Corretta l'estinzione del nesso causale per i disturbi cervicali;necessario invece un approfondimento per chiarire se i disturbi neuropsicologici,psichici,oculari,di equilibrio,cefalee e tinnitus correlino oppure no con danno alla salute oggettivabile.Rinvio atti su questo punto

Raccomandata

Incarto

n.

35.2019.45

CR

Lugano

27 aprile 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione

di Ivano Ranzanici, astenuto)

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 marzo 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 27 febbraio 2019 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 28 luglio 2012 RI 1,

nato nel 1958, operaio tornitore presso la ditta __________ di __________,

mentre si stava recando con la famiglia in vacanza è rimasto coinvolto in un

incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________

(doc. 1).

A

causa di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto del 28 luglio

2012 del Servizio di PS dell’Ospedale __________, un trauma cranico commotivo

(doc. 46 pag. 13).

Egli

è quindi stato ricoverato presso l’unità operativa di chirurgia, dove è rimasto

degente fino al 2 agosto 2012, con la diagnosi di “emorragia subaracnoidea

consecutiva a traumatismo senza menzione di ferita intracranica” (cfr. doc. 46

pag. 1).

L’Istituto

assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di

legge.

1.2. Il

3 ottobre 2012 l’assicurato si è rivolto al Pronto Soccorso dell’Ospedale

regionale di __________ lamentando delle cefalee ed, in seguito, è stato trasferito

al __________ (cfr. doc. 24).

Dall’estate

del 2013, inoltre, l’interessato è stato in cura psichiatrica presso la dr.ssa __________,

dapprima, e presso il dr. __________, poi, per un episodio depressivo di media

gravità.

Esperiti

gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27

novembre 2014, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a

prestazioni a decorrere dal 1° dicembre 2014, rilevando che “dagli accertamenti

risulta che le cause organiche non sono sufficienti a spiegare i disturbi

tuttora lamentati. Abbiamo verificato se tra l’evento notificato e il danno

insorto esiste una relazione di causalità adeguata. Sulla base della verifica

effettuata e della giurisprudenza vigente (tra cui DTF 117 V 359 e 134 V 109)

non è stata riscontrata adeguatezza. Pertanto l’erogazione delle prestazioni

assicurative sarà interrotta a partire dal 1° dicembre 2014” (cfr. doc. 166).

A

seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto

dell’assicurato (cfr. doc. 178), in data 14 ottobre 2015, l’CO 1 ha confermato

il contenuto della sua prima decisione, ribadendo che “a mente della

giurisprudenza in presenza di disturbi la cui esistenza è attestata da uno

specialista, ma non ha potuto essere oggettivata mediante gli accertamenti

strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, deve essere esaminata

l’adeguatezza in base alla prassi vigente in caso di alterazioni dello sviluppo

psichico” (cfr. doc. 195).

Con sentenza STCA

35.2015.122 del 9 agosto 2016, il TCA ha annullato la decisione su opposizione

impugnata e rinviato gli atti all’amministrazione affinché – una volta

acquisita la valutazione peritale del __________ preannunciata dall’Ufficio AI

all’assicurato tramite comunicazione del 4 luglio 2016 (cfr. doc. VIII/1),

sulla quale avrebbe poi dovuto motivatamente prendere posizione il servizio

medico dell’CO 1 - si esprimesse nuovamente riguardo all’eziologia delle

affezioni di RI 1 interessanti il rachide, come pure dei disturbi

neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, delle cefalee e del tinnitus,

pronunciandosi in merito al diritto dell’assicurato a prestazioni a partire dal

1° dicembre 2014.

1.3. Dopo avere acquisito,

conformemente a quanto disposto dal TCA, la perizia __________ del 14 dicembre

2016 e tenuto conto della valutazione del proprio servizio medico, con

decisione del 1° ottobre 2018 l’CO 1 ha confermato il tenore della propria

precedente decisione, negando la sussistenza, a partire dal 1° dicembre 2014,

di un nesso causale tra i disturbi ancora presentati dall’interessato e

l’infortunio.

Tale decisione è, poi, stata

confermata - una volta eseguiti i nuovi approfondimenti neurologici e

neuropsicologici disposti dall’CO 1, a seguito della censura di lacunosità

degli accertamenti medici eseguiti dall’assicuratore LAINF avanzata dal

rappresentante dell’interessato in sede di opposizione - con decisione su opposizione

del 27 febbraio 2019 (doc. A).

1.4. Con

tempestivo ricorso del 22 marzo 2019 l’assicurato, sempre patrocinato dal

Sindacato RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e che venga

“accertata la causalità infortunistica con il trauma del 28 luglio 2012”, di

modo che la CO 1 sia tenuta a “riesaminare il dossier, allo scopo di mettere in

pagamento tutte le prestazioni assicurative che ne derivano, sulla base degli

atti medici già a disposizione, dapprima quelle di corta durata fino a quando

sono giustificate e poi quelle di lunga durata a partire dalla stabilizzazione

del quadro medico” (doc. I).

Il rappresentante legale

dell’interessato ha, in particolare, posto in evidenza la mancata presa di

posizione da parte dell’assicuratore LAINF riguardo alla ragione principale che

giustifica l’esistenza del nesso causale tra i disturbi dell’assicurato e

l’infortunio, vale a dire la lesione cerebrale, per la quale è stato necessario

intervenire mediante intervento di asportazione del liquido. Secondo il

rappresentante del ricorrente “tale intervento è in relazione di causa-effetto

con il trauma e non può non essere considerato alla stregua di una lesione

ossea, siccome si è intervenuti con un atto esterno per rimuovere il danno

provocato dal trauma” (doc. I).

1.5. Con

la risposta di causa del 1° maggio 2019 l’Istituto assicuratore ha chiesto di

respingere il ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto di interesse,

nei considerandi in diritto (doc. III).

1.6. Pendente causa, il TCA ha

chiesto alla patrocinatrice dell’assicuratore infortuni di volersi esprimere,

in maniera motivata, riguardo all’obiezione sollevata al punto 3.2 del ricorso,

sulla quale la risposta di causa è rimasta silente (cfr. doc. VII).

Dopo avere richiesto una presa di posizione specialistica al

proprio servizio medico (doc. XII/1), con osservazioni del 18 ottobre 2019

l’assicuratore LAINF ha ribadito la correttezza della propria decisione,

negando l’esistenza di una lesione cerebrale ricollegabile all’infortunio

secondo il criterio della probabilità preponderante (doc. XII).

1.7. In data 17 dicembre 2019, il

rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA un ulteriore referto medico,

ribadendo l’esistenza di un sicuro nesso causale tra i disturbi risentiti

dall’interessato e l’infortunio (doc. XVIII + 1/2).

1.8. Con osservazioni del 20

gennaio 2020, corredate da un apprezzamento neurologico da parte del proprio

servizio medico fiduciario, l’Istituto assicuratore ha negato l’esistenza di un

nesso causale tra la sintomatologia presentata dall’assicurato e l’infortunio e

il successivo intervento chirurgico resosi necessario (doc. XXII + 1).

1.9. In corso di causa, il TCA ha

interpellato il dr. __________, autore del referto peritale neurologico

nell’ambito della perizia __________ ordinata dall’Ufficio AI, al fine di

ottenere dei chiarimenti in merito all’espressione da lui utilizzata per

descrivere la gravità del trauma subito dall’interessato “con importanti

ripercussioni sul parenchima cerebrale” (doc. XXIV).

Il dr. __________ ha risposto con scritto del 7 febbraio 2020

(doc. XXV + 1-9), immediatamente sottoposto alle parti per una presa di

posizione (doc. XXVI e XXVII).

1.10. La patrocinatrice

dell’Istituto assicuratore, con osservazioni del 14 febbraio 2020, ha ritenuto

che la valutazione del dr. __________ non sia in disaccordo con la decisione

impugnata, la quale va quindi confermata (doc. XXVIII).

L’assicurato, dal

canto suo, ad oggi, è rimasto silente.

Le considerazioni

dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (doc. XXX), per

conoscenza.

in diritto

2.1. L’oggetto

della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era

legittimata a dichiarare estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1°

dicembre 2014, oppure no.

Preliminarmente,

questa Corte è, però, tenuta a stabilire l’eziologia dei disturbi interessanti

il rachide, come pure a esaminare se i disturbi neuropsicologici, quelli

psichici, oculari, di equilibrio, le cefalee e il tinnitus correlino con

un danno alla salute oggettivabile e, nella negativa, a valutare l’adeguatezza del

nesso causale con il sinistro assicurato.

2.2. Disturbi

cervicali: causalità con l’infortunio del 28 luglio 2012?

2.2.1. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi

un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti

dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da

questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute

(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents

(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se,

al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste

un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o

un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con

il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro

canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione

importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad

un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.2.2. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999

in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.;

SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC

1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,

DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,

l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.

RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.2.3. Il

diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso

di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente

ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V

102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più

criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e

dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha

dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica:

gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata

banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a

tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é

stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale

da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità

dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la

durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i

disturbi somatici persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non

in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.

La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del

nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite

della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio

che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.2.4. In

presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di

un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di

deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere

esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e

ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a

seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti

organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27,

consid. 2ss.).

2.2.5. Nella

DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da

più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della

causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e,

specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al

rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In

quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di

procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che

hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre

stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla

classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e

all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame

dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La

Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova

dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio

(consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza

(consid. 10).

Per

quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente

ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di

salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei

problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi

perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è

indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza

dei disturbi -, una perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo

neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in

caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati

accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici

specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.

Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di

rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in

secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.

Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le circostanze concomitanti

particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità

dell'infortunio;

- la gravità o particolare

caratteristica delle lesioni lamentate;

- la specifica cura medica

protratta e gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la cura

medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della

cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- la rilevante incapacità

lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.

Nonostante ciò che precede, la

giurisprudenza citata al considerando 2.2.4.

(DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione

al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali,

se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un

danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo

a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente

oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.2.6. La

più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione

psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza

dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici

specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici

scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di

postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un

nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012

UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della

causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame

particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non

essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a

esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra

l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio é

stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010

consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che

era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del

nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi

a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla

salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità

adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai

traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice

contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era

data.

In una sentenza 8C_291/2012

dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito

di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto

inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico

provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né

neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.

Infine,

nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria

giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a

un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con

l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame

particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di

deficit organico.

2.2.7. In concreto, in sede ricorsuale il

rappresentante legale di RI 1 ha chiesto che l’assicuratore LAINF sia tenuto a

riconoscere il diritto a prestazioni anche dopo il 1° dicembre 2014, ritenendo,

tra le altre cose, che l’interessato presenti anche delle cervicalgie di natura

infortunistica.

Ora, a tale riguardo, il TCA

evidenzia che dalla documentazione medica agli atti, in particolare dalla

documentazione radiologica e dal referto specialistico reumatologico redatto

nell’ambito della perizia __________ del 14 dicembre 2016 eseguita su incarico

dell’Ufficio AI, non è emersa l’esistenza di un danno di origine infortunistica

a livello cervicale, ma unicamente la presenza di modici reperti degenerativi.

Va, infatti, rilevato che

gli esami effettuati il giorno stesso dell’incidente presso l’Ospedale __________

(comprendenti TAC cerebrale; TAC cervicale; TAC rachide dorsale e TAC torace)

hanno escluso l’esistenza di fratture a tutti i livelli.

In

particolare, la TAC cervicale del 28 luglio 2012 ha mostrato che vi è:

“rettificata la fisiologica lordosi cervicale. Non evidenti segni di frattura.

Alterazioni spondilartrosiche diffuse più marcate a livello C4-C6; ridotti in

ampiezza gli spazi discali C5-C6 e C6-C7” (cfr. doc. 46 pag. 23).

Fatti

I

medici della Clinica di __________ di __________, inoltre, nel referto del 25

aprile 2013 concernente la riabilitazione neuro-ortopedica eseguita dal 26

marzo 2013 al 20 aprile 2013, hanno espressamente indicato che “nelle

radiografie della colonna cervicale si evidenzia un raddrizzamento della

colonna e delle alterazioni degenerative consoni all’età” (cfr. doc. 53).

Nella

presa di posizione del 12 settembre 2013, la dr.ssa __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica nonché medico __________ dell’amministrazione, ha indicato

che dal referto dei medici di __________ emerge la presenza di una cervicalgia

cronica (cfr. doc. 89).

Infine,

nel referto peritale del 27 settembre 2016 redatto nell’ambito della perizia

pluridisciplinare __________, il dr. __________, spec. FMH in reumatologia e

medicina interna, sulla base anche del referto radiologico della colonna

cervicale ap e laterale del 21 settembre 2016 – dal quale è emersa l’incipiente

spondilosi anteriore verosimilmente nell’ambito di una DISH, lieve

assottigliamento del disco a livello C6/C7 – ha posto quale diagnosi senza

influsso sulla capacità lavorativa, tra le altre, anche le cervicalgie, oltre a

delle lombalgie croniche comuni (cfr. doc. 229 pagg. 63-68).

In sintonia con quanto

sopra esposto, nel referto della visita ____________ del 13 marzo 2017, il dr. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, ha

valutato che a livello cervicale “tutte le radiografie, l’esame neurologico

come anche la visita odierna non ha evidenziato alcun danno oggettivabile di

origine infortunistica. Si nota una degenerazione modica che è nella norma

per l’età dell’assicurato”. Sulla base di tali considerazioni, il medico

fiduciario dell’assicuratore LAINF ha quindi confermato l’apprezzamento del dr.

__________ nell’ambito della perizia __________, concludendo che “con la visita

odierna posso estinguere il nesso causale per quanto riguarda i disturbi della

colonna cervicale con l’infortunio del 28 luglio 2012” (doc. 234, corsivo della

redattrice).

Il TCA può fare proprie

queste valutazioni del dr. __________, le quali, del resto, non sono state

smentite in sede ricorsuale tramite la presentazione di documentazione

medico-specialistica di senso contrario.

Pertanto, su questo punto,

la decisione dell’assicuratore LAINF appare corretta e va confermata.

2.3. Disturbi

neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, cefalee e tinnitus:

oggettivabili e, nella negativa, causalità adeguata con l’infortunio del 28

luglio 2012?

2.3.1. Dalle carte processuali

emerge che, a seguito dell’incidente stradale del 28 luglio 2012, l’assicurato

ha sviluppato, come risulta dalla diagnosi posta presso l’Ospedale __________,

un “trauma cranico commotivo con emorragia subaracnoidea temporo parietale

sinistra” (cfr. doc. 46 pag. 3).

Successivamente

al trauma, egli ha lamentato, fra l’altro, cefalee, problemi di equilibrio,

difficoltà cognitive, disturbi psichici, oculari e tinnitus.

L’assicuratore convenuto,

basandosi su quanto valutato dal proprio medico fiduciario specialista in

neurologia, dr. __________, ha ritenuto oggettivabili (e pure di eziologia

infortunistica) le cefalee e i disturbi di equilibrio patiti dall’insorgente

a partire dal mese di settembre 2012, in quanto correlate all’ematoma

subdurale comparso a seguito dell’incidente del 28 luglio 2012 (cfr. doc. 157 e

la decisione impugnata, doc. A1).

Per contro, sempre sulla

base delle valutazioni del dr. __________, esso ha sostenuto che il

peggioramento delle cefalee a partire dal mese di febbraio 2013, i disturbi

neuropsicologici, quelli psichici, quelli oculari, di equilibrio e il tinnito

non correlano con un danno alla salute oggettivabile (cfr. doc. 157 e la decisione

impugnata, doc. A1).

Questo visto il successo

dell’intervento di evacuazione dell’emorragia subdurale, perfettamente

riuscito, con completo riassorbimento e senza nuove emorragie, come risulta

dall’esame di TAC cerebrale del 27 maggio 2013 (cfr. doc. 81).

Pertanto, secondo il dr. __________,

per l’aumento di questi disturbi occorre prendere in considerazione dei fattori

extra-infortunistici, quali la tendenza all’autolimitazione, una sintomatologia

depressiva e l’ipertensione arteriosa menzionata dal dr. __________ (cfr. doc.

157, pagg. 6-7).

A seguito di quanto

stabilito da questo Tribunale nella sentenza di rinvio STCA 35.2015.122 del 9

agosto 2016, l’assicuratore LAINF ha nuovamente valutato gli aspetti causali

tra i disturbi fatti ancora valere dall’interessato

a partire dal mese

di febbraio 2013 e l’infortunio, alla luce delle risultanze degli accertamenti

pluridiscilinari eseguiti dagli specialisti del __________ nell’ambito della

neurologia, della neuropsicologia e della psichiatria e psicoterapia.

Fondandosi sulle

valutazioni specialistiche otoneurologica e audiologica del 2 febbraio 2018 della

dr.ssa __________, specialista ORL (cfr. doc. 264); oftalmologica del 26

gennaio 2018 del dr. __________ (oftalmologo) e psichiatrica del 14 marzo 2018 della

dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. 265), con

apprezzamento medico del 9 maggio 2018 il dr. __________ ha concluso che

“riassumendo tutti i dati è stato escluso un danno oggettivabile riguardante

l’infortunio del 28.07.2012. Tutti gli esami effettuati sono esaustivi con dati

oggettivabili e hanno escluso un danno di origine ortopedica, cefalee o

tinnitus, un danno oculare, un danno all’equilibrio, alla psiche e di tipo

neuropsicologico. Gli specialisti hanno notato una tendenza all’aggravamento e

mal-cooperazione. Lo stesso vale per i vari tests che non hanno mostrato

nessuna patologia oggettivabile, quindi riassumendo tutti i rapporti si può

effettuare una estinzione del nesso causale per i problemi soggettivamente

lamentati dal signor RI 1 da luglio 2012” (doc. 269).

Vista l’opposizione

dell’assicurato, l’assicuratore LAINF ha nuovamente interpellato il proprio

servizio medico, chiedendo in particolare di valutare se “i disturbi

neuropsicologici evocati a pag. 29 della perizia pluridisciplinare __________

sono da considerare in relazione causale almeno probabile con il trauma che ci

occupa” (doc. 277).

Con valutazione del 14

novembre 2018, il dr. __________, spec. FMH in neurologia, ha ancora una volta

negato che i disturbi neuropsicologici ancora risentiti dall’interessato

correlino con un danno organico oggettivabile (doc. 278).

A fronte delle obiezioni

sollevate nel complemento all’opposizione del 13 dicembre 2018, a loro volta fondate

sulla valutazione della neuropsicologa lic. phil. Möckli privatamente

consultata dall’interessato (la quale ha, in particolare, ritenuto che “Die

Befunde sind als leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionsstörung

und als spezifische Folge der Traumatischen Hirnverletzung vom 28.07.2012 zu

beurteilen, gemäss ICD-10: als F07.8, sonstige organische Persönlichkeits- und

Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung

des Gehirns kodierbar”, cfr. doc. 285), l’assicuratore LAINF ha chiesto una

nuova presa di posizione al dr. __________.

Quest’ultimo, in data 8

gennaio 2019, ha confermato la propria precedente valutazione del 14 novembre

2018, ritenendo che la diagnosi F07.8 posta dalla signora __________ non possa

essere confermata in assenza di un danno strutturale (doc. 290).

Anche il dr. __________,

con apprezzamento neurologico del 26 febbraio 2019, ha confermato quanto già

espresso dal dr. __________, negando che dal lato neurologico l’assicurato

presenti delle affezioni che possano essere spiegate dal lato organico. In

particolare, il dr. __________ ha osservato:

" Beurteilung

Unverändert steht die Kausalität einer kognitiven

Gesundheitsbeeinträchtigung und die Kausalität von Kopfschmerzen im

vorliegenden Fall zur Diskussion. Anlässlich der durch die

Invalidenversicherung-Stelle des Kantons Tessin veranlassten interdisziplinären

Begutachtung am __________ (Gutachten vom 14.12.2016) erfolgten eine

neurologische, ORL-ärztliche und neuropsychologische Untersuchung.

Zu der neuropsychologischen Untersuchung durch Herrn Dr. __________

am 18.10.2016 nahm bereits Herr Dr. __________ Stellung und stellte zutreffend

fest, dass Herr __________ eine multifaktorielle Ursache der generalisierten

kognitiven Beeinträchtigung beurteilte. Bei auffälligen

Symptomvalidierungstests mit widersprüchlichen Ergebnissen lagen

ernstzunehmende Hinweise auf eine Aggravation vor.

Der ORL-Arzt Herr Dr. __________ stellte nach Untersuchung am

30.09.2016 lediglich eine bilaterale Perzeptionsschwerhörigkeit und Tinnitus

beidseits fest. Eine Hyposmie oder Anosmie wurde weder

vom Versicherten berichtet noch im Untersuchungsbefund

dokumentiert.

Der Neurologe Herr Dr. __________ untersuchte den Versicherten am

11.10.2016 und konnte keine objektivierbaren neurologischen Defìzite

feststellen. Die allein auf die Angabe des Versicherten die

Geruchsqualität Kaffee nicht wahrgenommen zu haben abgestützte

Diagnose einer Hyposmie überzeugt nicht. Es handelt sich um eine subjektive

Angabe, die eine abschliessende Beurteilung hinsichtlich

einer Hyposmie nicht erlaubt. Darüber hinaus wurden in der

neurologischen Untersuchung keine relevanten Defizite festgestellt. Weiterhin

ist zu bemängeln, dass Herr Dr. __________ seine

Beurteilung offenbar in Unkenntnis der Befunde der Bildgebung und

Considerandi

in Unkenntnis der vorgängigen neurologischen Beurteilungen erstellte.

Jedenfalls ist aus seinem Bericht nicht ersichtlich, dass er

sich mit den Dokumenten der bildgebenden Diagnostik und der

neurologischen Beurteilung vom 26.09.2014 auseinandersetzte, respektive diese

Dokumente ihm vorlagen. Die Kausalitätsbeurteilung

erfolgt pauschal und ist nicht begründet. Mit dem Untersuchungsbefund

des ORL Arztes Herrn Dr. __________ setzte sich Herr Dr. __________ nicht

auseinander.

Schlussfolgerung

Die neurologische Beurteilung im Rahmen eines Auftrages zu einem

neurologischen Teilgutachten durch Herrn Dr. __________ vom 03.11.2016 enthält

keine neuen medizinischen Erkenntnisse im Hinblick auf die Beurteilung von

Unfallfolgen. Das Gutachten weist erhebliche Mängel auf. Auf die

Schlussfolgerungen im Hinblick auf die Kausalitätsbeurteilung kann

nicht abgestellt werden.” (Doc. 292)

2.3.2

In sede ricorsuale,

l’assicurato ha contestato la valutazione dei medici fiduciari dell’assicuratore

LAINF, ritenendo, in particolare, che l’amministrazione abbia omesso di

esprimersi a proposito di un elemento centrale e decisivo, ossia riguardo alla

“lesione cerebrale che è in relazione di causalità e per la quale è stato

necessario intervenire mediante intervento di asportazione del liquido. Tale

intervento è in relazione di causa-effetto con il trauma, e non può non essere

considerato alla stregua di una lesione ossea, siccome si è intervenuti con un

atto esterno per rimuovere il danno provocato dal trauma. La rimozione delle

conseguenze mediche ha generato i disturbi successivi e dunque una volta

eseguito l'intervento chirurgico, la causalità rimane acclarata per sempre.

Altrimenti, bisognerebbe sostenere che quel problema, ossia la presenza del

liquido, era già presente prima del trauma, cosa che non può assolutamente

essere” (doc. I).

Questo Tribunale ha quindi

chiesto all’assicuratore LAINF di prendere posizione, in maniera motivata,

riguardo a tale circostanziata obiezione.

Con osservazioni del 18

ottobre 2019, l’Istituto assicuratore, basandosi sull’apprezzamento neurologico

del dr. __________ datato 18 ottobre 2019, ha negato di essere in presenza di

una lesione sostanziale del cervello che possa essere posta in nesso causale

con l’infortunio, aggiungendo che l’intervento chirurgico non possa avere

causato disturbi successivi, avendo interessato una zona superficiale ed

essendosi svolto in maniera soddisfacente, senza complicazioni (cfr. doc. XII e

doc. XII/1).

L’assicurato ha poi trasmesso al TCA un referto, datato 10

dicembre 2019, con il quale il dr. __________, Caposervizio del Servizio di

neurologia del __________, rispondendo alle domande del rappresentante legale

dell’assicurato, ha, in particolare, considerato che “l’infortunio subito dal

paziente il 28.07.2012 in occasione di un incidente della circolazione in

Italia risulta in effetti scatenante questa sintomatologia con il principio

della verosimiglianza preponderante”; che “con riferimento alla perizia __________

(AI), in linea con quanto ritenuto dal collega neurologo dr. __________,

neurologia FMH, ritengo a mia volta che molto verosimilmente l’impatto ha

indotto delle conseguenze durature e per finire invalidanti”; che “nel caso

particolare del signor RI 1, il fatto che effettivamente la craniotomia

evacuativa dell’ematoma abbia avuto un effetto anatomicamente corretto (vd. gli

esami neuroradiologici di controllo), non esclude che il trauma, il successivo

sviluppo dell’ematoma e i suoi effetti compressivi abbiano esercitato un ruolo

determinante nella genesi della polisintomatologia (cefalea, disturbi

cognitivi, …) del signor RI 1”; e, infine, che “a mio modo di vedere risulta

speculativo dissociare il trauma iniziale (determinato dall’incidente) e il

successivo intervento (di craniotomia evacuativa) poiché i due meccanismi

appaiono indissociabili, se si preferisce rappresentano un “continuum

post-traumatico” (senza trauma, non si sarebbe sviluppato l’ematoma subdurale

cronico scompensatosi acutamente)” (doc. XVIII/1).

Interpellato al riguardo, con apprezzamento neurologico del 17

gennaio 2020, il dr. __________ ha considerato che la presa di posizione del

dr. __________ non muta le precedenti valutazioni, riconfermando le

considerazioni già espresse circa il buon esito dell’intervento di craniotomia

evacuativa e l’assenza di conferma di un danno oggettivabile negli esami

strumentali (doc. XXII/1).

Pendente causa, il TCA ha chiesto al dr. __________, specialista

in neurologia, autore del consulto peritale neurologico nell’ambito della

perizia __________, di precisare se l’espressione da egli utilizzata nel

referto peritale “importanti ripercussioni sul parenchima cerebrale”

derivanti dal trauma cranico subito dall’interessato corrisponda ad un eventuale

danno alla salute oggettivato, dal punto di vista organico, ai

sensi della giurisprudenza federale, secondo cui le lesioni traumatiche debbono

essere confermate da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature

diagnostiche o di immagine radiologica e con utilizzo di metodi riconosciuti

scientificamente (doc. XXIV).

Con risposta del 7 febbraio 2020 il dr. __________

si è così espresso:

" In

riferimento alla pratica del Sig. RI 1 ricordo che lo avevo valutato dal punto

di vista neurologico per conto del __________ di __________ il giorno 11

ottobre 2016.

Dagli atti risultava che il paziente aveva subito un trauma

cranico il 28.07.2012 con emorragie intracraniche che avevano necessitato di un

intervento neurochirurgico di drenaggio.

Si riscontrava inizialmente anche una lieve emiparesi a sinistra.

Risultava che l'evoluzione dell'ematoma intracranico era stata protratta e solo

in ottobre 2012 era stato sottoposto ad intervento

neurochirurgico di evacuazione dell'ematoma.

All'esame clinico si riscontravano minimi reperti (iposmia),

l'esame neuropsicologico mostrava deficit concernenti la memoria, l'attenzione,

le funzioni esecutive, il linguaggio e la comprensione, risultava anche una

certa apatia.

Avevo pertanto ritenuto che il trauma fosse comunque di entità

importante con ripercussioni sul parenchima cerebrale, questo tenendo conto

soprattutto anche della situazione iniziale e protratta.

Per rispondere alla domanda specifica da Lei posta concernente le

lesioni traumatiche che, ai sensi della giurisprudenza federale, debbono essere

confermate da indagini effettuate per mezzo di

apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e con utilizzo

di metodi conosciuti scientificamente, ho fatto pervenire la documentazione

radiologica originale.

Abbiamo dunque a disposizione una TAC cerebrale del 03.10.2012,

che mostra un esteso ematoma sottodurale intracranico a destra dello spessore

di almeno 2 cm, che comprime il tessuto cerebrale,

determinando anche uno spostamento della linea mediana del

cervello verso sinistra, in particolare anche dei ventricoli laterali, non è

descritto un edema del tessuto cerebrale anche se da parte mia,

almeno lieve, non sono sicuro di poterlo escludere. Era descritta

allora anche una emiparesi a sinistra e dunque un malfunzionamento del tessuto

cerebrale anche clinicamente era ben documentato e

congruente con i reperti radiologici.

Abbiamo anche una TAC post-operatoria del 4 ottobre 2012, dove si

vede ancora una falda liquida sulla superficie dell'emisfero destro, comunque

con un effetto di massa nettamente diminuito, la linea

mediana cerebrale si è quasi normalizzata ed anche i ventricoli

laterali sono ora ben visibili, senza edema cerebrale.

A due ulteriori controlli radiologici di decorso del 12 novembre e

17.

dicembre 2012 rimane una falda liquida sulla superficie dell'emisfero

cerebrale destro di entità moderata e soprattutto con un effetto di

massa meno importante sull'emisfero cerebrale. Inoltre una TAC

cerebrale del 27 maggio 2013 mostra praticamente una normalizzazione del

reperto anche a livello dell'emisfero cerebrale destro con riassorbimento

completo della falda liquida ancora presente ai precedenti esami.

Le indagini successive e cioè le RM cerebrali eseguite il 05.03.2014

e 10.07.2015 hanno mostrato un reperto normale a livello del tessuto cerebrale.

Il 05 febbraio 2020 ho discusso i reperti radiologici con

il Dr. __________, Caposervizio di Neurologia del __________, che

gentilmente ha riguardato le immagini, confermando i reperti descritti più

sopra. Gli ho chiesto in particolare se le due RM cerebrali del 2014 e 2015

comprendano tutte le sequenze radiologiche che possono mostrare eventuali

lesioni traumatiche: mi ha confermato che entrambi gli esami non comprendono

le sequenze SWI (susceptibility weighted imaging): queste sarebbero le sequenze

più sensibili per eventuali lesioni post-traumatiche del tessuto

cerebrale, in particolare micro-emorragie. Viste le

immagini già a disposizione sempre il Dr. __________ non si aspetta che anche

alle sequenze SWI vi possano essere lesioni particolarmente estese ma non si

può neppure escludere che questa particolare tecnica di immagine non mostri

almeno qualche discreta alterazione di tipo traumatico.

Concludendo si può dunque affermare che gli esami radiologici

iniziali, e cioè le TAC cerebrali citate del 2012, hanno documentato un danno

cerebrale iniziale, le successive risonanze magnetiche cerebrali del 2014 e

2015.

hanno mostrato invece un reperto normale.” (Doc. XV + 1-9, il corsivo è

della redattrice)

Le considerazioni del dr. __________ sono state reputate, dalla

patrocinatrice dell’assicuratore LAINF, tali da non essere in disaccordo con la

decisione impugnata.

Questo parere è stato reso dalla legale senza il previo supporto

di una presa posizione da parte del servizio medico dello stesso Istituto

assicuratore (doc. XXVIII).

2.3.3

Chiamato a pronunciarsi,

questo Tribunale, stante quanto espressamente indicato dal dr. __________ nelle

delucidazioni del 7 febbraio 2020 fornite su richiesta del TCA (cfr. doc. XXV

sopra riportato al consid. 2.3.2. per esteso), non può, con la necessaria

tranquillità, valutare se effettivamente, come preteso dall’assicuratore LAINF,

i disturbi oggetto della presente controversia che l’assicurato continua a

lamentare dopo l’infortunio non correlino con un danno alla salute

oggettivabile.

Al contrario, dalle

pertinenti e competenti argomentazioni addotte dal dr. __________, supportate

dal parere anche del Caposervizio di neurologia del __________, emergono dubbi

riguardo a tali conclusioni dell’amministrazione.

Esse, difatti, sono state

espresse senza, tuttavia, disporre di tutti gli esami strumentali necessari con

riferimento, in particolar modo, a delle specifiche sequenze radiologiche –

mancanti - definite dagli specialisti citati come quelle maggiormente sensibili

per mostrare eventuali lesioni post-traumatiche del tessuto cerebrale, in

particolare micro-emorragie.

Tale mancanza, non priva

di rilievo, non può essere ignorata.

Rappresentando, difatti,

quest’ultimo aspetto il tema centrale della controversia tra le parti, il TCA

non può prescindere dal rinvio degli atti all’amministrazione affinché ponga in

essere gli accertamenti del caso, volti a chiarire anche questa circostanza, di

fondamentale importanza ai fini del giudizio.

La

decisione impugnata va, pertanto, su questo punto, annullata e gli atti

rinviati all’amministrazione affinché – una volta acquisite tutte le sequenze

radiologiche necessarie, come indicato dal dr. __________ e dal dr. __________,

sulle quali dovrà poi motivatamente prendere posizione il servizio medico dell’CO

1.

- si esprima nuovamente riguardo ai disturbi neuropsicologici, psichici,

oculari, di equilibrio, alle cefalee e al tinnitus e si pronunci in

merito al diritto dell’assicurato a prestazioni a partire dal 1° dicembre 2014.

2.4

Visto l'esito favorevole del ricorso,

l'assicurato, rappresentato da un Sindacato, ha diritto al versamento da parte

dell’assicuratore LAINF di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è

accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione del 27 febbraio 2019 è annullata nella misura in cui

l’CO 1 ha negato la propria responsabilità con riferimento ai disturbi di cui

al consid. 2.3..

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova

decisione, come indicato al considerando 2.3.3..

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

L’CO

1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti