35.2019.18
Discussa la ritrovata piana capacità lavorativa nell'abituale professione e l'estinzione, a un momento sucessivo, del nesso di causalità naturale con l'infortunio. Negato rimborso costo accertamenti p
11 novembre 2019Italiano32 min
Source ti.ch
Incarto
n.
35.2019.18
mm
Lugano
11 novembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 gennaio 2019 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 dicembre 2018 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 18 novembre 2007, RI
1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di autista e,
perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali
presso la __________ (ora CO 1), ha subito un trauma da schiacciamento al piede
sinistro nello spostare il proprio letto ad acqua e ha riportato la frattura
della falange distale del dito I. Il decorso è stato complicato dall’insorgenza
di una CRPS interessante il dito infortunato.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 5 marzo 2009, l’CO 1
ha dichiarato l’assicurata completamente abile al lavoro a contare 23 gennaio
2009 (doc. A 26).
RI 1, patrocinata
dall’avv. __________, si è opposta a tale provvedimento (doc. A 29 e doc. A
31).
1.3. In data 14 settembre 2009,
l’amministrazione ha emanato una seconda decisione formale mediante la quale ha
dichiarato estinto a contare dal 31 maggio 2009 il nesso di causalità naturale
tra l’infortunio del mese di novembre 2007 e i disturbi ancora accusati
dall’assicurata (doc. A 36).
Anche questa decisione è
stata oggetto di opposizione da parte dell’avv. __________ (doc. A 42 e 43).
Dagli atti risulta che il
patrocinio dell’assicurata è stato nel frattempo assunto dall’avv. __________
(cfr. doc. A 50), il quale ha completato le opposizioni presentate dall’avv. __________.
1.4. Con decisione del 27 dicembre
2018 – emanata con notevole ritardo (dall’inoltro degli atti d’opposizione al
rilascio della decisione su opposizione sono trascorsi nove anni circa) -
l’assicuratore LAINF ha respinto le opposizioni interposte dall’assicurata
(doc. A 59).
1.5. Con tempestivo ricorso del 24
gennaio 2019, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto in via
principale l’accertamento dell’esistenza di un nesso causale naturale e
adeguato tra l’infortunio assicurato e le affezioni interessati il suo piede
sinistro e il rinvio degli atti all’CO 1 affinché si pronunci sulle prestazioni
di corta e lunga durata, così come sul rimborso dei costi di accertamento, in
via subordinata il rinvio degli atti all’assicuratore convenuto per
complemento istruttorio.
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente ha in particolare fatto valere quanto segue:
" (…) Alla
luce di quanto precede riteniamo che i presupposti per l’accertamento del nesso
di causalità naturale non siano in alcun modo soddisfatti. Praticamente tutti i
medici consultati hanno fatto presente un’importante correlazione tra
l’infortunio e i dolori che si sono poi perpetuati che abbiamo esaminato nel
dettaglio e sui quali non giova ritornare.
Non riteniamo opportuno riprendere nel dettaglio quanto riferito
nella propria decisione da parte dell’CO 1. Avantutto per il fatto che la
medesima non ha neppure valutato gli accertamenti medici di segno opposto alle
conclusioni dei propri fiduciari. In secondo luogo gli accertamenti dei diversi
medici consultati dall’assicurata, non sono stati assolutamente contrastati o
verificati, al punto che quelli di cui si avvale nella propria decisione l’CO 1,
risultano abbondantemente datati, non aggiornati alle sequele chirurgiche ed ai
diversi rapporti medici agli atti.
Va precisato che comunque anche le eventuali conseguenze di atti
medici destinati alla cura sono in nesso causale con il sinistro, qualora lo
siano i motivi medici che li hanno determinati (art. 36 Lainf). Su tale aspetto
l’CO 1 non ha svolto alcuna valutazione.
Abbiamo pure già detto della incongruenza da parte
dell’assicuratore nell’emettere due decisioni inconciliabili e sicuramente non
complementari l’una all’altra.
Il fatto di aver atteso nove anni prima di emettere la decisione
su opposizione, che configura una violazione sostanziale del diritto
dell’assicurato, non può andare in alcun modo a scapito dell’assicurata che
negli ultimi anni ha dovuto sopportare numerosi interventi, senza che
l’assicuratore abbia mai preso posizione. (…).” (doc. I)
1.6. L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + allegati).
1.7. In data 23 aprile 2019, il
rappresentante dell’assicurata si è riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (doc. XI).
2.1. Oggetto litigioso è la
questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a dichiarare la
ricorrente abile al lavoro in misura completa a far tempo dal 23 gennaio 2009 e
a porre fine a ogni prestazione a decorrere dal 31 maggio 2009 in ragione della
pretesa estinzione del nesso di causalità naturale con l’evento infortunistico
assicurato, oppure no.
2.2. Assicurata pienamente
abile al lavoro dal 23 gennaio 2009?
2.2.1. Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
2.2.2. Secondo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o
parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia
professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro
ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività.
L’entità
dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex
art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è
concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale
professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p.
572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al
lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute
nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione
contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una
precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto
quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima
cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali
sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia a
utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti
da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità
lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe
esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di
volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2;
1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire
de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).
2.2.3. Nel caso di
specie, dalla documentazione agli atti si evince che la decisione di ritenere
l’assicurata totalmente abile al lavoro a contare dal 23 gennaio 2009
(con conseguente estinzione del diritto all’indennità giornaliera dalla
medesima data), è stata presa facendo essenzialmente capo al parere dei dottori
__________ e __________.
In effetti, a margine della
visita fiduciaria di controllo del 19 maggio 2008, il dott. __________, spec.
FMH in chirurgia, ha disposto l’esecuzione di un soggiorno riabilitativo presso
la Clinica di __________ della durata minima di tre settimane, prevedendo che
al termine della degenza l’assicurata avrebbe potuto riprendere il proprio
lavoro (doc. M 11, p. 3).
Il dott. __________ ha
rivisto l’insorgente in data 22 ottobre 2008. In quell’occasione, egli ha
rilevato che, “ritenuto lo stato attuale e che l’assicurata non ha una
formazione professionale specifica, diviene esigibile qualsiasi attività che
non richieda la stazione prolungata, la deambulazione prolungata o l’utilizzo
della vettura in maniera prolungata; nella fattispecie, attività in posizione
parzialmente seduta e parzialmente in piedi, prevalentemente seduta, senza
limitazione funzionale alcuna per il tronco o arti superiori. Dal profilo
pratico vi sono innumerevoli soluzioni anche per ovviare all’utilizzo continuo
della vettura. La signora RI 1 è stata informata che la inabilità lavorativa
viene chiusa con il 31.10.2008 e ritenuta capace al lavoro in misura completa
dal 1.11.2008 …” (doc. M 18, p. 5).
A fronte delle
certificazioni del medico curante attestanti una piena inabilità lavorativa al
di là del mese di ottobre 2008, l’assicuratore ha ordinato una visita peritale
a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica. Trattandosi
della questione della capacità lavorativa, questo specialista ha giudicato la
ricorrente “… abile al lavoro in misura completa nello svolgimento di
un’attività professionale in posizione prevalentemente sedentaria, oppure in
posizione eretta ma con possibilità di scaricare regolarmente il proprio piede
sinistro. In qualità di autista, nessuna limitazione pratica dal punto di vista
medico nell’uso di un veicolo munito di un cambio automatico. Con riferimento
al certificato medico della dr.ssa __________ con attestazione di un’inabilità
lavorativa completa sino al 22.1.2009, nel rispetto delle limitazioni
sopraccitate, la signora RI 1 risulta essere nuovamente abile al lavoro in
misura completa a decorrere dal 23.1.2009.” (doc. M 24, p. 2 s.).
Con apprezzamento datato 2
novembre 2010, il dott. __________ ha ancora ribadito che l’assicurata “… era
in grado di eseguire qualsivoglia lavoro sedentario che non richiedesse
particolari deambulazioni in misura completa e ancora in epoca antecedente al
maggio 2009, come del resto dimostrato dal collega __________ nel gennaio 2009
e in altre scadenze antecedenti.” (doc. M 34, p. 3).
Chiamato ora a
pronunciarsi, alla luce di quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato,
con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l’insorgente aveva ritrovato
una piena capacità lavorativa nella sua precedente professione di autista (così
come in altre adeguate) a contare dal 23 gennaio 2009, di modo che l’CO 1 era
legittimata a dichiarare estinto il diritto all’indennità giornaliera da quella
data. Agli atti non figurano peraltro pareri specialistici divergenti,
suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della
valutazione espressa dai medici interpellati dall’amministrazione.
Con sentenza 32.2010.340
del 15 giugno 2011 emanata in materia di assicurazione per l’invalidità,
cresciuta incontestata in giudicato, il TCA aveva del resto attribuito pieno
valore probatorio proprio al rapporto 27 gennaio 2009 del dott. __________ e aveva
quindi ritenuto accertata l’esistenza di una capacità lavorativa del 100% dal
23 gennaio 2009, rilevando in particolare che:
" (…) Gli
specialisti della Clinica __________, evidenziando come i dolori accusati al
piede sinistro sono in relazione all’infortunio del 2007, hanno suggerito,
visto il fallimento delle cure conservative, un intervento chirurgico
correttivo all’alluce sinistro (doc. III/B).
Al riguardo, rettamente nelle annotazioni 19 gennaio 2011 il SMR
ha evidenziato come lo stato di salute dell’assicurata sia rimasto invariato
rispetto alla valutazione del dr. __________, che la limitazione funzionale è
rimasta circoscritta all’alluce sinistro e che, indipendentemente dalla
questione assicurativa e dell’ulteriore procedere terapeutico, questi limiti
sono rimasti invariati. Infatti, la descrizione dello status dell’alluce
fratturato sia del dr. __________ che della Clinica __________ corrispondono
sostanzialmente a quanto a suo tempo riscontrato dal dr. __________.
Certo che il dr. __________ ha sostenuto che “rimane comunque
l’inabilità lavorativa come finora”. Tale assunto non considera tuttavia
che, come rettamente evidenziato dal dr. __________, con il cambio automatico
l’assicurata, utilizzando il piede destro, non deve far alcun sforzo all’alluce
sinistro e quindi può continuare a svolgere la sua abituale attività di
tassista. Inoltre, dagli atti non risulta alcun problema di deambulazione a
piedi nudi (“Unauffälliges Barfussgangbild”; rapporto 13 dicembre 2010
della Clinica __________), mentre che, come sostenuto nella perizia __________,
il quadro clinico al piede sinistro non preclude a priori l’utilizzo di una
scarpa normale a condizione che questa sia sufficientemente larga e non
eserciti una pressione importante sull’alluce (doc. AI 12-2).” (STCA
32.2010.340 succitata, consid. 2.6.)
In queste condizioni, la
decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere confermata nella misura
in cui l’assicurata è stata dichiarata abile al lavoro in misura completa dal
23 gennaio 2009.
2.3. Estinzione del nesso
causale naturale dal 31 maggio 2009?
2.3.1. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5.; RDAT II-2001 N. 91
p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195;
STFA del 4 luglio 2003 U 133/02; STFA U 162/02 del 29 gennaio 2001; DTF 121 V
6; STFA H 407/99 del 28 novembre 2000; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; STFA C
341/98 del 23 dicembre 1999 consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa
E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c,
RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid.
8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, pag. 63). Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181
consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi
citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr.
STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno2012
consid. 2; RAMI 1992 U 142, pag. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, pag. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, pag. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il
diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso
di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente
ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V
102 consid. 5b/bb pag. 103).
2.3.2. In concreto, con la decisione
su opposizione impugnata, l’istituto resistente ha dichiarato estinto a
decorrere dal 31 maggio 2009 il nesso causale naturale tra l’infortunio
assicurato e i disturbi ancora accusati dalla ricorrente (e quindi posto fine
da quella medesima data al diritto a ogni prestazione) (doc. A 59, p. 16: “Di
conseguenza i disturbi accusati in quel mentre dall’assicurata non erano più in
nesso di causalità naturale con l’infortunio in questione, è quindi a giusta
ragione che a partire dal 31.05.2009 il caso in oggetto era da considerare
dal punto di vista infortunistico definitivamente chiuso, mentre eventuali
ulteriori spese di cura sarebbero state messe a carico della competente cassa
malati.” – il corsivo è del redattore).
Al riguardo, questa Corte
osserva immediatamente di non poter condividere l’assunto ricorsuale secondo il
quale la decisione formale del 14 settembre 2009 costituirebbe “… una revoca ex
post della prima (quella datata 30 marzo 2009, n.d.r.)” (doc. I, p. 6). In effetti,
con il primo provvedimento, l’CO 1 ha ritenuto che la ricorrente aveva
ritrovato una piena capacità lavorativa, ciò che ha comportato la fine del
diritto all’indennità giornaliera a far tempo dal 23 gennaio 2009. La seconda
decisione, mediante la quale è stata dichiarata estinta la causalità naturale,
ha come conseguenza la fine del diritto a qualunque altra prestazione a
decorrere dal 31 maggio 2009. Le due decisioni regolano dunque due aspetti
differenti.
L’CO 1 fa valere che la
decisione di dichiarare estinto il nesso di causalità naturale con l’infortunio
del novembre 2007, risulterebbe supportata dal parere del proprio consulente
medico, dott. __________ (cfr. doc. V, p. 9: “Sulla base della documentazione
medica agli atti il consulente medico dell’assicuratore aveva rettamente
ritenuto che i disturbi a quel momento lamentati dal’assicurata non erano più
in nesso di causalità naturale con l’infortunio in questione, cosa che ha
comportato, a partire dal 31.05.2009, la sospensione dell’erogazione delle
prestazioni da parte dell’assicuratore. Di conseguenza dal punto di vista
infortunistico il caso in oggetto era da considerarsi chiuso e ulteriori spese
di cura erano giustamente da porre a carico dell’assicurazione malattia. Sia i
succitati pareri del Dr. med. __________ che del Dr. med. __________, espresso
peraltro un anno dopo, concordavano sul fatto di non intervenire
chirurgicamente, non essendovi alterazioni strutturali specifiche a livello
dell’alluce. Da ciò si desume la cessazione del nesso di causalità anche per
eventuali ulteriori cure mediche, che non entravano più in linea di conto.” –
il corsivo è del redattore).
In proposito, il TCA
rileva che, con rapporto del 2 novembre 2010 - redatto a seguito
dell’acquisizione agli atti del referto 30 marzo 2010 del PD dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale aveva diagnosticato
una “disbalance post-traumatica secondaria dell’avampiede sinistro con
metatarsalgia II e instabilità secondaria del I raggio” e proposto l’esecuzione
di un intervento di “riallineamento dell’avampiede con un’osteotomia di
estensione-accorciamento metatarsale II ed una stabilizzazione del I raggio a
livello tarso-metatarsale” e di “artrolisi di tutte le metatarso-falangee I-V e
una tenotomia di allungamento dell’extensor hallucis longus e dell’extensor
digitorum longus” (doc. M 33) -, il dott. __________ ha dichiarato che il nesso
causale con l’infortunio assicurato non era dato in misura preponderante “…
poiché la diagnosi di index matatarsus non è conseguenza dell’infortunio come
dichiara, del resto, anche il dott. __________.” (doc. M 34, p. 3).
Successivamente, RI 1 ha
privatamente consultato gli specialisti della Clinica universitaria __________
di __________, i quali, nel loro referto del 13 dicembre 2010, hanno posto la
diagnosi di artrosi interfalangea dolorosa a livello dell’alluce sinistro e di
tendinopatia dell’estensore lungo dell’alluce sinistro. Per quanto qui
d’interesse, essi hanno affermato che i disturbi diagnosticati si trovavano
chiaramente (“eindeutig”) in nesso causale con il trauma iniziale (doc.
M 35, p. 2).
Nel settembre 2012,
l’insorgente è quindi stata sottoposta da parte del dott. __________ a un
intervento di mobilizzazione metatarso-falangea I-V con trapianto del flexor
hallucis sulla I falange dell’alluce sinistro e di artrolisi metatarso-falangea
I-V con tenotomia di allungamento dell’extensor hallucis longus ed extensor
digitorum longus II-V (doc. M 37).
Su invito dell’allora
patrocinatore dell’assicurata, in data 9 ottobre 2012, il PD __________ ha
precisato quanto segue:
" (…) la
discrepanza di valutazione è dovuta in parte alla distanza temporale tra la mia
prima valutazione del 29.03.2010 e la valutazione recente del 21.05.2012. In
effetti nel frattempo la sintomatologia si è veramente concentrata a livello
delle dita e per fortuna le metatarsalgie sono completamente sparite, ma le
dita impediscono una funzione normale del piede.
Ritengo comunque che l’eziologia delle deformità delle dita sia
traumatica. A questo livello un trauma da schiacciamento ha facilmente e
probabilmente provocato una sindrome della loggia dell’avampiede che rende la
funzione delle inter-ossee e quindi della muscolatura intrinseca dell’avampiede
inefficace. La prima deformazione che si vede in questi casi è la deformazione a
martello delle dita. Questa deformità è classica ed è conosciuta e descritta da
tempo dopo fratture semplici del calcagno per esempio. Queste fratture
provocano una sindrome della loggia della muscolatura intrinseca del piede
(quadratus silvii, legato al flexor digitorum longus) che crea una disbalance
delle dita.
Riassumendo: le metatarsalgie sono sparite ma le sequele della
probabile sindrome della loggia sono sempre presenti e hanno richiesto la
correzione chirurgica eseguita di recente. Probabilmente le placche plantari
metatarso-falangee lese durante il trauma o a seguito delle infiltrazioni di
corticoide, si sono consolidate autonomamente. Comunque è senza dubbio che
le conseguenze patologiche dell’avampiede sinistro siano dovute ad un trauma
che probabilmente si può far risalire al trauma del 18.11.2007.” (doc. M 39
– il corsivo è del redattore)
Con rapporto del 28
gennaio 2013, il consulente medico dell’CO 1 si è così pronunciato in merito
all’aspetto eziologico del danno alla salute lamentato dalla ricorrente
" (…) In
base ai recenti atti (valutazione dopo visita Balgrist del 13.12.2010 e
ulteriori valutazioni effettuate dal PD dott. __________), sembra che questo
disbalance post-traumatico dell’avampiede sinistro che si è poi reso manifesto
nel corso degli anni con alla base una probabile sindrome della loggia, non
sia stato cagionato che dal trauma.
In base a questo quindi, sembra che tra l’infortunio del 18
novembre 2007 a carico CO 1 e l’intervento effettuato dal PD dott. __________
ci sia un nesso di causalità probabile – preponderante.” (doc. M 40 – il
corsivo è del redattore)
In data 12 aprile 2013, il
dott. __________ ha ulteriormente precisato il proprio parere:
" (…) Come
si può evincere, nonostante le prese di posizione siano diverse (quelle dei
sanitari della __________ e del dott. __________, n.d.r.), entrambe concordano
sulla necessità della cura chirurgica a livello del tendine dell’allucis longus
per postumi conseguenti all’infortunio occorso alla paziente nel 2007.
In base a questi due nuovi elementi, il perito sottoscritto non
ha potuto che chinarsi al relativo contenuto degli atti che danno totalmente
ragione alla paziente.
Ciò non toglie, tuttavia, come feci notare nella valutazione
dell’ottobre 2010, che la paziente esaminata anche dal dott. __________, fosse
in grado di lavorare da gennaio 2009 (poi posticipato a maggio 2009) in
mansioni sedentarie. La paziente aveva per altro rifiutato una degenza a __________
per terapia stazionaria per motivi personali.
È indubbio che il caso appaia singolare in tutto il suo iter: si
potrebbe richiedere un terzo parere ulteriore ritenuto che gli specialisti del __________
e il dott. __________ non fossero completamente univoci sulla loro valutazione
fatto salvo l’elemento del post-traumatico e della necessità chirurgica. Resta
quindi di vostra competenza l’eventualità di richiedere ad uno specialista
ortopedico del piede un ulteriore parere: personalmente non ho elementi per
contrastare quanto sottoscritto dagli specialisti del __________ e dal dott. __________.
Per questo ho accettato un nesso di causalità probabile con
l’infortunio del 2007: benché il dott. __________ non sottoscriva una
causalità preponderante, menziona comunque che le conseguenze patologiche
dell’avampiede sinistro sono dovute a trauma che probabilmente si può far
risalire a quello del 18.11.2007.” (doc. M 41 – il corsivo è del redattore)
2.3.3. Nel caso di specie, questo
Tribunale non può condividere l’affermazione secondo la quale la decisione di
dichiarare estinto dal 31 maggio 2009 il nesso di causalità naturale con
l’evento infortunistico del novembre 2007, troverebbe fondamento nei referti
agli atti del dott. __________. In effetti, se è vero che, in un primo tempo,
il consulente medico dell’CO 1 si era pronunciato a favore dell’estinzione
della causalità naturale (cfr. doc. M 34), successivamente, alla luce della
documentazione medica acquisita nel frattempo, egli ha radicalmente cambiato la
propria opinione in merito, riconoscendo finalmente un’eziologia traumatica ai
disturbi interessanti il piede sinistro (cfr. doc. M 40 e 41).
In questo contesto, è
irrilevante il fatto che, al momento in cui è stata emanata la decisione
formale del 14 settembre 2009, gli elementi di valutazione a disposizione
avrebbero consentito di concludere all’inesistenza di un legame causale con il
sinistro assicurato, posto che, secondo costante giurisprudenza, il giudice
delle assicurazioni sociali esamina la legalità delle decisioni impugnate, di
regola, in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui la
decisione litigiosa (in casu, la decisione su opposizione del 27
dicembre 2018) è stata resa (cfr. DTF 132 V 251 consid. 3.1.1, 121 V 362
consid. 1b e i riferimenti ivi citati).
Da notare inoltre che a
pagina 16 della decisione su opposizione, l’istituto assicurato ha citato in
modo errato l’affermazione contenuta nel rapporto 28 gennaio 2013 del dott.
Simoni. In effetti, il consulente medico non ha dichiarato “sembra che questo
disbalance post-traumatico dell’avampiede sinistro …, non sia stato cagionato
dal trauma.”, ma bensì “sembra che questo disbalance post-traumatico
dell’avampiede sinistro …, non sia stato cagionato che dal trauma.”
(cfr. doc. M 40, p. 1 – il corsivo è del redattore).
D’altra parte, va
constatato che gli specialisti della Clinica __________ (doc. M 35: “Die
Beschwerden sind aus unserer Sicht eindeutig mit dem inizialen Trauma in
kausalen Zusammenhang.”) e il dott. __________ (doc. M 39: “Comunque è
senza dubbio che le conseguenze patologiche dell’avampiede sinistro siano
dovute ad un trauma che probabilmente si può far risalire al trauma del
18.11.2007.”) sono giunti a conclusioni univoche a proposito dell’esistenza
di una probabile relazione di causalità naturale tra l’infortunio del novembre
2007 e i disturbi presentati dall’assicurata all’avampiede sinistro - che è
proprio l’aspetto sul quale questa Corte è chiamata a decidere, alla luce del
tenore della decisione formale e della decisione su opposizione che l’ha poi
confermata -, conclusioni alle quali anche il consulente medico dell’CO 1 ha
finalmente aderito (doc. M 40 e M 41).
In queste condizioni, il
TCA non può seguire l’assicuratore resistente laddove sostiene che in base a
tutta la documentazione medica a disposizione (dunque anche quella acquisita
posteriormente all’emanazione della decisione formale) “… non pare comunque
dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, un legame
causale tra l’evento concreto del novembre 2007 e il successivo intervento
operatorio eseguito dal Dr. med. __________ in data 19 settembre 2012. Il solo
fatto che il Dr. __________ ponga la diagnosi di “disbalance post-traumatica
dell’avampiede sinistro” e ritenga “che l’eziologia della deformità delle dita
sia (di natura) traumatica” non basta infatti per dimostrare un legame causale
concreto tra gli eventi del 2012 e l’evento assicurato del 2007.” (doc. A 59,
p. 17).
Da una parte, con il suo
successivo referto del 9 ottobre 2012, il PD __________ ha ben illustrato le
modalità con le quali si è instaurata la problematica denunciata
dall’insorgente, concludendo che “… è senza dubbio che le conseguenze
patologiche dell’avampiede sinistro siano dovute ad un trauma che probabilmente
si può far risalire al trauma del 18.11.2007.” (doc. M 39).
Dall’altra, occorre
ribadire che si sono pronunciati a favore dell’esistenza di un nesso di
causalità naturale con l’infortunio del 2007, anche gli specialisti
della __________ (doc. M 35) e lo stesso medico fiduciario della CO 1 (doc. M
40 e M 41).
Il fatto che, a margine
della consultazione del 20 aprile 2009, il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia, non avesse riscontrato “… alcuna
alterazione strutturale specifica al piede in questione” è irrilevante, nella
misura in cui la sua valutazione risulta superata da quanto è stato constatato
successivamente da altri autorevoli specialisti.
Nemmeno l’affermazione,
contenuta nel referto 9 ottobre 2012 del dott. __________, secondo la quale le
lesioni delle placche plantari metatarso-falangee costituirebbero una possibile
conseguenza delle infiltrazioni di corticoide (le quali, a detta
dell’assicuratore, non sarebbero state somministrate per la cura dei postumi
dell’infortunio), è suscettibile di giustificare l’esito che auspica l’CO 1
(cfr. doc. A 59, p. 17). In effetti, in base a quanto dichiarato dallo stesso
medico curante specialista, le lesioni delle placche plantari nel frattempo si
erano “consolidate autonomamente”, cosicché “le metatarsalgie sono
completamente sparite” e la sintomatologia denunciata dalla ricorrente “si è
veramente concentrata a livello delle dita” (doc. M 39).
In esito a tutto quanto
precede, è da ritenere accertato, perlomeno con il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
Zurigo 2003, p. 343) che i disturbi denunciati dall’assicurata all’avampiede
sinistro costituivano anche dopo il 30 maggio 2009 una conseguenza, naturale e
adeguata, dell’evento traumatico occorsole il 18 novembre 2007, di modo
che la decisione su opposizione impugnata non può essere confermata nella
misura in cui ha dichiarato estinto il diritto a qualunque prestazione a far
tempo dal 31 maggio 2009.
Stante ciò, gli atti sono
trasmessi alla CO 1 affinché determini il diritto a prestazioni dipendente
dall’infortunio assicurato, dal punto di vista materiale e temporale.
Al riguardo, il TCA
ritiene utile precisare che il fatto che l’insorgente abbia ritrovato una piena
abilità lavorativa dal 23 gennaio 2009 (cfr. supra, consid. 2.2.3.), non significa che ella l’abbia mantenuta tale per tutto il
periodo determinante. In questo senso, l’amministrazione sarà chiamata a
valutare se, nel periodo successivo (in particolare, in coincidenza con
l’intervento chirurgico del mese di settembre 2012), lo stato di salute
infortunistico di RI 1 è peggiorato in misura tale da giustificare il
ripristino del diritto all’indennità giornaliera.
2.4. La ricorrente pretende
inoltre il rimborso delle spese “relative agli accertamenti medici assunti (…)
per opporsi al diniego dell’assicuratore.” (doc. I, p. 8 s.).
Secondo la giurisprudenza,
Fatti
i costi peritali fanno parte delle spese di procedura (cfr. SVR 2013 IV Nr. 1
p. 1; consid. 3, non pubblicato nella DTF 139 V 225, della STF 8C_984/2012 del
6 giugno 2013). Ai sensi dell’art. 45 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore assume le
spese per l'accertamento, sempre che abbia ordinato i provvedimenti. Se non ha
ordinato alcun provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti
erano indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di
prestazioni accordate successivamente.
Nella DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha ritenuto che allorquando il tribunale cantonale delle assicurazioni
constata che la fattispecie necessita d’istruttoria, deve di principio disporre
esso stesso una perizia (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4). In questo caso, i costi
della perizia ordinata dal tribunale possono essere posti a carico
dell’assicurazione per l’invalidità (consid. 4.4.2).
Nella DTF 139 V 496
consid. 4.4, la Corte federale ha stabilito ulteriori criteri che devono essere
presi in considerazione nell’ambito della questione di sapere se i costi di una
perizia giudiziaria possono essere addossati all’amministrazione. Il TF ha
stabilito che tra l’istruttoria amministrativa viziata e la necessità di
procedere a ulteriori accertamenti, deve esistere un nesso di causalità. Ciò è
segnatamente il caso se esiste una manifesta contraddizione tra i diversi
pareri medici presenti agli atti, senza che l’amministrazione sia riuscita a
confutarla con argomenti oggettivamente fondati (DTF 135 V 465 consid. 4.4;
cfr. pure DTF 139 V 225 consid. 4 e STF 8C_71/2013 del 17 giugno 2013 consid.
2); allorquando l’amministrazione lascia senza risposta degli aspetti necessari
a chiarire la situazione medica oppure si fonda su una perizia alla quale non
può essere attribuito pieno valore probatorio. Per contro, se l’amministrazione
rispetta il principio inquisitorio e fonda la propria posizione su basi
oggettivamente convergenti oppure sulle risultanze di una perizia valida dal
profilo giuridico, non si giustifica addossarle i costi della perizia
giudiziaria, indipendentemente dai motivi per i quali è stata ordinata (ad
Considerandi
esempio, in ragione della presentazione di nuovi rapporti medici oppure di una
perizia di parte).
Ciò vale anche per quanto
riguarda una perizia presentata da una parte: i costi che ne risultano devono
essere posti a carico dell’assicuratore sociale allorquando la perizia era
indispensabile per giudicare la vertenza (DTF 115 V 62 consid. 5c; SVR 2016 UV
Nr. 24 p. 75 consid. 6.1, in cui il TF non ha ritenuto adempiuti i presupposti
per addossare all’assicuratore LAINF convenuti i costi di una perizia privata,
la quale non si era rivelata necessaria per l’adozione della decisione. In
particolare, l’Alta Corte ha rilevato che le inconsistenze, rispettivamente i
lievi dubbi che hanno determinato la necessita di disporre una perizia
giudiziaria, non trovavano origine nel contenuto della perizia privata; STF
8C_61/2016 del 19 dicembre 2016 consid. 6.1).
Nel caso concreto, il 4
settembre 2019, il TCA ha chiesto al patrocinatore dell’insorgente di “…
elencare le spese per le quali viene chiesto il rimborso (per ognuna voglia
produrre copia della relativa fattura) e di precisare se tali spese sono state
assunte dalla signora RI 1 oppure eventualmente prese a carico/rimborsate dal
suo assicuratore contro le malattie.” (doc. XIII).
In data 17 ottobre 2019,
il rappresentante dell’assicurata ha trasmesso a questa Corte un elenco delle
spese mediche per le quali è chiesto il rimborso, precisando che “il totale
delle prestazioni di cura di cui si richiede la presa a carico da parte
di CO 1 ammonta pertanto a fr. 19'904.15 di cui fr. 5'453.50 non riconosciuti
dalla cassa malati oltre, per quanto riguarda le ulteriori fatture, la
franchigia ed il 10% a carcio del paziente sino all’importo di fr. 700.00 …”.
L’avv. RA 1 ha infine affermato di non essere “… riuscito a reperire la
documentazione medica e le relative fatture inerenti i soli accertamenti di
natura assicurativa. In parte poiché questi risalgono a oltre dieci anni
orsono.” (doc. XX + allegati – il corsivo è del redattore).
Ora, visto che
l’assicurata non è stata in grado di sostanziare le spese di accertamento che
ella avrebbe privatamente assunto, questa Corte non può accogliere la relativa
sua pretesa di rimborso da parte dell’istituto convenuto.
D’altro canto, trattandosi
invece dei costi legati alle prestazioni sanitarie fornite alla
ricorrente, spetterà alla CO 1 stabilire se e in quale misura essi vadano a suo
carico.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è parzialmente
accolto.
§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui la CO 1 ha
dichiarato estinto dal 31 maggio 2009 il nesso di causalità naturale tra i
disturbi denunciati dall’assicurata e l’infortunio del novembre 2007.
§§ È
accertato che tali disturbi costituivano una conseguenza, naturale e adeguata,
dell’infortunio del novembre 2007 anche dopo il 30 maggio 2009.
§§§ Gli
atti sono trasmessi alla CO 1 affinché determini il diritto a prestazioni
dell’assicurata a far tempo dal 31 maggio 2009.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà
all’assicurata, patrocinata da un avvocato, un importo di fr. 2'000 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti