Decisione con la quale è stata rifiutato il diritto alla rendita e all'IMI non può essere confermata. Necessità di rinvio atti all'amministrazione affinché predisponga una perizia che accerti quali siano le patologie infortunistiche, sia dal profilo somatico che da quello psichico

Raccomandata

Incarto

n.

35.2020.105

cr/DC

Lugano

3 maggio 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa Somaini,

vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 novembre 2020 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 4 luglio 2017 RI 1,

nato nel 1970, carpentiere presso la ditta __________ di __________ - e perciò,

assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - è scivolato dallo

scalino di una scala a V rovesciata da un’altezza di circa 3 metri, atterrando

in piedi (doc. 1).

Nell’impatto, egli si è

procurato una distorsione della caviglia destra (doc. 2).

Gli esami predisposti presso

l’Ospedale __________ di __________ (rx e TAC) hanno mostrato una frattura del

talo mediale e laterale fino alla superficie dell’articolazione

talo-astragalica (doc. 20). L’evoluzione è stata caratterizzata da una sindrome

algo-distrofica di tipo Sudeck (doc. 90).

L’Istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Eseguita la visita __________,

in data 20 giugno 2018 l’assicuratore LAINF ha comunicato all’assicurato che,

vista la sua ritrovata capacità lavorativa al 50%, l’indennità giornaliera

sarebbe stata ricalcolata, mentre invece non era più necessaria alcuna cura

medica, ad eccezione dell’assunzione di vitamine e di un’eventuale infiltrazione

(doc. 134).

Successivamente, così come

proposto dal dr. __________ della __________ di __________ (doc. 138), l’CO 1

ha accordato il benestare per un soggiorno riabilitativo presso la Clinica __________

di __________ (doc. 144).

Dopo avere sottoposto

l’interessato ad una visita reumatologica presso il dr. __________ (doc. 187),

l’CO 1 ha predisposto ulteriori accertamenti medici.

1.2. Nel frattempo, in data 6

settembre 2019 l’assicurato, a bordo della propria automobile, è andato a

sbattere contro un muro (doc. 3 fascicolo 3 atti CO 1). Dal rapporto di polizia

è risultato un tasso alcolemico tra 1.05 e 1.55 g/kg, oltre all’assunzione di

diverse sostanze (antidepressivi, benzodiazepine, antistaminici e Z-Drugs)

(doc. 9 fascicolo 3 atti CO 1).

L’Istituto assicuratore ha

pure assunto il caso.

1.3. Eseguita la visita fiduciaria

di chiusura, nel corso della quale è stata constatata la stabilizzazione dello

stato di salute, con comunicazione del 20 agosto 2020 l’CO 1 ha proceduto alla

sospensione delle prestazioni di corta durata a partire dal 1° ottobre 2020

(doc. 296).

Con decisione formale dell’8 settembre 2020, l’Istituto

assicuratore si è espresso a proposito dei due eventi annunciati, considerando

che, sulla scorta del rapporto della visita medica __________ del 22 luglio

2020, l’infortunio del 6 settembre 2019 non abbia lasciato postumi

infortunistici oggettivabili e quindi, per lo stesso, il signor RI 1 sia da

considerare abile al lavoro al 100%; quanto all’evento del 4 luglio 2017, l’CO

1, fatta astrazione dai disturbi psichici e dai disturbi organici non

oggettivabili – ritenuti non in nesso causale adeguato con l’infortunio – ha

rifiutato di riconoscere all’assicurato sia il diritto ad una rendita di

invalidità - in difetto di un sufficiente discapito economico – sia quello ad

un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) (doc. 311).

A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato,

rappresentato dall’RA 1 – con la quale è stato contestato il rifiuto di

assunzione di responsabilità nei confronti dei disturbi psichici, da ritenere,

invece, in nesso causale con l’infortunio del 4 luglio 2017, come del resto

riconosciuto dal dr. __________ (doc. 321) - in data 12 novembre 2020 l’CO 1 ha

integralmente confermato la propria precedente decisione, evidenziando come, in

ogni caso, al di là degli aspetti concernenti la causalità naturale, faccia difetto

l’adeguatezza del nesso causale tra i disturbi psichici dell’interessato e

l’evento del 4 luglio 2017 (cfr. doc. A1).

1.4. Con

tempestivo ricorso del 9 dicembre 2020, RI 1 ha chiesto che la decisione su

opposizione impugnata venga annullata e che gli vengano riconosciute una rendita

di invalidità almeno del 15% e un’IMI almeno del 15% (doc. I).

Sostanzialmente, l’assicurato

ha contestato la valutazione dell’esigibilità lavorativa espressa dal dr. __________,

a suo avviso del tutto priva di attinenza con la realtà dei suoi disturbi e le

relative ripercussioni sulla capacità lavorativa residua e, inoltre, in

contrasto con quanto attestato dal dr. __________ e dal dr. __________.

Pure contestata l’esistenza di

un mercato del lavoro ancora accessibile per l’interessato, alla luce delle sue

limitazioni e della sua età.

Infine, l’assicurato ha

criticato il rifiuto dell’amministrazione di riconoscergli un’IMI, basato sul

solo parere di un medico fiduciario e senza tenere conto dei molteplici e

divergenti pareri medici espressi da altri specialisti, segnatamente dal dr. __________

e dal dr. __________ (doc. I).

1.5. Con

complemento ricorsuale del 14 dicembre 2020 l’RA 1, in qualità di

rappresentante legale dell’assicurato, ha ulteriormente contestato la

valutazione del dr. __________, posta a fondamento della decisione su opposizione

impugnata, rilevando come la stessa sia in contraddizione con quanto

certificato dal dr. __________ in data 10 dicembre 2020 (doc. III + B1-3).

1.6. L’CO

1, in risposta, basandosi anche sull’apprezzamento medico del 23 dicembre 2020

del dr. __________ (doc. V/1), ha postulato che l’impugnativa venga respinta

con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto

(doc. V).

1.7. In

data 18 gennaio 2021, il rappresentante dell’assicurato ha evidenziato la

discrepanza di valutazione esistente tra l’apprezzamento del dr. __________ e

quanto invece ritenuto dal dr. __________ nel rapporto del 10 dicembre 2020 e

nello scritto e-mail del 16 gennaio 2021 allegato (cfr. doc. VII + 1).

Per

tali ragioni, il rappresentante legale ha chiesto che venga ordinata una

perizia medico-giudiziale (doc. VIII).

1.8. Con

osservazioni del 27 gennaio 2021 l’CO 1 ha confermato quanto già esposto nella

risposta di causa, sottolineando come non vi siano sostanziali divergenze tra

il dr. __________ e il dr. __________ in merito all’esigibilità, che è il punto

essenziale dal profilo medico (doc. X).

Queste

considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (cfr.

doc. XI), per conoscenza.

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. L’oggetto

della lite è circoscritto alle questioni di sapere se l’Istituto resistente era

legittimato, oppure no, a negare all’assicurato il diritto ad una rendita

d’invalidità e all’IMI.

2.3. Diritto

a una rendita di invalidità?

2.3.1. Giusta

l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per

cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.

Secondo

l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale

o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

Il TF, in una

sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss.,

ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8

cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase

LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti

di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.

Da

parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il

reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività

ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione

di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del

mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto

ottenere se non fosse diventato invalido.

L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato

che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di

invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18

cpv. 2 seconda frase LAINF.

Nella stessa

pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la

giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno

e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito

all'introduzione della LPGA.

Su questi aspetti

si veda pure la DTF 130 V 343.

Due

sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'in­va­lidità:

1. il

danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)

2. la

diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).

Tra

il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un

nesso causale adeguato (fattore causale).

Nell'assicurazione

obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,

naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.

2.3.2. L'invalidità,

concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della

capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di

salute.

D'altro

canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui

dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone

preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in

questione.

Spetta

al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato

e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra

nell'esplicare determinate funzioni.

Il

medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua

professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in

altre analoghe.

Egli

valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti

provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente

confacenti (cfr., su questi aspetti, STF I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18

marzo 2002).

L'invalidità,

proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il

reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto

invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo

l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).

Fatti

I

due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve

però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.

La

giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella

determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una

valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che

occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.

Il

TF ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un

rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se

l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo

lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno

1994).

La

perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno

computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al

mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro

particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato

esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare

che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito

corrisponde ad una prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991

U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).

Le

ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale

della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se,

sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego,

esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la

propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).

I.

Termine: reddito da invalido

La

misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va

valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze

personali come l'e­tà, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione

professionale.

Secondo

la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno

considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria.

Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti

hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla

media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due

redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p.

97ss., consid. 5a, b).

Nel

valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla

in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del

mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato,

nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si

controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del

30 giugno 1994 succitata).

Specifica

dell'assicurazione obbligatoria contro gli infor­tuni è la norma di cui

all'art. 28 cpv. 4 OAINF:

"

Se a causa della sua età

l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la

diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età

avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'in­validità i redditi che

potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute

della stessa gravità."

Considerandi

II.

Termine: reddito conseguibile senza invalidità:

Nel

determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto

possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà

l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazio­ne si

sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella

causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per

modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se

particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr.

RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).

Il

grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra

il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno

ipotetico, conseguibile da invalido.

2.3.3

Nel

caso concreto, con la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto

assicuratore ha dichiarato l’assicurato, tenuto conto dei soli postumi

infortunistici, in grado di svolgere, a tempo pieno e con rendimento completo,

un’attività lavorativa alternativa, compatibile con il suo danno alla salute

infortunistico (doc. A1).

Tale conclusione è basata sulla

visita medica di chiusura 22 luglio 2020 eseguita dal dr. __________,

specialista FMH in ortopedia e traumatologia e medico __________

dell’assicuratore LAINF.

Quest’ultimo, nel referto del 18

agosto 2020, poste le diagnosi di “stato dopo distorsione della caviglia-piede

destro il 4.7.2017 con frattura del talo mediale e laterale fino alla

superficie dell’articolazione talo-astragalica e verso testa del talo.

Articolazioni conservate, senza spostamento. Post-infortunio sviluppo di un

CRPS che viene trattato conservativamente come la frattura. Sindrome CRPS tipo

I. Stato dopo terapia con vitamina C e bifosfonati, Alendronato 70 mg una volta

alla settimana. Calcimagon e Redoxon dal 17.10.2017 al 1° gennaio 2018.

Simpaticolisi lombare a destra il 1.06.2018 con Clonidina 50 mg senza beneficio”,

ha concluso che:

" Confronto

alla visita del 31.07.2019 si nota un importante miglioramento per quanto

concerne il CRPS che è stato valutato l’anno scorso. Dopo quasi due anni e

mezzo e dopo lo sviluppo di un CRPS non sono più presenti i segni per valutare

un CRPS. L’edema restante è minimo e localizzato unicamente nell’avampiede

attorno al metatarsale I. Secondo i criteri di Budapest non siamo più

confrontati con un CRPS. Per quanto concerne i dolori che sente dopo mezz’ora

non li posso valutare oggettivamente. Alla palpazione dell’intero piede con

mobilizzazione dello stesso, tutte le articolazioni, estensione e flessione e

prosupinazione e torsione dell’avampiede dice di sentire unicamente un dolore

puntorio dorsalmente al malleolo mediale. Questo conferma di non essere più

confrontati con un CRPS/algodistrofia in modo sicuro. Anche il termotatto è

nella norma come pure la sudorazione è normale. La crescita delle unghie come

pure il pelo non mostrano segni per un’algodistrofia.

Si ricorda che la frattura del calcagno è guarita da anni. Questa

frattura non ha coinvolto l’articolazione, che lo dimostra anche il fatto di

essere in grado di camminare per mezz’ora e stare anche sulla punta dei piedi.

All’esame odierno dell’articolazione talo-calcaneare e

tibio-talare non sono riuscito a provocare nessun dolore. Si nota un

miglioramento confronto all’anno scorso.

Ho discusso con lui a lungo il fatto che dopo il secondo

infortunio la situazione si è stabilizzata visto che respira normalmente e come

mi ha confermato lui stesso non ha problemi con il respiro, a parte il fatto di

non riuscire a tossire come prima. Quindi si può constatare la guarigione del

secondo infortunio. Le valutazioni neurologiche come pure radiologiche non

hanno portato ad un problema che possa essere legato all’infortunio.

Per quanto riguarda il primo infortunio di 3 anni fa (luglio 2017)

si nota una situazione stabile e sicuramente migliorata. Per quanto riguarda

unicamente le conseguenze infortunistiche (non entrando nei suoi molteplici

problemi privati di tipo psichiatrico) un’attività lavorativa è giustificata.

Quando ho chiesto se lui pensa ad un rientro in qualsiasi attività

lavorativa mi ha subito risposto che almeno tre medici hanno detto che non può

più fare il suo precedente lavoro.

Ho spiegato che la nostra intenzione non è spingerlo a riprendere

la sua precedente attività in questo stato attuale. Ma ho spiegato a lungo che

un’attività lavorativa per quanto riguarda il suo piede è fattibile ed

esigibile.

Per quanto concerne il secondo infortunio non persiste una

inabilità lavorativa, non avendo danni oggettivabili. In particolare ho notato

un’amplificazione dei sintomi e della situazione.

L’assicurato dichiara di non prendere regolarmente antidolorifici,

se non al bisogno, e di assumere invece i farmaci prescritti dallo psichiatra.

Come ha notato anche il dr. __________ siamo confrontati con una

situazione difficile per la problematica privata. Per il danno infortunistico

al piede destro ritengo giustificata una abilità lavorativa. Tutto questo è

stato spiegato anche al signor RI 1.

Di conseguenza ho espresso una esigibilità lavorativa. (…)” (Doc. 294)

A seguito di questa

valutazione l’CO 1, tenuto conto dei soli postumi infortunistici - ritenuto che

i disturbi soggettivi (amplificazione dei sintomi) e quelli di natura psicogena

non siano da mettere in relazione causale adeguata con gli infortuni assicurati

- con decisione dell’8 settembre 2020 ha rifiutato di riconoscere

all’assicurato sia una rendita di invalidità, sia un’indennità per menomazione

dell’integrità (doc. 311).

L’assicurato,

rappresentato dal RA 1, ha contestato tale decisione dell’amministrazione, evidenziando

come egli possa deambulare solo con l’aiuto di un bastone, ciò che contraddice

la valutazione del dr. __________ in merito ad una presunta ripresa motoria al

100% della parte lesionata. L’assicurato ha, pure, contestato la mancata presa

in considerazione degli aspetti psichici, i quali vanno, invece, a suo parere considerati

in nesso causale con gli infortuni annunciati all’CO 1, così come del resto

espressamente riconosciuto dal dr. __________ nel referto del 24 settembre

2020.

Lo specialista in psichiatria e psicoterapia ha, infatti, tra le altre

cose, rilevato che “sicuramente l’infortunio ha contribuito alla

slatentizzazione del disagio depressivo, pertanto la causalità adeguata è data,

anche se non costituisce appunto l’unico fattore” (doc. 321).

Con la decisione su

opposizione qui impugnata, l’Istituto assicuratore ha confermato la propria

precedente decisione, osservando che “le conclusioni del dr. __________ non

permettono di ammettere - anche se l’anamnesi remota è silente – la causalità

naturale”, aggiungendo che “in ogni caso la causalità adeguata deve essere

negata”.

Quanto ai postumi organici

residuali, l’CO 1 ha confermato la correttezza della valutazione del dr. __________,

rilevando che “essendo la frattura del calcagno ampiamente consolidata e la CRPS

guarita non si vede per quali motivi l’assicurato debba deambulare con una

stampella” (doc. A1).

2.3.4

In sede ricorsuale

l’assicurato ha contestato le conclusioni dell’amministrazione, producendo i seguenti

referti medici:

- referto

del 15 aprile 2019 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie

reumatiche, indirizzato alla CO 1, del seguente tenore:

"

Vi riferisco in merito al paziente soprannominato, che ho visitato su

vostra richiesta il 10.04.2019.

Diagnosi:

Sindrome CRPS tipo I drt su/con:

. vecchia terminologia Sudeck stadio III

. stato dopo frattura multiframmentaria

del talo dx il 4.07.2017

. stato dopo ritardi di consolidazione

della frattura del talo

. stato dopo terapia con vitamina C e Bifosfonati, Alendronato

70.

mg 1 volta alla settimana, Calcimagon e Redoxon dal

17.10.2017

al 01/2018 circa

. simpatologisi lombare dx il 01.06.2018

con Conclonidina 50 mg

senza beneficio

. degenza presso la Clinica di

riabilitazione di __________ dal 15.01 al 13.02.2019, a detta del paziente

senza beneficio

(…).

Non ritorno sull’abbondante dossier del

paziente ben descritto dai Colleghi della Clinica di __________. Sicuramente

egli presenta una sindrome CRPS 1 o come forse in questo caso sarebbe più

adeguato parlare di un Sudeck stadio II sino a III. Ricordo che lo stadio 3 è

irreversibile, caratterizzato da atrofia, piede più piccolo, persistenza dei

dolori, differenza di temperatura e importante impotenza funzionale, ciò che è

ben visibile con limitatissima mobilità del piede.

Penso che sia stato tentato di tutto, si

potrebbe discutere se fosse stato meglio l’Alendronato o Bonviva, ma non

porterebbe a molto, così come certe problematiche ritrovabili a volte negli

scritti del medico di famiglia.

Purtroppo ho paura che per il paziente

non vi sia molto da fare, si potrebbe provare a introdurre Lyrica 75 mg, come

proposto a __________ e finora non fatto, introdurrei 75 mg 1 volta alla sera

per una settimana, poi mattina e sera alzando il dosaggio fino a 600; in caso

di mancato successo nel giro di tre mesi di può poi sospendere il trattamento.

Ulteriori antiinfiammatori non penso porterebbero a un grosso beneficio, mentre

un trattamento con Morfinoidi potrebbe portare solo un minimo beneficio sui

dolori.

Per quanto concerne i Bifosfonati il

paziente è già stato trattato a lungo con Alendronato.

Se vogliamo proprio provare tenterei con

ancora 2 infusioni di Bonviva 3 mg i.v. al giorno 0 e dopo 2 settimane. Di

fianco a questo continuerei con vitamina C che non ha effetti collaterali,

resta importante il sostegno psicologico sia dovuto a componente di malattia e

infortunio; mentre un’eventuale densometria ossea, come proposto dal dr. __________,

andrebbe solo a carico del paziente, probabilmente nemmeno della Cassa Malati

avendo avuto un trauma adeguato per questa frattura, con caduta da oltre la

propria altezza.

Va sicuramente continuata la fisioterapia,

se si riesce anche in acqua anche se apparentemente a __________ vi sono stati

dei problemi; mentre non ho molta esperienza in merito alla radiostimolazione e

soprattutto gli unici 2 casi che ho visto non hanno avuto alcun beneficio da

tale trattamento.

Ho paura che ci stiamo dirigendo verso

un Sudeck stadio III, quindi irreversibile. Per quanto concerne l’attività

lavorativa, è chiaro che qualsiasi lavoro in posizione eretta diventerà

impossibile, andrà valutato un lavoro in posizione seduta. Al momento non ho

previsto ulteriori controlli.” (Doc. A2)

- certificato

medico del 16 gennaio 2020 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna

generale e in medicina del lavoro, del seguente tenore:

"

così richiesto, il medico sottoscritto certifica di avere in cura il

signor RI 1, __________1970, __________, e di seguirlo nel quadro di 2

problematiche post-infortunistiche ben distinte, in collaborazione con il dr. __________

(FMH psichiatria e psicoterapia, __________).

Il primo infortunio (4.07.2017) ha

causato una frattura multiframmentaria dell’astragalo dx. situazione che nel

corso dei mesi ha avuto purtroppo una evoluzione a dir poco negativa con

l’intervento di tutta una serie di specialisti ortopedici, nel quadro in

particolare di una sindrome di Sudeck accompagnata da un ritardo di

consolidazione della frattura.

Attualmente il paziente presenta un

dolore cronico alla caviglia infortunata con importante zoppia e netta limitazione

del perimetro di deambulazione senza l’uso di una stampella o di un bastone.

Sul piano terapeutico assume

regolarmente AINS (Voltarene 50 Rapide, 1-1-1+ Novalgina 500, 2-2-2), terapia indispensabile

per mantenere nel limite del possibile sotto controllo la sintomatologia

algica.

In data 6.09.2019 il signor RI 1 è

stato vittima di un incidente stradale con susseguente ricovero in un primo

tempo c/o l’Ospedale __________ di __________, in seguito c/o l’__________ di __________

e, infine, c/o il __________ di __________.

Sul piano “organico e somatico”

(situazione classificata come un politraumatismo), il signor RI 1 ha presentato

una sindrome post-commozionale, un pneumotorace traumatico, delle fratture

multiple costali, un emoperitoneo, un trauma contusivo/distorsivo a livello del

polso sx (concomitante neuraprassia del nervo mediano di eziologia

post-traumatica), una distorsione/distrazione della colonna cervicale.

In questo contesto molto complesso

sono state instaurate le cure del caso (accompagnate dai relativi controlli),

con una evoluzione che ad oggi possiamo definire soddisfacente e gestita (per

quel che concerne i dolori residui legati all’incidente) con gli stessi

medicamenti sopracitati con in aggiunta un miorilassante (Mydocalm 150,

1-0-0-2).

Come già sopra specificato, il signor

RI 1 è seguito sul piano psicopatologico dal collega dr. __________, il quale

sicuramente è già stato sollecitato per redigere un rapporto/certificato medico

di sua competenza.” (Doc. A3)

Nel complemento ricorsuale presentato dal RA 1 in qualità di

rappresentante legale dell’assicurato è stato, poi, trasmesso al TCA un

ulteriore referto medico, datato 10 dicembre 2020, redatto dal dr. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, indirizzato al medico

curante, dr. __________, del seguente tenore:

" Con la

presente ti informo in merito al paziente sopracitato che ho visto alla mia

consultazione.

Diagnosi:

o

Esiti di frattura complessa dell’astragalo del luglio 2017;

o

Sindrome CRPS in seguito alla frattura sopramenzionata.

Anamnesi

(…)

Esame obiettivo piede destro:

si nota lieve tumefazione nella regione perimalleolare laterale

destra. Si nota anche minimo edema diffuso nella parte anteriore del piede

destro. Dolore alla palpazione distalmente del malleolo interno e nella regione

retro malleolare medialmente. Dolore alla palpazione anche nel decorso del

tendine d’Achille e sulla parte laterale del piede. La mobilità

dell’articolazione tibiotarsica attiva risulta S 0-20-30°, rispetto al S

5-0-45° a sinistra.

La mobilità passiva a livello dell’articolazione tibiotarsica sinistra

risulta 0-0-40°.

La mobilità dell’alluce destro a livello dell’articolazione

metatarso falangea risulta S 0-10-10° con assenza totale della mobilità attiva.

La mobilità passiva a livello dell’articolazione metatarso falangea del I dito

a destra risulta 5-0-45°. Non vi è mobilità attiva delle dita.

Si nota iposensibilità nella parte mediale del piede destro.

Esami radiologici:

purtroppo oggi non vi sono a disposizione esami radiologici

recenti, né radiografie, né TAC, né RM.

Procedere:

attualmente siamo in una situazione con postumi di infortunio dal

luglio 2017 complicato con sviluppo della sindrome algodistrofica severa, molto

resistente alla terapia.

Per quanto riguarda la cura attuale si consiglia di proseguire con

la fisioterapia per migliorare la mobilità delle dita e della caviglia a

destra. Eventualmente contattare un centro specialistico per valutare eventuale

senso di terapia in camera iperbarica dove si è dimostrato un beneficio nei

casi iniziali di CRPS e anche in caso di resistenza con altre terapie.

Personalmente non ho esperienza in questo tipo di cura, sarebbe

quindi da chiedere al Centro __________, eventuale senso di terapia,

attualmente in fase avanzata della malattia.

Per ulteriori consigli terapeutici bisognerebbe eseguire almeno le

radiografie della caviglia o piede destro per valutare la situazione attuale.

Dal punto di vista lavorativo, il paziente non può svolgere le

attività che necessitano spostamenti frequenti o nella posizione prolungata in

piedi. L’eventuale impiego lavorativo sarebbe da considerare nella posizione seduta.

Attualmente è praticamente escluso che il paziente possa

riprendere la sua professione originale, cioè muratore o carpentiere.

Dal mio punto di vista posso solo constatare che lo stato attuale

del paziente è la conseguenza del trauma del luglio 2017 e soprattutto la

complicanza del trauma, ovvero la sindrome algodistrofica.” (Doc. B3)

Con apprezzamento medico del 23 dicembre 2020, allegato alla

risposta di causa, il dr. __________ si è così espresso a proposito della

documentazione medica presentata dal ricorrente:

" Apprezzamento

Secondo il rapporto del collega non viene descritta nessuna CRPS.

Si ricorda che un’algodistrofia o CRPS è una malattia

autolimitante e in genere, in presenza di un decorso non grave, dopo 2-3 anni

scompare. Questo è anche il caso dell’assicurato che è stato valutato in

maniera oggettiva durante la mia visita e come descritto anche nel rapporto di

visita del dr. med. __________ in assenza di segni restanti di CRPS o

algodistrofia.

La problematica inerente la mobilità attiva/passiva era già stata

riscontrata durante la mia visita, in cui l’assicurato dopo qualche tentativo

ha mostrato movimenti quasi normali, motivando il paziente.

Rilevo anche una discrepanza nella valutazione del dr. med. __________,

che descrive un’articolazione tibiotarsica attiva di 0-20-30° il che significa

di essere confrontati con un piede appuntito fissato a 20-30° (flessione

plantare).

Descrive una mobilità passiva di 0-0-40°, questo significa nessuna

flessione dorsale, ma è possibile solo la flessione plantare.

Lo stesso problema riguarda anche l’alluce destro dove si nota un

dito bloccato in flessione plantare di 10° (0-10-10°); eventualmente si tratta

di una descrizione errata della nomenclatura dei gradi.

Il dr. med. __________ probabilmente non ha visto il mio rapporto.

Il nuovo rapporto del collega non porta nessun argomento valido

atto a cambiare la valutazione clinica eseguita dapprima il 31.07.2019 e una

seconda volta il 22.07.2020.

Oltre a ciò faccio riferimento anche alle valutazioni cliniche e

mediche, in particolare anche al tentativo di fisioterapia intensiva con

degenza ad __________ e presso la Clinica __________ di __________ dal 15.01

fino al 13.02.2019 e in particolare alla valutazione psichiatrica.

In assenza di una valutazione oggettivabile permane la mia

precedente esigibilità lavorativa che è valida integralmente ed è pienamente

giustificata.” (Doc. V/1)

In merito, con scritto e-mail del 16 gennaio 2021, il dr. __________

ha osservato:

" La mia

descrizione clinica è corretta e corrisponde allo stato clinico del paziente

durante la mia visita.

Confermo la discrepanza tra la mia valutazione e la valutazione

della CO 1. Personalmente penso che sarebbe onesto d’eseguire una valutazione

indipendente.

Dalla mia parte non si tratta di “una descrizione errata della

nomenclatura dei gradi” nonostante che la CO 1 non ha citato correttamente la

mia lettera. Dalla mia parte si tratta solo di una descrizione dello stato

clinico del paziente.

Nella mia lettera sono stati menzionati diversi sintomi/segni di

CRPS, anche secondo i criteri di Budapest citati nella valutazione della CO 1.

Per il resto posso solo constatare che non avevo a disposizione la

documentazione radiologica recente.” (Doc. VII/1)

2.3.5

Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l’amministrazione è parte solo dopo

l’instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell’8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1.; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000.

UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale

ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un’assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l’assicuratore, non permette

già di metterne in dubbio l’oggettività e l’imparzialità. Devono piuttosto

esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come

oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell’apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28.

ottobre 2009, pubblicata DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato

che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su

rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di provano entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell’anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell’esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V

160ss., consid. 1c e riferimenti).

L’elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l’origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).

2.3.6

Chiamato ora a pronunciarsi,

attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione,

questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, confermare le

conclusioni alle quali è giunto il dr. __________ - poste alla base della

decisione su opposizione impugnata - ma ritiene indispensabile che la situazione

medica dell’interessato (e, in particolare, la persistenza o meno della nota sindrome

algodistrofica) sia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi

esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.

Il

TCA rileva che l’amministrazione ha considerato l’assicurato pienamente abile

al lavoro in attività adeguate, confacenti all’esigibilità espressa dal dr. __________,

partendo dal presupposto che la sintomatologia algodistrofica - sviluppatasi

quale complicanza della frattura al piede destro causata dall’infortunio -sia nel

frattempo guarita, così come valutato dal proprio medico fiduciario.

Al

riguardo, questo Tribunale rileva come il dr. __________ abbia espresso un

parere diametralmente opposto, evidenziando, al contrario, che lo stato clinico

dell’assicurato, da lui constatato al momento della visita medica del 10

dicembre 2020, mostrava ancora segni e sintomi riconducibili, secondo i criteri

di Budapest, alla nota sindrome CRPS da lungo tempo accusata dall’assicurato,

definita come “severa” e “molto resistente alla terapia” (cfr. doc. B3).

Anche dopo avere preso

visione dell’apprezzamento del dr. __________ allegato alla risposta di causa –

nel quale il medico fiduciario dell’assicuratore infortuni ha ribadito la bontà

della propria posizione (cfr. doc. V/1) - il dr. __________, con scritto di

posta elettronica del 16 gennaio 2021, ha, ancora una volta, confermato che in

occasione della visita medica del dicembre 2020 egli ha potuto constatare a

livello clinico la persistenza della sintomatologia propria di una CRPS ,

ritenendo che la discrepanza esistente tra la sua valutazione e quella del dr. __________

andrebbe risolta tramite una valutazione indipendente (cfr. doc. VII/1).

Ora,

dopo attento esame della documentazione agli atti, il TCA ritiene che le

attestazioni del dr. __________ siano suscettibili di generare dei dubbi,

perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione del dr. __________, su

cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione.

In questo contesto, questo

Tribunale evidenzia che le affermazioni del dr. __________ circa lo stadio

avanzato della sindrome CRPS dell’assicurato, presente da lungo tempo e

resistente alle terapia instaurate, assumono un peso particolare, alla luce di quanto

già indicato dal dr. __________ nell’apprezzamento specialistico del 15 aprile

2019, nel quale, dopo avere valutato che l’interessato presentava “un Sudeck

stadio II fino a III”, ha espressamente osservato di avere “paura che ci stiamo

dirigendo verso un Sudeck stadio III, quindi

irreversibile” (cfr.

doc. A3, corsivo della redattrice).

Pertanto, ritenuto, da un

canto, lo stadio avanzato della patologia illustrato dal dr. __________,

tendente ad una situazione irreversibile, la cui presenza è stata ancora

constatata dal dr. __________ anche dopo la visita del medico fiduciario

dell’assicuratore infortuni e, dall’altro, la completa guarigione valutata dal

dr. __________, osservando perfino che l’algodistrofia “in presenza di un

decorso non grave, dopo 2-3 anni scompare”, come è accaduto nella fattispecie

concreta (cfr. doc. V/1), appare quanto mai necessario e imprescindibile porre

chiarezza sull’argomento, attraverso un approfondimento peritale esterno.

Poco importa, in tale

frangente, il fatto – sostenuto dall’CO 1 nello scritto del 27 gennaio 2021

(cfr. doc. X) – che il dr. __________ non abbia esplicitamente contestato la

valutazione dell’esigibilità, ciò che, secondo l’amministrazione, renderebbe

superflue ulteriori delucidazioni.

Appare, infatti, del tutto

evidente che, dal profilo medico, un’esigibilità possa essere espressa solo

dopo avere stabilito con precisione quali siano i postumi infortunistici di cui

tenere conto e quali siano le ripercussioni degli stessi sulla capacità

lavorativa.

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione, ma che occorra

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465; STF

8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2; STF 8C_412/2019 del 9 luglio 2020

consid. 5.4).

2.3.7

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il

TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die

erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an

die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden

Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen

nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter

praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des

Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen

Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der

Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,

dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes

Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen

Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende

Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch

entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die

Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie

allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza

8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in

DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il

Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in

particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti

allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di

scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli

atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

"

Um solche Zweifel

auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder

die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren

nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)

In

una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha

rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che

aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse

l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove

esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del

medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA).

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i

presupposti - anziché per la messa in atto di una perizia

medico-giudiziale, come richiesto dal rappresentante dell’assicurato (cfr. doc.

VIII) - per un rinvio degli atti all’istituto assicuratore - cui

incombe in prima battuta acclarare i fatti determinanti - già per il fatto che

esso ha fondato la decisione impugnata essenzialmente sul parere del proprio medico

fiduciario e, in ogni caso, non su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA

(per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid.

3.2).

Per le

ragioni già esposte al considerando 2.3.6., si giustifica,

pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio

degli atti all’assicuratore resistente affinché ordini una perizia esterna

(art. 44 LPGA) volta a stabilire quali siano i postumi infortunistici che

affliggono l’assicurato, chiarendo, in particolare, se la sindrome CRPS a lungo

accusata continui a persistere, oppure no, e quali siano le conseguenti

ripercussioni sulla capacità lavorativa residua.

Nell’ambito

di tale rinvio affinché vengano ordinati ulteriori accertamenti specialistici a

livello peritale spetterà all’assicuratore infortuni verificare, pure,

se i disturbi psichici dell’assicurato possano essere considerati in nesso

causale naturale con l’infortunio, come ritenuto in maniera motivata dal dr. __________

(cfr. doc. 321), oppure no – tema lasciato aperto dall’Istituto assicuratore, avendo

considerato che, in ogni caso, non possa essere riconosciuta l’adeguatezza del

nesso causale (cfr. doc. A1).

Ora, ritenuto che, come

visto, i postumi infortunistici dell’interessato necessitino di essere

ulteriormente approfonditi, stabilendo quali siano le patologie di cui tenere

conto al fine dell’esame del diritto a prestazioni, non appare possibile

escludere a priori, come invece fatto dall’CO 1, l’adeguatezza del nesso

causale tra disturbi psichici e infortunio.

In una tale evenienza, la

giurisprudenza federale impone di preliminarmente chiarire la questione del

nesso causale naturale, attraverso la messa in atto di una valutazione peritale

psichiatrica (cfr. STF 8C_289/2020 del 17 febbraio 2021, destinata alla

pubblicazione in DTF).

Sulla scorta delle relative

risultanze peritali, comprendenti gli aspetti sia psichici che somatici, l’CO 1

sarà, poi, chiamato a definire di nuovo il proprio obbligo a prestazioni.

Per questi

motivi

dichiara e pronuncia

1.

Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova

decisione.

2.

Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO

1.

verserà all’assicurato l’importo di fr. 1’800 (IVA inclusa) a titolo

d’indennità per ripetibili.

3.

Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione

è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare

la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti