Discussa l'esistenza di un nesso causale, naturale e adeguato, tra infortunio e disturbi psichici. Perizia giudiziaria. Discussa pure eziologia dei disturbi somatici a spalla e ginocchio dx: rinvio degli atti per esecuzione perizia esterna

Incarto

n.

35.2019.14

mm

Lugano

2 giugno 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 18 dicembre 2018 emanata

da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 14 giugno 2009, RI 1,

assicurato facoltativamente contro gli infortuni presso l’CO 1, stava pescando

al __________, quando la barca di legno su cui si trovava è stata investita da

un veliero, che ne ha completamente distrutto lo scafo. Egli è stato

scaraventato in acqua.

Il medico curante ha

diagnosticato contusioni alla spalla destra, al torace, al rachide cervicale e

al ginocchio sinistro, nonché la rottura del quadricipite destro, la lesione

del legamento collaterale mediale e la fissurazione del corno posteriore del

menisco mediale (cfr. doc. 3).

Nel prosieguo,

l’assicurato ha pure sviluppato una problematica psichica.

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Con decisione formale del 15

giugno 2015, poi confermata in sede di opposizione il 5 gennaio 2016 (doc.

147), l’amministrazione ha negato la propria responsabilità in relazione ai

disturbi psichici presentati dall’assicurato, ritenuti non costituire una

conseguenza, né naturale né adeguata, dell’evento traumatico del giugno 2009

(doc. 138).

In data 25 febbraio 2016,

l’CO 1 ha rilasciato una seconda decisione formale mediante la quale ha

dichiarato nel frattempo estinto il nesso di causalità tra l’infortunio e i

disturbi somatici denunciati dall’assicurato.

RI 1 si è opposto a tale

provvedimento.

1.3. Con sentenza 35.2016.5 del 5

ottobre 2016, questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso nel

frattempo interposto dall’assicurato contro la decisione su opposizione del 5

gennaio 2016, nel senso che, annullata la decisione impugnata, gli atti sono

stati rinviati all’amministrazione affinché definisse “(…) l’aspetto della

causalità, segnatamente procedendo all’atto istruttorio indicato al

considerando 2.6. (per quanto riguarda la problematica psichica) ed esaminando

l’opposizione interposta dall’assicurato contro la decisione formale del 25

febbraio 2016 (per quanto concerne le problematiche somatiche). Una volta

chiarito questo aspetto, essa si pronuncerà in merito al diritto alle

(ulteriori) prestazioni pretese dall’assicurato.” (doc. 175).

Il giudizio

cantonale è stato confermato dal Tribunale federale (TF) con pronunzia

8C_740/2016 del 30 marzo 2017 (doc. 179).

1.4. Dando

seguito a quanto ordinato dal TCA, nel corso del mese di giugno 2017,

l’assicuratore LAINF ha ripreso contatto con il __________ di __________, autore

della perizia amministrativa del 25 luglio 2014 (doc. 55), chiedendo che alla

psichiatra dott.ssa __________ venisse sottoposta la domanda di sapere se “le

circostanze sopra esposte – attività concertistica, vacanza annuale sull’__________

– la inducono a modificare le sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia,

il nesso causale e la persistenza dei disturbi psichici denunciati da RI 1 …”

(doc. 188).

La visita peritale ha

avuto luogo il 6 ottobre 2017. Il relativo rapporto è stato consegnato all’CO 1

nel mese di novembre 2017 (doc. 206).

In data 16 febbraio 2018,

l’assicuratore ha quindi chiesto alla dott.ssa __________, spec. FMH in

psichiatria e psicoterapia, una valutazione specialistica delle risultanze

della perizia __________ nel senso di una verifica della loro plausibilità

(doc. 215).

Il referto della

psichiatra è datato 23 luglio 2018 (doc. 231).

1.5. Con sentenza 35.2018.11 del 9

maggio 2018, il TCA ha accolto il ricorso per denegata/ritardata giustizia

interposto nel frattempo da RI 1 e ha fatto ordine all’assicuratore convenuto

di emanare la decisione formale richiesta (doc. 226).

Con pronunzia 8C_433/2018

del 14 agosto 2018, il TF ha accolto l’impugnativa dell’CO 1 e annullato il

giudizio di questa Corte (doc. 232).

1.6. In data 18 dicembre 2018, CO

1 ha rilasciato una decisione su opposizione mediante la quale ha, trattandosi

delle turbe psichiche, dichiarato estinta la causalità naturale con

l’evento infortunistico assicurato a decorrere, al più tardi, dalla visita

fiduciaria presso il dott. __________ del 7 dicembre 2011 e, in ogni caso,

negato l’adeguatezza del nesso causale. D’altro canto, per quanto riguarda gli aspetti

somatici (ginocchio e spalla destra), l’amministrazione ha stabilito che

l’infortunio del giugno 2009 avrebbe provocato un peggioramento soltanto

temporaneo dello preesistente stato morboso, con lo status quo sine

raggiunto a far tempo dal 14 dicembre 2009. Infine, l’assicuratore si è

rifiutato di prendere a carico il costo legato alla posa di un montascale,

ritenuto che tale prestazione non fa parte dei mezzi ausiliari elencati

nell’OMAINF (doc. 236).

1.7. Con tempestivo ricorso del 28

gennaio 2019, RI 1, rappresentato da RA 1, ha chiesto che l’assicuratore

convenuto venga condannato a versargli “… le prestazioni assicurate (indennità

giornaliera, poi rendita e IMI) nelle percentuali di cui a perizia __________

25.07.2014)”, oltre gli interessi di mora sulle prestazioni arretrate.

A proposito della problematica

psichica, il patrocinatore dell’assicurato contesta che alla valutazione

della dott.ssa __________ possa essere attribuito valore probatorio e chiede

che il TCA fondi il proprio giudizio sulle risultanze della perizia __________,

ordinata dall’amministrazione stessa, specificatamente sulla perizia parziale

elaborata dalla psichiatra dott.ssa __________ (doc. I, p. 5 ss.). Anche per

quanto concerne i disturbi somatici, egli fa in sostanza valere che

occorrerebbe riconoscere maggiore valore probatorio alle conclusioni a cui sono

pervenuti i periti del __________, rispetto a quelle del dott. __________,

sulle quali l’istituto assicuratore ha finalmente fondato la decisione su

opposizione impugnata (cfr. doc. I, p. 7 ss.).

1.8. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.9. In data 7 marzo 2019, il

patrocinatore dell’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e

conclusioni (doc. VII).

1.10. Il 6 maggio 2019, il TCA ha

disposto l’esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in

psichiatria e psicoterapia (doc. IX), al quale ha sottoposto i quesiti

presentati dalle parti (doc. XV).

1.11. Il 23 maggio 2019, il

rappresentante dell’insorgente ha prodotto un certificato, datato 21 maggio

2019, del dott. __________, spec. FMH in neurologia (doc. X + allegato).

1.12. In data 28 ottobre 2019,

questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, al quale sono state

chieste precisazioni in merito alla valutazione dell’eziologia dei disturbi

alla spalla destra contenuta nelle sue perizie (parziali) __________ (doc.

XVII).

La sua risposta è

pervenuta il 7 novembre 2019 (doc. XVIII).

L’amministrazione si è

pronunciata in proposito il 18 novembre 2019 (doc. XX), mentre il patrocinatore

dell’assicurato è rimasto silente.

1.13. Il 16 dicembre 2019, l’esperto

giudiziario ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XXII + allegati),

il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XXIII).

L’istituto convenuto ha

formulato le proprie osservazioni in data 7 febbraio 2020, producendo due

apprezzamenti, l’uno della dott.ssa __________, l’altro del dott. __________

(doc. XXVII + allegati).

Il rappresentante di RI 1

ha rinunciato ad esprimersi (doc. XXVIII).

1.14. Il 12 febbraio 2020, questo

Tribunale ha di nuovo interpellato il dott. __________, il quale è stato

invitato a pronunciarsi sulle obiezioni sollevate dai dottori __________ e __________

(doc. XXIX).

Il complemento del perito

giudiziario è pervenuto in data 25 febbraio 2020 (doc. XXX + allegati).

Le parti hanno formulato

le loro osservazioni, rispettivamente, il 5 marzo (doc. XXXIII) e il 17 aprile

2020 (doc. XXXVI).

in diritto

in ordine

2.1. Questa Corte constata che

mediante la decisione su opposizione impugnata l’CO 1 ha confermato la

decisione formale del 15 giugno 2015, con la quale aveva negato la propria

responsabilità relativamente ai disturbi psichici presentati dall’assicurato

(cfr. doc. 236, p. 13) ma, così facendo, essa ha omesso di considerare che la

decisione formale appena citata, così come quella su opposizione del 5 gennaio

2016 che l’aveva confermata, sono state annullate con sentenza 35.2016.5 del 5

ottobre 2016 (cfr. doc. 175, p. 15).

L’assicuratore avrebbe

dovuto in realtà rilasciare una nuova decisione formale impugnabile mediante

opposizione, posto che, secondo la giurisprudenza, quando un tribunale annulla

una decisione su opposizione e rinvia gli atti all’amministrazione per prendere

una nuova decisione, tutta la procedura riparte dall’inizio (in questo

senso, cfr. la STF 9C_236/2010 del 10 gennaio 2011 consid. 3.1).

Per motivi di economia processuale, considerato che l’oggetto litigioso

risulta chiaramente definito, il TCA ritiene comunque di pronunciarsi nel

merito della lite.

nel merito

2.2. Nel merito, litigiosa è la

questione di sapere se l’assicuratore infortuni era legittimato a negare la

propria responsabilità a proposito della patologia psichica di cui è affetto

l’assicurato, rispettivamente a dichiarare estinto dal 14 dicembre 2009 il

proprio obbligo a prestazioni per quanto riguarda i disturbi interessanti il

ginocchio e la spalla destra, oppure no.

2.3. Disturbi psichici:

causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 14 giugno 2009?

2.3.1. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF,

per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative

sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.3.2. Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.

406).

2.3.3. Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati

dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un

infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con

questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”;

cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.

3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,

l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in

materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di

trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale,

senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un

legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di

guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico

tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,

vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile

stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,

cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo

tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili

certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359

consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V

109 consid. 9 p. 122s.).

2.3.4. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare

l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici

sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli

infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni

insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli

infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale

classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato

vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un

punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata

eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è

necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di

un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di

causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.3.5. Nel caso concreto, dalle carte

processuali risulta che la questione riguardante la diagnosi e l’eziologia

della patologia psichica di cui soffre l’assicurato, è stata oggetto di

numerose valutazioni specialistiche con esiti non sempre univoci.

Il TCA

constata che, nelle settimane successive all’infortunio, per la precisione a

far tempo dal 12 agosto 2009, RI 1 è entrato in cura presso la dott.ssa __________,

spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, la quale ha diagnosticato una sindrome

post-traumatica da stress, sviluppatasi tre giorni dopo il sinistro. Dalla

certificazione del 10 febbraio 2010 risulta in particolare che, all’epoca,

l’assicurato presentava “… un’importante sintomatologia ansiosa e depressiva

con flash-back, incubi notturni, sensazione di stordimento, di disorientamento

e paura di morire. Rivive in maniera traumatica il trauma con lo sviluppo di

paura di morte, di ideazioni ruminanti e prevalenti sull’infortunio subito.”

(doc. 10 – il corsivo è del redattore).

Nel giugno

2010, l’assicurato è stato periziato dalla dott.ssa __________, spec. FMH in

psichiatria e psicoterapia, su incarico dell’assicuratore.

Il perito ha

confermato la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress, precisando

che il ricorrente presentava “… elementi psico-dinamici reattivi alla

situazione di stress grave subito a causa dell’incidente avvenuto il 14 giugno

2009 sull’__________ ed insorto poche settimane dopo quest’ultimo. Egli si è

visto morire in questi pochi minuti che hanno seguito l’urto della sua barca,

cadendo in acqua.”. In quell’occasione, la dott.ssa __________ ha definito certa

l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’infortunio del 14

giugno 2009 (doc. 17 – il corsivo è del redattore).

Sempre su

ordine dell’CO 1, il 7 dicembre 2011, lo stato di salute psichica

dell’assicurato è stato indagato dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria

e psicoterapia.

Dal relativo

referto, datato 28 gennaio 2012, risultano le diagnosi di disturbo

dell’adattamento con prevalente disturbo di altri aspetti emozionali e di elaborazione

di sintomi psichici per ragioni psicologiche (diagnosi differenziale).

Secondo lo

psichiatra appena citato, non può essere ammessa la diagnosi di sindrome

post-traumatica da stress. In primo luogo, da un punto di vista oggettivo, “…

l’evento stressante non è stato di natura eccezionalmente minacciosa o

catastrofica tale da provocare diffuso malessere in quasi tutte le persone …”.

In secondo luogo, l’infortunio “… non ha comportato delle ferite gravi ma,

secondo la perizia ortopedica, solo delle contusioni e delle escoriazioni e,

forse, il peggioramento momentaneo di una patologia preesistente, …”. Infine,

non vi sarebbero state “… delle descrizioni fenomenologiche o clinico-oggettive

che permettano di porre con sufficiente attendibilità la presenza di cosiddetti

flashback, ossia di ricordi intrusivi in cui l’evento traumatico viene

“realmente” rivissuto nel “qui ed ora”, associato a sintomi dissociativi, di

depersonalizzazione e di derealizzazione. Nei rapporti che ho visionato si

parla genericamente di flashback, di ricordi intrusivi, senza specificarne la

natura. Va ricordato a tale proposito che ogni trauma è accompagnato da ricordi

ricorrenti che possono durare anche tutta la vita ma che non sono qualitativamente

assimilabili a veri e propri episodi di flashback considerati, assieme

all’assoluta eccezionalità del trauma, come segno patognomonico di un PTSD.”.

Il dott. __________ ha quindi sostenuto che un ruolo determinante l’avrebbe

invece giocato “… la modalità del licenziamento e la vertenza con

l’assicurazione, come peraltro si può evincere dalle dichiarazioni dello stesso

assicurato e dai suoi scritti riassunti nel presente rapporto.” (doc. 32 – il

corsivo è del redattore).

Nell’aprile

2012, l’amministrazione ha quindi disposto l’allestimento di una perizia

bidisciplinare (psichiatrica e reumatologica) a cura del __________ di __________.

In quel

contesto, l’insorgente è stato periziato dalla dott.ssa __________, spec. in

psichiatria.

Secondo

questa psichiatra, RI 1 soffre di un disturbo post-traumatico da stress

e di una modificazione duratura della personalità.

Pronunciandosi

sulla patogenesi del disturbo, ella ha spiegato che “l’evento del 2009 ha

segnato l’A producendo un vissuto di morte imminente, di fragilità estrema, di

impotenza. Egli ha presentato da subito un quadro a note da stress acuto con

abnubilamento del sensorio, restringimento del campo di coscienza, difetto

attentivo, disorganizzazione prassica, disorientamento. Agitazione fino alla

fuga dall’ambulanza. Nei giorni successivi, come previsto dal manuale

statistico, egli ha presentato lo sviluppo di un quadro postraumatico con tutte

le stigmate del caso: - evento drammatico che mette in pericolo la vita, -

sensazione di allarme costante, iperarousal, - attivazione vegetativa, -

flashbacks nei quali egli sperimenta un vissuto come se l’evento stesse per

riattualizzarsi, - evitamento di tutto ciò che può produrre associazioni al

fatto in se stesso o ad elementi ad esso associati, - possono compartecipare

attivazione emotiva, depressione, contenuti di ansia. La vita è implosa sotto

il peso dell’evento e dell’impossibilità a procedere a metabolizzazione con una

modifica duratura della personalità e riduzione dei contatti sociali e degli

interessi. Maggiore affaticabilità soggettiva ed oggettiva. Evitamenti massicci

di spazi in passato amati e ricercati (mare, sub, pesca).”.

La dott.ssa __________

ha infine ritenuto certo il nesso causale con il sinistro del giugno

2009 (cfr. doc. 37 – il corsivo è del redattore).

Nella

primavera 2014, l’assicuratore convenuto ha ordinato un’ulteriore perizia

bidisciplinare, affidandone nuovamente l’incarico al __________.

Con rapporto del 24 giugno

2014, la dott.ssa __________ ha confermato le diagnosi di disturbo

posttraumatico da stress e di modificazione duratura della personalità

e ha aggiunto quella di sindrome depressiva non altrimenti specificata.

La psichiatra ha inoltre

osservato l’intervento di un peggioramento delle condizioni di salute,

sottolineando che “dal 2012 egli appare invecchiato, più compromesso, più

provato, più affaticato e più depresso. Nel colloquio avuto non sono emersi

aspetti goliardici, ipertimici, di sicurezza, di capacità e tenuta che nel 2012

ancora sostenevano nell’assicurato il peso del trauma subito e tentavano di

modularlo. Decisamente peggiorato dal 2012 sia per gli aspetti di età, sia per

aspetti di natura economica che pure pesano ma soprattutto per l’allontanamento

della moglie e il vissuto e l’esperienza di perdita, di non essere

voluto-desiderato. Il peggioramento induce un aumento della percentuale di IL

pari al 60%.” (doc. 55 – il corsivo è del redattore).

Con la sentenza 35.2016.5

del 5 ottobre 2016, poi confermata dal TF, questa Corte, da una parte, ha

negato che la perizia del dott. __________ fosse atta a generare dei dubbi

circa la fondatezza delle conclusioni a cui era pervenuta la

dott.ssa __________, in particolare per quanto riguardava la diagnosi

principale di disturbo post-traumatico da stress, evidenziando in

proposito che se l’assicuratore resistente aveva disposto l’esecuzione di una

nuova perizia, poi affidata al __________, è evidentemente perché non era esso

stesso convinto della valutazione del dott. __________ e, dall’altra, ha

ordinato all’amministrazione d’interpellare nuovamente la dott.ssa __________,

a titolo di precisazione della sua perizia amministrativa, chiedendole “… se le

circostanze esposte in precedenza siano o meno suscettibili di modificare le

sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia dei disturbi psichici

denunciati dall’assicurato.” (cfr. doc. 175).

Dando seguito a quanto

disposto dal TCA, nel corso del mese di giugno 2017, l’assicuratore LAINF ha

quindi chiesto al __________ che alla psichiatra dott.ssa __________ venisse

sottoposta la domanda di sapere se “le circostanze sopra esposte – attività

concertistica, vacanza annuale sull’__________ – la inducono a modificare le

sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia, il nesso causale e la persistenza

dei disturbi psichici denunciati da RI 1 …” (doc. 188).

La visita psichiatrica

eseguita dalla dott.ssa __________ ha avuto luogo il 6 ottobre 2017. Queste le

conclusioni contenute nel relativo suo referto peritale:

" (…) Confermo

quanto già evidenziato e sottolineato in precedenza e cioè che l’evento del

2009 ha indotto un vissuto di morte imminente, di fragilità estrema, di

impotenza cui egli ha risposto con note di stress acuto (obnubilamento del

sensorio, restringimento del campo di coscienza, difetto attentivo,

disorganizzazione prassica, disorientamento, agitazione) che hanno determinato

uno stato che ricostruito a posteriori può essere inteso come dissociativo fino

alla fuga dall’ambulanza. (…). Il PTSD persiste con note fobiche, ossessive,

modifiche della qualità di funzionamento e di vita. Manifesta una modifica

duratura della personalità con ulteriore implosione rispetto al funzionamento

ipertimico e grandioso del passato e ulteriore riduzione dei contatti sociali e

degli interessi, maggiore faticabilità soggettiva, oggettiva e recupero

difettoso e incompleto. Presenta persistente evitamento di spazi in passato

amati e ricercati (come il mare e l’acqua più in generale). Si persiste nel

ritenere assenti aspetti di psicopatologia ed elementi personologici

preesistenti nel determinismo del quadro patologico attuale.

La drammaticità dell’evento, l’aspetto inatteso, il difetto di

reazione sperimentato, il vissuto di impotenza che hanno prodotto una profonda

ferita dell’Io dell’A in parte per il confronto diretto con il tema della morte

in parte a mio avviso anche compromettendo al momento dell’evento e in modo

improvviso, le sue capacità reattive, il vissuto di potenza costruito e difeso

negli anni, la sua impressione di sicurezza ontologica venuta meno.

La reazione di coppia naufraga progressivamente con una moglie che

non sostiene il peso umano di questa dolorosa differenza e necessità di una

diversa relazione e quasi di una presa a carico.

Conferma ancora oggi di avere un’ideazione anticonservativa che

non si mette in atto per rispetto e amore nei confronti dei suoi figli.

Rispetto al suo recarsi presso __________ dove ha una casa, non

credo possa essere usato come conferma di un’assenza di sofferenza e di un

evento traumatico anche se occorso in quel luogo. Le sue precisazioni sulla

modalità di partecipazione all’evento musicale non modifica di fatto

l’impostazione di base relativa alla presenza di un PTSD.

Egli d’altra parte conferma la fobia per l’acqua, la sospensione

delle attività nautiche ed anche del bagno in mare.

Il concerto era nei pressi dell’acqua ma si svolgeva a terra e

questo era sufficiente per rassicurarlo e consentirgli di procedere, seppure in

playback, cosa inusuale in precedenza e messa in atto per non rischiare un

insuccesso non fidandosi delle sue possibilità.

Questi fatti non sono a mio avviso in contraddizione con un PTSD,

né con una deflessione dell’umore, con ansia e con un cognitivo meno

efficiente.

Il problema non è andare a __________ ma la qualità della sua vita

più in generale che appare innegabilmente meno efficiente e di qualità a seguire

il fatto traumatico del 2009.

La mia posizione rispetto al passato non cambia e viene con la

presente confermata: è infatti confermabile la comprensibilità e la

derivabilità del malessere dal fatto traumatico del 2009.

Il PTSD non può che essere confermato.” (allegato al doc.

206 – il corsivo è del redattore)

Agli atti figura pure la

perizia 6 agosto 2016 del dott. __________, Professore associato presso il

Dipartimento di neurologia e psichiatria dell’Università __________ di __________,

prodotta nell’ambito della causa civile pendente in Italia, il quale si è

pronunciato nei seguenti termini a proposito dello stato di salute psichico del

ricorrente:

" (…) Il

sig. RI 1 presenta un quadro clinico di gravità moderata severa di un disturbo

post traumatico da stress associato ad una componente depressiva, la

cui discernibilità della condizione di disturbo post traumatico da stress non è

agevole, anche per via della frequente comorbidità del DPTS con altre

condizioni di interesse mentale. Sono tuttavia presenti sintomi legati alla

presenza intrusiva di ricordi dell’evento, con disturbi del sonno e incubi

legati all’evento, evitamento di fattori che in qualche modo presentano

elementi riconducibili al trauma patito, pensieri ed emozioni negative legate

all’evento e alterazioni della reattività emozionale, con rabbia e disforia.

Il signore appare aver patito un evento tale da configurare

adeguatamente i criteri relativi all’entità del trauma, che ha effettivamente

comportato un pericolo di vita.

(…).

Il perdurare del quadro clinico a distanza di diversi anni

dall’evento pur in costanza di trattamento consente di affermare la

cronicizzazione della condizione.

L’attuale condizione clinica appare significativamente diversa da

quanto presente prima dell’evento patito e ha comportato una notevole riduzione

dell’effettiva capacità relazionale e professionale del signore, con sviluppo

di riferiti comportamenti di evitamento e perdita delle competenze funzionali.”

(allegato al doc. 206 – il corsivo è del redattore)

Con apprezzamento basato

sugli atti del 23 luglio 2018, la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria

e psicoterapia, interpellata dall’CO 1 affinché sottoponesse il complemento

peritale della dott.ssa __________ a un esame di plausibilità, ha affermato di

non poter confermare le diagnosi di disturbo post-traumatico da stress e di

modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica e che

l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato non

sarebbe dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante. D’altro

canto, la consulente dell’amministrazione ha messo in dubbio che possa essere

riconosciuto valore di malattia alla fobia fatta valere dal ricorrente nei

confronti dell’acqua e delle attività nautiche, e ciò alla luce dei suoi

ripetuti soggiorni e attività sull’__________ nel periodo successivo

all’infortunio. Trattandosi della diagnosi di sindrome depressiva non

altrimenti specificata, sempre formulata dalla dott.__________, secondo la

dott.ssa __________, una relazione causale con l’evento traumatico in questione

è possibile ma in ogni caso non dimostrata con il grado della verosimiglianza

preponderante, in presenza, immediatamente dopo l’evento in discussione così

come nell’ulteriore decorso, di molteplici fattori di stress psicosociali

estranei all’infortunio (cfr. doc. 231).

2.3.6. Confrontato a pareri

specialistici divergenti, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia

giudiziaria, affidandone l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in

psichiatria e psicoterapia, già direttore del Centro peritale per le

assicurazioni sociali.

Dal referto pervenuto al

Tribunale il 16 dicembre 2019 risulta che l’esperto giudiziario ha

personalmente incontrato l’assicurato nel corso dei mesi di settembre e ottobre

2019, allorquando ha minuziosamente ricostruito la sua anamnesi e refertato lo status

psichiatrico (cfr. doc. XXII, p. 1-19).

Secondo il dott. __________,

l’insorgente soffre di un disturbo neurocognitivo lieve, imputabile alla

malattia di Alzheimer diagnosticata nel frattempo dal neurologo dott. __________,

e di un disturbo da stress post-traumatico da ricondurre all’incidente

nautico del giugno 2009 (doc. XXII, p. 19).

Per quanto riguarda il

disturbo da stress post-traumatico, il perito ha esaminato e approfonditamente

discusso ogni singolo criterio posto dai manuali diagnostici DSM-5 e ICD-10,

ammettendone fi l’adempimento nel caso in esame (cfr. doc. XXII, p. 19-27 e p.

28-29)

Rispondendo

ai quesiti sottopostigli dalle parti, per quanto qui più interessa, il dott. __________

ha così descritto il modo in cui l’insorgente ha vissuto l’infortunio:

" (…) In primo luogo, l’assicurato racconta di non essersi reso conto

dell’arrivo del veliero, che ha speronato e distrutto l’imbarcazione sulla

quale egli si trovava. Pochi istanti dopo aver percepito l’urlo del suo amico,

ha sentito un gran rumore, come “una bomba che esplode”, si è sentito urtato

violentemente in diverse parti del corpo e si è trovato proiettato

improvvisamente in acqua.

Ipotizza di essere stato trascinato verso le

profondità del mare molto velocemente e per diversi metri, probabilmente

essendo rimasto incagliato in un pezzo della barca che stata affondando. Ha dei

ricordi molto confusi dell’evento, ma in qualche maniera si sarebbe svincolato

e avrebbe cominciato a nuotare verso la superficie. Avrebbe aspirato acqua di

mare, temendo di morire, arrivando a esausto mettere fuori la testa dall’acqua.

A quel punto avrebbe visto tutti i detriti sparsi

attorno a lui e un’altra barca avvicinarsi. Tirato a bordo non ricorda più

granché. Mentre attendeva di essere tratto in salvo, sa di aver pensato più

volte di non farcela e di morire. Sdraiato infine sulla barca che lo aveva soccorso,

ricorda che guardava attorno a lui, vedeva il sole, ma non riusciva a capire

bene chi ci fosse: pensava di essere morto.

Ha quindi una lacuna mnestica piuttosto lunga,

mentre ricorda di essere infine scappato dai soccorritori che erano giunti sul

posto, poco dopo che costoro gli avevano misurato la pressione arteriosa. Non

riesce a spiegarsi un simile comportamento irrazionale e non sa quali fossero i

pensieri che stava facendo in quel momento. È sicuro che si sentiva molto

spaventato e che, dopo essere giunto al proprio domicilio, si era chiuso in

casa a chiave. Da questo momento in avanti i ricordi diventano ancora confusi.

L’infortunio è stato quindi vissuto come un trauma

psichico effettivo.” (doc. XXII – risposta al quesito n. 2.2 di parte

convenuta)

A proposito delle

diagnosi, l’esperto ha precisato che “l’elevazione delle quote ansiose e la

flessione in senso depressivo del tono dell’umore si presentano esclusivamente

come sintomatologia affettiva secondaria e nel contesto del disturbo da stress

post traumatico, per cui non richiedono una codifica specifica”,

rispettivamente che “il DSM-5 permette semplicemente di specificare l’andamento

cronico del PTSD. Se però ci si vuole attenere pedissequamente al ICD-10,

bisogna siglare anche il passaggio, dopo due anni, a una modificazione duratura

della personalità dopo esperienza catasfrofica (F62.0).” (doc. XXII, risposta

ai quesiti n. 7 di parte convenuta e n. 3 di parte ricorrente)

Esprimendosi in merito

all’eziologia dei disturbi diagnosticati, il dott. __________ ha dichiarato che

essi - fatta eccezione per il declino cognitivo legato al Morbo di Alzheimer -,

“… sono con certezza la conseguenza dell’infortunio del 14 giugno 2009”, in

assenza di patologie psichiche preesistenti, rispettivamente di fattori

estranei al sinistro assicurato (doc. XXII, risposta ai quesiti n. 9.1, 9.2 e

9.3 di parte convenuta e 4.1, 4.2 e 4.3 di parte ricorrente).

Egli ha inoltre escluso

l’esistenza di discrepanze tra disturbi conclamati, effettiva realtà esistenziale

e constatazioni obiettive rilevate tra il 2010 e il 2017, rilevando in

proposito che “considerata la capacità funzionale residua (persino in ambito

lucrativo), non stupisce che l’assicurato abbia partecipato ad eventi sociali

ed abbia mantenuto un qualche impegno e un minimo di contatti umani. Si tratta

comunque di una vita sociale e di attività ricreative ridotte rispetto al

normale stile di vita prima dell’infortunio. La differenza è quindi evidente.

Nel paragrafo dedicato alla diagnosi si è già detto del motivo per cui il

soggetto non riusciva più a cantare, ma aveva fatto solo qualche comparsa in

playback, dopo essere stato tirato in ballo dall’insistenza di amici. La

portata degli eventi pubblici citati nel dossier va quindi ridimensionata, pur

essendo comunque pienamente compatibile con la funzionalità residua

dell’individuo. Essere stato qualche ora davanti al mare (ovvero con i piedi

sulla terra ferma) non può mettere in discussione in alcun modo gli evitamenti

dell’assicurato, che hanno sempre riguardato stimoli specifici dell’evento

traumatico e non degli aspetti generali e marginali.” (doc. XXII, risposta al

quesito n. 10 di parte convenuta).

Il perito

giudiziario ha infine dichiarato di condividere la valutazione enunciata dalla

dott.ssa __________ a proposito dell’eziologia, del nesso causale e della

limitazione della capacità lavorativa. Trattandosi invece dell’apprezzamento

diagnostico, egli ha ritenuto inutile “la codifica separata di sindrome

depressiva non altrimenti specificata (F32.9), in quanto i sintomi depressivi

si sviluppano interamente nell’ambito del PTSD …”, allineandosi a quello

espresso nel 2016 dal Prof. __________. A quest’ultimo riguardo, il dott. __________

ha sottolineato che il dott. __________ “… aveva effettuato un test MMPI-2 che

possiede delle scale di validità in grado di individuare eventuale simulazione

o aggravamento dei sintomi. Ebbene, tale test, risultato valido, ha confermato

il PTSD e il corollario di sofferenza psichica ad esso collegata.” (doc. XXII,

risposta al quesito n. 8.2 di parte convenuta).

2.3.7. A titolo d’osservazioni, l’amministrazione ha prodotto due

apprezzamenti basati sugli atti allestiti, rispettivamente, dalla dott.ssa __________

e dal dott. __________, entrambi specialisti FMH in psichiatria e

psicoterapia (allegati al doc. XXVII). Facendo capo (anche) alle considerazioni

espresse da questi due medici, l’assicuratore resistente ha formulato le

seguenti obiezioni nei confronti della perizia giudiziaria, postulandone

finalmente l’estromissione dagli atti:

" (…).

2. La perizia __________ non soddisfa questi criteri dettati dalla

giurisprudenza. Alcuni motivi sono esposti qui di seguito. La convenuta

si riserva il diritto di presentare ulteriori osservazioni complementari.

3. La convenuta ha sottoposto la perizia __________ per una valutazione

di plausibilità sia alla Dr.ssa med. __________, specialista FMH in

psichiatria e psicoterapia, e che già aveva eseguito

una valutazione della perizia della Dr.ssa med. __________, sia al Dr. med. __________,

specialista FMH in psichiatria e psicoterapia.

Entrambi gli specialisti criticano nelle loro

prese di posizione (rapporto della Dr.ssa med. __________ del 17.01.2020,

doc. AA e rapporto del Dr. __________ del 15.01.2020, doc. BB) le notevoli

insufficienze metodologiche, formali e di contenuto della perizia.

4. Notevole è, ad esempio, che entrambi i medici interpellati

dalla convenuta censurano la base della perizia che si fonda essenzialmente

sulle dichiarazioni soggettive del ricorrente. inoltre il perito non fa

distinzione tra l’evoluzione dei disturbi e i disturbi attuali.

Anzi, nell’esposizione dei “sintomi (soggettivi)” non è nemmeno

chiaro quali siano le dichiarazioni del peritando e quali informazioni

invece sono state riferite dalla moglie che ha accompagnato

il ricorrente o sono state tratte dagli atti dallo stesso

perito (…). Nemmeno le informazioni aggiuntive ottenute dalla

psichiatra curante, che apparentemente hanno permesso di “chiarire

con precisione certi aspetti funzionali, che nei rapporti medici

sembravano scritti in maniera piuttosto stereotipata (pag. 5)”

sono rivelate esplicitamente nella perizia.

5. Il Dr. __________ nella perizia non discute nemmeno le diverse versioni

della fattispecie relativa all’evento infortunistico, che con il passare degli

anni è stata arricchita di parecchi dettagli drammatizzanti

che all’inizio non sono stati menzionati. La prima descrizione

della fattispecie riferita oltre alla denuncia d’infortunio si

trova nel rapporto del Dr. __________ del 28.01.2012 che cita le dichiarazioni

del ricorrente fatte nei confronti de “__________” in data 16.06.2009: “Sono

finito sott’acqua, completamente disorientato dal colpo, ho perso

l’orizzonte, ero in uno stato confusionale, sono stati attimi terribili, è

solo grazie agli insegnamenti della scuola di sub che ho potuto risalire in

superficie. Attorno a me c’erano pezzi di legno da tutte le

parti. Ho subito cercato il mio compagno.” (pag. 2

seg.). Anche la fattispecie riferita al Dr. __________

durante il colloquio del 31.08.2011 è banale: “Am 14.06.2009

wurde der Patient in __________ Opfer einer fremdverschuldeten

Kollision von 2 Schiffen. Er sei damals ins Wasser

gefallen und habe dann an verschiedenen Stellen Schmerzen

verspürt, welche er zuerst selbst behandelt habe” (perizia

del 25.11.2011, pag. 2). In confronto alle dichiarazioni espresse

negli anni seguenti, e specialmente in occasione della perizia

__________ del 2014 (pag. 14) o nell’ultima perizia del 16.12.2019 (pag.

14), i dettagli aggiunti sono notevoli. Eppure, il Dr. __________ né

li nota, né li discute.

6. Un punto centrale della diagnosi del disturbo post-traumatico

da stress è – a parte il criterio del trauma – il criterio dell’atteggiamento

di evitamento. Già codesto lodevole Tribunale, nella

sentenza del 05.10.2016 (incarto 35.2016.5) aveva notato che

particolarmente le varie esibizioni canore, anche in prossimità del

luogo dell’infortunio, sembravano essere in contraddizione con l’atteggiamento

di evitamento proclamato dal ricorrente e ha per questo

motivo ordinato una precisazione della perizia da parte della

Dr.ssa __________. Tale precisazione (perizia del 16.11.2017) si è rivelata

inutilizzabile (confermato anche dal Tribunale federale nella

sentenza 8C_433/2018 del 14.08.2018, consid. 4.5), dato che

non è riuscita a motivare la plausibilità tra i soggiorni sull’__________, le

attività canore e l’atteggiamento di evitamento reclamato dal ricorrente.

7. Ebbene, il Dr. __________ afferma che nel caso concreto il

adempiuto il criterio C “Evitamento persistente degli stimoli associati

all’evento traumatico, iniziato dopo l’evento traumatico”, dato che il ricorrente

dopo l’evento traumatico “non è più riuscito a fare nessuna

attività acquatica e non è più riuscito a salire in barca” (cfr.

pag. 21). Il perito, però, non prende in considerazione che il ricorrente,

anche dopo l’evento infortunistico, si è sempre recato sull’__________

e per arrivarci deve salire su una barca. Egli si fonda

esclusivamente sulle dichiarazioni soggettive del ricorrente (cfr.

le annotazioni della Dr.ssa __________ al riguardo, doc. AA pag.

7). Inoltre, l’atteggiamento di evitamento così selettivo, è piuttosto

contraddittorio, come riferito sia dalla Dr.ssa __________ (doc.

AA pag. 4), sia dal Dr. __________ (doc. BB, pag. 1 seg.). Quest’ultimo

mostra anzi che il Dr. __________ non ha affatto seguito il

metodo per chiarire la plausibilità della psicopatologia specifica del

disturbo. Infatti, non solo è estremamente insolito che un paziente

affetto da disturbo post-traumatico da stress riferisca volontariamente

e spontaneamente “dapprima l’infortunio” (pag. 14 perizia __________),

me che piuttosto questo atteggiamento, secondo la letteratura

specialistica, è con grande probabilità segno di simulazione

(doc. BB, pag. 3). In verità, i pazienti che soffrono di un

disturbo post-traumatico da stress, evitano tutti gli stimoli associati

(e non solo alcuni) al trauma e per questo evitano anche di

parlare spontaneamente del trauma vissuto (doc. BB, pag. 3). (…).” (doc. XXVII)

2.3.8. A fronte delle censure

sollevate dall’CO 1 (rispettivamente dai sanitari da essa interpellati), in

data 12 febbraio 2019, il TCA si é rivolto di nuovo al dott. __________

invitandolo a “esaminare con attenzione le prese di posizione dei dottori __________

e __________ e a prendere posizione, in maniera puntuale e motivata, su ognuna

delle contestazioni da loro formulate.” (cfr. doc. XXIX).

Il perito giudiziario ha

consegnato il proprio complemento peritale il 25 febbraio 2020 (doc. XXX +

allegati).

A proposito di quanto

sostenuto dalla dott.ssa __________, la quale ha innanzitutto

sottolineato alcune diversità nella descrizione dell’infortunio fatte nel corso

degli anni, rispettivamente espresso perplessità circa il fatto che una persona

affetta da demenza sia riuscita a ricordare dettagli legati all’evento

medesimo, il dott. __________ ha rilevato quanto segue:

" (…) Da un

punto di vista psicotraumatologico, questo elemento non fa difetto in alcun

modo. La presenza di un ricordo traumatico ancora psichicamente “caldo”, capace

di suscitare una forte attivazione emotiva è un fatto tipico che denota che il

trauma è ancora attivo, che la mente non è stata capace, nonostante le cure

praticate di elaborarlo.

Non deve neppure stupire che, nonostante l’iniziale decadimento

cognitivo, taluni ricordi remoti e traumatici siano ancora vividi

nell’attualità. Essi sono stati infatti immagazzinati nel passato, quando la

memoria era pienamente funzionante e permangono attivi nella mente, con tutto

il loro carico di energia negativa, che continua a perturbare l’equilibrio

psichico.

In merito alle versioni del trauma fornite dal peritando,

personalmente sono confortato dalla loro globale coerenza, nonostante il tempo

passato e l’iter assicurativo complicatissimo. Questo denota continuità del

processo morboso, mentre non ha molto senso paragonare una versione resa ad un

giornale, con quella resa ad un perito, considerato i setting diversi e le

norme stilistiche differenti.” (doc. XXX, p. 3)

In merito alle censure

inerenti la formulazione della diagnosi di PTSD e, in particolare, quella

riguardante il criterio dell’atteggiamento di evitamento (della cui presenza la

dott.ssa __________ dubita), l’esperto incaricato dal TCA si è espresso

segnatamente nei seguenti termini:

" (…) L’evitamento

deve essere logico, coerente, ragionevole, ma non deve avere a tutti i costi

un’estensione precisa e totalizzante, estensione che non può essere definita

per tutti i casi in maniera puramente astratta.

L’evitamento, per essere credibile, non deve per forza coinvolgere

anche tutte le aree geografiche o tutti i luoghi sensibili, né deve per forza

inglobare qualunque esperienza di vita vagamente riconducibile al ricordo del

trauma, soprattutto se vissuta sulla terra ferma.

Continuare a sottolineare insistentemente il fatto che il

peritando sia stato altre volte all’__________, per cercare di invalidare la

diagnosi, è un’operazione che non tiene conto dell’insieme di tutti i segni

clinici e delle valutazioni specialistiche già presenti nel dossier.

(…).

Salvo prova contraria, l’assicurato non è più salito su una

piccola imbarcazione e non è più riuscito a immergersi in acqua.

Vedendo dei giovani nuotare alla __________ di __________, egli

temeva che qualcuno di loro potesse affogare. Non riusciva a sopportare dei

film in cui si vedessero persone in difficoltà in mare. Questi comportamenti

sono sufficienti per soddisfare il criterio, coerenti con la diagnosi e del

tutto plausibili.

Si sostiene che analogamente il peritando avrebbe dovuto evitare

sempre e in assoluto l’__________ o la visione del mare, perché anche all’__________

vi sono dei natanti che permangono in mare e la loro visione non dovrebbe

essere sopportata. Di nuovo si vuole condurre un ragionamento per estremi, che

non corrisponde alle evidenze cliniche.

Tale ragionamento estremizzato, emerge anche quando la collega __________

dichiara che, proprio quando la psichiatra curante certificava un peggioramento

di estrema gravità, allora il peritando partecipava ad eventi in società.

Questo modo di argomentare è viziato in partenza perché omette di

considerare che il perito Dr.ssa __________ è sempre stata molto equilibrata

nello stabilire il limite funzionale del soggetto e che anche lo scrivente si è

distanziato, nel suo giudizio, dagli ampi limiti certificati dalla psichiatra

curante.

Il PTSD con andamento cronico è una sindrome complessa, dove i

diversi sintomi che consentono di porre la diagnosi si mescolano con

un’intensità differente e variabile da un caso all’altro e nel corso del tempo.

Partecipare a un evento sociale sulla terra ferma, pur in prossimità di un

posto in cui è avvenuto un incidente, non è la stessa cosa che immergersi in

acqua per nuotare.

Salire su un traghetto non è come salire su una piccola barchetta,

la quale invece potrebbe ancora rischiare di essere travolta da una barca di

dimensioni superiori. Sorvolare il mare in aereo non è come andare a pesca su

un piccolo natante.

Chi è affetto dalle conseguenze di un trauma non evita

necessariamente di vivere tutta la sua vita, pur con le limitazioni che questo

gli comporta. Gli equilibri che di volta in volta si creano sono la risultante

dell’interazione tra i disturbi limitanti e la spinta vitale residua, che la

mente tende comunque, fino all’ultimo, a preservare.” (doc. XXX, p. 4 s.)

Infine, per quanto

riguarda il preteso ruolo determinante giocato dai fattori di stress

extra-traumatici, che già era stato postulato dal dott. __________ nel suo

rapporto del gennaio 2012, il dott. __________ ha espresso

le considerazioni seguenti:

" (…) È

chiaro che gli elementi di vita esterni possono giocare un ruolo nello sviluppo

traumatico, ma in questo caso non si può minimizzare così un evento grave, con

pericolo di vita percepito (e anche vissuto), per volgersi invece verso una

banale sindrome da disadattamento, quale reazione esclusiva a delle difficoltà

sociali, nell’interazione con i servizi sanitari e assicurativi.

Rispetto a una presunta vulnerabilità narcisistica

dell’assicurato, che sarebbe stata predisponente a sviluppare il disadattamento

e le rivendicazioni, va detto che non si trova segno alcuno in tutta la storia

di vita e professionale di questo individuo. A buon titolo il Dr. __________

ammette che non vi è un disturbo della personalità, quindi la vulnerabilità

narcisistica da lui ipotizzata rappresenta una pura ipotesi interpretativa, ma

non un dato fondato e dimostrabile.

Questo vale tanto più se si osserva che, proprio la buona

autostima del peritando, gli ha consentito di contrastare parzialmente l’esito

destrutturante del trauma, almeno per un certo periodo di tempo, consentendogli

delle attività residue e una parziale, seppur nettamente ridotta, interazione

sociale.” (doc. XXX, p. 6)

Trattandosi

dell’apprezzamento del dott. __________, il perito giudiziario ha in

particolare preso posizione sulle due ipotesi diagnostiche formulate dallo

specialista interpellato dall’amministrazione, da una parte quella di un “Verbitterungsstörung”,

dall’altra quella di una simulazione, osservando segnatamente quanto segue:

" (…) Una è

quella di un “Verbitterungsstörung”, che rappresenta una particolare forma di

disadattamento di fronte a delusioni ripetute, che possono assumere una sorta

di valenza “traumatica”.

Questo quadro clinico, ancora oggetto di ricerca, soprattutto per

contestualizzare meglio la diagnosi differenziale, è denominato in inglese Post

traumatic embitterment disorder, con l’acronimo PTED (Belaise et al – 2012).

Come si legge sotto, esso prevederebbe che i sintomi vengano

ostentati e mantenuti per motivi puramente psicologici, rivendicativi, che

ruotano attorno al senso di giustizia ferito dell’individuo.

(...).

Diversi elementi nel quadro dell’assicurato non permettono di

orientarsi verso un PTED. Solo attribuendo un’estrema importanza primaria alle

rivendicazioni e ai fallimenti esistenziali ci si potrebbe avvicinare a questa

diagnosi, ma essa richiede comunque ulteriori approfondimenti in termini di

ricerca.

D’altro canto, come detto sopra, nel caso presente la gran parte

dei segnali portano invece a convergere verso un singolo evento traumatico,

destrutturante, con timore per la propria vita ed un’evoluzione complicata nel

tempo; nella maggior parte delle trattazioni presenti agli atti, gli aspetti

inerenti al senso di giustizia ferito, non risaltano.

(…).

A proposito dell’ipotesi di simulazione, preciso che quest’ultima

è ancora più infondata del suddetto PTED. È del tutto improbabile che

l’assicurato, alla sua veneranda età, ora persino con una condizione di

iniziale decadimento cognitivo, riesca a portare avanti una simulazione

sistematica, organizzata, sapientemente articolata, persistente e coerente con

tutto quanto è presente agli atti.

Il collega __________ mette troppa enfasi sul fatto che

l’assicurato descriva in primis il proprio infortunio. Egli inoltre critica

l’esposizione dell’evento raccolta dal sottoscritto, non ammettendo che da essa

emerge proprio quella frammentarietà del ricordo traumatico che lui stesso

difende.

Egli cita poi il fatto che le immagini del trauma possano essere

frammentarie, mutevoli, talora assenti, prevalendo l’attivazione emotiva o le

sensazioni fisiche, come se il ricordo fosse attuale. Infine, insiste sul

concetto di dissociazione, preso peraltro in maniera generica, arrivando a

sostenere che, nei casi di PTSD, la dissociazione e l’evitamento portano

l’individuo a non parlare nemmeno del trauma, che viene descritto solo con molta

difficoltà e dopo delle domande precise.

(…).

Ben diverso è il caso dell’assicurato, che invece ha sempre avuto

una personalità strutturata, che si è sviluppata in modo armonico lungo tutta

la sua vita, ma che ha presentato un unico trauma isolato, avvenuto in età

avanzata.

In casi simili, non risponde alla realtà clinica affermare che

debba per forza esistere un evitamento attorno alla narrazione dell’evento

traumatico, oppure che l’evento traumatico non possa essere raccontato quale

primo e principale problema psichico dell’individuo. A titolo esemplificativo

si allega al presente complemento peritale il foglio di lavoro del protocollo

dell’EMDR che risulta alquanto istruttivo.

(…).

Ebbene, l’allegato foglio di lavoro per la terapia EMDR, si usa

abitualmente nei casi di traumi singoli, dove vi è stato un pericolo di vita

(come quello del peritando) in soggetti che presentano una bassa intensità del

processo dissociativo. Essa prevede che il soggetto possa ricostruire, senza

particolari problemi, il ricordo traumatico, selezionando l’immagine peggiore

di quest’ultimo.

In alcuni casi questa ricostruzione non è possibile, certo, ma in

molti casi le immagini del ricordo traumatico sono perfettamente accessibili e

anche narrabili. Col proseguire della terapia, solo se essa risulta efficace,

il ricordo potrebbe diventare più sbiadito, meno netto, e quindi meno attivato

e meno disturbante a livello mentale. Per questo motivo, durante il processo di

cura, si fanno delle continue rifocalizzazioni sul ricordo, che spesso è ben

presente nella mente dell’individuo, in tutte le sue componenti.

In sintesi, il perito ha riportato tutti i dati osservati durante

la visita, esattamente come essi sono emersi, incluso il fatto che il peritando

ha descritto subito il suo infortunio, fattore che non entra in nessun

contrasto con l’evidenza di un trauma attivo e con le realtà

clinico-terapeutica ordinaria. Gli indicatori per sospetta simulazione che il

collega __________ elenca, vanno quindi contestualizzati e calati nel caso assicurativo

specifico e ponderati nel loro insieme.

È vero che ci sono persone che raccontano sintomi e presunti

“traumi subiti” in maniera enfatica e dimostrativa. Ma non è questo il caso del

peritando. L’attivazione emotiva in lui è stata autentica nel corso della

narrazione ed anche coerente con un processo traumatico ancora in atto e non

elaborato.

Inoltre, mi sembra logico concludere che egli abbia raccontato il

proprio infortunio anche perché esso è stato la causa del disturbo, in un

individuo che prima aveva sempre funzionato. Non va infine trascurato il fatto

che il decennale iter amministrativo e peritale, oltremodo logorante, non ha

fatto altro che rifocalizzare continuamente ed insistentemente il peritando sul

tema del suo infortunio.” (doc. XXX, p. 8 ss.)

Invitata dal Tribunale a

prendere posizione sul complemento peritale allestito dal dott. __________, l’CO 1 ha ribadito che la perizia giudiziaria non avrebbe valore

probatorio secondo i requisiti richiesti dalla giurisprudenza federale. A suo avviso,

l’esperto giudiziario avrebbe risposto soltanto in modo “generico e

superficiale”, addirittura “banale”, alle obiezioni che gli sono state mosse

dai dottori __________ e __________ (cfr. doc. XXXVI).

2.3.9. In caso di

perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza

motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,

appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza

medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 135 V 465 consid.

4.4 e il riferimento).

Il giudice può

disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto

peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia

richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre,

laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere

seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario,

non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle

conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario,

un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351

consid. 3b/aa e riferimenti).

2.3.10. Chiamata a pronunciarsi nella

concreta evenienza, questa Corte non vede ragioni che le impediscano di fare

propria la valutazione espressa dal perito giudiziario e, dunque, di concludere

che RI 1 ha sofferto anche dopo il mese di dicembre 2011 di turbe psichiche,

specificatamente di un disturbo da stress post-traumatico, in relazione causale

naturale certa con l’evento infortunistico occorso in data 14 giugno 2009.

In effetti, il referto

peritale (inteso come la perizia del 16 dicembre 2019 e il relativo complemento

del 25 febbraio 2020) non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta

tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto,

a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V

351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con riferimenti; RAMI 1991 U 133 consid. 1b): in particolare, l’esperto

giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro e motivato, dopo

aver proceduto a un esame approfondito del caso (cfr. STF 8C_103/2008 del 7

gennaio 2009 consid. 10.2).

È vero che gli psichiatri

consultati dall’amministrazione hanno un’opinione diversa riguardo alla

diagnosi e all’eziologia della problematica psichica accusata dall’assicurato,

tuttavia ciò non basta per qualificare come contradditoria la perizia

giudiziaria, tanto più che le obiezioni che i dottori __________ e __________

hanno sollevato sono state sottoposte all’esperto giudiziario, il quale non le

ha ritenute suscettibili di modificare le sue conclusioni fornendo in proposito

ampie e convincenti motivazioni (cfr. doc. XXX, p. 12). Se così fosse, il TCA

si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni

peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime

una diversa valutazione della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con

una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli

all'amministrazione). Del resto, come ha rilevato il TF in una sentenza

9C_551/2019 del 24 aprile 2020 consid. 5.2, “…, c'est précisément pour

départager l'avis de ce médecin (l’esperto interpellato dall’amministrazione,

n.d.r.) et celui du psychiatre traitant qu'elle a mis en oeuvre l'expertise

judiciaire.”.

Inoltre,

non può essere ignorato che il dott. __________, nella misura in cui ha

diagnosticato un disturbo da stress post-traumatico imputabile, con il grado

della certezza, all’infortunio assicurato, è giunto alle medesime conclusioni a

cui erano già pervenute le dott.sse __________ e __________ (oltre alla psichiatra

curante e al Prof. dott. __________ – in proposito, cfr. supra, consid.

2.3.5.), specialiste che erano state incaricate dall’assicuratore LAINF

medesimo.

D’altro canto, trattandosi

dei referti dei dottori __________ e __________, è utile segnalare che essi

sono stati elaborati in base ai soli atti, quando invece la giurisprudenza

federale ha posto il principio secondo il quale la perizia psichiatrica deve

essere eseguita sulla base di una consultazione personale (cfr. DTF 127

Fatti

I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438, p. 345 s.; si veda

pure D. Cattaneo, Les expertises en droit des assurances sociales, CGSS n. 44 –

2010, p. 145).

Già soltanto alla luce di

questa circostanza, non si può ritenere che il loro parere sia atto a mettere

seriamente in dubbio la fondatezza delle conclusioni contenute nella perizia

giudiziaria.

In esito a tutto quanto

precede, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato

abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni

sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005; STFA C 192/04 del 14

settembre 2005; DTF 129 V 181 consid. 3.1, DTF 129 V 406

consid. 4.3.1, DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid. 2; RDAT I

- 1996 p. 225), questo Tribunale deve concludere che è stato accertato che il

ricorrente ha sofferto, anche dopo il 7 dicembre 2011, di disturbo psichici,

conseguenza naturale dell’infortunio occorsogli in data 14 giugno 2009.

L’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento assicurato e il danno alla salute psichica non

basta però per ammettere un corrispondente obbligo a prestazioni a carico

dell’assicuratore contro gli infortuni. È in effetti ancora necessario che il

nesso causale sia pure adeguato, questione giuridica che va valutata in

applicazione dei criteri che sono stati elaborati dalla giurisprudenza federale

nella DTF 115 V 133.

2.3.11. Nell'esame dell'adeguatezza

del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla classificazione

dell'infortunio accaduto all’insorgente.

La dinamica dell’incidente

nautico in questione è già stata accertata dal Tribunale federale nella sua

sentenza 8C_740/2016 del 30 marzo 2017 consid. 7.2 (dinamica che del resto

corrisponde in sostanza a quella che è stata riferita anche all’esperto

giudiziario - cfr. doc. XXII, p. 14):

" (…) L'assicurato si trovava in mare a circa 200 m dalla

costa sul natante di legno con motore da 4 cv appartenente a un conoscente.

Dopo che un motoscavo di circa 15m è passato a velocità sostenuta a pochi metri

dal natante, creando onde anomale, una barca a vela si è scontrata

improvvisamente con l'imbarcazione su cui si trovava l'opponente,

distruggendone completamente lo scafo. L'urto ha provocato la violenta caduta

in acqua dell'assicurato, il quale si è sentito trascinato verso il basso.

Divincolatosi, l'opponente è ritornato a galla ed è stato tratto in salvo da

un'altro battello giunto sul posto. La dinamica descritta dall'assicurato è

stata sostanzialmente confermata anche dalle dichiarazioni espresse solamente

tre ore dopo l'evento (sulla valenza probatoria delle cosiddette dichiarazioni

della prima ora: DTF 121 V 45 consid. 2a pag. 47; cfr. ancora sentenza 8C_843/2015

del 26 febbraio 2016 consid. 4.1) dal conoscente dell'opponente a verbale

dinanzi alla guardia costiera.” (doc. 179)

Alla luce della dinamica

dell'evento, ricordato che determinante è lo svolgimento oggettivo degli

eventi, fatta astrazione da come la persona assicurata ha risentito lo choc

traumatico (cfr. DTF 140 V 356 consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati), il

sinistro occorso ad RI 1 non può certamente essere classificato fra gli

infortuni di categoria media al limite di quelli leggeri (classificazione

peraltro già esclusa dal TF [cfr. doc.179, p. 7] ma incomprensibilmente

riproposta dall’amministrazione, cfr. doc. 236, p. 9): si tratta invece,

secondo il TCA, di un infortunio di media gravità al limite di quelli gravi.

Al riguardo, non può

sfuggire il fatto che l’evento in questione è accaduto a circa 200 metri dalla

costa, dunque in mare aperto, e che l’improvviso investimento da parte di un

veliero della piccola imbarcazione in legno su cui si trovava l’assicurato, ha

provocato la sua caduta in acqua e la sua immediata esposizione al rischio di

morire annegato. Tutto ciò permette di affermare che la fattispecie in esame

presenta un grado di gravità più elevato rispetto, ad esempio, a un incidente

ordinario della circolazione stradale, in cui gli occupanti dei veicoli, che

circolano su strada, sono protetti in una certa misura dalla carrozzeria e dai

dispositivi di sicurezza in dotazione (in particolare dagli airbag), ciò che è peraltro stato riconosciuto

anche dal TF nella sua sentenza 8C_740/2016 succitata (cfr. consid. 7.2: “Di

principio, semplici tamponamenti, anche a catena, tra autoveicoli sono

qualificati di grado medio al limite degli incidenti leggeri (cfr. sentenze

8C_425/2016 del 16 dicembre 2016 consid. 4.3.3 e U 380/04 del 15 marzo 2005

consid. 5.1.2, pubblicata in RKUV 2005 n. U 549 pag. 236). Tuttavia, tale

conclusione non può essere applicata in maniera apodittica al caso concreto,

ove si pensi che in un autoveicolo gli occupanti del mezzo, che circola su strada,

sono normalmente seduti su di un sedile legati con una cintura di sicurezza.”).

Il giudice è, quindi,

tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri

elaborati dalla Corte federale e qui evocati al consid. 2.3.4. Affinché possa

essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, è sufficiente, secondo la DTF

115 V 140 consid. 6c/bb, la presenza di uno solo dei fattori di rilievo, anche

se non adempiuto con una particolare intensità (cfr. supra, consid.

2.3.4.).

Tutto ben considerato,

secondo questo Tribunale, il fattore delle circostanze particolarmente

drammatiche è soddisfatto, ciò che basta per ammettere l’adeguatezza del nesso

causale.

A proposito del criterio

qui in discussione, va innanzitutto precisato che, secondo la giurisprudenza, esso è da valutare oggettivamente

e non in base alle sensazioni soggettive, rispettivamente ai sentimenti di

paura provati dalla persona assicurata. Occorre considerare la dinamica

dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è conseguito.

Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011

del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).

Fatta questa precisazione,

al TCA appare oggettivamente terrificante il fatto che il ricorrente, intento a

pescare in mare aperto, sia stato sorpreso da un boato alle proprie spalle

prodotto da un’imbarcazione di grandi dimensioni che ha praticamente squarciato

lo scafo della barca, di dimensioni ridotte, sulla quale egli si trovava

unitamente al proprietario. Non meno drammatica appare la circostanza che,

sbalzato in acqua a causa della violenza dell’urto, l’assicurato si è sentito

trascinare verso il basso per alcuni metri, verosimilmente poiché rimasto

impigliato con i vestiti in un detrito del natante, temendo a quel punto di non

farcela.

D’altro canto,

l’assicuratore convenuto non può essere seguito laddove sostiene che le

circostanze connesse all’infortunio sarebbero sprovviste di carattere

drammatico poiché, i protagonisti “essendosi accorti della barca a vela che

veniva a collidere con la propria imbarcazione, l’impatto non è stato

improvviso ma prevedibile. C’era abbastanza tempo per tuffarsi in acqua e non

c’è stato urto diretto con l’imbarcazione a vela. Inoltre, i naufraghi sono

stati soccorsi immediatamente.” (doc. 236, p. 9). Questa versione dei fatti non

trova riscontro nemmeno nell’invocata testimonianza fornita alla Guardia

costiera da __________, proprietario del natante affondato. Egli ha in effetti

dichiarato di essersi accordo dell’arrivo del veliero e di aver quindi gridato,

soltanto allorquando quest’ultimo si trovava a una distanza di soli 4-5

metri. Egli è riuscito a tuffarsi in acqua, mentre il ricorrente è stato

scaraventato in mare a causa dell’urto subito. È pertanto evidente che un urto

diretto con il veliero in realtà c’è stato e che RI 1, colto di sorpresa, non

ha avuto il tempo necessario di saltare in acqua.

In conclusione,

l'infortunio del 14 giugno 2009 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose

e l'esperienza della vita, un significato decisivo per l'instaurazione delle

turbe psicogene di cui RI 1 è portatore. In queste condizioni, l'adeguatezza

del nesso di causalità può, pertanto, essere ammessa.

Ora, accertato che i

disturbi psichici accusati dall'insorgente costituiscono una conseguenza,

naturale e adeguata, dell'evento traumatico assicurato, la decisione su

opposizione impugnata mediante la quale l’CO 1 ha negato la propria

responsabilità al riguardo, non può quindi essere confermata in questa sede.

2.4. Disturbi fisici (spalla

e ginocchio destro): causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 14

giugno 2009?

2.4.1. Nel caso di specie, con la

decisione su opposizione impugnata, l’istituto assicuratore convenuto ha in

primo luogo negato l’eziologia infortunistica ai disturbi interessanti la spalla

destra, allineandosi al parere del proprio consulente medico (dott. __________)

e scostandosi invece dalla valutazione espressa dai periti amministrativi del __________

(cfr. doc. 236, p. 11).

In secondo luogo, sempre

facendo capo al parere del dott. __________, l’CO 1 ha sostenuto che

l’infortunio in questione avrebbe peggiorato solo transitoriamente il

preesistente stato morboso a livello del ginocchio destro con lo status

quo sine raggiunto a distanza di sei mesi dall’evento medesimo (cfr. doc.

236, p. 13).

Da parte sua, l’assicurato

contesta la posizione assunta dall’amministrazione e chiede che venga

attribuita piena forza probatoria alla valutazione enunciata dagli specialisti

del __________, incaricati dall’assicuratore stesso (cfr. doc. I, p. 9: “La

perizia 25.07.2014 del __________ ha evaso i quesiti peritali con precise,

chiare risposte. Lo ha fatto per quanto riguarda le problematiche del

ginocchio, ma anche per quelle della spalla destra (…). Entrambe sono poste in

relazione di causalità naturale con l’evento del 14.06.2009. È allora

inspiegabile che l’amministrazione che neppure tra la prima e la seconda

perizia aveva sollevato particolari obiezioni (riconoscendo del resto sino al

febbraio 2015, il versamento delle indennità assicurate), cerchi ora di

sottrarsi – negandole – alle conclusioni del servizio al quale essa stessa si è

rivolta per una perizia, conferendogli pure il secondo mandato e che si esprime

per la causalità naturale tra evento infortunistico e patologie di natura

somatica.”).

Dalle carte processuali si

evince che, con certificato del 20 luglio 2009, il dott. __________, spec. FMH

in medicina generale, ha diagnosticato, segnatamente, contusioni alla spalla

destra e al ginocchio sinistro (recte: destro, n.d.r.) con fessura

inferiore del corno posteriore del menisco mediale ed estesa condropatia

femorale, lesione di II. grado del legamento collaterale mediale e rottura

parziale del legamento menisco-tibiale (doc. 2).

Nel mese di agosto 2011, RI

1 è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, per

conto dell’assicuratore resistente.

Dal relativo referto,

datato 25 novembre 2011, risultano in particolare le diagnosi di gonartrosi

mediale bilaterale in stato dopo artroscopia a destra (30 luglio 2010) e di

disturbi alla spalla destra in presenza di un impingement sottoacromiale

e di una sospetta osteoartropatia diabetica (doc. 31, p. 7).

Lo specialista

interpellato dall’amministrazione ha quindi sostenuto che l’assicurato

presentava uno stato preesistente morboso sia al ginocchio che alla spalla

destra, stato preesistente che è stato transitoriamente aggravato

dall’infortunio del 14 giugno 2009, con lo status quo sine raggiunto, al

più tardi, a distanza di sei mesi dal sinistro medesimo (doc. 31, p. 9).

Nel prosieguo, il

ricorrente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica, il quale si è così espresso a proposito dell’eziologia

dei disturbi interessanti il ginocchio e la spalla destra:

" (…) Il

signor RI 1 che presenta una gonartrosi bilaterale era completamente

asintomatico a livello delle ginocchia prima dell’infortunio del 2009.

L’infortunio del 14.09.2009 ha causato una traumatizzazione della

gonartrosi a destra con lesione del legamento collaterale mediale e dei

menischi (vedi MRI del 03.07.09). Questo infortunio ha causato un peggioramento

delle condizioni del ginocchio dx. Dunque l’infortunio del 2009 ha causato,

oltre alle lesioni legamentose e meniscali, uno scompenso dell’artrosi

pre-esistente e ha instaurato le condizioni per lo sviluppo di un’artrosi

post-traumatica con peggioramento della gonartrosi preesistente. Molto

probabilmente senza infortunio del 2009 il ginocchio destro sarebbe ancora

asintomatico come lo è il ginocchio sinistro anche affetto da artrosi.

Per quanto concerne la spalla dx il quadro clinico e radiologico

parlano a favore di una lesione della cuffia che potrebbe essere meglio

valutata mediante MRI.” (doc. 33, p. 3)

Nel quadro della prima

perizia elaborata dal __________ di __________ (referto del 18 giugno 2012),

gli aspetti somatici sono stati indagati dal dott. __________, spec. FMH in

reumatologia.

A suo avviso, l’assicurato

soffriva di una gonartrosi tricompartimentale attivata a destra su importante

componente traumatica (infortunio del 14.6.2009) e stato dopo toeletta

articolare, meniscectomia mediale e laterale il 30 luglio 2010, nonché di una

periartropatia omeroscapolare tendinotica pseudoparetica posttraumatica

(infortunio del 14.6.2009) su rottura completa della cuffia dei rotatori (doc.

36, p. 26).

Egli ha quindi dichiarato

che la gonartrosi e la lesione meniscale del ginocchio destro erano preesistenti

all’infortunio del giugno 2009 (doc. 36, p. 26 s.: “Tali reperti sono stati

messi in evidenza dopo la caduta accidentale del 5.1.2008. La gonartrosi è

verosimilmente preesistente rispetto al 5.1.2008 mentre per la lesione

meniscale non è possibile dire se si tratti di una lesione degenerativa o

traumatica in relazione alla distorsione del 5.1.2008.”).

Considerandi

Chiamato a pronunciarsi

circa il ruolo causale giocato dall’evento traumatico del giugno 2009, il dott.

__________ ha poi affermato di ritenere “… molto probabile che l’infortunio del

14.6.2009

abbia aggravato la gonartrosi a destra accelerandone la progressione

e rendendo sintomatiche lesioni meniscali sino a quel momento ben tollerate. Il

successivo intervento di meniscectomia mediale e laterale ha poi verosimilmente

ulteriormente favorito il peggioramento della gonartrosi”, precisando trattarsi

di un peggioramento definitivo (doc. 36, p. 27).

RI 1 è stato visitato una

seconda volta dal reumatologo dott. __________ nel mese di giugno 2014,

nell’ambito della seconda perizia __________ (perizia di decorso) disposta

dall’assicuratore LAINF convenuto.

Per quanto qui

d’interesse, il perito amministrativo ha rilevato che “per quanto riguarda i

postumi infortunistici la situazione non è definitiva nel senso che una

gonartrosi va per forza di cose incontro a un lento peggioramento nel tempo.

Questo peggioramento è accelerato dalla meniscectomia che il paziente ha dovuto

subire e che è verosimilmente legata all’infortunio in questione” e che, a suo

avviso, “non si può affermare che sia stato raggiunto lo status quo sine.”

(doc. 53, p. 5).

Nulla è per contro stato

detto a proposito della problematica interessante la spalla destra.

In corso di causa, questa

Corte ha quindi interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a

valutare se “… la diagnosticata problematica alla spalla destra costituisce,

con il grado della verosimiglianza preponderante, una conseguenza naturale

dell’evento traumatico del 2009, oppure no. Se sì, in base a quali argomenti

medico-scientifici lo afferma? Al riguardo, le segnalo che, secondo la

giurisprudenza federale, il semplice fatto che un determinato disturbo sia

insorto soltanto dopo un infortunio, non basta per ritenere dimostrato che esso

sia pure stato causato dall’evento in questione”, rispettivamente a

pronunciarsi sulla valutazione espressa dal dott. __________ a margine della

visita fiduciaria dell’agosto 2011 (doc. XVII).

Questo il tenore della

risposta fornita dallo specialista in reumatologia il 6 novembre 2019:

" (…) Ricordo

che il 14.6.2009 l’assicurato stava pescando all’__________ quando un veliero

di 30 tonnellate investe la barchetta di traverso da dietro. La barca si spezza

in due e i relitti si inabissano trascinando sotto acqua l’assicurato. L’urto

produce ematomi su tutto il lato destro del corpo e una lesione muscolare alla

coscia destra. Subito l’assicurato ha un importante dolore e un’impotenza

funzionale alla spalla destra. Il giorno stesso l’assicurato interpella il

medico di famiglia in Svizzera che gli consiglia di rientrare subito. I medici

si occupano dapprima dei problemi al ginocchio destro. Nell’ambito di una

valutazione peritale del 31.1.2012 il Dr. __________ riferisce di un quadro

clinico compatibile con una lesione della cuffia dei rotatori che dovrebbe

essere chiarita tramite IRM. I successivi chiarimenti radiologici confermano

una rottura totale della cuffia dei rotatori probabilmente non riparabile (in

casi di rotture così estese l’unica opzione è spesso quella di una protesi

inversa). Non conosco il decorso e non so quindi che tipo di intervento sia

stato eventualmente proposto all’assicurato.

Tenendo conto del fatto che il paziente era del tutto asintomatico

prima dell’infortunio del 14.6.2009 e tenendo conto del trauma manifestamente

molto importante che ha subito (scontro con un veliero di 30 tonnellate,

ematomi su tutta la parte sinistra [recte: destra, n.d.r.] del corpo,

lesioni al ginocchio destro e lesione muscolare della coscia), la probabilità

che questo trauma abbia contribuito alla rottura della cuffia dei rotatori

(all’età dell’assicurato certamente indebolita dall’età) è, dal mio punto di

vista, molto alta e raggiunge quindi il grado di verosimiglianza preponderante.

Riguardo al decorso, dovrei poter visitare l’assicurato per

esprimermi ma è altamente improbabile che lo status quo sine sia stato

raggiunto. (…).” (doc. XX)

2.4.2

Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette

già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella DTF 135 V 465, l’Alta

Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.

21.

p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.4.3

Nella concreta evenienza,

questa Corte ritiene di non poter confermare la decisione dell’amministrazione

di considerare estranei all’infortunio assicurato i disturbi a livello della

spalla e del ginocchio destro (questi ultimi perlomeno a decorrere dal 14

dicembre 2009). In effetti, riguardo alla valutazione dell’aspetto eziologico,

agli atti di causa figurano referti specialistici contraddittori – da una parte

quello del dott. __________ (sul quale l’assicuratore ha finalmente fondato la

propria decisione su opposizione), dall’altra quelli elaborati dai dottori __________

e __________ - che non gli consentono di decidere, con la necessaria

tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del

19.

aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del

9.

novembre 2011 consid. 3.2).

Tutto ben considerato,

dalla documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di

generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del referto medico a

cui ha fatto capo l’istituto assicuratore, dubbi che inducono questo Tribunale

a costarsene (per un caso in cui la Corte federale ha annullato il giudizio

cantonale ritenendo che, alla luce dei referti agli atti dei medici consultati

dall’assicurato, alle considerazioni espresse dal medico di circondario non

poteva essere data “quella sufficiente concludenza, tale da escludere anche il

minimo dubbio di una soluzione differente”, si veda la STF 8C_23/2019 del 6

agosto 2019 consid. 4.3).

2.4.4

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig

ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht

(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011,

consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465), già per il fatto che essa non ha fondato la decisione impugnata su

una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA (al riguardo, si veda il doc. 87;

per un caso analogo, cfr. la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.4.3.,

si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata

(anche) nella misura in cui è stata negata l’esistenza di un legame causale

naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi interessanti la spalla e il

ginocchio destro (per questi ultimi perlomeno a decorrere dal 14

dicembre 2009) e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente

affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA).

Sulla scorta

delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamata a ridefinire il proprio obbligo

alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.

2.5

L’assicurato

ha chiesto l’assegnazione di un’indennità per ripetibili (cfr. doc. I, p. 10).

Al riguardo, va ricordato

che, di regola, l’indennità per ripetibili può venire assegnata solo al

ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF

112.

V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89

consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4). L’indennità è

concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche

quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per

la questione giuridica considerata, indipendentemente dal fatto che lo stesso

sia oneroso, purché non si tratti di una rappresentanza di un ente pubblico

nell’espletamento del proprio compito (Locher/Gächter, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 2014, p. 608; G. Wilhelm, in: Zünd/Pfiffner Rauber

[ed.], Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, n. 4 ad §

34), requisiti che appaiono dati nel caso in esame.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione

impugnata è annullata.

§§ È accertato che i

disturbi psichici di cui soffre il ricorrente hanno

costituito una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio

assicurato anche dopo il 7 dicembre 2011.

§§§ Gli atti sono

rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio

in merito all’eziologia dei disturbi interessanti la spalla

e il ginocchio destro e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L'CO 1 verserà all'assicurato

fr. 2'200 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti