Sospensione del diritto a prestazioni da parte dell'assicuratore avvenuta in maniera prematura, occorre una approfondita valutazione peritale della complessa situazione medica dell'assicurata. Rinvio atti

Raccomandata

Incarto

n.

35.2020.107

cr

Lugano

26 aprile 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa Somaini,

vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 dicembre 2020 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 12 novembre 2020 emanata

da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 12 agosto 2019 RI 1,

nata nel 1979, assistente di cura presso la __________ – e perciò, assicurata

d’obbligo contro gli infortuni presso CO 1 - nel cercare di frenare la caduta

di un paziente parkinsoniano che si era improvvisamente alzato dalla sedia

mentre era seduto a tavola e aveva perso l’equilibrio, è stata a sua volta

trascinata dal peso del paziente, che ha provocato la caduta di entrambi,

andando a sbattere contro il tavolino e la sedia presenti in camera (cfr.

annuncio di infortunio del 13 agosto 2019) (doc. 1).

A seguito del trauma, ella

ha riportato, secondo quanto indicato nel certificato medico LAINF del 20

agosto 2019, un trauma contusivo all’arto superiore sinistro e in sede sacrale

(doc. 4).

L’Istituto

assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di

legge.

1.2. Dopo

avere fatto eseguire delle visite peritali di natura neurologica e psichiatrica,

CO 1 (di seguito: CO 1), con decisione formale del 30 aprile 2020, ha posto

termine alle prestazioni a far tempo dal 21 aprile 2020, ritenendo che i

disturbi persistenti ancora presentati dall’interessata non siano più in nesso

causale con l’evento del 12 agosto 2019. L’Istituto assicuratore ha aggiunto

che “nessun ruolo assume neppure l’evento di cui lei fu vittima in data 21

novembre 2018; all’occasione batté la testa contro una colonna e subì una

contusione in sede parietale sinistra. Gli esami eseguiti in quel mentre

esclusero deficit neurologici maggiori o componenti patologiche fisiche

particolari; la TAC cerebrale risultò completamente nella norma” (cfr. doc. 85).

A

seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata, in data 12 novembre 2020 CO

1 ha integralmente confermato la propria precedente decisione (cfr. doc. A).

1.3. Con tempestivo ricorso del 14

dicembre 2020, RI 1 ha chiesto che la decisione su opposizione impugnata venga

annullata e che l’assicuratore infortuni sia tenuto a riprendere il versamento

delle indennità giornaliere e delle prestazioni di cura - a torto sospese dal

20 aprile 2020 - fino alla definizione della sua permanente inabilità

lavorativa, attendendo in particolare “gli sviluppi della situazione per quanto

concerne la definizione del permanente inabilità che verrà stabilita

dall’Ufficio dell’assicurazione invalidità del Canton Ticino” (doc. I).

Sostanzialmente, l’assicurata

ha contestato la valutazione medica del dr. __________, posta a fondamento

della decisione su opposizione impugnata, in quanto la stessa, a suo modo di

vedere, non tiene sufficientemente conto degli aspetti neurologici, che

indubbiamente permangono in nesso causale con l’infortunio del 12 agosto 2019,

come attestato dalla dr.ssa __________. Quest’ultima ha, difatti, specificato

come i disturbi dell’interessata siano riconducibili ad una sintomatologia di

natura vegetativa-vestibolare, classificata dal centro neurologico

dell’ospedale __________ di __________ come conseguenza del trauma del 12 agosto

2019.

Inoltre, l’interessata ha fatto

presente che “a breve beneficerà di un periodo riabilitativo presso la clinica __________

di __________ e, sempre a breve, verrà sottoposta ad una serie di controlli

medici ordinati dall’Ufficio dell’assicurazione invalidità del Canton Ticino

che determineranno in modo definitivo il grado di inabilità lavorativa”.

Per queste ragioni, ella ha

concluso che “non è serio voler quantificare oggi la sua permanente inabilità

al lavoro, in attesa del periodo di riabilitazione e degli accertamenti AI”

(doc. I).

1.4. CO

1, in risposta, ha ritenuto di avere opportunamente acclarato lo stato di

salute dell’interessata, evidenziando che “tuttavia, se codesto lodevole

Tribunale dovesse ritenere non sufficienti le perizie fatte allestire da CO 1,

quest’ultima sarebbe pronta ad esperire tutti gli accertamenti ritenuti

opportuni e necessari dal Tribunale chiamato ad esprimersi nella qui presente

causa. In caso contrario, CO 1 chiede venga respinto il ricorso” (doc. III).

1.5. In data 5 febbraio 2021,

l’Istituto assicuratore ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di

prova da presentare (doc. V).

1.6. Con scritto dell’11 febbraio

2021 l’assicurata ha anticipato che “l’Ospedale __________ di __________, da me

richiesto, mi farà pervenire a breve la conferma del nesso causale fra l’infortunio

del 12.08.2019 e la mia totale inabilità e i miei persistenti dolori che

risultano post traumatici” (doc. VII).

1.7. In data 19 febbraio 2021

l’assicurata ha trasmesso al TCA un referto della dr.ssa __________,

Caposervizio di neurologia del __________, a conferma della sua totale

inabilità lavorativa, in relazione causale con l’infortunio del 2019 (doc. IX +

1).

1.8. Con osservazioni del 4 marzo

2021 l’Istituto assicuratore ha ritenuto che la documentazione presentata

dall’assicurata non apporti nuovi elementi tali da mettere in discussione

quanto appurato da CO 1 (doc. XI).

Queste considerazioni

dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurata (cfr. doc. XII), per

conoscenza.

1.9. In corso di causa, questo

Tribunale ha appurato che effettivamente, come indicato in sede ricorsuale, l’Ufficio

AI, con scritto del 3 dicembre 2020 - indirizzato all’interessata e pure

trasmesso in copia a CO 1 - ha comunicato la necessità di sottoporre

l’assicurata ad una perizia medica pluridisciplinare (cfr. doc. XIII + 1).

Tale scritto è stato

trasmesso alle parti, per conoscenza.

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. L’oggetto della lite è

circoscritto alla questione di sapere se

CO 1 fosse legittimata, oppure no, a sospendere a partire dal 21 aprile 2020 il

proprio obbligo a prestazioni.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza

di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento

delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.

378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA

del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella

causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23

dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella

causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202

consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V

142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V

188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G.

Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité

sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola,

alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne

la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V

134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma

non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano

un ruolo causale.

Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in

due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici

consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche

per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Nella presente fattispecie CO

1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 21

aprile 2020, in quanto i disturbi che l’interessata continua a presentare non

sono (più) in nesso causale naturale con l'infortunio del 12 agosto 2019

(e nemmeno con quello precedente del 21 novembre 2018) né dal profilo

traumatologico, né da quello osteoarticolare e muscolare (doc. 85 e doc. A).

CO 1 ha fondato la propria

decisione sulle valutazioni mediche del dr. med. __________, spec. FMH in

neurologia, e del dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, entrambi medici

fiduciari dell'Istituto assicuratore.

Nel referto dell’11 marzo

2020 il dr. __________, ha posto le diagnosi di “disturbi piuttosto funzionali;

cefalee piuttosto tensive occipitali sinistre, in parte eventualmente

post-traumatiche; vertigini anamnestiche, verosimilmente associate a una

vestibulopatia acuta parainfettiva (giugno 2019); possibile sindrome da

conversione; possibile irritazione del nervo cutaneo laterale del femore

sinistro a livello della spina iliaca anterior superior”.

Esprimendosi riguardo al

nesso di causalità, lo specialista ha indicato che:

" le cefalee

periauricolari sinistre possono avere un nesso di causalità con il primo

infortunio del 2018, dolori a livello del rachide e della spalla sinistra e del

bacino a sinistra, nonché l’irritazione del nervo cutaneo laterale del femore

sinistro sono verosimilmente in rapporto con l’infortunio di agosto 2019. Le

sensazioni vertiginose soggettive, la nausea e il rigurgito piuttosto funzionale

sono eventualmente in rapporto piuttosto con la problematica vestibolare

periferica di giugno 2019, non traumatica, il rigurgito attualmente di natura

piuttosto funzionale non in relazione con i traumi subiti.”

Rispondendo affermativamente alla domanda concernente le

possibilità di poter ancora ottenere un notevole miglioramento, il dr. __________

ha rilevato che “con trattamento fisioterapeutico, psicologico si dovrebbe

migliorare la sintomatologia soprattutto per quel che concerne le sensazioni

vertiginose e neurovegetative nonché i rigurgiti forzati”.

Passando alla valutazione della capacità lavorativa, lo

specialista ha considerato che l’assicurata possa ancora svolgere attività da

leggere a medie, che non siano ripetitive a livello del rachide sia cervicale

che dorso-lombare, con un’inabilità lavorativa del 20%.

Infine, il dr. __________ ha escluso che i postumi infortunistici

possano dare diritto ad un’IMI (doc. 70).

Nel referto del 27 marzo 2020, il dr. __________ ha considerato

che “si può ragionevolmente affermare che i due infortuni subiti dalla paziente

non hanno causato lesioni osteoarticolari o muscolari evidenziabili. La visita

neurologica a cura del dr. __________ del 19.2.2020 ha escluso componenti

patologiche della sfera neurologica. I disturbi della sfera neurovegetativa

saranno oggetto di valutazione specialistica”.

Il dr. __________ ha, poi, preannunciato che “per non lasciare

nulla al caso, in perfetto accordo con il dr. __________, è stata direttamente

organizzata una valutazione psichiatrica a cura del dr. __________, specialista

in psichiatria”.

Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha indicato che

“vi è in atto una inabilità lavorativa in misura completa” (doc. 76).

Con referto del 14 aprile 2020 il dr. __________, spec. FMH in

psichiatria e psicoterapia, posta la diagnosi di “probabile sindrome conversiva

mista (F44.7)”, ha concluso:

" in

mancanza di una psicopatologia psichiatrica maggiore, da un punto di vista

psichiatrico, è ragionevolmente proponibile ed esigibile la ripresa di

un’attività lavorativa come quella precedentemente svolta di assistente di

cura, nella misura massima possibile a partire da subito, tenendo presenti le

limitazioni dal profilo neurologico (come evidenziato dallo specialista dr. __________)

rispettivamente (se del caso) ortopedico.

La ripresa di un’attività lavorativa regolare sarebbe indicata

anche da un punto di vista terapeutico e non comporterebbe rischi aggiuntivi

per lo stato di salute della signora RI 1.” (Doc. 77)

Con referto finale del 16 aprile 2016, il dr. __________, preso

atto, oltre che dell’apprezzamento del dr. __________, anche della valutazione

del dr. __________, ha fornito le seguenti indicazioni conclusive:

" (…) Alla

luce delle conclusioni peritali esperite nell’ambito traumatologico,

osteoarticolare e muscolare nonché psichiatrico, si può ragionevolmente

affermare non esservi componenti post-traumatiche tali da giustificare il

proseguimento di una inabilità lavorativa in misura completa. L’ufficio amministrativo

decida in merito con notifica all’assicurata.” (Doc. 78 pag. 8)

Con complemento peritale del 20 aprile 2020, il dr. __________ ha aggiunto,

rispondendo ad una precisa domanda dell’amministrazione, che “lo status quo

sine è da considerare raggiunto dopo 6, massimo 8 mesi dalla data del secondo

infortunio occorso all’assicurata (12.08.2019) e questo in assenza di lesioni

morfologico-strutturali accertate agli esami radio-strumentali eseguiti e

tenuto conto della semplice entità del trauma contusivo, lievemente distorsivo,

subito” (doc. 78 pag. 1).

2.7. La ricorrente ha contestato

le conclusioni alle quali è giunto l’assicuratore LAINF, producendo in sede

ricorsuale, a comprova della sussistenza del nesso causale naturale fra i

propri disturbi e l’evento dannoso, il seguente referto del 23 novembre 2020

della dr.ssa __________, spec. FMH medicina fisica e riabilitazione:

" La

sintomatologia di natura vegetativa/vestibolare è stata classificata dai

colleghi neurologi dell’Ospedale __________ come conseguenza del trauma del

12.08.2019 con la diagnosi di Cervical vertigo, o in DD una forma di Visual

vertigo, con un’iperreattività del nervo vago.

La signora era occupata in qualità di assistente di cura –

professione per la quale ha ricevuto regolare disdetta del contratto lavorativo

a far termine il 30 settembre 2020.

Attualmente viste le problematiche vestibolari – posturali, non è

possibile prevedere un rientro lavorativo in nessuna mansione, in quanto le

vertigini (associate a conati di vomito e nausee intense) che si manifestano in

maniera repentina e disturbante, impediscono l’esecuzione di qualsiasi

attività.

In anamnesi:

- Primo

trauma al capo con impatto parietale sinistro contro una sbarra di ferro

21.11.2018 per il quale fu vista in PS e indagata con TC cerebrale – __________

– che non rilevava emorragie sub aracnoidee o fratture (nessuna altra

documentazione in mio possesso)

- Secondo

trauma il giorno 12.08.2019 per frenare la caduta di un paziente parkinsoniano

sono caduti entrambi – lei sotto e il paziente sopra … la signora ha nuovamente

subito un trauma al rachide cervicale, alla spalla sinistra e all’osso sacro.

Sintomatologia: importante reazione neurovegetativa con nausea,

conati di vomito, esacerbata soprattutto quando eleva lo sguardo, con eruttazioni

incontrollate / rigurgiti ed esacerbazione delle nausee e vertigini, che è

inquadrabile nell’ambito di una sindrome oculo-vestibolare.

Vista la sintomatologia controllata con l’assunzione di Stugeron

25 mg 1 compressa ogni 3 ore, prescritta dal dr. __________, ho aggiunto in

data 07.01.2020 Clonazepam pcs da 5 mg – 2 compresse al giorno – con

soddisfacente diminuzione del riflesso di vomito (riflesso che ora la signora

riesce a controllare con maggiore efficacia).

Il trattamento riabilitativo eseguito presso il mio studio si è

inizialmente svolto con sedute di stimolazione propriocettiva rachide in toto

ed esercizi di riabilitazione vestibolare e da dopo l’assunzione di Valium

(prescritto in data 7.1.2020) sono iniziate anche sedute riabilitative volte al

contenimento del danno secondario (modificazioni patologiche dei sistemi di

compenso).

Già sottoposta a perizia assicurativa infortuni (CO 1) 16.04.2020

- consulenza psichiatrica dr. __________-neurologica dr. __________-medicina

assicurativa dr. __________.

Per poter abbracciare la problematica sintomatologica a 360° sono

state previste delle sedute di psicoterapia, in quanto la paziente iniziava ad

accusare sintomi depressivi, vedendosi confrontata con i frequenti nausee,

eruttazioni e conati di vomito che le rendevano la vita molto difficile, così

come le relazioni familiari e interpersonali, è stata presa in carico dalla

collega psichiatra dr.ssa __________.

La signora RI 1 è esasperata dalla situazione di deficit

vestibolare, che dopo quasi un anno dagli eventi non è risolta e letteralmente

ancora la fa sentire “…sulle montagne russe…”.

È noto che talvolta le vestibulopatie sono di difficile

risoluzione, ma pur essendo trattata con riabilitazione specifica (associata a

terapia farmacologica) la risoluzione sintomatologica appare lontana.

È stato richiesto un possibile ricovero presso la Clinica __________

per un periodo di riabilitazione stazionario, che l’assicurazione __________ ha

rifiutato.

Terapia farmacologica attualmente in atto:

- Stugeron

25 mg x4

- Levobren

25 mg x4

- Valium

5 mg 1

- Zoloft

50 mg

Vista la complessità del problema non mi pare corretto ricondurre

la problematica solamente in un ambito psichiatrico, ma il sistema assicurativo

non lascia intravvedere nessuna altra via…

Dall’ultima visita effettuata presso il servizio di Neurologia

dell’Ospedale __________ __________ la dr.ssa __________ ha previsto un periodo

di ricovero per potere meglio valutare la sintomatologia ed eventualmente

prevedere un ricovero stazionario riabilitativo.” (Doc. B)

L’assicurata ha, inoltre,

trasmesso, in allegato al ricorso:

- scritto

del 10 novembre 2020, con il quale __________, preso atto dello scritto del 4

novembre 2020 del dr. __________, ha considerato che “sulla base dei nuovi dati

medici, il servizio medico fiduciario conferma la necessità di una

riabilitazione su base stazionaria” presso la Clinica __________ (doc. C);

- referto

del 27 novembre 2020 della Clinica di Neurologia del __________, relativo al

ricovero dal 25 novembre 2020 al 28 novembre 2020 in ORL-Neurologia, con

diagnosi principale di “1. disturbo somatoforme con/su: clinica: vertigine

malsistemizzata, astenia, eruttazioni” e, quali diagnosi secondarie, quelle di

“2. persistente sintomatologia algica: sedi: spalla regione cervicale e emicarpo

sinistro; lombare a sinistra con incostante irradiazione all’arto inferiore

sinistro; probabile eziologia muscolare-osteoarticolare e componente funzionale

associata; 3. Disturbo depressivo maggiore” e, come “procedere”, le indicazioni

per una visita neurologica di controllo; un percorso riabilitativo

psicosomatico presso Clinica __________ e una presa a carico psichiatrica con

la dr.ssa __________ (doc. D);

- referto

del 20 novembre 2020 con il quale la dr.ssa __________ ha indicato che “il

rilascio di certificati di inabilità lavorativa con cadenza mensile è dovuta

dall’esigenza assicurativa. Non posso stilare a livello medico un’inabilità

senza porre limiti temporali; tale inabilità viene attribuita

dall’assicurazione invalidità” (doc. E).

In corso di causa, l’assicurata ha trasmesso al TCA un ulteriore

referto medico, datato 17 febbraio 2021, redatto dalla dr.ssa __________,

caposervizio della Clinica di Neurologia del __________, del seguente tenore:

" Si

certifica che la sopramenzionata paziente presenta una problematica neurologica

complessa, con in primo piano un dolore cronico con componente post-traumatica

in conseguenza di un infortunio avvenuto nel 2019.

È inabile al lavoro al 100%. Al momento è difficile stabilire la

durata di tale inabilità (sono in corso accertamenti specifici).” (Doc. IX/1)

2.8. Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l’amministrazione è parte solo dopo

l’instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell’8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1.; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale

ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un’assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l’assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l’oggettività e l’imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell’apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato

che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su

rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di provano entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell’anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell’esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V

160ss., consid. 1c e riferimenti).

L’elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l’origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9. Chiamato ora a pronunciarsi, attentamente

valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, questo Tribunale

non può, con la necessaria tranquillità, confermare le conclusioni alle quali è

giunto il dr. __________ (preso atto anche della valutazione del dr. __________

e del dr. __________) - poste alla base della decisione su opposizione

impugnata - ma ritiene indispensabile che la complessa situazione medica

dell’interessata sia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi

esprimere riguardo alla sospensione del diritto alle prestazioni.

Al

riguardo, il TCA condivide le critiche sollevate dall’assicurata in merito agli

accertamenti medici messi in atto dall’amministrazione, la quale ha

prematuramente posto termine alle prestazioni a partire dal 21 aprile 2020,

senza, tuttavia, previamente disporre di una affidabile ed esaustiva

valutazione medica delle molteplici patologie che continuano ad affliggere

l’interessata (cfr. doc. I).

In

tale ambito, va rilevato che già con scritto del 15 maggio 2020 denominato

“opposizione alle perizie mediche ricevute”, l’assicurata aveva criticato le

perizie eseguite dai medici fiduciari dell’assicuratore LAINF, a suo modo di

vedere incompetenti per validamente esprimersi riguardo all’insieme delle sue

patologie, chiedendo espressamente di poter essere sottoposta ad una visita

peritale “eseguita da un medico competente per problemi oto vestibolari, quindi

un otorino con sub specialità in vestibologia” (cfr. doc. 87).

Tale

richiesta appare, a mente di questa Corte, del tutto legittima, alla luce dei

disturbi di natura vegetativa/vestibolare attestati anche dalla dr.ssa __________

nel referto del 23 novembre 2020 allegato al ricorso (cfr. doc. B).

Inoltre,

non va dimenticato che anche lo stesso dr. __________, nel referto peritale del

27 marzo 2020 - redatto dopo avere avuto conoscenza del referto peritale del 19

febbraio 2020 del dr. __________ (la cui valutazione è stata allegata al suo

apprezzamento) - ha rilevato come “la sintomatologia neurovegetativa sarà

oggetto di approfondimento specialistico” (cfr. doc. 76 pag. 6).

Dagli atti non emerge che

l’Istituto assicuratore abbia disposto degli approfondimenti specialistici in

ambito ORL, interpellando un proprio specialista in materia (diversamente da

quanto avvenuto dal profilo neurologico e psichiatrico).

Dalla

documentazione agli atti risulta unicamente che l’assicurata è stata esaminata

dal dr. __________, specialista in otorinolaringoiatria e responsabile

Audio-Vestibologia presso il __________, in occasione della visita

specialistica del 27 settembre 2019. La sua valutazione, tuttavia, non può

essere considerata affidabile, essendo stata fortemente limitata nella sua

esecuzione, per stessa ammissione dello specialista, dalla forte sintomatologia

presentata dall’interessata.

Per

tali ragioni, il dr. __________, nel referto del 1° ottobre 2019, ha

evidenziato come si sia in presenza di un “quadro clinico/sintomatologico molto

caotico e confuso, condizioni che non permettono di eseguire al meglio una

valutazione obiettiva” (doc. 33).

L’amministrazione ha, per

contro, ritenuto necessario investigare gli aspetti psichici, incaricando il

dr. __________ di eseguire una valutazione specialistica (cfr. doc. 77).

Da notare, comunque, in

tale frangente, che quanto attestato nel referto del 14 aprile 2020 dal dr. __________

– ossia che “non è presente un quadro psicologico deponente per un disturbo

affettivo di entità media o grave o altre comorbidità psichiatriche di

rilevanza clinica”, aggiungendo che l’assicurata “non è in cura psichiatrica” e

indicando, dal profilo diagnostico, di essere molto probabilmente in presenza

di una sindrome da conversione (F44.7) e, a livello diagnostico differenziale

con “F68.0: elaborazione di sintomi fisici e conversivi per ragioni

psicologiche e, sempre a livello diagnostico differenziale con una possibile

(ma non probabile) presenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente

(F45.4) (cfr. doc. 77) – sembrerebbe essere rimesso in discussione dalla presa

a carico specialistica da parte della dr.ssa __________ e dalle diagnosi di

“sindrome somatoforme” e “disturbo depressivo maggiore” refertate in data 27

novembre 2020 dagli specialisti della Clinica di Neurologia del __________ (cfr.

doc. D).

Tutti gli elementi messi in rilievo qui sopra portano a concludere che lo stato

di salute dell’interessata necessiti di essere ulteriormente approfondito.

Al riguardo, particolare

rilievo assume, a mente del TCA, anche la circostanza - riferita

dall’assicurata in sede ricorsuale e che trova conferma nella documentazione

agli atti (cfr. doc. XIII/1) -che il Servizio medico regionale dell’Ufficio AI,

esaminata la documentazione medica, abbia reputato indispensabile predisporre

ulteriori approfondimenti peritali multidisciplinari “completi” in materia

internistica-psichiatrica-reumatologica-neurologica, proprio per stabilire in

maniera esaustiva le diagnosi che affliggono l’interessata e le relative ripercussioni,

così da chiarire il suo diritto a prestazioni (cfr. doc. XIII/1).

Altrettanto

eloquente il riferito “prossimo” ricovero stazionario presso la Clinica __________,

autorizzato dall’assicuratore __________ con scritto del 10 novembre 2020 (doc.

C).

Tale

ricovero, come specificato nell’annuncio di ricovero dell’8 ottobre 2020

sottoscritto dal dr. __________, mira a:

" La

paziente è nota da anni per le patologie soprariportate la cui ripercussione

sulla quotidianità è ancora imponente nonostante i molteplici interventi

terapeutici impostati (anche con parziale beneficio) ed il trattamento

riabilitativo ambulatoriale.

Considerato questo, riteniamo che un approccio stazionario

multidisciplinare in una clinica specializzata nel trattamento riabilitativo

combinato neurologico-visivo-vestibolare, muscolo-scheletrico e psicosomatico

possa permettere di:

- inquadrare

meglio il contesto sindromico;

- attualizzare

l’intensità della sintomatologia e determinarne la prevalenza rispetto ai

diversi sistemi coinvolti;

- determinare

quale sia il target di trattamento;

- valutare

la ripercussione psicologica della sintomatologia e scindere la componente

funzionale da quella organica;

- impostare

quindi il giusto percorso riabilitativo multidisciplinare misurato sugli

obiettivi perseguibili in degenza;

- costruire

la corretta rete di supporto e trattamento ambulatoriale, qualora

indispensabile.” (Doc. 97)

Pertanto,

posto che lo stato di salute dell’interessata necessita di essere ulteriormente

approfondito (sia tramite la perizia pluridisciplinare disposta dall’Ufficio AI,

sia attraverso un ricovero stazionario presso la Clinica __________), questo

Tribunale non può, con sufficiente tranquillità, escludere che dalle risultanze

di questi accertamenti multidisciplinari aggiuntivi possano emergere elementi

di valutazione tali da incidere sul diritto alle prestazioni dell’assicurata.

Sulla

scorta di tali considerazioni, per il TCA sono dunque dati i presupposti per

rinviare gli atti all’Istituto assicuratore convenuto affinché, una volta

acquisito il rapporto peritale in ambito pluridisciplinare elaborato per conto

dell’Ufficio AI, unitamente al rapporto inerente al ricovero presso la Clinica __________,

ne sottoponga le risultanze al proprio servizio medico fiduciario, il quale

dovrà allora determinare se dalle medesime emergano elementi tali da incidere

sul diritto alle prestazioni dell’assicurata.

Tale soluzione appare

tanto più imprescindibile, posto che lo stesso Istituto assicuratore, in sede

di risposta di causa, si è dichiarato pronto ad esperire tutti gli accertamenti

ritenuti opportuni e necessari dal TCA qualora questo Tribunale avesse ritenuto

– come effettivamente è il caso – “non sufficienti le perizie fatte allestire

da CO 1” (cfr. doc. III).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati a CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

Fatti

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

Considerandi

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti