Discussa legittimazione assicuratore LAMal contro la perdita di guadagno causata da malattia ad opporsi contro decisione assicuratore LAINF. Al momento in cui è insorta la totale inabilità causata dall'infortunio, l'assicurato era già inabile al 100% per malattia

Raccomandata

Incarto

n.

35.2019.79

mm

Lugano

17 agosto 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 giugno 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 22 maggio 2019 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

in relazione al caso: PI 1

ritenuto, in fatto

1.1. In data 4 agosto 2016, PI 1,

dipendente del __________ di __________ in qualità d’impiegata di ufficio e,

perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali

presso l’CO 1, è caduta a terra strattonata dal proprio cane tenuto al

guinzaglio e ha riportato la rottura della cuffia dei rotatori della spalla

destra.

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

L’assicurata è stata

sottoposta a un primo intervento il 22 dicembre 2016 (cfr. doc. 20) e a un

secondo in data 23 gennaio 2018 (cfr. doc. 141). Successivamente alla seconda

artroscopia, ella ha ritrovato una capacità lavorativa del 50% dall’11 giugno

2018 e del 75% dal 1° luglio 2018 in poi (cfr. doc. 185, doc. 195, doc. 200 e

doc. 2018).

1.2. Nel mese di dicembre 2018, ha

avuto luogo un terzo intervento artroscopico alla spalla destra (doc. 226), con

(nuova) totale incapacità lavorativa a decorrere dal 10 dicembre 2018 (doc. 218

e doc. 235).

Dalle carte processuali

emerge che, a quel momento, PI 1 era completamente inabile al lavoro a causa di

una problematica psichica, inabilità che ha avuto inizio il 21 giugno 2018

(cfr. doc. 257, doc. 259 e doc. AA) e che è stata indennizzata dalla RI 1,

assicuratore contro la perdita di guadagno causata da malattia.

1.3. Esperiti gli accertamenti del

caso, con decisione formale del 26 marzo 2019, l’CO 1 ha comunicato che avrebbe

continuato a corrispondere indennità giornaliere del 25% anche dal 10 dicembre

2018 (e sino al 30 aprile 2019 in quanto, con certificazione del 20 febbraio

2019, il medico curante specialista aveva previsto una ripresa dell’attività

lavorativa a far tempo dal 1° maggio 2019), e ciò tenuto conto che, al momento

in cui è stata effettuata la terza artroscopia, l’assicurata era già completamente

inabile per malattia (doc. 259).

In data 22 maggio 2019,

l’assicuratore LAINF ha dichiarato irricevibile l’opposizione interposta nel

frattempo dalla RI 1 e, in subordine, l’ha respinta nel merito. A quest’ultimo

riguardo, va segnalato che l’istituto ha precisato che l’Agenzia di __________

avrebbe preso posizione sull’inabilità del 50% per il periodo 1 – 31 maggio

2019, attestata dal PD dott. __________, dopo aver sentito il parere del medico

___________ (cfr. doc. 283).

1.4. Con tempestivo ricorso del 14

giugno 2019, la RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione

impugnata.

In merito all’assenza di

legittimazione a interporre opposizione, l’assicuratore ricorrente osserva di

essere “… un assicuratore sociale ed il contratto perdita di guadagno in essere

è retto dalla LAMal, pertanto quanto indicato nel considerando 2 della

decisione qui impugnata è, palesemente, infondato.” (doc. I, p. 4). Nel merito,

esso fa valere che “… il caso della signora PI 1 non può essere paragonato a

quello della fattispecie di cui alla STF 8C_942/2015. Infatti, basta osservare

che l’inabilità lavorativa a decorrere dal 10 dicembre 2018 è dovuta –

esclusivamente – all’intervento chirurgico alla spalla destra, cioè ad un

intervento in esclusivo nesso di causa con l’infortunio sopraggiunto il 4

agosto 2016. Pertanto, la circostanza che la signora PI 1 fosse comunque

inabile per la malattia nella misura del 100% non è determinante in quanto

l’infortunio è antecedente alla malattia. Dunque, poiché l’intervento

chirurgico era teso ad ovviare ad un problema infortunistico va da sé che

l’inabilità lavorativa – inerente detto intervento – debba essere assunta

dall’assicuratore LAINF (oggettivamente la causa dell’inabilità, cioè

l’infortunio, è antecedente alla malattia).”. La RI 1 chiede pertanto che

l’assicuratore convenuto sia tenuto a “… riconoscere prestazioni assicurative

LAINF per il lasso di tempo 10 dicembre 2018 – 31 maggio 2019 termine

dell’inabilità per infortunio.” (doc. I, p. 5).

1.5. Invitata dal TCA a

determinarsi sul ricorso della RI 1, in data 25 giugno 2019, PI 1 ha dichiarato

di non avere particolari osservazioni da formulare in proposito (doc. III).

1.6. L’CO 1, in risposta, postula

che l’impugnativa venga dichiarata irricevibile, subordinatamente respinta, con

argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.

VI).

1.7. In data 30 luglio 2019,

l’assicuratore insorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie

allegazioni e conclusioni (doc. IX).

1.8. Nel mese di febbraio 2020,

questa Corte ha chiesto alla patrocinatrice dell’CO 1 di precisare il

significato da attribuire al contenuto dello scritto 4 giugno 2019 indirizzato all’assicurata

(doc. XIII).

La risposta dell’avv. RA 1

è pervenuta in data 25 febbraio 2020 (doc. XIV).

La RI 1 si è espressa in

merito il 28 febbraio 2020 (doc. XVI).

in diritto

in

ordine

2.1.

Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2.

(si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che

decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N.

043/2018 del 29 maggio 2018). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti

comunicato al TCA che, a partire da quella data, gli incarti affidati

dall’assicuratore ad un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura

giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di

lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici.

nel merito

2.2. Il TCA deve innanzitutto esaminare

se l’CO 1 poteva dichiarare irricevibile l’opposizione interposta dall’RI 1,

oppure no.

Secondo l’istituto, l’assicuratore

contro la perdita di guadagno causata da malattia, intervenendo in base alla

LCA, non sarebbe legittimato a presentare opposizione contro le decisioni da

esso emesse (doc. 283, p. 3).

La qualità per presentare

opposizione non è definita né dalla legge né dall’OPGA. Essa va valutata allo

stesso modo della qualità per ricorrere secondo l’art. 59 LPGA, di modo che

per avere la legittimazione a interporre opposizione, l’opponente deve essere

toccato dalla decisione e avere un interesse degno di protezione al suo

annullamento o alla sua modifica. Sono suscettibili di rivestire questa qualità

l’assicurato e i terzi interessati, ad esempio, in determinate circostanze, il

datore di lavoro o altri assicuratori, il cui obbligo di corrispondere le

prestazioni è toccato dalla decisione (art. 49 cpv. 4 seconda frase LPGA) (cfr.

Commentaire Romand LPGA, V. Défago Gaudin, art. 52 LPGA n. 16).

Questa Corte constata che

il contratto d’assicurazione d’indennità giornaliera che il __________ di __________

ha stipulato in favore dei propri dipendenti, fra i quali figura anche PI 1, è

in realtà retto dalla LAMal (assicurazione facoltativa d’indennità

giornaliera ai sensi degli artt. 67 ss. LAMal - cfr. doc. B, p. 1). Non è

dunque corretta l’affermazione dell’CO 1 secondo la quale quella in discussione

sarebbe un’assicurazione privata (cosicché non può trovare applicazione neppure

l’evocata DTF 125 V 340).

D’altro canto, all’assicuratore

malattia va senz’altro riconosciuto un interesse degno di protezione a interporre

opposizione contro la decisione formale emanata dall’assicuratore LAINF (cfr.

Fatti

U. Kieser, Schulthess Kommentar ATSG, 4a edizione, n. 56 ad art. 59), perlomeno

nella misura in cui quest’ultima implica, qualora confermata, l’obbligo per l’RI

1 di corrispondere prestazioni (indennità giornaliere) più estese (ciò che non

è il caso, così come verrà meglio dimostrato in seguito, per l’indennizzo

dell’inabilità lavorativa relativa al mese di aprile 2019 – cfr. consid. 2.6.).

Tenuto conto della

precisazione fatta, all’RI 1 va dunque riconosciuta la qualità per interporre

opposizione contro la decisione formale del 26 marzo 2019, rispettivamente per

ricorrere avverso quella su opposizione del 22 maggio 2019.

Il TCA può dunque entrare

nel merito della vertenza.

2.3. Secondo l’art. 16 LAINF, ha

diritto all’indennità giornaliera l’assicurato totalmente o parzialmente

incapace al lavoro (art. 6 LPGA) in seguito a infortunio (cpv. 1); il

diritto all’indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell’infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l’assegnazione di una rendita o con la morte dell’assicurato

(cpv. 2); l’indennità giornaliera dell’assicurazione contro gli infortuni non è

concessa finché sussiste il diritto all’indennità giornaliera

dell’assicurazione per l’invalidità oppure all’indennità di maternità ai sensi

della legge del 25 settembre 1952 sulle indennità di perdita di guadagno (cpv. 3).

Il

diritto all’indennità giornaliera dell’assicurazione contro gli infortuni

presuppone inoltre l’esistenza di un rapporto di causalità naturale e adeguata

tra il danno alla salute e l’evento assicurato (DTF 129 V 177 consid. 3.1 e i

riferimenti ivi citati; STF 8C_301/2018 del 22 agosto 2019 consid. 4).

2.4. Giusta l’art. 36 cpv. 1

LAINF, le prestazioni sanitarie, i rimborsi delle spese, le indennità

giornaliere e gli assegni per grandi invalidi non sono ridotti se il danno alla

salute è solo in parte conseguenza dell’infortunio. Per contro, secondo il cpv.

Considerandi

2.

della disposizione appena citata, le rendite d’invalidità, le indennità per

menomazione all’integrità e le rendite per i superstiti sono adeguatamente

ridotte se il danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile

all’infortunio. Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto

delle affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno.

L'applicazione di questa

disposizione presuppone che l'infortunio e un evento non assicurato abbiano

causato assieme il danno alla salute. Per contro, essa non è applicabile quando

l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano provocato dei danni senza

correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad esempio,

perché interessano parti diverse del corpo. In questo caso, le conseguenze

dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente (cfr. DTF 126 V 116

consid. 3a, 121 V 326 consid. 3c e i riferimenti ivi menzionati).

2.5

La raccomandazione 13/85 della

Commissione ad hoc sinistri LAINF del 3 settembre 1985, nella versione

in vigore a far tempo dal 1° gennaio 2017, intitolata “Accident et maladie

concomitants” – la quale non vincola il tribunale ma è però rilevante dal

profilo dell’uguaglianza di trattamento (cfr. DTF 126 V 356 consid. 3) - prevede

che, in caso di danni alla salute non distinti interessanti la medesima parte

del corpo, si applica l’art. 36 LAINF. Trattandosi invece di disturbi alla

salute distinti, la medesima raccomandazione stabilisce che qualora esista prima

dell’infortunio un’incapacità lavorativa causata da malattia, l’infortunio

non può giustificare il versamento d’indennità giornaliere.

Nel caso in cui una

persona assicurata sia già inabile al lavoro per malattia in una determinata

misura e subisce a causa di un infortunio un danno alla salute supplementare

che non comporta però un’incapacità lavorativa superiore a quella già presente,

essa non diventa “incapace al lavoro” ai sensi dell’art. 16 LAINF. Di

conseguenza, l’inabilità al lavoro derivante da malattia e quella di origine

infortunistica non possono assieme superare il 100% (in questo senso, cfr. la

sentenza UV 2017/68 del 20 maggio 2019 del Tribunale delle assicurazioni del

Canton San Gallo, consid. 3.3).

Ciò è stato confermato dal

Tribunale federale con la sentenza 8C_942/2015 del 7 luglio 2016, riguardante

un assicurato inabile al lavoro a causa di malattia già prima che accadesse

l’evento infortunistico e ribadito, sempre dall’Alta Corte, con la STF

8C_750/2016 del 5 maggio 2017, in cui il caso è stato risolto applicando

proprio la succitata raccomandazione 13/85 (cfr. il consid. 4: “Zu prüfen

bleibt ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung aus

dem Ereignis vom 20. Februar 2012. War die Rückenoperation vom 2. Februar 2012

- wie aus den obigen Erwägungen hervorgeht - entgegen der Auffassung des

Beschwerdeführers nicht auf das Unfallereignis vom 5. Mai 1997 zurückzuführen,

bestand im Zeitpunkt des Ereignisses vom 20. Februar 2012 bereits eine

vollständige krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit. Da ein Anspruch auf ein

Taggeld der obligatorischen Unfallversicherung nur bei Arbeitsunfähigkeit

"infolge des Unfalles" (französisch: "à la suite d'un

accident"; italienisch: "in seguito a infortunio") besteht (Art.

16.

Abs. 1 UVG; Empfehlung Nr. 13/85 der ad-hoc-Kommission; vgl. auch ALFRED

MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. 1989, S. 335) und

die Arbeitsunfähigkeit vorliegend nicht durch den Unfall verursacht war, hat

das kantonale Gericht einen entsprechenden Anspruch zu Recht verneint.” – il

corsivo è del redattore).

2.6

Innanzitutto, va precisato

che, nel caso di specie, l’art. 36 LAINF non può trovare applicazione posto che

la problematica psichica non costituisce una conseguenza infortunistica –

aspetto che l’assicuratore ricorrente non contesta -, e che quest’ultimo danno

alla salute può essere chiaramente distinto dai disturbi alla spalla destra provocati

dall’evento traumatico del 4 agosto 2016.

Fatta questa premessa, occorre

rilevare che l’assicuratore convenuto motiva la propria decisione su

opposizione di corrispondere indennità giornaliere limitate al 25% durante il

periodo 10 dicembre 2018 - 30 aprile 2019, con la circostanza che “… al momento

in cui l’assicurata è stata nuovamente dichiarata inabile al lavoro al 100% dal

chirurgo – essa era già risp. ancora inabile al lavoro al 100% per le

problematiche di natura psichica che non concernono la CO 1 …” (doc. 283, p.

3).

Da parte sua, l’RI 1

sostiene per contro che l’incapacità lavorativa insorta a far tempo dal 10

dicembre 2018 è stata causata esclusivamente dall’infortunio dell’agosto 2016

(e meglio dall’artroscopia resasi necessaria in ragione dei postumi traumatici)

e che il fatto che a quel momento l’assicurata fosse già totalmente inabile per

malattia non sarebbe determinante, visto che l’infortunio (e la relativa

incapacità) è antecedente la malattia (doc. I, p. 5).

Chiamato ora a

pronunciarsi, il TCA constata che dalla documentazione a sua disposizione si

evince che al momento in cui il PD dott. __________ ha attestato che l’incapacità

lavorativa causata dall’infortunio è passata dal 25 al 100%, ovvero a far tempo

dal 10 dicembre 2018, in coincidenza con il terzo intervento artroscopico alla

spalla destra (cfr. doc. 218), PI 1 era già totalmente inabile al lavoro in

ragione della nota problematica psichica (la completa incapacità psichiatrica

ha in effetti avuto inizio il 21 giugno 2018 [cfr. doc. AA] ed è perdurata in

tale misura fino al 31 marzo 2019 [cfr. doc. 257]). In siffatte condizioni, non

può essere sostenuto che l’assicurata sia divenuta totalmente inabile al lavoro

a causa dell’infortunio del 4 agosto 2016, vista appunto la preesistenza

di un’incapacità completa di origine morbosa. Viene pertanto a mancare uno dei

presupposti per poter beneficiare d’indennità giornaliere LAINF del 100%, ossia

quello della causalità.

Questa Corte non ignora

che la raccomandazione 13/85 del 3 settembre 1985 e la giurisprudenza federale che

l’ha applicata (cfr. supra, consid. 2.5.), riguardano dei casi in cui

l’inabilità lavorativa causata da malattia, totale o parziale, esisteva già al

momento in cui è accaduto l’infortunio assicurato. Tuttavia, essa ritiene che nulla

osti a che il principio ivi contemplato si applichi anche a situazioni, quale

quella sub judice, in cui l’incapacità di origine morbosa è insorta in

un secondo tempo.

In esito a quanto precede,

l’CO 1 era quindi legittimato a corrispondere indennità giornaliere del 25%

durante il periodo 10 dicembre 2018 – 31 marzo 2019.

Per quanto concerne il

periodo che va dal 1° al 30 aprile 2019, per il quale il PD __________ ha

attestato un’inabilità lavorativa del 50% (doc. 249 e 250) e lo psichiatra

curante pure (doc. 257 e 268), l’istituto assicuratore convenuto dovrebbe in

realtà versare indennità giornaliere del 50% ma, così come già indicato al

considerando 2.2., su tale aspetto all’assicuratore malattie insorgente non può

essere riconosciuta la qualità per formare opposizione, rispettivamente per

ricorrere (visto che, per quel periodo, esso deve in ogni caso versare

indennità giornaliere del 50%).

In queste condizioni, per

quanto ricevibile, il ricorso interposto dall’RI 1 deve essere respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Per quanto ricevibile, il

ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti