’assicurato, alle considerazioni espresse dal medico di circondario non
poteva essere data “quella sufficiente concludenza, tale da escludere anche il
minimo dubbio di una soluzione differente”, si veda la STF 8C_23/2019 del 6
agosto 2019 consid. 4.3).
2.4.4. In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig
ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5,9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa non ha fondato la decisione impugnata su
una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA (al riguardo, si veda il doc. 87;
per un caso analogo, cfr. la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.4.3.,
si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata
(anche) nella misura in cui è stata negata l’esistenza di un legame causale
naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi interessanti la spalla e il
ginocchio destro (per questi ultimi perlomeno a decorrere dal 14
dicembre 2009) e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA).
Sulla scorta
delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamata a ridefinire il proprio obbligo
alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.5. L’assicurato
ha chiesto l’assegnazione di un’indennità per ripetibili (cfr. doc. I, p. 10).
Al riguardo, va ricordato
che, di regola, l’indennità per ripetibili può venire assegnata solo al
ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF
112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89
consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4). L’indennità è
concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche
quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per
la questione giuridica considerata, indipendentemente dal fatto che lo stesso
sia oneroso, purché non si tratti di una rappresentanza di un ente pubblico
nell’espletamento del proprio compito (Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2014, p. 608; G. Wilhelm, in: Zünd/Pfiffner Rauber
[ed.], Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, n. 4 ad §
34), requisiti che appaiono dati nel caso in esame.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ È accertato che i
disturbi psichici di cui soffre il ricorrente hanno
costituito una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio
assicurato anche dopo il 7 dicembre 2011.
§§§ Gli atti sono
rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio
in merito all’eziologia dei disturbi interessanti la spalla
e il ginocchio destro e nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'CO 1 verserà all'assicurato
fr. 2'200 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti