35.2020.107
Sospensione del diritto a prestazioni da parte dell'assicuratore avvenuta in maniera prematura, occorre una approfondita valutazione peritale della complessa situazione medica dell'assicurata. Rinvio
26 aprile 2021Italiano28 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2020.107
cr
Lugano
26 aprile 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 dicembre 2020 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 12 novembre 2020 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 12 agosto 2019 RI 1,
nata nel 1979, assistente di cura presso la __________ – e perciò, assicurata
d’obbligo contro gli infortuni presso CO 1 - nel cercare di frenare la caduta
di un paziente parkinsoniano che si era improvvisamente alzato dalla sedia
mentre era seduto a tavola e aveva perso l’equilibrio, è stata a sua volta
trascinata dal peso del paziente, che ha provocato la caduta di entrambi,
andando a sbattere contro il tavolino e la sedia presenti in camera (cfr.
annuncio di infortunio del 13 agosto 2019) (doc. 1).
A seguito del trauma, ella
ha riportato, secondo quanto indicato nel certificato medico LAINF del 20
agosto 2019, un trauma contusivo all’arto superiore sinistro e in sede sacrale
(doc. 4).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2. Dopo
avere fatto eseguire delle visite peritali di natura neurologica e psichiatrica,
CO 1 (di seguito: CO 1), con decisione formale del 30 aprile 2020, ha posto
termine alle prestazioni a far tempo dal 21 aprile 2020, ritenendo che i
disturbi persistenti ancora presentati dall’interessata non siano più in nesso
causale con l’evento del 12 agosto 2019. L’Istituto assicuratore ha aggiunto
che “nessun ruolo assume neppure l’evento di cui lei fu vittima in data 21
novembre 2018; all’occasione batté la testa contro una colonna e subì una
contusione in sede parietale sinistra. Gli esami eseguiti in quel mentre
esclusero deficit neurologici maggiori o componenti patologiche fisiche
particolari; la TAC cerebrale risultò completamente nella norma” (cfr. doc. 85).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata, in data 12 novembre 2020 CO
1 ha integralmente confermato la propria precedente decisione (cfr. doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 14
dicembre 2020, RI 1 ha chiesto che la decisione su opposizione impugnata venga
annullata e che l’assicuratore infortuni sia tenuto a riprendere il versamento
delle indennità giornaliere e delle prestazioni di cura - a torto sospese dal
20 aprile 2020 - fino alla definizione della sua permanente inabilità
lavorativa, attendendo in particolare “gli sviluppi della situazione per quanto
concerne la definizione del permanente inabilità che verrà stabilita
dall’Ufficio dell’assicurazione invalidità del Canton Ticino” (doc. I).
Sostanzialmente, l’assicurata
ha contestato la valutazione medica del dr. __________, posta a fondamento
della decisione su opposizione impugnata, in quanto la stessa, a suo modo di
vedere, non tiene sufficientemente conto degli aspetti neurologici, che
indubbiamente permangono in nesso causale con l’infortunio del 12 agosto 2019,
come attestato dalla dr.ssa __________. Quest’ultima ha, difatti, specificato
come i disturbi dell’interessata siano riconducibili ad una sintomatologia di
natura vegetativa-vestibolare, classificata dal centro neurologico
dell’ospedale __________ di __________ come conseguenza del trauma del 12 agosto
2019.
Inoltre, l’interessata ha fatto
presente che “a breve beneficerà di un periodo riabilitativo presso la clinica __________
di __________ e, sempre a breve, verrà sottoposta ad una serie di controlli
medici ordinati dall’Ufficio dell’assicurazione invalidità del Canton Ticino
che determineranno in modo definitivo il grado di inabilità lavorativa”.
Per queste ragioni, ella ha
concluso che “non è serio voler quantificare oggi la sua permanente inabilità
al lavoro, in attesa del periodo di riabilitazione e degli accertamenti AI”
(doc. I).
1.4. CO
1, in risposta, ha ritenuto di avere opportunamente acclarato lo stato di
salute dell’interessata, evidenziando che “tuttavia, se codesto lodevole
Tribunale dovesse ritenere non sufficienti le perizie fatte allestire da CO 1,
quest’ultima sarebbe pronta ad esperire tutti gli accertamenti ritenuti
opportuni e necessari dal Tribunale chiamato ad esprimersi nella qui presente
causa. In caso contrario, CO 1 chiede venga respinto il ricorso” (doc. III).
1.5. In data 5 febbraio 2021,
l’Istituto assicuratore ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di
prova da presentare (doc. V).
1.6. Con scritto dell’11 febbraio
2021 l’assicurata ha anticipato che “l’Ospedale __________ di __________, da me
richiesto, mi farà pervenire a breve la conferma del nesso causale fra l’infortunio
del 12.08.2019 e la mia totale inabilità e i miei persistenti dolori che
risultano post traumatici” (doc. VII).
1.7. In data 19 febbraio 2021
l’assicurata ha trasmesso al TCA un referto della dr.ssa __________,
Caposervizio di neurologia del __________, a conferma della sua totale
inabilità lavorativa, in relazione causale con l’infortunio del 2019 (doc. IX +
1).
1.8. Con osservazioni del 4 marzo
2021 l’Istituto assicuratore ha ritenuto che la documentazione presentata
dall’assicurata non apporti nuovi elementi tali da mettere in discussione
quanto appurato da CO 1 (doc. XI).
Queste considerazioni
dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurata (cfr. doc. XII), per
conoscenza.
1.9. In corso di causa, questo
Tribunale ha appurato che effettivamente, come indicato in sede ricorsuale, l’Ufficio
AI, con scritto del 3 dicembre 2020 - indirizzato all’interessata e pure
trasmesso in copia a CO 1 - ha comunicato la necessità di sottoporre
l’assicurata ad una perizia medica pluridisciplinare (cfr. doc. XIII + 1).
Tale scritto è stato
trasmesso alle parti, per conoscenza.
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2. L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se
CO 1 fosse legittimata, oppure no, a sospendere a partire dal 21 aprile 2020 il
proprio obbligo a prestazioni.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza
di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA
del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella
causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H
407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23
dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella
causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G.
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola,
alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne
la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V
134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
- quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici
consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche
per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nella presente fattispecie CO
1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 21
aprile 2020, in quanto i disturbi che l’interessata continua a presentare non
sono (più) in nesso causale naturale con l'infortunio del 12 agosto 2019
(e nemmeno con quello precedente del 21 novembre 2018) né dal profilo
traumatologico, né da quello osteoarticolare e muscolare (doc. 85 e doc. A).
CO 1 ha fondato la propria
decisione sulle valutazioni mediche del dr. med. __________, spec. FMH in
neurologia, e del dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, entrambi medici
fiduciari dell'Istituto assicuratore.
Nel referto dell’11 marzo
2020 il dr. __________, ha posto le diagnosi di “disturbi piuttosto funzionali;
cefalee piuttosto tensive occipitali sinistre, in parte eventualmente
post-traumatiche; vertigini anamnestiche, verosimilmente associate a una
vestibulopatia acuta parainfettiva (giugno 2019); possibile sindrome da
conversione; possibile irritazione del nervo cutaneo laterale del femore
sinistro a livello della spina iliaca anterior superior”.
Esprimendosi riguardo al
nesso di causalità, lo specialista ha indicato che:
" le cefalee
periauricolari sinistre possono avere un nesso di causalità con il primo
infortunio del 2018, dolori a livello del rachide e della spalla sinistra e del
bacino a sinistra, nonché l’irritazione del nervo cutaneo laterale del femore
sinistro sono verosimilmente in rapporto con l’infortunio di agosto 2019. Le
sensazioni vertiginose soggettive, la nausea e il rigurgito piuttosto funzionale
sono eventualmente in rapporto piuttosto con la problematica vestibolare
periferica di giugno 2019, non traumatica, il rigurgito attualmente di natura
piuttosto funzionale non in relazione con i traumi subiti.”
Rispondendo affermativamente alla domanda concernente le
possibilità di poter ancora ottenere un notevole miglioramento, il dr. __________
ha rilevato che “con trattamento fisioterapeutico, psicologico si dovrebbe
migliorare la sintomatologia soprattutto per quel che concerne le sensazioni
vertiginose e neurovegetative nonché i rigurgiti forzati”.
Passando alla valutazione della capacità lavorativa, lo
specialista ha considerato che l’assicurata possa ancora svolgere attività da
leggere a medie, che non siano ripetitive a livello del rachide sia cervicale
che dorso-lombare, con un’inabilità lavorativa del 20%.
Infine, il dr. __________ ha escluso che i postumi infortunistici
possano dare diritto ad un’IMI (doc. 70).
Nel referto del 27 marzo 2020, il dr. __________ ha considerato
che “si può ragionevolmente affermare che i due infortuni subiti dalla paziente
non hanno causato lesioni osteoarticolari o muscolari evidenziabili. La visita
neurologica a cura del dr. __________ del 19.2.2020 ha escluso componenti
patologiche della sfera neurologica. I disturbi della sfera neurovegetativa
saranno oggetto di valutazione specialistica”.
Il dr. __________ ha, poi, preannunciato che “per non lasciare
nulla al caso, in perfetto accordo con il dr. __________, è stata direttamente
organizzata una valutazione psichiatrica a cura del dr. __________, specialista
in psichiatria”.
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha indicato che
“vi è in atto una inabilità lavorativa in misura completa” (doc. 76).
Con referto del 14 aprile 2020 il dr. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, posta la diagnosi di “probabile sindrome conversiva
mista (F44.7)”, ha concluso:
" in
mancanza di una psicopatologia psichiatrica maggiore, da un punto di vista
psichiatrico, è ragionevolmente proponibile ed esigibile la ripresa di
un’attività lavorativa come quella precedentemente svolta di assistente di
cura, nella misura massima possibile a partire da subito, tenendo presenti le
limitazioni dal profilo neurologico (come evidenziato dallo specialista dr. __________)
rispettivamente (se del caso) ortopedico.
La ripresa di un’attività lavorativa regolare sarebbe indicata
anche da un punto di vista terapeutico e non comporterebbe rischi aggiuntivi
per lo stato di salute della signora RI 1.” (Doc. 77)
Con referto finale del 16 aprile 2016, il dr. __________, preso
atto, oltre che dell’apprezzamento del dr. __________, anche della valutazione
del dr. __________, ha fornito le seguenti indicazioni conclusive:
" (…) Alla
luce delle conclusioni peritali esperite nell’ambito traumatologico,
osteoarticolare e muscolare nonché psichiatrico, si può ragionevolmente
affermare non esservi componenti post-traumatiche tali da giustificare il
proseguimento di una inabilità lavorativa in misura completa. L’ufficio amministrativo
decida in merito con notifica all’assicurata.” (Doc. 78 pag. 8)
Con complemento peritale del 20 aprile 2020, il dr. __________ ha aggiunto,
rispondendo ad una precisa domanda dell’amministrazione, che “lo status quo
sine è da considerare raggiunto dopo 6, massimo 8 mesi dalla data del secondo
infortunio occorso all’assicurata (12.08.2019) e questo in assenza di lesioni
morfologico-strutturali accertate agli esami radio-strumentali eseguiti e
tenuto conto della semplice entità del trauma contusivo, lievemente distorsivo,
subito” (doc. 78 pag. 1).
2.7. La ricorrente ha contestato
le conclusioni alle quali è giunto l’assicuratore LAINF, producendo in sede
ricorsuale, a comprova della sussistenza del nesso causale naturale fra i
propri disturbi e l’evento dannoso, il seguente referto del 23 novembre 2020
della dr.ssa __________, spec. FMH medicina fisica e riabilitazione:
" La
sintomatologia di natura vegetativa/vestibolare è stata classificata dai
colleghi neurologi dell’Ospedale __________ come conseguenza del trauma del
12.08.2019 con la diagnosi di Cervical vertigo, o in DD una forma di Visual
vertigo, con un’iperreattività del nervo vago.
La signora era occupata in qualità di assistente di cura –
professione per la quale ha ricevuto regolare disdetta del contratto lavorativo
a far termine il 30 settembre 2020.
Attualmente viste le problematiche vestibolari – posturali, non è
possibile prevedere un rientro lavorativo in nessuna mansione, in quanto le
vertigini (associate a conati di vomito e nausee intense) che si manifestano in
maniera repentina e disturbante, impediscono l’esecuzione di qualsiasi
attività.
In anamnesi:
- Primo
trauma al capo con impatto parietale sinistro contro una sbarra di ferro
21.11.2018 per il quale fu vista in PS e indagata con TC cerebrale – __________
– che non rilevava emorragie sub aracnoidee o fratture (nessuna altra
documentazione in mio possesso)
- Secondo
trauma il giorno 12.08.2019 per frenare la caduta di un paziente parkinsoniano
sono caduti entrambi – lei sotto e il paziente sopra … la signora ha nuovamente
subito un trauma al rachide cervicale, alla spalla sinistra e all’osso sacro.
Sintomatologia: importante reazione neurovegetativa con nausea,
conati di vomito, esacerbata soprattutto quando eleva lo sguardo, con eruttazioni
incontrollate / rigurgiti ed esacerbazione delle nausee e vertigini, che è
inquadrabile nell’ambito di una sindrome oculo-vestibolare.
Vista la sintomatologia controllata con l’assunzione di Stugeron
25 mg 1 compressa ogni 3 ore, prescritta dal dr. __________, ho aggiunto in
data 07.01.2020 Clonazepam pcs da 5 mg – 2 compresse al giorno – con
soddisfacente diminuzione del riflesso di vomito (riflesso che ora la signora
riesce a controllare con maggiore efficacia).
Il trattamento riabilitativo eseguito presso il mio studio si è
inizialmente svolto con sedute di stimolazione propriocettiva rachide in toto
ed esercizi di riabilitazione vestibolare e da dopo l’assunzione di Valium
(prescritto in data 7.1.2020) sono iniziate anche sedute riabilitative volte al
contenimento del danno secondario (modificazioni patologiche dei sistemi di
compenso).
Già sottoposta a perizia assicurativa infortuni (CO 1) 16.04.2020
- consulenza psichiatrica dr. __________-neurologica dr. __________-medicina
assicurativa dr. __________.
Per poter abbracciare la problematica sintomatologica a 360° sono
state previste delle sedute di psicoterapia, in quanto la paziente iniziava ad
accusare sintomi depressivi, vedendosi confrontata con i frequenti nausee,
eruttazioni e conati di vomito che le rendevano la vita molto difficile, così
come le relazioni familiari e interpersonali, è stata presa in carico dalla
collega psichiatra dr.ssa __________.
La signora RI 1 è esasperata dalla situazione di deficit
vestibolare, che dopo quasi un anno dagli eventi non è risolta e letteralmente
ancora la fa sentire “…sulle montagne russe…”.
È noto che talvolta le vestibulopatie sono di difficile
risoluzione, ma pur essendo trattata con riabilitazione specifica (associata a
terapia farmacologica) la risoluzione sintomatologica appare lontana.
È stato richiesto un possibile ricovero presso la Clinica __________
per un periodo di riabilitazione stazionario, che l’assicurazione __________ ha
rifiutato.
Terapia farmacologica attualmente in atto:
- Stugeron
25 mg x4
- Levobren
25 mg x4
- Valium
5 mg 1
- Zoloft
50 mg
Vista la complessità del problema non mi pare corretto ricondurre
la problematica solamente in un ambito psichiatrico, ma il sistema assicurativo
non lascia intravvedere nessuna altra via…
Dall’ultima visita effettuata presso il servizio di Neurologia
dell’Ospedale __________ __________ la dr.ssa __________ ha previsto un periodo
di ricovero per potere meglio valutare la sintomatologia ed eventualmente
prevedere un ricovero stazionario riabilitativo.” (Doc. B)
L’assicurata ha, inoltre,
trasmesso, in allegato al ricorso:
- scritto
del 10 novembre 2020, con il quale __________, preso atto dello scritto del 4
novembre 2020 del dr. __________, ha considerato che “sulla base dei nuovi dati
medici, il servizio medico fiduciario conferma la necessità di una
riabilitazione su base stazionaria” presso la Clinica __________ (doc. C);
- referto
del 27 novembre 2020 della Clinica di Neurologia del __________, relativo al
ricovero dal 25 novembre 2020 al 28 novembre 2020 in ORL-Neurologia, con
diagnosi principale di “1. disturbo somatoforme con/su: clinica: vertigine
malsistemizzata, astenia, eruttazioni” e, quali diagnosi secondarie, quelle di
“2. persistente sintomatologia algica: sedi: spalla regione cervicale e emicarpo
sinistro; lombare a sinistra con incostante irradiazione all’arto inferiore
sinistro; probabile eziologia muscolare-osteoarticolare e componente funzionale
associata; 3. Disturbo depressivo maggiore” e, come “procedere”, le indicazioni
per una visita neurologica di controllo; un percorso riabilitativo
psicosomatico presso Clinica __________ e una presa a carico psichiatrica con
la dr.ssa __________ (doc. D);
- referto
del 20 novembre 2020 con il quale la dr.ssa __________ ha indicato che “il
rilascio di certificati di inabilità lavorativa con cadenza mensile è dovuta
dall’esigenza assicurativa. Non posso stilare a livello medico un’inabilità
senza porre limiti temporali; tale inabilità viene attribuita
dall’assicurazione invalidità” (doc. E).
In corso di causa, l’assicurata ha trasmesso al TCA un ulteriore
referto medico, datato 17 febbraio 2021, redatto dalla dr.ssa __________,
caposervizio della Clinica di Neurologia del __________, del seguente tenore:
" Si
certifica che la sopramenzionata paziente presenta una problematica neurologica
complessa, con in primo piano un dolore cronico con componente post-traumatica
in conseguenza di un infortunio avvenuto nel 2019.
È inabile al lavoro al 100%. Al momento è difficile stabilire la
durata di tale inabilità (sono in corso accertamenti specifici).” (Doc. IX/1)
2.8. Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l’amministrazione è parte solo dopo
l’instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell’8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1.; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un’assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l’assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l’oggettività e l’imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell’apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato
che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su
rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di provano entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell’anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell’esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss., consid. 1c e riferimenti).
L’elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l’origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Chiamato ora a pronunciarsi, attentamente
valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, questo Tribunale
non può, con la necessaria tranquillità, confermare le conclusioni alle quali è
giunto il dr. __________ (preso atto anche della valutazione del dr. __________
e del dr. __________) - poste alla base della decisione su opposizione
impugnata - ma ritiene indispensabile che la complessa situazione medica
dell’interessata sia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi
esprimere riguardo alla sospensione del diritto alle prestazioni.
Al
riguardo, il TCA condivide le critiche sollevate dall’assicurata in merito agli
accertamenti medici messi in atto dall’amministrazione, la quale ha
prematuramente posto termine alle prestazioni a partire dal 21 aprile 2020,
senza, tuttavia, previamente disporre di una affidabile ed esaustiva
valutazione medica delle molteplici patologie che continuano ad affliggere
l’interessata (cfr. doc. I).
In
tale ambito, va rilevato che già con scritto del 15 maggio 2020 denominato
“opposizione alle perizie mediche ricevute”, l’assicurata aveva criticato le
perizie eseguite dai medici fiduciari dell’assicuratore LAINF, a suo modo di
vedere incompetenti per validamente esprimersi riguardo all’insieme delle sue
patologie, chiedendo espressamente di poter essere sottoposta ad una visita
peritale “eseguita da un medico competente per problemi oto vestibolari, quindi
un otorino con sub specialità in vestibologia” (cfr. doc. 87).
Tale
richiesta appare, a mente di questa Corte, del tutto legittima, alla luce dei
disturbi di natura vegetativa/vestibolare attestati anche dalla dr.ssa __________
nel referto del 23 novembre 2020 allegato al ricorso (cfr. doc. B).
Inoltre,
non va dimenticato che anche lo stesso dr. __________, nel referto peritale del
27 marzo 2020 - redatto dopo avere avuto conoscenza del referto peritale del 19
febbraio 2020 del dr. __________ (la cui valutazione è stata allegata al suo
apprezzamento) - ha rilevato come “la sintomatologia neurovegetativa sarà
oggetto di approfondimento specialistico” (cfr. doc. 76 pag. 6).
Dagli atti non emerge che
l’Istituto assicuratore abbia disposto degli approfondimenti specialistici in
ambito ORL, interpellando un proprio specialista in materia (diversamente da
quanto avvenuto dal profilo neurologico e psichiatrico).
Dalla
documentazione agli atti risulta unicamente che l’assicurata è stata esaminata
dal dr. __________, specialista in otorinolaringoiatria e responsabile
Audio-Vestibologia presso il __________, in occasione della visita
specialistica del 27 settembre 2019. La sua valutazione, tuttavia, non può
essere considerata affidabile, essendo stata fortemente limitata nella sua
esecuzione, per stessa ammissione dello specialista, dalla forte sintomatologia
presentata dall’interessata.
Per
tali ragioni, il dr. __________, nel referto del 1° ottobre 2019, ha
evidenziato come si sia in presenza di un “quadro clinico/sintomatologico molto
caotico e confuso, condizioni che non permettono di eseguire al meglio una
valutazione obiettiva” (doc. 33).
L’amministrazione ha, per
contro, ritenuto necessario investigare gli aspetti psichici, incaricando il
dr. __________ di eseguire una valutazione specialistica (cfr. doc. 77).
Da notare, comunque, in
tale frangente, che quanto attestato nel referto del 14 aprile 2020 dal dr. __________
– ossia che “non è presente un quadro psicologico deponente per un disturbo
affettivo di entità media o grave o altre comorbidità psichiatriche di
rilevanza clinica”, aggiungendo che l’assicurata “non è in cura psichiatrica” e
indicando, dal profilo diagnostico, di essere molto probabilmente in presenza
di una sindrome da conversione (F44.7) e, a livello diagnostico differenziale
con “F68.0: elaborazione di sintomi fisici e conversivi per ragioni
psicologiche e, sempre a livello diagnostico differenziale con una possibile
(ma non probabile) presenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente
(F45.4) (cfr. doc. 77) – sembrerebbe essere rimesso in discussione dalla presa
a carico specialistica da parte della dr.ssa __________ e dalle diagnosi di
“sindrome somatoforme” e “disturbo depressivo maggiore” refertate in data 27
novembre 2020 dagli specialisti della Clinica di Neurologia del __________ (cfr.
doc. D).
Tutti gli elementi messi in rilievo qui sopra portano a concludere che lo stato
di salute dell’interessata necessiti di essere ulteriormente approfondito.
Al riguardo, particolare
rilievo assume, a mente del TCA, anche la circostanza - riferita
dall’assicurata in sede ricorsuale e che trova conferma nella documentazione
agli atti (cfr. doc. XIII/1) -che il Servizio medico regionale dell’Ufficio AI,
esaminata la documentazione medica, abbia reputato indispensabile predisporre
ulteriori approfondimenti peritali multidisciplinari “completi” in materia
internistica-psichiatrica-reumatologica-neurologica, proprio per stabilire in
maniera esaustiva le diagnosi che affliggono l’interessata e le relative ripercussioni,
così da chiarire il suo diritto a prestazioni (cfr. doc. XIII/1).
Altrettanto
eloquente il riferito “prossimo” ricovero stazionario presso la Clinica __________,
autorizzato dall’assicuratore __________ con scritto del 10 novembre 2020 (doc.
C).
Tale
ricovero, come specificato nell’annuncio di ricovero dell’8 ottobre 2020
sottoscritto dal dr. __________, mira a:
" La
paziente è nota da anni per le patologie soprariportate la cui ripercussione
sulla quotidianità è ancora imponente nonostante i molteplici interventi
terapeutici impostati (anche con parziale beneficio) ed il trattamento
riabilitativo ambulatoriale.
Considerato questo, riteniamo che un approccio stazionario
multidisciplinare in una clinica specializzata nel trattamento riabilitativo
combinato neurologico-visivo-vestibolare, muscolo-scheletrico e psicosomatico
possa permettere di:
- inquadrare
meglio il contesto sindromico;
- attualizzare
l’intensità della sintomatologia e determinarne la prevalenza rispetto ai
diversi sistemi coinvolti;
- determinare
quale sia il target di trattamento;
- valutare
la ripercussione psicologica della sintomatologia e scindere la componente
funzionale da quella organica;
- impostare
quindi il giusto percorso riabilitativo multidisciplinare misurato sugli
obiettivi perseguibili in degenza;
- costruire
la corretta rete di supporto e trattamento ambulatoriale, qualora
indispensabile.” (Doc. 97)
Pertanto,
posto che lo stato di salute dell’interessata necessita di essere ulteriormente
approfondito (sia tramite la perizia pluridisciplinare disposta dall’Ufficio AI,
sia attraverso un ricovero stazionario presso la Clinica __________), questo
Tribunale non può, con sufficiente tranquillità, escludere che dalle risultanze
di questi accertamenti multidisciplinari aggiuntivi possano emergere elementi
di valutazione tali da incidere sul diritto alle prestazioni dell’assicurata.
Sulla
scorta di tali considerazioni, per il TCA sono dunque dati i presupposti per
rinviare gli atti all’Istituto assicuratore convenuto affinché, una volta
acquisito il rapporto peritale in ambito pluridisciplinare elaborato per conto
dell’Ufficio AI, unitamente al rapporto inerente al ricovero presso la Clinica __________,
ne sottoponga le risultanze al proprio servizio medico fiduciario, il quale
dovrà allora determinare se dalle medesime emergano elementi tali da incidere
sul diritto alle prestazioni dell’assicurata.
Tale soluzione appare
tanto più imprescindibile, posto che lo stesso Istituto assicuratore, in sede
di risposta di causa, si è dichiarato pronto ad esperire tutti gli accertamenti
ritenuti opportuni e necessari dal TCA qualora questo Tribunale avesse ritenuto
– come effettivamente è il caso – “non sufficienti le perizie fatte allestire
da CO 1” (cfr. doc. III).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati a CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
Fatti
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
Considerandi
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti