Discussa la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico (negato diritto a ulteriori cure mediche) e l'entità della menomazione dell'integrità (negata eziologia infortunistica ai disturbi al ginocchio sx)

Raccomandata

Incarto

n.

35.2019.71

mm

Lugano

24 febbraio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28 maggio 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 17 aprile 2019 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 9 novembre 2017, RI 1,

nato nel 1937, titolare dell’omonimo __________ di __________ e, perciò,

assicurato contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è

stato investito da un’autovettura mentre stava attraversando la strada e ha

riportato, secondo il rapporto di uscita del Servizio di chirurgia dell’Ospedale

__________ di __________, un trauma toracico sinistro con pneumotorace e

fratture costali I, IV e V, un trauma cranico lieve con ferita lacero-contusa

parietale destra, nonché una lussazione acromio-claveare bilaterale stadio II

(doc. 28).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. In data 20 novembre 2018, l’assicuratore

LAINF ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al lavoro a contare dal 1°

dicembre 2018 con conseguente estinzione del diritto all’indennità giornaliera.

Trattandosi delle spalle, l’CO 1 lo ha informato che, secondo il parere del

medico __________, egli avrebbe dovuto continuare con gli esercizi di rinforzo

muscolare e, in caso di peggioramento, eseguire un ciclo di fisioterapia/anno

per i prossimi 2-3 anni (doc. 89).

1.3. Sempre il 20 novembre 2018,

l’amministrazione ha emanato una decisione formale mediante la quale ha

attribuito all’assicurato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del

10% (doc. 95).

L’assicurato si è opposto

a questo provvedimento.

1.4. Il 17 aprile 2019, l’CO 1 ha respinto

l’opposizione.

In quella sede, esso ha

ritenuto che non vi fossero motivi atti a modificare la valutazione del grado

della menomazione interessante le spalle, precisato che “… l’assicurato lamenta

degli importanti elementi degenerativi di natura morbosa cronica verosimilmente

preesistenti l’infortunio.”. D’altro canto, l’istituto ha sostenuto che

l’assicurato non può vantare alcun diritto a più ampie prestazioni sanitarie

(rispetto al ciclo di fisioterapia/anno per i prossimi 2-3 anni riconosciutogli),

posto che al momento in cui è stata sospesa la corrispondente copertura, RI 1

aveva ritrovato una piena abilità lavorativa nella sua professione (doc. 112).

1.5. Con tempestivo ricorso del 28

maggio 2019, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della

decisione su opposizione impugnata, rispettivamente la sua riforma nel senso

che il suo stato di salute venga accertato mediante perizia medica e

considerato come non ancora stabilizzato.

Trattandosi della stabilizzazione

dello stato di salute infortunistico e, quindi, dell’estinzione del diritto

alle prestazioni di corta durata (in particolare a quelle sanitarie),

l’insorgente contesta che al parere del medico __________ possa essere riconosciuto

pieno valore probatorio, posto come quest’ultimo non si sarebbe confrontato “…

minimamente con il contenuto dell’opposizione e, soprattutto, del referto dello

specialista Dr. med. __________, limitandosi però a constatare e sottolineare

come “… l’assicurato lamenta delle importanti elementi degenerativi di natura

morbosa cronica verosimilmente preesistenti l’infortunio.”. Il tutto va detto,

senza ritenere necessaria una nuova visita dell’assicurato e qui ricorrente.”.

D’altro canto, per quanto

riguarda l’entità dell’IMI, l’assicurato rimprovera all’amministrazione

di non aver considerato il peggioramento prevedibile della menomazione

dell’integrità, posto che “…, dal tenore del referto del Dr. med. __________,

non si può escludere a priori un peggioramento della menomazione all’integrità

in tempi brevi. Tale peggioramento risulta essere prevedibile e concreto già

allo stato attuale (e non assurge ad un caso eccezionale, non prevedibile, pur

sempre passibile di revisione ex post), nella misura in cui lo specialista, che

ha visitato più di recente il ricorrente, prospetta un eventuale intervento

atto all’impianto di una protesi inversa nella spalla destra. Come ampiamente

esposto, la decisione impugnata non si confronta minimamente con quanto

rilevato nel referto del 08.03.2019, ragion per cui vi è da ritenere che un

possibile peggioramento ex art. 36 cpv. 4 OAINF, non è stato nemmeno tenuto in

considerazione nella quantificazione percentuale della menomazione

all’integrità. Consultando infine le richiamate tabelle della __________ della CO

1, in particolare la tabella numero 5, si evince che nel caso in cui si debba

procedere all’impianto di endoprotesi in relazione all’artrosi

(indipendentemente dal risultato finale dell’operazione) il tasso della

menomazione varia tra il 10 e il 25%. Analogamente potrebbe risultare possibile

e prevedibile un peggioramento riportato nell’elenco della tabella specifica

numero 1, con tassi, in alcuni casi, ancora maggiori. Senza poi voler

considerare il fatto che, sin da subito il qui ricorrente, ha lamentato un

“colpo di frusta” al ginocchio come diretta conseguenza dell’incidente del

2017, circostanza questa peraltro portata subito all’attenzione del suo medico

di fiducia, Dr. __________ di __________, ma soprattutto dei medici della CO 1,

come si evince da quanto protocollato nel rapporto CO 1 del 13.03.2018, nonché

da quello successivo di data 26.07.2018. Nonostante il problema al ginocchio è

stato valutato come non collegato all’infortunio, sebbene mai prima di allora

il signor RI 1 avesse lamentato il benché minimo dolore in tal senso ed egli da

sempre ha praticato costantemente e assiduamente diverse pratiche sportive, ampiamente

sopra la media dei coetanei della sua età. (…).”

In merito infine al numero

di cicli di fisioterapia riconosciutigli, il ricorrente rileva che non

emerge il motivo per il quale “…, considerando una nuova valutazione e perizia

medica che dovrà dunque chiarire definitivamente la sua situazione clinica, non

sia possibile, se dovesse emergere una situazione peggiore a quanto ritenuto

dal medico __________ della CO 1, aumentare il numero di cicli di fisioterapia

o perlomeno di sedute per anno.” (doc. I).

Fatti

1.6. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.7. In data 19 agosto 2019, il

patrocinatore del ricorrente ha comunicato di non avere ulteriori mezzi di

prova da produrre e ha ribadito la necessità che venga esperita una perizia

medica da parte di un terzo specialista (doc. VIII).

L’amministrazione si è

espressa al riguardo il 26 agosto 2019 (doc. X).

1.8. Il 24 ottobre 2019, il TCA ha

interpellato il dott. __________, invitandolo a prendere posizione in merito

alla valutazione espressa dal medico __________ circa l’eziologia del danno

alla spalla destra (doc. XII).

La sua risposta è

pervenuta in data 4 novembre 2019 (doc. XIII).

L’CO 1 ha affermato di non

avere osservazioni da formulare (doc. XV), mentre il rappresentante

dell’assicurato è rimasto silente.

in diritto

Considerandi

in ordine

2.1

Preliminarmente, richiamata

la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF

8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza

nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio

2018) poiché, come comunicato dall’CO 1 con scritto del 18 ottobre 2018

(relativo a undici vertenze), l’incarto in esame, affidato dall’assicuratore ad

un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria, non è

stato gestito, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia

del Giudice Ivano Ranzanici.

nel merito

2.2

Litigiosa è innanzitutto la

questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine alle prestazioni

sanitarie (fatta eccezione per i cicli di fisioterapia riconosciuti) a

decorrere dal mese di dicembre 2018, oppure no.

Il TCA è inoltre chiamato

a valutare l’entità della menomazione dell’integrità di cui è portatore il

ricorrente.

2.3

Diritto alle cure sanitarie

estinto dal dicembre 2018?

2.3.1

Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il

diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi

un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda

frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la

cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20.

luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

L’Alta Corte ha inoltre

precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19

cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure

del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e

riferimenti).

2.3.2

Nel caso di specie, con la

decisione su opposizione impugnata, l’istituto resistente ha sostenuto che

l’assicurato “… non può vantare alcuna pretesa dato che al momento in cui la CO

1.

__________ ha sospeso la copertura delle spese di cura – ad eccezione di un

ciclo di fisioterapia all’anno per i prossimi 2-3 anni – l’assicurato era ormai

abile al lavoro al 100%.” (doc. 112, p. 4).

Chiamata ora a

pronunciarsi, questa Corte osserva che l’assicuratore LAINF ha posto termine alle

prestazioni sanitarie, salvo assumere il costo di un ciclo di fisioterapia

all’anno per 2/3 anni, a far tempo dal mese di dicembre 2018 (doc. 89).

Dalle carte processuali si

evince che, a margine della visita fiduciaria di controllo del 16 novembre

2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,

ha dichiarato l’assicurato abile in misura completa (doc. 87, p. 4).

Questa sua valutazione non

risulta smentita da nessun’altra certificazione specialistica e, del resto,

l’insorgente non ha in proposito sollevato alcuna specifica obiezione.

Ora, assodato che, al più

tardi a decorrere dal dicembre 2018, RI 1 ha ritrovato una capacità del

100% nella sua abituale attività lavorativa di architetto, si deve concludere

che da quel momento ulteriori provvedimenti terapeutici non potevano avere lo

scopo di migliorare sensibilmente il suo stato di salute infortunistico ai

sensi della giurisprudenza citata al considerando 2.3.1. in fine (per un caso analogo, si veda la STCA 35.2019.31 del 26

agosto 2019 consid. 2.5., cresciuta incontestata in giudicato).

Se ne deduce pertanto che,

in applicazione dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, l’amministrazione non può essere

tenuta ad assumere prestazioni sanitarie più ampie rispetto a quelle già

riconosciute e pertanto, in tale misura, la decisione su opposizione impugnata

deve essere confermata.

Dato che il

ricorrente non ha diritto a una rendita d’invalidità, non può nascere nemmeno

un diritto alle prestazioni di cui all’art 21 LAINF (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e

riferimenti ivi menzionati).

2.4

Entità della

menomazione dell’integrità.

2.4.1

Secondo l'art. 24 cpv. 1

LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito

all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità

fisica o mentale.

Tale

indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa

non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca

dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Il

Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo

dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.4.2

L'art. 36 cpv. 1 OAINF

definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24

LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente

sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se

l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione

dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle

circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la

gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici

senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto

privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.

42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione

del torto morale contemplata dagli

artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del

danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono

esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).

2.4.3

Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF,

l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3

dell'OAINF.

Una tabella elenca una

serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,

corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno

assicurato.

Questa tabella -

riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.

RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48

p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma

valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni

extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per

menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).

La perdita totale dell'uso

di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita

parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna

indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al

5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni

all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono

concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.

36.

cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in

considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione

dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero

se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).

Peggioramenti non

prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.

Nel caso in cui un

pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la

revisione dell'indennità per menomazione è, di principio, esclusa. Per contro,

l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una

misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308

ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).

2.4.4

L’CO 1 ha allestito una serie

di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella

dell'ordinanza.

Semplici direttive di

natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il

giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA

del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in

cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento

di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI

1987.

U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).

2.4.5

Nel caso di specie, l’assicuratore

LAINF resistente, sentito il parere del dott. __________, ha assegnato al

ricorrente un’IMI del 10% (cfr. doc. 95).

Questo quanto sostenuto in

proposito dal medico __________ in occasione della visita di controllo del 16

novembre 2018:

" (…).

1.

Reperti

L’assicurato è portatore di postumi importanti e durevoli a

seguito di politrauma da incidente della strada (pedone investito da

autovettura) con lussazione acromion-claveare bilaterale, fratture costali I,

IV e V a sinistra con pneumotorace e successivo drenaggio toracico, contusione

ginocchio sinistro su preesistente gonartrosi, distorsione caviglia sinistra.

2.

Valutazione del danno all’integrità

10%

3.

Motivazione

Siamo di fronte a uno stato dopo lussazione acromion-claveare

bilaterale con importante e residua instabilità, tale fattispecie è contemplata

nella tabella 6.2 CO 1 dove per una instabilità acromion-claveare importante

viene riconosciuta una percentuale oscillante tra 0 e 5%.

Possiamo fare riferimento anche alla tabella 5.2 dove per

un’artrosi acromion-clavicolare grave viene riconosciuta una percentuale dal 5

al 10%.

Siamo quindi di fronte ad una instabilità acromion claveare con

possibile evoluzione in artrosi. Riteniamo adeguato riconoscere il massimo

della percentuale prevista per tale fattispecie, pari al 5% per ciascun lato,

che incorpora anche la probabilità di una evoluzione in artrosi della stessa

articolazione, per un totale del 10%.” (doc. 88)

Da notare, a proposito dei

disturbi ai ginocchi, in special modo a quello sinistro, che il dott. __________

ha negato che essi si trovino in una relazione causale naturale con

l’infortunio del novembre 2017, essendo imputabili alla “… gonartrosi conseguente

ai due episodi traumatici ed alle cure seguite a carico dell’assicurazione __________

e all’assicurazione militare rispettivamente.” (doc. 87, p. 4).

Nel frattempo,

l’assicurato è stato sottoposto a un’artro-RMN della spalla destra che ha

mostrato la presenza di una “artrosi acromion-claveare in paziente con

allargamento dell’interlinea articolare su verosimile pregressa lesione

capsulo-ligamentaria. Segni di omartrosi e condropatia con estese aree di perdita

di sostanza e grossolane formazioni geodiche della testa omerale,

cranializzata, nell’ambito di una rottura pressoché completa della cuffia dei

rotatori, con risparmio del subscapolare. Involuzione adiposa dei ventri

muscolari del sovra e del sottospinato e del piccolo rotondo.” (doc. 106).

A margine del consulto

dell’8 marzo 2019, il dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia,

ha rilevato che l’esame di RMN appena citato aveva evidenziato “una rottura

massiva della cuffia dei rotatori che coinvolge il sovrapinoso e il

sottospinoso.”. Dal profilo terapeutico, lo specialista curante ha consigliato

“… di non effettuare alcuna terapia oppure, se il paziente lo desidera, uno o

due volte all’anno sarebbero utili esercizi di rinforzo della muscolatura

accessoria della spalla. Nel momento in cui la sintomatologia dovesse diventare

non più tollerabile dal paziente, ossia una forte riduzione del movimento come

accade nella spalla pseudo-paralitica o dolore o entrambi i sintomi, a quel

punto sarà indicato l’impianto di una protesi inversa. Nel caso la condizione

clinica si mantenga stabile come in questo momento non saranno necessari

ulteriori consultazioni o ulteriori accertamenti.” (doc. 107).

Chiamato

dall’amministrazione a prendere posizione in merito alla documentazione

acquisita nel frattempo, il dott. __________ ha confermato la propria valutazione

dell’IMI precisando che essa è “… basata sulle normali tabelle in uso alla CO 1

ed appare equilibrata e rappresentativa della situazione dell’assicurato. Il

quadro funzionale della spalla appare ben compensato come anche sostenuto dal

dr. med. __________.”. In merito alla diagnosi posta da quest’ultimo alla luce delle

risultanze della nota artro-RMN, il medico __________ ha precisato che “si

tratta di una lesione massiva cronica di cuffia in artrosi della spalla. Gli

elementi caratteristici comprendono una importante degenerazione dei tendini,

retrazione muscolare ed involuzione adiposa. Essa si inscrive in un quadro di omartrosi

già avanzata con lesioni cartilaginee e presenza di geosi sub-condrali. Viene

inoltre descritta una risalita della testa omerale con creazione di una

neo-artrosi a livello dell’acromion. Tali quadri s’instaurano normalmente

nell’arco di anni. Gli importanti elementi degenerativi sopra descritti, per

entità e tipologia delle lesioni, sono da ritenersi di natura prevalentemente morbosa

cronica, verosimilmente preesistente all’evento a noi annunciato.

L’evento ha solo reso

evidente un quadro probabilmente preesistente. Esso pertanto non modifica in

modo apprezzabile il giudizio sull’indennità di menomazione all’integrità il

quale si riferisce alle sole conseguenze post infortunistiche.” (doc. 109).

In corso di causa, il TCA

ha chiesto al dott. __________ se condividesse, oppure no, il parere del medico

__________ dell’CO 1 a proposito dell’eziologia dei reperti evidenziati

dall’artro-RMN (doc. XII).

Questo il tenore della

risposta fornita dal medico curante specialista:

" (…) dopo

aver rivisto la cartella e la risonanza magnetica del signor RI 1, concordo con

quanto sostenuto dal Dr. __________, ossia che gli aspetti degenerativi a

carico della gleno-omerale destra del signor RI 1 sono di natura

prevalentemente cronica degenerativa pre-esistente all’infortunio del novembre

2017, in quanto una rottura così estesa e degenerata dei tendini della

cuffia ha sicuramente un’origine antecedente a tale data.” (doc. XIII – il

corsivo è del redattore)

2.4.6

Per costante

giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è

parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece

nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato

di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;

STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.

30ss.).

Nella DTF

125.

V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve,

a proposito della correttezza delle conclusioni

contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della

parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto

dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere

in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione

mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea

di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che

concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia

completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311

consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine,

utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice

non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i

motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al

riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che

raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto

di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle

carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio

2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10

pag. 35 consid. 4b).

2.4.7

Nel caso sub judice, chiamata a pronunciarsi su una

questione di natura squisitamente medica, questa Corte non vede validi motivi

per discostarsi dalla valutazione dell’IMI enunciata dal dott. __________,

specialista proprio nella materia che qui interessa, senza che si riveli

necessario procedere a ulteriori atti istruttori.

Al riguardo, va

innanzitutto rilevato che, secondo il parere convergente dei dottori __________

e __________ (cfr. doc. 109 e doc. XIII), quest’ultimo medico curante

specialista del ricorrente, gli importanti reperti oggettivati a livello della

cuffia rotatoria grazie all’artro-RMN della spalla destra del 27 febbraio 2019,

sono sicuramente preesistenti all’evento traumatico assicurato e, dunque, non

causati da quest’ultimo. Essi non possono pertanto essere presi in

considerazione nella valutazione dell’IMI (in questo contesto, è utile

segnalare che, in una sentenza 8C_253/2019 del 13 novembre 2019, il Tribunale

federale ha precisato che peggioramenti temporanei dovuti all’infortunio

non possono giustificare il riconoscimento di un’indennità, dato che la

menomazione indennizzabile deve essere durevole, ciò che è il caso allorquando

è prevedibile che essa sussisterà almeno con la stessa gravità durante tutta la

vita).

D’altro canto, il TCA

osserva che il tasso stabilito dal medico fiduciario (5% per ciascuna spalla)

rientra nella forchetta prevista dalla tabella n. 5.2 (“Atteinte à

l’intégrité résultant d’arthroses”) edita dalla __________ dell’CO 1, in

caso di artrosi acromio-claveare grave (5-10%) e tiene già conto del

prevedibile peggioramento concernente il solo danno alla salute in relazione

causale naturale con l’infortunio assicurato (la possibilità che al ricorrente

venga impiantata una protesi inversa alla spalla destra è relativa alla

diagnosticata rottura della cuffia dei rotatori e, dunque, a un danno alla

salute di natura morbosa).

In esito a quanto precede,

la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata nella misura in

cui al ricorrente è stata assegnata un’indennità del 10% per la menomazione

interessante le spalle.

Con l’impugnativa,

l’assicurato ha censurato l’agire dell’amministrazione anche nella misura in

cui, nella valutazione dell’IMI, avrebbe omesso di considerare il danno al ginocchio

sinistro, il quale, a suo avviso, costituirebbe una conseguenza naturale dell’infortunio

occorso nel novembre 2017.

Dal referto 11 ottobre

2018.

del dott. __________, spec. FMH in medicina generale-interna, si evince

che RI 1 soffre di dolori al ginocchio sinistro, insorti successivamente

all’evento infortunistico e localizzati a livello antero-mediale. Le

radiografie effettuate nel frattempo (cfr. doc. 83) hanno evidenziato “… importanti

alterazioni degenerative, sicuramente in parte pre-esistenti.” (doc. 81).

A margine della visita __________

del 16 novembre 2018, il dott. __________ ha sostenuto che i disturbi in

questione non si trovano più in nesso causale con l’infortunio ma sono

riconducibili alla gonartrosi bilaterale conseguente a due pregressi eventi

traumatici, l’uno a carico della __________, l’altro dell’assicurazione

militare (doc. 87, p. 4).

Anche su questo specifico

aspetto, il TCA ritiene che l’apprezzamento del fiduciario dell’CO 1 possa

validamente costituire da base al giudizio che è chiamato a rendere, e ciò

vista anche l’assenza agli atti di rapporti specialistici suscettibili di

generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la sua affidabilità.

Di particolare rilievo è

il fatto che risultano in effetti documentati degli antecedenti riguardanti

entrambe le ginocchia (in questo senso, si veda il rapporto di uscita dell’Ospedale

__________ di __________ - doc. 28, p. 1) e il fatto che l’indagine radiologica

ha messo in evidenza uno stato degenerativo già molto avanzato, in assenza di

danni strutturali riconducibili a trauma.

D’altro canto, nella

misura in cui l’insorgente fa valere che prima dell'infortunio del 9 novembre 2017 ha sempre goduto di buona salute, è utile ricordare

che la regola del “post

hoc ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha

valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha infatti stabilito che per il

solo fatto di essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può

già essere ritenuto una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è

insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da

quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der

Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus

dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen

Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel “post

hoc ergo propter hoc” (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch

praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht

zulässig, …”; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019; STF 8C_855/2018 del 19 marzo

2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018;

STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul

tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des

Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.

Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60

del 25 settembre 2017 consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018 consid.

2.6; STCA 35.2019.7 del 29 aprile 2019 consid. 2.7).

Ora, posto che la

problematica interessante le ginocchia, in particolare quello sinistro, non

costituisce (più) una conseguenza naturale dell’evento infortunistico

assicurato, essa non può nemmeno essere presa in considerazione nella

valutazione della menomazione dell’integrità.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti