Assicuratore nega che ass. sia rimasta vittima di un infortunio e pretende restituzione prest. corrisposte nel frattempo. Rinvio atti ad amm. per ulteriori accertamenti (audizioni testimoniali)

Raccomandata

Incarto

n.

35.2019.15

mm

Lugano

14 marzo 2019

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione dell’11 dicembre 2018 emanata

da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 18 luglio 2018, la

ditta __________ di __________ ha comunicato alla CO 1 che la propria

dipendente RI 1, l’8 luglio 2018, era rimasta coinvolta in un incidente (doc.

4).

Interpellata al riguardo,

il 20 luglio 2018, l’assicurata ha precisato che l’8 luglio 2018 si trovava quale

passeggera su un’automobile coinvolta in un tamponamento (cfr. doc. 12).

Il suo medico curante ha

posto la diagnosi di contusione all’emicostato destro (doc. 13).

L’assicuratore LAINF ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

L’assicurata è stata

dichiarata completamente abile al lavoro a far tempo dal 5 agosto 2018 (doc.

29, p. 2).

1.2. Con decisione formale del 4

settembre 2018, la CO 1 ha negato ab initio il proprio obbligo a

prestazioni, ritenuto che non sarebbe dimostrato che l’assicurata sia rimasta

vittima di un infortunio ai sensi di legge, e ha preannunciato la richiesta di

restituzione delle prestazioni pagate nel frattempo (doc. 33).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’assicurata personalmente (cfr. doc. 36), in data 11 dicembre

2018, la CO 1 ha confermato in sostanza il contenuto della sua prima decisione

(doc. 43).

1.3. Con tempestivo ricorso del 28

gennaio 2019, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione

impugnata e la conferma del diritto all’indennità giornaliera durante il

periodo in cui è stata corrisposta, argomentando in particolare quanto segue:

" (…) Leggendo

la decisione su opposizione di CO 1 oggetto del presente ricorso, credo di

poter affermare che l’assicurazione si sia limitata a richiedere il verbale

redatto dal signor __________, il quale su mia esplicita richiesta, ha omesso

di segnalare la mia presenza sul luogo dell’incidente. Credo però che gli

occupanti delle altre due automobili mi abbiano sicuramente vista e non avendo

un rapporto di amicizia con la sottoscritta avranno probabilmente segnalato la

mia presenza. Credo pertanto che sarebbe opportuno che codesto lodevole tribunale

richiami l’integralità dei verbali prodotti al fine di avere conferma della mia

presenza sul luogo dell’incidente in qualità di vittima.

(…).

Inoltre, il signor __________ malgrado sia consapevole di aver

omesso di riferire tutta la verità, si è dichiarato disponibile per essere

citato in tribunale e per confermare la mia presenza. Il signor __________ può

inoltre produrre i dettagli personali degli occupanti delle altre automobili

coinvolte nell’incidente in modo che questi possano essere contattati per

confermare la presenza della mia persona nel veicolo del __________ il giorno

dell’incidente.

(…).

Malgrado sia consapevole di aver mal agito, sono stata presa dal

panico e la mia condizione di salute non mi ha permesso di ragionare

lucidamente e fare la cosa giusta, ovvero attendere sul luogo dell’incidente.

Detto questo, credo comunque di aver subito un colpo abbastanza forte e

ampiamente comprovato dalle visite mediche effettuate i giorni seguenti

all’incidente (vi è anche stata una visita svolta presso il medico fiduciario

di CO 1). Credo pertanto che CO 1 non possa fare leva sul fatto che non abbia

atteso la polizia il giorno dell’incidente poiché è oggettivo che la

sottoscritta ha subito delle lesioni abbastanza importanti e che pertanto effettivamente

vi era stato un evento straordinario atto a cagionare un danno al mio fisico.

(…).” (doc. I)

1.4. La CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

Fatti

1.5. In data 8 marzo 2019, la

ricorrente si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e

conclusioni (doc. V).

Considerandi

in ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190.

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2

Oggetto della lite è la

questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare ab initio il

proprio obbligo a prestazioni e a pretendere la restituzione delle prestazioni

corrisposte nel frattempo, oppure no.

In proposito, il TCA

rileva che, nella DTF 133 V 57 (= SVR 2007 UV Nr. 13), la Corte federale ha

precisato che anche sotto il regime della LPGA la cura medica e l’indennità

giornaliera possono essere adattate retroattivamente. In particolare, è

stato precisato che l’art. 17 cpv. 2 LPGA risulta ininfluente, visto che le

citate prestazioni dell’assicurazione infortuni non costituiscono prestazioni

durevoli ai sensi di tale disposizione.

Una diversa soluzione vale

in quei casi in cui l’assicuratore pretende la restituzione delle prestazioni

indebitamente pagate (cfr. DTF 133 V 57 consid. 6.8 e STF 8C_987/2010 del 24

agosto 2011 consid. 3). Una pretesa di restituzione d’indennità giornaliere e

di prestazioni di cura medica già corrisposte presuppone di conseguenza che

siano adempiute le condizioni di una riconsiderazione oppure di una revisione

processuale.

Nel caso di specie,

l’assicuratore convenuto pretende la restituzione delle prestazioni pagate (a

suo dire) a torto, di modo che, in ossequio ai principi giurisprudenziali

appena esposti, sarebbe necessario che la CO 1 disponga di un valido titolo –

riconsiderazione o revisione processuale – per revocare le prestazioni in

questione.

Preliminarmente, il TCA

deve stabilire se l’istituto convenuto era legittimato a negare ab initio

il proprio obbligo a prestazioni. Solo in caso di risposta affermativa, si tratterà di

esaminare se sono dati i presupposti per pretendere la restituzione delle

prestazioni che l’assicuratore ha pagato nel frattempo.

2.3

L’amministrazione sostiene

che RI 1 non si sarebbe trovata a bordo di una delle autovetture coinvolte

nell’incidente della circolazione stradale accaduto l’8 luglio 2018, così come

dichiarato alla Polizia dal conducente della medesima (cfr. doc. 43, p. 7 s.). La

CO 1 mette dunque in dubbio l’esistenza stessa di un infortunio ai sensi di

legge (e non tanto l’esistenza di un nesso di causalità tra i disturbi denunciati

dalla ricorrente e il sinistro annunciato).

2.4

Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

L'art.

4.

LPGA così definisce l'infortunio:

" È

considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,

apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la

salute fisica o psichica o che provochi la morte."

Questa definizione

riprende, nella sostanza, quella che era prevista all'art. 9 cpv. 1 vOAINF -

disposizione abrogata dall'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni

dell'11 settembre 2002 (RU 2002 3914), in vigore dal 1° gennaio 2003 -, di modo

che la relativa giurisprudenza continua ad essere applicabile.

Cinque sono dunque gli

elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:

" - l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore"

(cfr. Ghèlew,

Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna

1992, p. 44-51)

Scopo

della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Conformemente alla

giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile l'esistenza, in

concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. Se egli non soddisfa

questa esigenza, fornendo delle indicazioni incomplete, imprecise oppure contraddittorie

circa lo svolgimento dell’evento, che non consentono di rendere verosimile

l’esistenza di un infortunio, l’assicurazione non è tenuta a prendere a carico

il caso (cfr. DTF 116 V 136 consid. 4b e i riferimenti ivi

menzionati). Gli stessi principi sono applicabili alla prova

dell'esistenza di una lesione parificata ad infortunio (DTF 114 V 306 consid.

5b; 116 V 141 consid. 4b).

Per un caso concreto in

cui il TCA ha applicato tali principi, si veda la STCA 35.2014.64 del 6 agosto

2015, confermata dal TF con la pronunzia 8C_666/2015 del 17 maggio 2016.

2.5

Nella presente fattispecie,

con annuncio d’infortunio del 18 luglio 2018, il datore di lavoro ha comunicato

alla CO 1 che, a detta della sua dipendente (RI 1, n.d.r.), la domenica 8

luglio 2018 a __________ era accaduto un incidente, di cui non conosceva le

cause o altro (doc. 4).

Invitata

dall’amministrazione a fornire maggiori ragguagli, in data 20 luglio 2018, RI 1

ha segnatamente dichiarato di essersi trovata quale passeggera su un’autovettura

rimasta coinvolta in un tamponamento avvenuto l’8 luglio 2018, all’altezza del

distributore di benzina __________ di __________ (doc. 12).

Con rapporto del 23 luglio

2018, il medico curante dell’assicurata, dott. __________, spec. FMH in medicina

generale, ha in particolare indicato che la prima consultazione è avvenuta il

12.

luglio 2018 e che “l’08.07.2018 la paziente è stata coinvolta come

passeggera in un incidente della circolazione (tamponamento a catena). Lamenta

dolori all’emicostato destro sotto il seno.” (doc. 13).

Il 31 luglio 2018 ha avuto

luogo una visita di controllo presso il dott. __________, spec. FMH in medicina

interna. Il medico fiduciario ha riportato un’analoga descrizione dell’accaduto

e ha refertato l’assenza di “… evidenti fattori estranei all’infortunio che

spiegano la sintomatologia. Si tratta di una forte contusione all’emitorace

destro ed al seno destro anche perché la cintura di sicurezza non è stata

utilizzata correttamente. Una contusione al torace (ed al seno) può senz’altro

causare dolori per 3-4 settimane.” (doc. 29).

Sempre nel corso del mese

di luglio 2018, l’amministrazione ha richiamato il rapporto della Polizia

Comunale di __________ relativo all’incidente stradale dell’8 luglio 2018.

Dal verbale d’interrogatorio

di __________ risulta che l’automobile da lui guidata ha tamponato la vettura

che lo precedeva. Alla domanda se era solo sul veicolo, egli ha risposto

affermativamente. Allorquando l’agente verbalizzante gli ha fatto presente che,

da informazioni ricevute, egli risultava accompagnato da una ragazza mora che

subito dopo l’incidente si è allontanata, il __________ ha ribadito che sul

veicolo era solo, precisando che “subito dopo l’incidente è arrivata sul posto

una ragazza per sincerarsi delle mie condizioni, ha visto che stavo bene e se

n’è andata.” (doc. 31, p. 8-9).

Da parte sua, __________,

anch’ella coinvolta nell’incidente, ha dichiarato, per quanto qui d’interesse,

che “… dal veicolo del protagonista che ha causato l’incidente [dal veicolo del

__________, n.d.r.], subito dopo il sinistro è scesa dal lato del passeggero

una ragazza mora che si è subito allontanata dall’incidente.” (doc. 32, p.

14.

– il corsivo è del redattore).

Dal verbale

d’interrogatorio della terza persona rimasta coinvolta nell’incidente, __________,

non emergono elementi di valutazione utili ai fini del giudizio (doc. 32, p.

11-12).

In data 4 settembre 2018,

la CO 1 ha quindi emanato una decisione formale mediante la quale ha negato

l’esistenza di postumi di un infortunio assicurato, così come la presenza di

una lesione parificata a infortunio, in quanto “in base al rapporto redatto da

parte della Polizia Cantonale, rileviamo che in nessuno dei veicoli coinvolti

nell’incidente dell’8 luglio 2018 erano presenti passeggeri. Tale dichiarazione

è stata confermata alla Polizia e firmata da tutte le parti in causa.” (doc.

33).

Dalla nota telefonica del

7.

settembre 2018 si evince che l’insorgente ha dichiarato che “… dopo

l’incidente ha avuto un attacco di panico ed è scappata. Ha detto al suo amico,

con cui viaggiava, di dire alla polizia che era da solo. Lei però si è fatta

male in tale circostanza. (…). Capisce, ma lei è in cura psichiatrica e non se

la sente di parlare con la polizia. Farebbe male al suo stato di salute. Ci

farà avere un certificato in tal senso.” (doc. 35; si veda pure il doc. 36).

Con rapporto del 10

settembre 2018, la psichiatra dott.ssa __________ ha attestato che RI 1 si

trova in sua cura dal marzo 2016 per una sindrome da disadattamento con

evoluzione in episodio depressivo di media gravità (ICD10: F32.1) …” (allegato

al doc. 36).

2.6

Chiamata ora a pronunciarsi,

tutto ben considerato, questa Corte non può confermare la decisione della CO 1

di negare ab initio il proprio obbligo a prestazioni per il motivo che

la ricorrente non sarebbe in realtà rimasta vittima di un infortunio.

In effetti, se è vero che,

in occasione del suo interrogatorio di polizia, il __________ ha dichiarato che

al momento del noto incidente della circolazione viaggiava da solo (doc. 31, p.

9), è altrettanto vero che __________, altra protagonista, ha affermato di aver

visto, subito dopo il sinistro, una ragazza mora scendere dal lato del

passeggero dell’autovettura del __________ e allontanarsi (doc. 31, p. 14), ciò

che sembrerebbe confermare la descrizione dei fatti fornita dall’assicurata

(cfr. doc. 35 e 36).

In questo contesto, va

pure considerato che, secondo lo stesso medico fiduciario dell’assicuratore, il

danno alla salute appariva compatibile con l’evento traumatico dichiarato

dall’insorgente (cfr. doc. 29).

Secondo il TCA, confrontata

a delle versioni all’apparenza contraddittorie riguardanti l’aspetto decisivo

della vertenza, ossia la presenza o meno di RI 1 sul veicolo del __________ in

occasione dell’incidente stradale dell’8 luglio 2018, preso atto delle

obiezioni sollevate dall’assicurata in sede di opposizione, era dovere dell’amministrazione

procedere ad ulteriori accertamenti.

Riguardo

allo scopo della procedura di opposizione secondo l’art. 52 LPGA, l’Alta Corte

ha sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…) Le but de la procédure d'opposition est d'obliger l'assureur

à revoir sa décision de plus près, parfois même en confiant l'examen du dossier

à une autre personne que l'auteur de la décision contestée. Elle doit lui

permettre, en particulier, de compléter au mieux le dossier, par des mesures

d'instruction appropriées - souvent nécessitées par les nouveaux allégués de

l'assuré - afin de décharger les tribunaux, ce qui est le but final recherché (ATF 125 V 188 consid.1b p.

191). (…)” (STF C 273/06 del 25 settembre 2007 consid. 3.2; sul tema, si veda

pure la STFA C 279/03 del 30 settembre 2005 consid. 4)

In una sentenza

9C_675/2009 del 28 maggio 2010 consid. 8.3, il Tribunale federale ha, inoltre,

ricordato che l'accertamento dei fatti incombe in primo luogo

all'amministrazione in forza dell'obbligo derivante dall'art. 43 LPGA, e ha

rilevato:

"

(…).

8.3

Ad ogni modo si ricorda alla ricorrente che

l'accertamento dei fatti incombeva in primo luogo a lei stessa in forza

dell'obbligo derivante dall'art. 43 LPGA, secondo il quale l'assicuratore

esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie

le informazioni di cui ha bisogno (cfr. per analogia la sentenza 8C_122/2008

del 10 marzo 2008 consid. 3). Anche per questa ragione essa non può ora

rimproverare alla Corte cantonale un accertamento asseritamente lacunoso per

non avere approfondito un aspetto - per altro insufficientemente sostanziato in

sede cantonale come pure in sede federale, non potendosi dal solo doppio ruolo

assunto da F.________ inferire un serio indizio di manifesto abuso di diritto -

che avrebbe potuto e dovuto essere da lei acclarato. Come già avuto modo di

affermare in altro ambito, l'amministrazione non può infatti rimandare gli

approfondimenti necessari all'accertamento dei fatti determinanti alla

procedura di opposizione e tanto meno a quella giudiziaria di ricorso senza in

questo modo contravvenire allo scopo perseguito dalle relative disposizioni che

è quello di sgravare in definitiva i tribunali (cfr. DTF

132.

V 368 consid. 5 pag. 374; sul tema cfr. pure RAMI 1999 n. U 342 pag.

410.

[U 51/98])."

In queste condizioni, gli

atti vanno quindi retrocessi alla CO 1 affinché proceda all’audizione in

contradditorio di __________ e, qualora ve ne fosse la necessità, pure di __________

e __________, le cui generalità risultano dal rapporto di polizia. Sulla base degli

esiti di questi ulteriori accertamenti, l’assicuratore resistente dovrà

nuovamente determinarsi in merito all’insorgenza di un infortunio ai sensi di

legge ai danni di RI 1 e, in ultima analisi, alla restituzione delle

prestazioni che le sono state corrisposte nel frattempo.

Con l’emanazione del

presente giudizio diventa priva di oggetto la domanda di ripristino

dell’effetto sospensivo del ricorso (cfr. doc. I, p. 3).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione dell’11 dicembre 2018 è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti