Corretta la sospensione delle prestazioni di corta durata decisa dall'assicuratore LAINF

Raccomandata

Incarto

n.

35.2019.52

cr

Lugano

8 maggio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 8 aprile 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 7 marzo 2019 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 27 aprile 2017 la __________

ha annunciato all’assicuratore LAINF che il 21 aprile 2017 RI 1, nato nel 1985,

si è bloccato sul lavoro mentre stava battendo una lamiera, accusando dolori al

polso, al collo e alla spalla.

L’Istituto

assicuratore - dopo che in un primo momento, con comunicazione del 19 giugno

2017, aveva rifiutato di prendere a carico il caso, ritenendo di non essere in

presenza di un infortunio (doc. D), parere poi mutato a fronte del rapporto

medico del 26 luglio 2017 del dr. Heitmann (doc. F) - ha assunto il caso e ha

corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medici ed economici del caso, con decisione del 15 novembre 2018, poi

confermata con decisione su opposizione del 7 marzo 2019, l’assicuratore LAINF

ha riconosciuto le indennità giornaliere fino al 30 giugno 2017, rifiutando

dopo tale data il diritto ad ulteriori prestazioni in mancanza di un nesso di

causalità tra i disturbi ancora presentati e l’evento del 21 aprile 2017 (doc.

B).

1.3. Con tempestivo ricorso dell’8

aprile2019 l’assicurato, rappresentato dall’RA 1, ha chiesto l’annullamento

della decisione impugnata e, in via principale, il riconoscimento di indennità

giornaliere e spese di cura anche a partire dal 1° luglio 2017 o, in via

subordinata, il rinvio degli atti all’assicuratore LAINF per nuovi accertamenti

e una nuova decisione.

Sostanzialmente il

rappresentante del ricorrente ha contestato la valutazione del dr. __________,

posta a fondamento della decisione impugnata, ritenendo che lo stesso abbia, in

maniera superficiale e solo sulla base di alcuni documenti, rifiutato di

riconoscere l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi dell’interessato e

l’infortunio.

Egli ha sottolineato come

il nesso causale sia invece pacifico, come attestato dal dr. __________ e dal

dr. __________.

Inoltre, ad ulteriore

comprova di quanto preteso, il rappresentante dell’interessato ha pure tenuto a

rimarcare come prima dell’evento in questione l’assicurato non abbia mai

accusato alcun disturbo all’arto superiore destro.

Infine, il rappresentante

del ricorrente ha evidenziato che l’Istituto assicuratore ha omesso di

verificare se l’evento infortunistico abbia in qualche modo scatenato la

patologia cronica invalidante accertata dal dr. __________, nel qual caso

sarebbe in ogni caso tenuto a corrispondere le prestazioni. Concludendo, egli

ha preannunciato la trasmissione entro un breve termine di una perizia di parte

a dimostrazione del ben fondato di quanto richiesto dall’assicurato (doc. I).

1.4. In data 6 maggio 2019 il

rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA la preannunciata perizia di

parte (doc. III +1-3).

1.5. Con scritto del 9 maggio 2019

l’Istituto assicuratore ha chiesto al TCA di invitare la controparte a produrre

agli atti la documentazione medica mancante (CD con immagini degli esami RMN

del 29 marzo 2019 e ecografia dell’8 aprile 2019) (doc. VII).

1.6. In data 20 maggio 2019 il

rappresentante del ricorrente ha trasmesso al TCA la documentazione richiesta

dall’CO 1 (doc. X + 1).

1.7. Con risposta di causa dell’11

giugno 2019, cui ha allegato un apprezzamento del proprio servizio medico,

l’Istituto assicuratore ha ribadito la propria posizione, con argomenti di cui

si dirà, per quanto occorra, nei considerandi in diritto (doc. XIV + 1-4).

in diritto

in

ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata

la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF

8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza

nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio

2018). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che,

a partire da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore ad un legale

esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono

gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del

Giudice Ivano Ranzanici.

nel merito

2.2. Oggetto del contendere è la

questione a sapere se l’Istituto assicuratore era legittimato o meno a

sospendere il diritto a prestazioni di corta durata a partire dal 30 giugno

2017.

Secondo

l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a

seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità

giornaliera.

Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata

incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un

danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro

ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.

In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in

considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo

d’attività.

L’entità

dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex

art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è

concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale

professione.

Nella RAMI 2004 U 529, p.

572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al

lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute

nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione

contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.

La questione di sapere se

l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il

riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei

fatti forniti dal medico.

Spetta al medico fornire una

precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto

quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.

Il medico indicherà per prima

cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali

sono le controindicazioni in quell'attività.

Determinante ai fini della

graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento

medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che

effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27

p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.

2).

L'assicurato che rinuncia a

utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti

da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità

lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe

esercitare dimostrando buona volontà.

Carenze di volontà risultanti

da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito

dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate

nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da ricercare in

un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a;

RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106

consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents

(LAA), Losanna 1992, p. 91; STCA 35.2012.69 del 13 marzo 2013, consid. 2.1.1

e STCA 35.2007.23 del 7 agosto 2008, consid. 2.3.1).

2.3. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio, segnatamente alla cura ambulatoriale da parte del medico, del

dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico e del

chiropratico, nonché alla cura ambulatoriale in ospedale (lett. a), ai

medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla

cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure

complementari e a quelle balneari prescritte dal medico (lett. d), nonché ai

mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione (lett. e).

Il diritto alle cure cessa

qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano

a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si

può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19 cpv. 1

LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents

(LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les

rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea

1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni

mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione

(cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156;

DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto,

la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di

salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo

l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio

(status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;

Fatti

U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118

V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Nella

concreta evenienza, dalla documentazione agli atti si evince che l’assicuratore

LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul parere enunciato dal

proprio medico fiduciario, dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica e

traumatologia.

Quest’ultimo, chiamato

dall’amministrazione a pronunciarsi, con apprezzamento del 20 giugno 2018, ha affermato

che i disturbi presentati a quel momento dall’assicurato (ossia una sospetta

sindrome dell’intersezione con tenosinovite del tendine flessore radiale lungo

del carpo e lungo il tendine dell’estensore radiale breve del carpo) non

corrispondono anatomicamente con la regione coinvolta al momento

dell’infortunio (allorquando l’interessato aveva subito un trauma al polso

destro con strappo di II grado al bordo ulnare dell’estensore breve del

pollice, con risoluzione della sintomatologia a partire dal 14 giugno 2017).

Essendo i disturbi dell’interessato ripresentatisi 7 mesi dopo la remissione della

patologia post-infortunistica e vista la non corresponsione dal profilo

anatomico delle regioni coinvolte, il dr. __________ ha concluso che “ritengo

che gli attuali problemi non siano in relazione causale preponderantemente

probabile con l’infortunio in questione” (doc. 110).

A seguito dell’opposizione inoltrata dall’assicurato,

per il tramite del suo rappresentante legale, contestando gli aspetti medici,

l’CO 1 ha chiesto una nuova presa di posizione al proprio medico fiduciario.

Il dr. __________, con apprezzamento del 22

febbraio 2019, ha ribadito la propria precedente valutazione, formulando una

serie di considerazioni molto circostanziate e ben motivate per confutare la

fondatezza delle obiezioni mediche sollevate in sede di opposizione dal rappresentante

dell’interessato, che medico non è.

In particolare, il dr. __________ ha spiegato:

" (…) La

regione anatomica interessata dall’infortunio del 21.04.2017 fu la parte

distale dell’avambraccio destro e del polso destro mentre nella riaccensione

algica lamentata nel gennaio 2018 il signor RI 1 riferì una sintomatologia non

chiaramente interpretabile da parte del dr. __________ alla luce della clinica

riscontrata manifestando una sintomatologia rapportabile a strutture anatomiche

completamente differenti da quelle che furono investite dal trauma del

21.04.2017; nel suo rapporto medico del 9.3.2018 il dr. med. __________ riferì:

“clinicamente lamenta dolori lungo il muscolo braco-radiale e a livello

dell’articolazione tra scafoide, semilunare e radio; nella MRI del 19.01.2018

non vengono evidenziate infiammazioni del brachio-radiale o comunque delle strutture

tendinee sul lato dorso-radiale del polso e pollice. In giugno l’evoluzione

sembrava favorevole, il paziente non era più sintomatico. Il paziente mi ha

ricontattato a novembre. Facendo riferimento all’annotazione nella cartella

clinica riguardante la telefonata con il paziente il 8.11.2017, in quel momento

non riteneva che i dolori fossero tali da essere necessario un appuntamento in

urgenza”.

Non si può concordare con le valutazioni del signor __________

quando lo stesso riferisce che l’infortunio del signor RI 1 fu sottovalutato e

trattato con superficialità: il dr. med. __________ nel 2018, in virtù del

fatto di non trovare un correlato semiologico rapportabile ai sintomi lamentati

dal signor RI 1 propose addirittura un approccio artroscopico di tipo

diagnostico, affermando nel suo rapporto medico del 12.01.2018: “i dati

anamnestici non sono direttamente spiegabili con il quadro clinico” chiedendo

quindi una seconda opinione al dr. med. __________, il quale diagnosticò una

sindrome dell’intersezione, patologia definita in letteratura non

post-traumatica; il dr. med. __________ riferì che la problematica algica

dell’assicurato era rapportabile al secondo compartimento degli estensori,

struttura anatomica che non fu mai investita dal lieve trauma iniziale e dove

l’unico rapporto col trauma del 21.04.2017 fu la “minima tenosinovite”

riscontrata all’esame ecografico del 23.05.2017 e non rilevata né alla

risonanza magnetica del 4.5.2017 e neppure a quella del 19.01.2018”; in nessun

modo si è mai contestato l’operato del dr. med. __________ il quale non

illustrò mai la correlazione esistente tra le lesioni riportate dal signor RI 1

dopo il trauma di grado minore del 21.04.2017 con la sindrome dell’intersezione

sospettata nel suo rapporto medico dell’11.05.2018, che si estrinsecava

clinicamente con una infiammazione della guaina dei tendini del muscolo

flessore radiale lungo del carpo e del muscolo estensore radiale breve del

carpo, entrambe strutture anatomiche non investite primariamente dal trauma del

21.04.2017; ed in effetti l’infiltrazione probatoria di cortisone eseguita dal

dr. med. __________ nel secondo comparto determinò la risoluzione dei sintomi

come riportato nel suo rapporto medico del 25.05.2018: se la sindrome di

intersezione fosse stata determinata prevalentemente (e con un grado di

probabilità preponderante) da una problematica post infortunistica relativa

alle strutture anatomiche investite primariamente dall’evento traumatico

moderato del 21.04.2017, ed ossia dalla guaina del tendine e ventre muscolare

dell’estensore breve del pollice destro, avremmo dovuto attenderci il riscontro

di qualche segno clinico relativo alle patologie riguardanti questi distretti o

il rilievo di qualche segno di flogosi a livello delle strutture estensorie del

primo dito, reperti assolutamente non presenti né clinicamente, né alle

immagini della MRI del 16.01.2018 e neppure all'ecografia del 13.06.2018.

La sindrome dell'intersezione riportata dal dr. med. __________ è

una patologia cronica invalidante che si sviluppa e manifesta soprattutto in

persone che svolgono attività lavorative e/o sportive che prevedono movimenti

ripetitivi del polso e come patogenesi nella letteratura scientifica si fa

riferimento ad "una condizione di frizione ripetuta tra la giunzione miotendinea

delle strutture del primo comparto e i tendini che costituiscono il secondo

comparto", e che non ha alcuna natura post-traumatica; contestiamo quanto

scritto dall'avvocato __________ alla pagina 6 della sua opposizione in quanto

dalla lettura degli atti medici in nostro possesso, non esiste alcun rapporto

medico del dr. med. __________ che rettifichi quanto dichiarato all'interno del

suo rapporto medico del 08.11.2017 quando venne contattato telefonicamente dal

signor RI 1, il quale a sua volta non riportò dolori limitanti ed invalidanti

tali da dover pianificare la visita in urgenza; il dr. med. __________ richiese

una seconda opinione al dr. med. __________ perché come testualmente portato

all'interno del suo rapporto medico del 12.01.2018: "I dati anamnestici

non furono direttamente spiegabili con il quadro clinico" e perché

l'assicurato lamentava una sintomatologia riportabile a strutture anatomiche

assolutamente nuove e non riferibili a quelle investite dal trauma dell'aprile

2017.

In base alla valutazione dell'avvocato __________ espressa alla

pagina 6 urge evidenziare che il danno alla salute diagnosticato dal dr. med. __________,

la sindrome dell'intersezione, non ha un collegamento diretto con l'evento

infortunistico del 21.04.2017: il dr. med. __________ nel suo rapporto del

06.09 .2018 si limitò ad affermare che "la regione anatomica coinvolta fu

la stessa e che la diagnosi di sindrome dell'intersezione fu posta

recentemente"; l'ecografia del polso destro del 13.06.2018 mostrò solo un

ispessimento peritendineo nella regione di scavalcamento dell'estensore del

primo dito senza segni clinici di un’infiammazione acuta e neppure senza segni

riferibili agli esiti traumatici riportati al muscolo estensore del I dito nel trauma

dell'aprile 2017 o alla guaina del suo tendine; all'ecografia del 13.06.2018

non fu valutata alcuna lesione intrinseca a riprova della sola condizione

"meccanica" di frizione ripetuta tra la giunzione miotendinea delle

strutture del primo comparto e di tendini del secondo comparto senza

l'intervento aggiuntivo di alcun sintomo post traumatico evidente, tutte

costatazioni che indussero il dr. med. __________ a non correlare più la

clinica riscontrata nel 2018 con il trauma dell'aprile 2017.

L'avvocato __________ non spiega in nessun modo le motivazioni

secondo cui la valutazione della __________ del 20.06.2018, i rapporti medici

del dr. med. __________ siano manifestatamente insufficienti e d'altra parte

non si ritiene in alcun modo indicata una visita specialistica così come

richiesto dalla stessa alla pagina 7 della sua opposizione, ritenendo il quadro

clinico del signor RI 1 ampiamente chiarito.

Per questo motivo si conclude dichiarando che il signor RI 1 il

21.04.2017 fu coinvolto in un infortunio di moderata entità alla regione

distale dell'avambraccio destro in regione radiale, trauma che determinò uno

strappo di II grado al bordo ulnare del ventre muscolare del muscolo estensore

breve del pollice con infiammazione acuta della guaina del tendine (tenosinovite)

ed una minima imbibizione edemigena anche della guaina sinoviale del tendine

del primo spazio; che a seguito di tale trauma non furono rilevate lesioni

ossee, lesioni nervose nella fattispecie al nervo radiale, con una risonanza

magnetica eseguita tredici giorni dopo la data del trauma risultata

assolutamente negativa per lesioni post traumatiche con una prognosi stabilita

inizialmente al pronto soccorso dell'Ospedale di __________ di soli sette

giorni; all'esame ecografico del mese successivo già non fu più apprezzabile la

raccolta sanguigna intramuscolare, vennero rilevate alterazioni riferibili a

problematiche probabilmente non acute e nel giugno 2017 fu riscontrata una

guarigione clinica con una semeiotica negativa per esiti di lesioni post-traumatiche

sia dal dr. med. __________ così come si legge nel suo rapporto medico del

14.06.2017, che dal dr. med. Heitmann il quale nella valutazione del 26.07.2017

riferì: "l'evoluzione attualmente è da considerare favorevole, il paziente

può riprendere normalmente il proprio lavoro": se fossero state ancora

presenti problematiche invalidanti queste si sarebbero palesate almeno in una

delle due visite.

A seguito di un gap temporale asintomatico di quattro mesi seguì

una telefonata del signor RI 1 al dr. med. __________, il quale non lamentò

problematiche importanti e chiese una valutazione senza fretta che avvenne nel

gennaio del 2018: in tale data il Dr __________ sulla base delle discrepanze

riscontrate tra la clinica e la sintomatologia lamentata e soprattutto non

emergendo alla risonanza magnetica eseguita il 19.01.2018 chiare lesioni o

infiammazioni tendinee e muscolari post traumatiche, richiese una valutazione

di seconda opinione al chirurgo della mano dr. med. __________ il quale

diagnosticò una patologia non post-traumatica, sindrome dell'intersezione,

coinvolgendo "nella clinica" strutture tegumentarie completamente

differenti da quelle coinvolte nel trauma del 2017, ossia i tendini estensori

del secondo comparto: a riprova di ciò vi fu sia la negatività di chiari

reperti infiammatori post traumatici alla scintigrafia ossea trifasica del

23.04.2018, l'assenza di chiari edemi o lesioni post traumatiche alla MRI del

polso destro del 19.01.2018, l'assenza di chiari reperti acuti post traumatici

all'ecografia del polso destro del 13.06.2018 che non rilevarono lesioni

intrinseche a livello del primo comparto, alcun edema, alcuna franca lesione

post infortunistica ma fu riscontrato un ispessimento peritendineo, sintomo di

una sindrome dell'intersezione, patologia cronica determinata da una frizione

ripetuta tra diversi tendini e non seguente ad un trauma. (…).” (Doc. 122)

2.7. In sede ricorsuale

l’assicurato ha nuovamente contestato la valutazione fornita dal medico

fiduciario dell’Istituto assicuratore, trasmettendo al TCA una perizia di

parte, redatta dal dirigente medico di medicina legale dell’ASL della __________,

dr. __________.

Quest’ultimo, con referto

dell’18 aprile 2019, ha reputato che a seguito dell’infortunio l’interessato ha

riportato quali postumi permanenti: “postumi di lesione da impatto osseo del

profilo articolare del lunato versante dorsale e del profilo articolare

prossimale dell’osso amato con raccolta sanguinea intra-muscolare

dell’estensore breve del pollice al bordo ulnare; tenosinovite dell’estensore

breve del pollice, dell’estensore indicis”, concludendo che l’assicurato al

momento dell’evento del 21 aprile 2017 era in buona salute e non presentava

stati invalidanti precedenti”, per cui vi è “nesso causale tra le lesioni

dell’evento traumatico e la patologia riscontrata oggi (cisti/ganglio

post-traumatica compreso)”. Il medico ha, infine, rilevato che “da quel che si

evince dall’esame obiettivo e dalla documentazione clinica esibita, possiamo

concludere che il danno biologico permanente, da un punto di vista

medico-legale, è valutabile al 6%. Da valutare in seguito il danno morale per

le continue peripezie subite dal paziente” (doc. III/1).

L’assicurato ha pure

prodotto copia dei più recenti esami ai quali si è sottoposto, in particolare

il referto della RM polso destro del 29 marzo 2019 (doc. X OO/1) e quello

relativo all’ecografia muscolo tendinea polso destro dell’8 aprile 2019 (doc. X

OO/2).

Con apprezzamento chirurgico del 5 giugno 2019 il dr. __________,

spec. FMH in chirurgia generale e traumatologia, medico fiduciario presso la __________

dell’CO 1, ha escluso che la nuova documentazione medica prodotta dal

ricorrente in corso di causa (in particolare RMN del 29 marzo 2019; ecografia

muscolotendinea dell’8 aprile 2019 e referto del 18 aprile 2019 del dr. Fasule)

apporti nuovi elementi suscettibili di rimettere in discussione gli

apprezzamenti del dr. __________ del 28 giugno 2018 e del 22 febbraio 2019.

In particolare, il dr. __________ ha posto le seguenti

valutazioni:

" (…) Si tratta di definire se la nuova

documentazione medica agli atti, ovverosia la RM del polso destro del 29 marzo 2019,

l'ecografia muscolo-tendinea del polso destro dell'8 aprile 2019, come pure la

perizia medico-legale del dr. __________ del 18 aprile 2019, apportano dei

nuovi elementi che possono mettere in discussione i precedenti apprezzamenti

medici esperiti dai medici della CO 1.

Innanzitutto, si può rilevare che le descrizioni fornite

dell'assicurato circa la dinamica dell'infortunio sono discordanti. Le

descrizioni apportavano di volta in volta nuovi fatti e dinamiche sempre più aggravanti

che lasciano dubitare circa la vera causa dei disturbi al polso lamentati

dall'assicurato.

Si ricorda che il 22 aprile 2017 l'assicurato si è recato al PS

dell'Ospedale di __________, dove è stato compilato un verbale che descriveva

un deficit funzionale dell'avambraccio destro dopo uno sforzo intenso sul

lavoro senza nominare un infortunio a proposito. Clinicamente si riscontravano

degli arrossamenti della pelle nella parte radiale del polso, senza ulteriori

lesioni aggiuntive.

Nella notifica di infortunio LAINF del 27 aprile 2017 la dinamica

dell'infortunio veniva descritto nel modo seguente: "mentre stava battendo

la lamiera si è bloccato a causa di un forte dolore accusato al polso, collo e

spalla".

Lo stesso giorno l'assicurato si è recato al PS ortopedico presso

la Clinica __________ di __________. In questo rapporto si nota un ulteriore

cambiamento della descrizione dell'infortunio, aggiungendo altri fattori

aggravanti. Infatti, viene descritto un trauma distorsivo al polso e

all'avambraccio destro, mentre l'assicurato stava lavorando su una lamiera. Da

allora esso riferiva ancora delle algie ingravescenti soprattutto al III medio

distale dell’avambraccio destro.

Considerandi

II 26 luglio 2017, durante una visita medica effettuata dal dr. __________,

specialista FMH in medicina interna, veniva fornita una versione ancora

differente, di un trauma distorsivo al polso destro causato da un colpo di

martello tirato a vuoto mentre elaborava una lamiera. Questa versione veniva

ulteriormente ritoccata dall’assicurato in una lettera personale in data 2

ottobre 2017, dalla quale emerge che egli avrebbe retrocesso con forza il

martello impugnato per caricare il colpo e che quindi avrebbe battuto il dorso del polso

contro il longherone. Ne sarebbe seguito un dolore acuto dopo la contusione del

dorso del polso, mandando a vuoto il movimento in avanti che doveva colpire la

lamiera. Mandando questo colpo a vuoto, ne conseguì un forte dolore al polso

destro, che impediva all’assicurato di proseguire il suo lavoro.

Si rileva che nell'arco di appena 6 mesi il signor RI 1 ha fornito

delle versioni sempre più aggravate della dinamica dell’infortunio subito. Come

aveva già spiegato il Dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e

traumatologia e medico __________ CO 1, ci troviamo di fronte a delle

esposizioni discordanti che non possono essere messe in correlazione con le

analisi cliniche e radiologiche che sono state effettuate proprio dopo

l'infortunio.

Riguardando la descrizione iniziale della dinamica

dell'infortunio, se ne deduce un trauma di moderata entità che ha coinvolto il

polso destro senza lasciare delle lesioni strutturali importanti, da poter

spiegare l'evoluzione algica dell'assicurato.

Gli accertamenti eseguiti a poca distanza dall'infortunio sia in

Italia che in Svizzera, riportavano delle lievi lesioni del polso, di entità

verosimilmente morbosa e non post-infortunistica.

Seppure le valutazioni di tipo ecografico differiscono dalla RM,

occorre indicare che le valutazioni di tipo ecografico sono strettamente

associate con l'esperienza e il

sapere dello specialista che ha svolto tali indagini. La RM in tale caso

pone certamente una valutazione più oggettiva e approfondita. Dobbiamo dunque

basarci sulle valutazioni percepite nelle RM come hanno anche fatto gli

specialisti della Clinica __________ a __________ (Dr. __________ e Dr. __________).

Seguendo i consigli terapeutici del Dr. __________, l'assicurato

ha avuto un decorso molto favorevole, così che il caso è stato chiuso dallo

specialista il 14 giugno 2017. Nel suo rapporto medico del 26 luglio 2017 il

Dr. __________, FMH in medicina interna, si associava alla valutazione del

collega __________ e postulava un ritorno dell'assicurato al proprio lavoro

senza ulteriori problemi.

4.

mesi dopo l'ultima visita effettuata dal Dr. __________,

l'assicurato localizzava i dolori lungo il muscolo del brachio radiale e a

livello dell'articolazione tra scafoide, semi-lunare e radio. Con la

verosimiglianza preponderante possiamo affermare che questi sintomi non

potevano più essere messi in correlazione con l'infortunio iniziale del 21 aprile

2017.

Questa valutazione veniva anche espressa dal Dr. __________, FMH

in chirurgia ortopedica e chirurgia della mano, nei suoi rapporti di visita

redatti tra l'11 maggio del 2018 e il 25 maggio 2018. Lo specialista in questo

periodo di tempo ha anche infiltrato il polso con un corticosteroide e un

analgesico locale per una probabile sindrome dell’intersezione tra il I e il II

compartimento del polso. Sulla base di questi rapporti il dr. __________

esprimeva, nel suo apprezzamento del 28 giugno 2018, che non vi erano più esiti

post-infortunistici da poter causare i disturbi attuali dell’assicurato. La sua

valutazione veniva rafforzata dal rapporto del dr. __________ del 6 settembre

2018, nel quale indicava: “si

presume che il signor RI 1 avrebbe potuto già

aver avuto questa

sintomatologia e non

sia stato

trattato

adeguatamente". Il patrocinatore

del signor RI 1 ha prodotto ulteriori rapporti medici di tipo ortopedico e di

medicina legale. Il referto del dr. __________, specialista ortopedico a __________

(Italia) del 19 marzo

2019,

riporta soltanto delle nozioni di tipo diagnostico e terapeutico non

mettendoli in alcun modo in relazione con l'infortunio del 21 aprile 2017.

L'ultima perizia medico-legale effettuata dal Dr. __________, __________

in Italia, il 18 aprile

2019.

rivelava una lesione di impatto osseo del profilo articolare del lunato

versante dorsale e del profilo articolare prossimale dell'osso amato come anche

delle tenosinoviti dell'estensore breve del pollice e dell'estensore indicis.

Anche se egli ravvede un nesso di causalità preponderante tra le lesioni

dell'evento traumatico e la patologia riscontrata da lui stesso, non

approfondisce i suoi ragionamenti con le valutazioni diagnostiche radiologiche

contemporanee e si basa solamente sulle relazioni effettuate appena dopo

l'infortunio. La mancanza di lesioni strutturali post-infortunistiche, che non

vengono specificate in modo ulteriore dal Dr. __________, sono destinate a

discreditare la sua valutazione.

Inoltre, egli parla di malattia al polso destro e non di una

lesione strutturale post-infortunistica. La valutazione del danno biologico da

lui valutata al 6%, non

è dato sapere su quale legge o tabella si basa per arrivare a tale

considerazione. Nell'ambito della medicina assicurativa in Svizzera, siamo in

grado di valutare un'indennità alla menomazione dell'integrità (IMI) tramite

delle tabelle specifiche a nostra disposizione. Adottando queste tabelle per il

caso del Signor RI 1, abbiamo concluso che non sussistono delle lesioni

strutturali importanti che consentirebbero di attribuirgli un'indennità per

menomazione all'integrità.

Concludo nel valutare anche la risonanza del polso e della mano

destra effettuata alla Casa di Cure __________ a __________ in Italia il 29 marzo

2019, come anche l'ecografia muscolo-tendinea del polso destro effettuata a __________

in Italia l'8 aprile 2019. I due esami non mostrano delle lesioni strutturali

importanti e di tipo infortunistico né al polso destro e né alla mano destra.

Pertanto,

secondo il principio della verosimiglianza preponderante, le

problematiche lamentate dall'assicurato non possono essere messe in relazione

causale con l'infortunio del 21 aprile 2017. Si intravedono invece delle

formazioni cistiche di entità morbosa. L'ecografia muscolo-tendinea mostra

inoltre una imbibizione del tessuto sotto-cutaneo in corrispondenza della

regione dorsale del polso. In termini più semplici l'imbibizione mostra un

gonfiore o un livido sotto una superficie traumatizzata da un colpo. Questa

imbibizione o gonfiore normalmente si dovrebbe riassorbire dopo 4 o 6 settimane

dopo l'infortunio subito. Sotto questo aspetto appare molto improbabile che a 2

anni dall'infortunio riportato si possa ancora vedere la tumefazione subita dal

movimento traumatizzante.

Conclusioni

Le nuove relazioni mediche e gli esami radiologici che ci sono

pervenuti dal patrocinatore dell'assicurato non apportano nuovi elementi

suscettibili di mettere in discussione la presa di posizione espressa dal Dr. __________

nei suoi apprezzamenti del 28 giugno 2018 e del 22 febbraio 2019.” (Doc. XIV/4)

2.8

Quanto alla valenza probante

di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano

stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami

completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia

stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid.

3.

e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di

Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF

132.

V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore

probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità

del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.

Nella DTF 137 V 210 il

TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una

decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM

nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione

europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre

ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo

(assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della

perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo

e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6

e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata

necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale

federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia

medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid.

4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

Va infine evidenziato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;

DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.

3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung

des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353)

e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

2.9

Chiamato a pronunciarsi su

una questione squisitamente medica, questo Tribunale ritiene che le motivate e

pertinenti considerazioni esposte dai medici fiduciari dell’assicuratore LAINF

dr. __________ e dr. __________ possano costituire da valido fondamento per il

giudizio che è chiamato a rendere.

In

particolare, questo Tribunale non ha motivo per distanziarsi dalle

considerazioni, mediche, dettagliate, con le quali sia il dr. __________, che

il dr. __________, hanno diffusamente spiegato le ragioni per le quali non può

essere seguito il ragionamento esposto dal rappresentante del ricorrente per

ritenere che i disturbi ancora lamentati dall’assicurato dopo il 30

giugno 2017 possano continuare ad essere considerati in nesso causale con

l’evento del 21 aprile 2017.

Come riportato per esteso

ai considerandi 2.5. e 2.6., infatti, i medici fiduciari dell’Istituto

assicuratore hanno, attraverso un articolato ragionamento specialistico,

illustrato per quali motivi i disturbi ancora risentiti dall’interessato vadano

reputati, secondo verosimiglianza preponderante, di origine morbosa e non

post-traumatica. Ciò sulla base di plurimi elementi, quali la differente zona

interessata dai disturbi, da un profilo prettamente anatomico, rispetto a

quella originariamente colpita al momento dell’infortunio; l’assenza di danni

strutturali visibili negli esami strumentali specialistici più accurati

effettuati dopo l’ecografia iniziale – e, in particolare, nella RM e nella

scintigrafia ossea trifasica; il carattere cronico della sindrome

dell'intersezione diagnosticata dal dr. __________.

Tali spiegazioni appaiono

ben motivate, puntuali e convincenti e possono, pertanto, essere fatte proprie

da questo Tribunale.

Del resto, la documentazione prodotta

dall’assicurato non è in grado di rimettere in discussione le conclusioni alle

quali sono giunti i medici fiduciari dell’Istituto assicuratore.

In particolare, quanto refertato dal dr. __________

si limita a dare per scontato come i disturbi dell’interessato siano di tipo

post-traumatico, visto che prima dell’evento in discussione egli non aveva

alcun tipo di problema e godeva di buona salute (doc. III/1).

A tale riguardo, il TCA sottolinea che la

regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non

ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha così stabilito che per il

solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può

già essere ritenuto una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è

insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da

quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn

nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der

linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene

Beweisregel "post hoc, ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb

S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und

beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019; STF

8C_855/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF

8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF

8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die

Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die

Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25

settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.

2.6; STCA 35.2019.7 del 29 aprile 2019, consid. 2.7).

Inoltre, va sottolineato che le considerazioni

espresse dal dr. Fasule concernenti il concetto di danno biologico - estraneo

al sistema svizzero – non possono far sorgere dubbi a proposito dell’esito

della vertenza.

Come

pertinentemente rilevato dal dr. __________, al di là della quantificazione del

danno biologico fornita dal dr. __________, resta il fatto che, secondo le

tabelle in vigore in Svizzera, in assenza di lesioni strutturali

importanti, l’assicurato non ha diritto ad un'indennità per menomazione

all'integrità (doc. XIV/4).

Il TCA non può che concordare

con tale disamina, ritenuto che la nozione di IMI del diritto svizzero è ben

diverso dal concetto di danno biologico previsto nell’ordinamento italiano, il

quale, secondo la giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione italiana,

rappresenta l'incidenza negativa che una determinata menomazione

presumibilmente riverbera sullo svolgimento delle attività quotidiane e sugli

aspetti dinamico relazionali della vita del danneggiato.

Pertanto, stante quanto

sopra esposto, la decisione su opposizione impugnata va confermata e il ricorso

respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti