35.2019.16

Penetrazione di uno spillo nella coscia sx. Sviluppo di dolori irradianti a tutto l'arto inferiore sx. Discussa questione oggettivazione dei disturbi denunciati. Ammessa mancata oggettivazione per i d

4 dicembre 2019Italiano29 min

Source ti.ch

Fatti

I sanitari del Centro __________

di __________ hanno posto la diagnosi di piccola tumefazione a livello della

porzione postero-laterale della coscia sinistra, dolente alla palpazione (doc.

2).

Il 23 maggio 2017,

l’assicurata è stata sottoposta a un intervento di rimozione di corpo estraneo

metallico ed escissione di granuloma a livello della coscia sinistra. Il corpo

estraneo è stato ritenuto compatibile con un ago (doc. 12 e doc. 19).

Il caso è stato assunto

dall’assicuratore, il quale ha corrisposto regolarmente le prestazioni di

legge.

1.2. Nel prosieguo, l’assicurata

ha lamentato una sintomatologia algica a livello della coscia sinistra con

irradiazione a tutto l’arto in questione.

Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 luglio 2018, la CO

1 ha dichiarato estinto dal 7 giugno 2018 il proprio obbligo a prestazioni

dipendente dall’evento infortunistico del maggio 2017, ritenuto che i disturbi

denunciati dall’assicurata - privi di sufficiente sostrato organico

oggettivabile - non costituirebbero una conseguenza adeguata del sinistro

appena menzionato (doc. 95).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 105), in data 10

dicembre 2018, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima

decisione (doc. 110).

1.3. Con tempestivo ricorso del 28

gennaio 2019, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che,

annullata la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto venga

condannato a ripristinare le proprie prestazioni a contare dal 7 giugno 2018.

A sostegno delle proprie

pretese, l’insorgente fa valere innanzitutto che, nel caso di specie, si

sarebbe in presenza di una “sequela organica oggettivabile (neuropatia del

nervo femoro-cutaneo laterale sx nel suo decorso distale) dimostrata dagli

esami eseguiti a più riprese dalla dr. med. __________, ciò che esclude

l’applicazione della prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme

conseguente a infortunio. Le conclusioni della dr. med. __________ sono state

peraltro valutate e confermate da un terzo specialista contattato

dall’assicurata al fine di avere un parere esterno sulle risultanze peritali

della dr. med. __________ e del dr. med. __________.”.

Nella denegata ipotesi in

cui si volesse ritenere che la nota sintomatologia non correli con un reperto

organico oggettivabile, l’assicurata sostiene che l’evento del maggio 2017 vada

classificato fra gli infortuni medio-gravi con adempimento di tre criteri di

rilievo elaborati dalla giurisprudenza federale (la durata eccezionalmente

lunga della cura medica, la diagnosi errata e la conseguente cura medica errata

che ha aggravato notevolmente gli esiti dell’infortunio e il decorso

sfavorevole della cura), donde l’esistenza di un nesso causale adeguato (doc.

I).

1.4. Il 29 gennaio 2019, la

patrocinatrice dell’assicurata ha rettificato un’affermazione contenuta

nell’atto di ricorso (doc. II).

1.5. La CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).

1.6. Il 28 febbraio 2019, l’avv. RA

1 ha prodotto documentazione fotografica inerente la lesione riportata alla

coscia sinistra, ha chiesto l’audizione testimoniale dei neurologi dottori __________

e __________ e, infine, si è riconfermata nelle proprie allegazioni e

conclusioni (doc. VI + allegati).

L’istituto assicuratore si

è espresso in proposito il 14 marzo 2019 (doc. VIII).

1.7. In data 2 aprile 2019, questa

Corte ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a prendere

posizione su un’affermazione contenuta nel rapporto 13 settembre 2018 della

dott.ssa __________ (doc. X).

La sua risposta è

pervenuta il 9 aprile 2019 (doc. XI).

L’assicuratore resistente

si è pronunciato in merito il 23 aprile 2019 (doc. XIII), mentre la

rappresentante della ricorrente lo ha fatto in data 26 aprile 2019 (doc. XIV).

1.8. Il 24 maggio 2019, il TCA ha

ripreso contatto con il dott. __________, al quale è stato chiesto di precisare

se, a suo avviso, i disturbi avvertiti dall’assicurata sono da considerare

oggettivati ai sensi della giurisprudenza federale (doc. XVII).

Il neurologo in questione

ha risposto in data 29 maggio 2019 (doc. XVIII).

Alle parti è stato

concesso di formulare delle osservazioni al riguardo (doc. XX e doc. XXI).

Considerandi

2.1

L’oggetto della lite è

circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare

estinto a contare dal 7 giugno 2018 il proprio obbligo a prestazioni dipendente

dal sinistro del maggio 2017, oppure no.

Da notare che sia con la

decisione formale (doc. 95, p. 1: “Il concetto di infortunio ai sensi

dell’articolo 4 della LPGA è soddisfatto, pertanto CO 1 ha assunto le prestazioni

legali.”) sia con quella su opposizione (doc. 110, p. 5: “…, malgrado quanto

sopra, l’assicuratore LAINF ha comunque ritenuto la presenza di un infortunio e

dunque quest’istanza rinuncia a disquisire oltre.”), l’assicuratore convenuto

ha esplicitamente riconosciuto che l’assicurata è rimasta vittima di un

infortunio ai sensi di legge. Anche per questa ragione essa ha corrisposto le

proprie prestazioni per oltre un anno.

2.2

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico,

il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe

verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato

la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se

del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno

all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento

appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125.

V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001.

nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986.

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma

non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75.

s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante.

La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non

è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,

l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.

RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.3

Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

Per contro, la

giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di

causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente

dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a

seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio,

una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni

gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in

cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento

traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio

di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di

criteri, di cui i più importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata

eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è

necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di

un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di

causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115.

V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

La più recente

giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica

abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei

disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici

specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici

scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di

postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un

nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012

UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della

causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame

particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non

essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a

esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra

l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio,

questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009

del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da

un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa

l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due

neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata

oggettivazione di un danno alla salute organico, il Tribunale federale ha

esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della

“psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome

l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere

alla conclusione che l’adeguatezza non era data.

In una

sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in

questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati

dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli

specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano

potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per

immagini.

2.4

Nel caso di specie, dalla

decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore resistente ha

ritenuto che la sintomatologia denunciata dall’assicurata all’arto superiore

sinistro non fosse oggettivabile, ragione per la quale, in ossequio alla

giurisprudenza federale, ha proceduto alla valutazione dell’adeguatezza del

nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non è data (cfr. doc. 110,

p. 6 s.).

La ricorrente fa invece

valere che, in concreto, “… sussiste una sequela organica oggettivabile (neuropatia

del nervo femoro-cutaneo laterale sx nel suo decorso distale) dimostrata dagli

esami eseguiti a più riprese dalla dr. med. __________, ciò che esclude

l’applicazione della prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme

conseguente a infortunio.” (doc. I, p. 7).

Chiamato a pronunciarsi al

riguardo, questo Tribunale constata che sulla questione dell’oggettivazione dei

disturbi interessanti l’arto inferiore sinistro, si sono pronunciati più

specialisti.

A margine del consulto del

24.

gennaio 2018, la dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia, ha affermato

trattarsi di una “… lieve neuropatia cicatriziale di un ramo del nervo

femoro-cutaneo laterale che si associa anche ad un decondizionamento muscolare

con dolore da sovraccarico a carico del quadricipite sinistro. Ricordo che la

risonanza magnetica lombare escludeva già conflitti radicolari e in data

odierna ho eseguito anche un esame elettromiografico che non mostra alterazioni

del funzionamento del muscolo.” (doc. 58, p. 1).

Il 17 aprile 2018, l’assicurata

è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale

ha diagnosticato dei dolori di origine multifattoriale alla coscia sinistra in

esiti di estrazione di corpo estraneo con neuropatia del ramo distale del nervo

femoro-cutaneo laterale, dolore muscolare su ipotrofia da disuso del muscolo

quadricipite femorale e probabile componente somatoforme con disturbo della

percezione del dolore. Il fiduciario della CO 1 ha d’altro canto sostenuto che

“la coincidenza tra i reperti oggettivi e i disturbi soggettivi è solo

parziale. I disturbi dell’assicurata possono essere in parte spiegati dalla

neuropatia del ramo distale del nervo cutaneo femorale ed in parte da dolori

muscolari su una lieve ipotrofia del muscolo quadricipite femorale dovuta al

disuso. Il quadro clinico nel suo insieme non può però essere spiegato solo su

base organica e lascia piuttosto pensare ad una componente somatoforme con una

elaborazione alterata del sintomo somatico, favorita almeno in parte dalla

convinzione di essere stata trattata in modo non corretto, soprattutto nella

fase iniziale.”. Interrogato a proposito dell’ulteriore procedere terapeutico,

egli ha rilevato che l’assicurata stava “… effettuando fisioterapia in misura

di due sedute alla settimana, effettua inoltre esercizi per la muscolatura in

palestra ed in acqua oltre che passeggiate. L’obbiettivo dell’assicurata è di

ritrovare una normale funzionalità della gamba sx. In relazione di causalità

naturale con l’infortunio del 04.05.2017 è opportuno effettuare ancora 1-2

cicli di fisioterapia, al termine dei quali verrà probabilmente raggiunto lo

stato definitivo.”. Il dott. __________ ha infine affermato che i disturbi

residui interessanti l’arto inferiore sinistro compromettevano in parte la

capacità lavorativa, la quale non era comunque inferiore al 50% (doc. 79).

In data 7 giugno 2018 ha

avuto luogo un consulto presso il dott. __________, spec. FMH in neurologia.

Dal relativo referto, datato 8 giugno 2018, risulta la diagnosi di stato da

asportazione di corpo estraneo alla coscia posteriore sinistra con lievi

alterazioni cicatriziali anche sottocutanee residue e dolori laterali alla

coscia sinistra estesi anche alle regioni anteriori distali non spiegati da

patologia neurologica, verosimilmente in parte di origine muscolotensiva. Il

consulente dell’amministrazione ha quindi negato che vi fossero “diagnosi di

competenza neurologica riferibili all’evento del 4.05.2017: in particolare i

dolori descritti dalla paziente non sono spiegati da una patologia

neurologica.”. Al riguardo, egli ha sostenuto che ”… una lesione nervosa non

sia attualmente documentabile: l’esame elettroneurografico eseguito in dicembre

2017.

ha messo in evidenza solo un reperto di dubbia rilevanza con una

asimmetria d’ampiezza del potenziale d’azione sensibile che, viste le

particolarità tecniche di questo esame e tenuto presente le considerazioni

anatomiche discusse in dettaglio più sopra, non penso che possano essere ritenute

con certezza significative.”. Valutata la situazione dal suo punto di vista

(quello neurologico), il dott. __________ ha affermato di non avere “… proposte

terapeutiche specifiche in assenza di lesioni delle strutture nervose” e di

ritenere l’insorgente “… abile al lavoro al 100% come consulente nel ramo del

commercio di prodotti tessili.” (doc. 94).

Nella cartella clinica del

10.

settembre 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia, ha osservato di non aver ritrovato “… alterazioni strutturali o

spiegazioni di tipo ortopedico per i disturbi della paziente se non quelle di

uno stato cicatriziale ancora sintomatico e per il quale non ho particolari

proposte terapeutiche.” Egli ha però consigliato di rinforzare la muscolatura

in quanto ancora ipotrofica (doc. 103).

Con rapporto del 13

settembre 2018, la dott.ssa __________ ha confermato la diagnosi di neuropatia

del nervo femoro-cutaneo laterale sinistro, in prima ipotesi su base

cicatriziale e secondaria a esiti di asportazione di un corpo estraneo a

livello della coscia sinistra, precisando che “altre cause dei problemi della

paziente sono state escluse da un ampio bilancio eseguito recentemente.”. In

merito al parere del dott. __________, ella ha dichiarato di concordare con

quest’ultimo nella misura in cui “… la lesione del nervo femoro-cutaneo

laterale non può spiegare il deficit di forza della paziente, quest’ultimo da

me attribuito ad un decondizionamento muscolare dovuto ad una pregressa

infezione dei tessuti molli.”. A suo avviso, però, la neuropatia del nervo

femoro-cutaneo sarebbe stata “documentata a due riprese con un esame

elettroneurografico, che ritengo un esame di routine nella pratica neurologica (ritenuto

invece “esame difficile” dal collega). Il reperto elettroneurografico è ben

riproducibile e del tutto congruo con la sintomatologia della paziente.”. Dal

profilo terapeutico, la curante specialista ha ritenuto indicato intensificare

la fisioterapia di rinforzo muscolare, abbinata a una terapia antinfiammatoria

sistemica e locale (doc. 104, p. 2 s.).

Con dettagliato apprezzamento

del 2 ottobre 2018, il dott. __________ ha preso posizione a proposito di quanto

sostenuto dalla neurologa curante, giungendo alla conclusione che nel caso di

specie non vi sono argomenti convincenti, né di tipo anatomico, né di tipo

clinico, né di tipo elettrofisiologico, a favore dell’esistenza di “reperti

indicativi di un danno delle strutture nervose” (cfr. doc. 109).

Con il ricorso è stato prodotto

un referto, datato 28 gennaio 2019, del dott. __________, spec. FMH in

neurologia, consultato privatamente dall’assicurata. In quel documento, lo

specialista ha dichiarato che, dal profilo clinico, la ricorrente presenta un

“… quadro compatibile con la presenza di un neuroma cicatriziale, con dei

dolori di tipo allodinia residuali legati verosimilmente al contatto del

moncone terminale del nervo con tessuti adiacenti, costantemente in movimento.

Il neuroma non è altro che una proliferazione locale di cellule Schwann e di

piccole fibre nervose terminali, consecutive a una lesione di un nervo

periferico, che rappresenta l’esito di un tentativo inefficace di rigenerazione

del nervo stesso … (…). Il danno del nervo in questione è probabilmente legato

all’intervento chirurgico d’asportazione del corpo estraneo, più che a una

diretta lesione da parte dello spillo stesso, possibile anche il coinvolgimento

del ramo nervoso nel tessuto cicatriziale e infiammatorio. Una relazione dunque

fra i dolori residui e l’infortunio è fortemente verosimile, anche se non

necessariamente direttamente legata al corpo estraneo stesso, ma alle

conseguenze dell’estrazione e dell’infezione subite.”.

Il dott. __________ ha

inoltre precisato che la RMN del 24 gennaio 2018 non aveva evidenziato una

“lesione sospetta per un neuroma”, tuttavia, trattandosi di un ramo terminale

estremamente sottile non visibile alla RMN, “è possibile che anche un neuroma

stesso non sia evidenziabile, anche con immagini ad alta risoluzione.”. Invitato

a esprimersi sulla valutazione del dott. __________, il dott. __________ ha

rilevato che quest’ultimo “… non ha considerato la possibilità di un neuroma

cicatriziale, nel suo rapporto non si parla di deficit sensibili mentre sono

clinicamente presenti, (…). La valutazione è unicamente clinica, non possibile

tecnicamente in modo inequivocabile con metodi tecnici (ENG).” (doc. I).

In data 2 aprile 2019,

questa Corte ha interpellato il dott. __________, al quale è stato chiesto di

pronunciarsi a proposito dell’affermazione contenuta nel rapporto 13 settembre

2018.

della dott.ssa __________, secondo la quale la neuropatia del nervo

femoro-cutaneo laterale sarebbe stata oggettivata mediante gli esami

elettroneurografici da lei eseguiti (doc. X).

Il neurologo in questione

ha segnatamente spiegato che “dalla letteratura in oltre il 15% dei casi una

risposta non è trovata, anche in assenza di lesioni del nervo, per motivi

soprattutto anatomici, le variazioni in questa regione con interferenza da

parte dei nervi sensitivi adiacenti (nervo cutaneo mediale del femore, nervo

cutaneo posteriore del femore, il primo ramo terminale sensitivo del nervo

femorale, il secondo originato direttamente dalla regione sacrale), per cui lo

stimolo può essere trasmesso su questi due nervi e non essere registrato dal

nervo cutaneo laterale del femore in esame. Si tratta quindi di variazioni

della norma che possono spiegare l’assenza di registrazione del potenziale.”.

Egli ha inoltre rilevato che “la diagnosi di sofferenza del nervo cutaneo

laterale è clinica e relativamente facile da fare, da escludere soprattutto

delle sofferenze radicolari L2-L3, solitamente legate a deficit motori, assenza

o riduzione del riflesso patellare, distribuzione differente dei deficit

sensitivi. L’esame elettroneurografico è solo un supporto in più, soprattutto

per dimostrare la lesione del nervo in seguito a lesioni dirette, verosimilmente

dopo incidenti o interventi chirurgici. Nel caso particolare, si è trattato di

una lesione di un ramo terminale distale del nervo stesso, per cui l’integrità

del nervo prossimale non può esser stata coinvolta. Di per sé l’assenza del

ritrovamento del potenziale non prova in modo assoluto e definitivo una lesione

di tutto il nervo, clinicamente irritato ma deficitario solo distalmente dalla

cicatrice in causa.” (doc. XI).

Il 24 maggio 2019, il TCA

ha ripreso contatto con il dott. __________, il quale è stato invitato a

rispondere alla questione di sapere se “… i disturbi fatti valere dalla signora

RI 1 a livello della coscia sinistra sono da considerare oggettivati ai sensi

della giurisprudenza appena citata” (doc. XVII).

Con rapporto del 29 maggio

2019, lo specialista si è espresso in particolare nei seguenti termini:

" (...) Il

piccolo danno sensitivo è probabilmente legato all’intervento chirurgico, più

che a una lesione diretta da parte dell’ago in questione, il processo infiammatorio

locale essendo stato più in profondità.

Il danno residuale attuale è minimo, puramente sensitivo, limitato

a una superficie di 3x2 cm, sotto la cicatrice in causa.

I disturbi iniziali, descritti nei rapporti e dall’assicurata,

sono da riferirsi piuttosto al processo infiammatorio secondario alla presenza

di un corpo estraneo nel muscolo in questione, rimasto non diagnosticato per

più settimane, con sviluppo di un dolore locale persistente, anche dopo

l’intervento di asportazione del corpo estraneo e lento riassorbimento del

processo infiammatorio. Ricordo che la percezione del dolore è variabile da

persona a persona, il caso particolare è stato documentato dal punto di vista

radiologico e chirurgico.

In seguito la situazione locale si è normalizzata a livello

radiologico.

Concludendo, basandomi sugli atti, confermo che la situazione

iniziale di un processo infiammatorio/infettivo a livello della coscia

sinistra, provocato da uno spillo rimasto conficcato nel muscolo per più

settimane, con consecutivo intervento di estrazione dello stesso, è un fatto

oggettivo.

Il quadro flogistico associato è stato documentato

radiologicamente. È probabile che l’intervento chirurgico abbia comportato una

lesione di un ramo terminale del nervo cutaneo laterale del femore sinistro,

nervo puramente sensitivo cutaneo, con persistenza di una piccola zona di

sensibilità ridotta, possibile la presenza di un neuroma cicatriziale del

moncone del nervo tagliato, con persistente dolenzia durante i movimenti del

muscolo. Per accertare il problema, bisognerebbe praticare una revisione locale

da parte di un chirurgo competente di nervi periferici, con l’uso di un

microscopio, fatto che, in considerazione dei disturbi minimi lamentati

dall’assicurata attualmente, sconsiglierei vivamente.” (doc. XVIII).

2.5

Secondo la

giurisprudenza federale, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili

dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati

da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine

radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente. Qualora i

disturbi denunciati si trovino in nesso causale naturale ma non siano oggettivabili,

nell’ambito della valutazione dell’adeguatezza occorre partire dalla dinamica

oggettiva dell’evento, tenuto eventualmente conto di ulteriori criteri connessi

all’infortunio (STF 8C_261/2019 dell’8 luglio

2019.

consid. 3 e riferimenti).

Nella presente fattispecie,

attentamente vagliata tutta la documentazione agli atti, il TCA ritiene di

poter condividere la posizione dell’amministrazione, nella misura in cui ha

concluso che i disturbi neurologici denunciati dall’insorgente non sono

stati sufficientemente oggettivati ai sensi della giurisprudenza federale appena

citata.

In questo senso, va

osservato che la diagnostica per immagini – la TAC e la RMN della coscia

sinistra eseguite il 23, rispettivamente il 24 gennaio 2018 -, non ha

evidenziato alcun rilevante reperto patologico (doc. 57: “…, non si apprezzano

immagini iper-dense da riferire a residui di corpo estraneo a carico dei

distretti corporei esaminati” e doc. 59: “Non argomenti per ritenere un neuroma

(end-bulb od in contiguità) persistente nella zona dove è stato estratto il

corpo estraneo. Scomparsa anche dei focolai ipointensi visibili sul primo MRI

nei tessuti sottocutanei in concordanza con la TAC recente negativa (quindi

nessun residuo dello spillo). Tutto sommato esame da considerare come quasi

normale a prescindere da discrete alterazioni cutanee/sottocutanee a livello

dell’ingresso del corpo estraneo ma anch’esse in netta regressione.”), così

come è stato del resto riconosciuto anche dal dott. __________ (cfr. doc. I, p.

4).

In corso di causa, il TCA

ha interpellato il neurologo privatamente consultato dall’assicurata allo scopo

di sapere se condividesse l’affermazione della dott.ssa __________ secondo la

quale, grazie agli esami elettroneurografici da lei effettuati, sarebbe

stata oggettivata la presenza di una neuropatia del nervo femoro-cutaneo

laterale, e ciò alla luce del fatto che il dott. __________ aveva invece espresso

in proposito un parere contrario.

Innanzitutto, è utile

segnalare che già nel suo rapporto 28 gennaio 2019, il dott. __________ aveva

sottolineato che la valutazione dei disturbi denunciati dalla ricorrente, a suo

avviso riconducibili a un neuroma cicatriziale, “… è unicamente clinica,

non possibile tecnicamente in modo inequivocabile con metodi

tecnici (ENG).” (doc. I, p. 5 – il corsivo è del redattore).

In data 5 aprile 2019,

egli ha inoltre precisato che, in base alla letteratura, la neurografia del

nervo cutaneo laterale del femore, per ragioni soprattutto anatomiche, in più

del 15% dei casi non registra una risposta (come è stato il caso in concreto:

“…, l’elettroneurografia del nervo cutaneo laterale del femore sinistro non

permise di mettere in evidenza un potenziale sensitivo ortodromico, …” – il

corsivo è del redattore), anche in assenza di lesioni del nervo. Trova

dunque piena conferma l’affermazione, contenuta nell’apprezzamento 2 ottobre

2018.

del dott. __________, secondo la quale “… la letteratura sul tema

sottolinea il fatto che l’esame elettroneurografico di questo nervo è difficile

da eseguire tecnicamente (anche in mani esperte), di conseguenza addirittura

poco affidabile (reliable) ed inoltre può succedere di non riuscire a

registrare una risposta sensitiva del nervo anche in persone sane, dunque senza

un effettivo danno del nervo, ciò che naturalmente relativizza il

significato dell’assenza di una risposta sensitiva.” (doc. 109, p. 6 – il

corsivo è del redattore).

Il dott. __________ ha poi

ribadito che la diagnosi di sofferenza del nervo cutaneo laterale del femore “è

clinica” e relativamente facile da porre mediante l’esclusione delle altre

patologie che potrebbero entrare in considerazione, soprattutto delle sofferenze

radicolari a livello di L2-L3. L’elettroneurografia rappresenta soltanto un

supporto in più, grazie al quale dimostrare la lesione del nervo a seguito di

lesioni dirette, in casu da escludere a priori visto che “… l’integrità

del nervo prossimale non può esser stata coinvolta.” (doc. XI).

Con il referto del 29

maggio 2019, il neurologo interpellato dall’assicurata ha dichiarato che la

situazione iniziale di un processo infiammatorio/infettivo a livello della

coscia sinistra, consecutivo alla penetrazione dello spillo nel muscolo, è

stata documentata radiologicamente e, dunque, oggettivata, circostanza che

nessuno contesta (del resto, l’assicuratore ha riconosciuto il proprio obbligo

a prestazioni per oltre un anno). D’altro canto, a suo avviso, è probabile che

l’intervento chirurgico resosi necessario abbia causato una lesione del ramo

terminale del nervo cutaneo laterale del femore sinistro, da cui il “possibile”

sviluppo di un neuroma cicatriziale con persistente dolenzia durante i movimenti

del muscolo. Al proposito, egli ha puntualizzato che “per accertare il

problema”, andrebbe effettuata una revisione locale al microscopio,

procedere però vivamente sconsigliato (doc. XVIII).

Facendo (anche)

riferimento a letteratura scientifica, il dott. __________ ha di fatto avallato

la valutazione del neurologo fiduciario dell’amministrazione, nella misura in

cui ha anch’egli riconosciuto che l’elettroneurografia non consente di

oggettivare con sufficiente attendibilità l’esistenza di una neuropatia del

nervo femoro-cutaneo laterale, la cui diagnosi rimane quindi puramente clinica (ossia

non documentabile con indagini effettuate per mezzo di

apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica).

Secondo questa Corte, quanto sostenuto

in modo apodittico dalla dott.ssa __________ nel suo referto del 13 settembre

2018.

(la neuropatia “… è stata documentata a due riprese con un esame

elettroneurografico, …”), non è suscettibile di generare

dei dubbi, nemmeno lievi, circa la fondatezza delle univoche indicazioni

fornite dai dottori __________ e __________.

Quanto

appena esposto riguarda i disturbi neurologici.

Dagli atti emerge tuttavia

che, oltre a questi ultimi, la ricorrente lamentava pure una problematica di

natura muscolare, ancora presente al momento in cui la CO 1 ha posto

termine al proprio obbligo a prestazioni (giugno 2018 – cfr. doc. 103 e 104). Quest’ultimo

aspetto non risulta essere stato approfondito dall’amministrazione, la valutazione

enunciata dal dott. __________, sulle cui risultanze è essenzialmente fondata

la decisione impugnata, essendo circoscritta al suo campo di specializzazione

(neurologia).

Sulla scorta di quanto

precede, la decisione su opposizione impugnata deve dunque essere annullata e

gli atti rinviati all’istituto assicuratore resistente per complemento istruttorio

(perizia medica).

La CO 1 dovrà accertare se

i disturbi muscolari riguardanti l’arto inferiore sinistro costituiscono un

danno alla salute oggettivabile ai sensi della giurisprudenza federale e, se sì,

se essi si sono trovati in relazione causale naturale con l’evento assicurato

anche dopo il 6 giugno 2018. Nell’affermativa, l’ulteriore obbligo a

prestazioni non potrebbe essere negato per assenza d’adeguatezza.

Qualora si trattasse

invece di disturbi privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile,

l’amministrazione dovrebbe procedere a un esame specifico

dell’adeguatezza in base ai criteri applicabili in

caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133

ss.). In proposito, è utile segnalare che ben difficilmente il sinistro in

discussione potrebbe essere classificato tra gli infortuni di grado medio al limite della categoria superiore

(cfr. doc. I, p. 8), ricordato che, in questo contesto, non devono

essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio né le circostanze

concomitanti (cfr. STF 8C_584/2010 dell’11 marzo 2011 e

SVR UV Nr. 8 p. 26). Per un

confronto, l’Alta Corte ha classificato nella categoria in questione,

l’incidente della circolazione in cui un’automobilista, che viaggiava su

un’autostrada a una velocità compresa tra i 110 e i 120 km/h, ha girato il

volante verso destra per scansare una carcassa di animale. Sulla corsia di

destra ha però trovato un’altra autovettura, cosicché si è vista costretta a

girare il volante verso sinistra, perdendo in tal modo la padronanza del

veicolo.

Quest’ultimo

è andato a sbattere contro il guardrail centrale, dopo che esso si era girato

su sé stesso per due volte. In seguito, l’automobile si è capovolta ed è

slittata sul tetto verso la corsia di destra, dove è entrata in collisione con

una seconda vettura, che l’ha spinta di nuovo sulla sinistra. La conducente e

l’assicurata si trovavano ancora all’interno dell’autovettura, quando

quest’ultima è stata investita da un terzo veicolo, che l’ha sospinta per

alcuni metri. In base alle fotografie scattate dalla polizia, l’automobile in

questione è andata completamente distrutta (cfr. STFA U 185/05 del 20 ottobre

2005).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione sul

diritto a prestazioni a contare dal 7 giugno 2018.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1 verserà

all’assicurata, rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti