Discussa questione di sapere se i disturbi denunciati dall'assicurato alla caviglia sx costituivano ancora una conseguenza naturale dell'infortunio

Raccomandata

Incarto

n.

35.2020.24

mm

Lugano

25 gennaio 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 27 marzo 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 24 febbraio 2020 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 11 marzo 2019, RI 1,

dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di aiuto giardiniere

e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie

professionali presso l’CO 1, è stato colpito alla parte laterale della caviglia

sinistra da un blocco di cemento autobloccante.

Dal rapporto di uguale data

del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ risulta la diagnosi

di trauma contusivo-distorsivo alla caviglia sinistra, in assenza di lesioni

ossee recenti alla rx (doc. 62).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 1° ottobre 2019,

l’assicuratore ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare

dal 31 luglio 2019, ritenuto che da quella data i disturbi denunciati

dall’assicurato non sarebbero più stati imputabili all’evento traumatico del

marzo 2019 (doc. 80).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 90), in data 24

febbraio 2020, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione

(doc. 96).

1.3. Con tempestivo ricorso del 27

marzo 2020, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che,

annullata la decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione venga

condannata a riconoscere le proprie prestazioni anche dopo il 31 luglio 2019,

argomentando in particolare quanto segue:

" (…) Nella

propria relazione del 26 luglio 2019 all’indirizzo della CO 1, il dr. med. __________,

specialista FMH in fisiatria e medicina manuale, evidenzia che, a suo giudizio

e sulla base delle risultanze del referto TAC alla caviglia sinistra del 3

luglio 2019 e della risonanza magnetica del 4 giugno 2019, non sono state

riscontrate alterazioni di natura traumatica, bensì segni di alterazioni

degenerative. La diagnostica per immagini ha posto in evidenza una irregolarità

della corticale calcaneare sul versante mediale e laterale da ricondurre a

sospetta pregressa frattura. Risulta presente uno sperone calcaneare e

un’estesa zona di rarefazione ossea nel calcagno, compatibile in prima ipotesi

con un lipoma intra-osseo. Il paziente, che zoppica in modo vistoso (zoppia di

fuga a sinistra), accusa dolore a livello del legamento peroneo astragalico

anteriore e nella zona inferiore del malleolo perimalleolare laterale.

Tuttavia, il dr. med. __________, specialista FMH in ortopedia e

traumatologia, nella sua valutazione del 6 dicembre 2019, pone quale diagnosi

in nesso causale con l’infortunio sul lavoro dell’11 marzo 2019

“un’algodistrofia di tipo Sudeck post-traumatica”.

Tale diagnosi è stata contestata dal dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia nel proprio apprezzamento del 18 febbraio 2020;

(…).

Ora, a seguito della pandemia di coronavirus non è stato possibile

sottoporre l’apprezzamento del dr. med. __________ al dott. __________ per una

controvalutazione.

Per non pregiudicare la posizione assicurativa del signor RI 1 si

rende pertanto necessario l’inoltro della presente memoria ricorsuale.

L’assicurato si riserva pertanto di meglio articolare l’esistenza

dell’algodistrofia di tipo Sudeck post-traumatica in preseguo di procedura, una

volta che potrà sottoporre la refertazione del dr. med. __________ al dott. __________.”

(doc. I)

1.4. Nel maggio 2020, il

patrocinatore del ricorrente ha trasmesso al Tribunale la dichiarazione

sostitutiva dell’atto di notorietà, a sostegno della propria domanda di

assistenza giudiziaria (doc. V + allegato).

1.5. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).

1.6. Il 19 giugno 2020, al TCA è

pervenuto il referto della RMN della caviglia e piede sinistro eseguita in data

28 maggio 2020 (doc. XI + allegato).

L’amministrazione si è

pronunciata in proposito il 25 giugno 2020 (doc. XIII + allegato).

1.7. In data 14 agosto e 9 ottobre

2020, nonché 5 gennaio 2021, il rappresentante dell’assicurato ha versato agli

atti ulteriore documentazione medica (doc. XVII, doc. XXV e doc. XXXVII +

allegati).

Le osservazioni formulate

in proposito dall’CO 1 sono datate 1° settembre e 26 ottobre 2020, nonché 13

gennaio 2021 (doc. XXI, doc. XXIX e doc. XXXIX + allegati).

in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata

la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui

l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno

all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la

STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide

questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N.

043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una

comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato

trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti

(in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia

del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata.

nel merito

2.2. Litigiosa è la questione di

sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine dal 31 luglio 2019 alle proprie

prestazioni dipendenti dall’evento infortunistico del mese di marzo 2019,

oppure no.

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il

diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi

un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda

frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la

cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

L’Alta Corte ha inoltre stabilito

che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF

va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino

della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata

dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

2.4. Secondo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o

parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia

professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata

incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un

danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro

ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.

In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in

considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo

d’attività.

L’entità

dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex

art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è

concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale

professione.

Nella RAMI 2004 U 529, p.

572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al

lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute

nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione

contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.

La questione di sapere se

l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il

riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei

fatti forniti dal medico.

Spetta al medico fornire una

precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto

quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.

Il medico indicherà per prima

cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali

sono le controindicazioni in quell'attività.

Determinante ai fini della

graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento

medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che

effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27

p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.

2).

L'assicurato che rinuncia a

utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti

da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità

lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe

esercitare dimostrando buona volontà.

Carenze di

volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione

nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,

considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da

ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239

consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2;

1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op.

cit., p. 91).

2.5. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999

in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.;

SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC

1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,

DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine);

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.6. Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365

in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem

Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M.

Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.7. Nel

caso di specie, dalle carte processuali si evince che, in data 11 marzo 2019, a

RI 1, è caduto un blocco di cemento autobloccante sulla parte laterale della

caviglia sinistra.

Fatti

I sanitari del Servizio di

PS dell’Ospedale __________ di __________ che lo hanno visitato quello stesso

giorno, hanno diagnosticato un trauma contusivo-distorsivo alla caviglia

sinistra, dopo aver escluso la presenza di lesioni ossee recenti mediante

esecuzione di radiografie convenzionali (doc. 62).

Nel mese di aprile 2019,

l’assicurato è entrato in cura dal dott. __________, spec. FMH in fisiatria

(doc. 26).

A margine del consulto del

29 maggio 2019, il sanitario in questione ha disposto una RMN della caviglia e

piede sinistro (doc. 35), esame che ha avuto luogo in data 4 giugno 2019. Dal

relativo referto risulta la presenza di segni di entesopatia/entesite

inserzionale del tendine d’Achille e dell’aponeurosi plantare sul calcagno con

sfumato edema del tessuto adiposo sottocutaneo nella regione plantare, di

piccole alterazioni degenerative sul profilo articolare del processo anteriore

del calcagno e di un modesto versamento intra-articolare tibio-astragalico

(doc. 38).

Il 3 luglio 2019, sempre

su indicazione del dott. __________ (doc. 39), l’insorgente è quindi stato

sottoposto a una TAC della caviglia sinistra, la quale ha mostrato un’estesa

zona di rarefazione ossea nel calcagno compatibile in prima ipotesi con un

lipoma intra-osseo, un’irregolarità della corticale calcaneare sul versante

mediale e laterale (compatibile con una pregressa frattura?) e uno sperone

calcaneare (doc. 52).

Con referto del 26 luglio

2019, il dott. __________ ha rilevato che, a fronte della presenza di dolore a

livello del legamento peroneo astragalico anteriore e nella zona inferiore del

malleolo perimalleolare laterale, gli esami radio-strumentali eseguiti nel

frattempo non avevano messo in luce “alterazioni di natura traumatica,

bensì segni di alterazioni degenerative” e ne ha concluso che la sintomatologia

denunciata dal ricorrente non era “… associata in maniera preponderante

all’infortunio dell’11.3.2019, ma piuttosto ad alterazioni di natura

degenerativa.” (doc. 52).

Nel quadro della procedura

di opposizione, è stata prodotta una certificazione, datata 6 dicembre 2019,

del dott. __________, spec. in ortopedia e traumatologia, il quale ha sostenuto

che la sintomatologia denunciata era da addebitare a una “algodistrofia di tipo

Sudeck post traumatica” (doc. 90, p. 3).

Prima di procedere

all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha

interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia.

Con apprezzamento del 18

febbraio 2020, il medico di __________ ha sottolineato come gli accertamenti

radio-strumentali non avessero mostrato “alcuna alterazione di tipo

traumatico”, chiedendosi poi come il dott. __________ “… possa parlare di

sofferenza edematosa della spongiosa ossea, dell’astragalo, dello scafoide e

del cuboide, (…), inoltre collegare queste supposte alterazioni all’atrofia

post-traumatica di tipo Sudeck sembra un tantino complicato, in quanto per

parlare di nuovo di Sudeck bisogna avere delle alterazioni ben definite e

supportarle con un’analisi clinica che in questo caso non è stata minimamente

accennata.”. A proposito della diagnosi di algodistrofia di Sudeck (o di

sindrome dolorosa regionale complessa [CRPS]) posta dal medico curante

specialista, dopo aver illustrato quali sono i criteri diagnostici di Budapest,

il dott. __________ ha sostenuto che “nel caso in esame appare evidente come

sia assai difficile porre la diagnosi di CRPS in quanto vi è totale assenza di

edema midollare e l’unico aspetto di osteoporosi è come rarefazione ossea

semplice senza alcun aspetto maculare, causata dal supposto lipoma osseo. Altre

alterazioni non hanno il valore di una diagnosi di CRPS. Tra l’altro l’edema è

estremamente ridotto e citato a livello esclusivo del malleolo laterale, mentre

uno dei criteri fondamentali è quello di una sproporzione tra il gonfiore

esteso ben oltre l’articolazione rispetto a quanto visionato in questa

occasione. Tra l’altro la diagnosi di morbo di Sudeck a seguito della sindrome

da irritazione del simpatico lombare causata dallo stesso e citata nella

certificazione del 20.09.2019 per quanto sopraesposto circa la

compartecipazione al sistema simpatico appare decisamente quanto meno

inappropriata, visto e considerato il consenso internazionale da cui partono le

considerazioni sopraesposte.” (doc. 95).

In data 28 maggio 2020,

l’assicurato è stato nuovamente sottoposto a un esame di RMN della caviglia e

del piede sinistro. Da questo accertamento è emersa la presenza di una sfumata

disomogeneità del segnale a livello del calcagno, con assai tenue iperintensità

del segnale della midollare con piccole irregolarità del profilo corticale sul

versante laterale e craniale al III medio-anteriore e posteriore, in un quadro

di possibile esito fratturativo composto di data non recente (doc. XI 1).

Chiamato

dall’amministrazione a commentare gli esiti della RMN, il dott. __________ ha

segnatamente osservato che l’esame in questione ha evidenziato “… appena una

sfumata disomogeneità del segnale a livello del calcagno ben distante da un

quadro osteoporotico diffuso come quello di una algodistrofia, che è

sovrapponibile a quello della prima RMN, quindi in un periodo vicinissimo al

trauma; da notare che in quella RMN vi è totale assenza di edema midollare e

l’unico aspetto minimo di osteoporosi è una rarefazione semplice senza alcun

aspetto midollare causata proprio dal lipoma osseo. Nell’ultima risonanza

magnetica la tecnica di soppressione del grasso è estremamente risolutiva ai

fini diagnostici perché elimina proprio quella quantità di grasso che poteva

lasciare qualche dubbio sulla interpretazione delle immagini. In particolare

non si vedono alterazioni di segnale intraspongioso in altri segmenti

scheletrici, in particolare l’astragalo, il malleolo peroneale e lo scafoide

tarsale che invece in quadro di algodistrofia avrebbero dovuto essere

ampiamente interessati come d’altronde il dottor __________ postulava nella sua

precedente relazione e di cui in realtà il medico di __________ nel suo

precedente apprezzamento dimostra la totale assenza. Per quanto riguarda le

incongruità a livello della corticale del calcagno sul versante laterale

craniale al III medio anteriore e posteriore anche nei precedenti accertamenti

radiografici e RMN venivano rilevati, ma tuttavia il quadro può essere

attribuito ad alterazioni degenerative in prima battuta e solo con scarse

possibilità a un’area fratturativa. L’attuale risonanza magnetica da luogo a un

possibile esito fratturativo composto di data non recente e ripeto parla di

questa possibilità, in realtà se si guardano le alterazioni alla precedente

risonanza magnetica e soprattutto anche si comparano con le radiografie prese

in prossimità del trauma, si nota che non c’è in nessun caso edema

perilesionale, cosa che sia in sede TAC ma soprattutto in sede RM all’epoca dei

fatti si sarebbe dovuta evidenziare in quanto una frattura per la sua genesi,

per quanto composta, dà luogo a un’intensa reazione midollare che corticale con

dell’edema perilesionale, cosa che qui non si vede assolutamente, né nella

prima risonanza magnetica che ripeto va rapportata all’immediatezza del trauma

sia nella risonanza magnetica attuale dove di edema non se ne parla

assolutamente, anche perché a distanza di un anno una frattura composta

guarisce quasi sempre e non lascia traccia di sé. La RMN attuale inoltre non

registra alcun edema delle parti molli.” (doc. XIII 1).

Il 16 luglio 2020 è stata

effettuata una TAC della caviglia e piede sinistro che ha messo in luce in

particolare una “intensa disomogenea osteoporosi del calcagno coinvolgente

soprattutto corpo dell’epofisi anteriore. Artrosi locoregionale modesta

prevalente al mesopiede. Duplice piccola lesione avulsiva corticalizzata dal

margine laterale dell’astragalo verso malleolo peroneale.” (doc. XVII 1).

Con referto del 29 luglio

2020, il dott. __________, spec. in ortopedia a __________ (__________), ha

dichiarato di aver refertato, all’esame clinico, un lieve edema del collo del

piede a livello peri e sotto malleolare mediale e laterale con dolore lungo di

tendini peronei, una limitazione della pronazione a livello dell’articolazione

sottoastragalica che non consente il trasferimento mediale del carico durante

la deambulazione con sovraccarico doloroso sul bordo laterale del piede e

callosità reattiva plantare a livello della testa di M5, come pure una lieve

limitazione dolorosa anche dell’articolazione mediotarsica. A suo avviso, il

quadro clinico è da imputare alle lesioni da schiacciamento riportate in

occasione del noto infortunio (doc. XVII 2).

Con apprezzamento datato

31 agosto 2020, il medico __________ ha rilevato che dalla TAC del luglio 2020

sono risultate “… delle piccole alterazioni degenerative perfettamente

compatibili con l’età e non dimostra assolutamente esiti post-traumatici

apprezzabili in diretta correlazione con l’evento. L’insieme degli accertamenti

precedenti se confrontati con questo ultimo prodotto dal ricorrente danno un

quadro assolutamente chiaro sul quesito fratturativo.”.

In merito alle considerazioni

espresse dal dott. __________, il dott. __________ ha osservato che il

refertato lieve edema del collo del piede “… non corrisponde ad un quadro

radiografico che possa essere attribuito all’infortunio in quanto il difetto

successivamente evidenziato non è a livello della tibiotarsica ma bensì a

livello della sottoastragalica.”. D’altro canto, riguardo alla limitazione

articolare alla pronazione, secondo il fiduciario dell’CO 1, essa non è

supportata da alcuna evidenza radiografica e clinica, a fronte dell’assenza di

lesioni ossee e legamentose tali da poter avere un effetto di alterazione

post-traumatica dell’asse di carico caviglia/piede. A tale proposito, egli ha

spiegato che esistono soltanto due possibilità suscettibili di spiegare

un’alterazione dell’asse di carico:

" (…).

1. Una frattura effettivamente tale e rilevante, capace di

modificare l’anatomia strutturale e provocare quindi una guarigione anomala in

varo, cosa che non si è minimamente verificata, oppure una lesione

legamentosa tale per cui vi sia una insufficienza a livello del

legamento peroneo astragalico anteriore e posteriore che possa

sbilanciare quindi l’asse di carico, potrebbero produrre una situazione

come quella descritta. Nessuna di queste due evidenze è

presente. Anche se vi fosse una lieve alterazione della corticale ossea

(peraltro già chiarita in altra sede), questa non comporta assolutamente

un deficit di orientamento dell’asse di carico per motivi

anatomici come sopra rilevato.

2. Un deficit

della pronazione è determinato spesso da alterazioni anatomiche anche

costituzionali della persona che poi si evolvono nel tempo. Si osserva

in particolare in un piede cavo il quale di per sé produce un

sovraccarico laterale con dolori ai piedi, alle caviglie,

instabilità delle caviglie e presenza di dita a martello o ad uncino,

cosa che è presente nella situazione del ricorrente a detta dello

stesso ortopedico che cita la presenza di piede cavo e di dita

a griffe. La presenza di alluce valgo, di dita a griffe, di piede cavo

e delle alterazioni artrosiche entesopatiche rilevate già a suo tempo

dai precedenti accertamenti radiologici depongono assolutamente

per una alterazione estranea all’infortunio. Peraltro quando si fa

un’analisi dell’asse di carico non si fa su un solo piede

ma si fa su entrambi i piedi ed in particolare si effettua generalmente

una radiografia delle due articolazioni tibiotarsiche in

piedi, un esame podoscopico, il quale spesso depone per una bilateralità

della lesione.” (doc. XXI 1)

Dal canto suo, con

rapporto del 16 settembre 2020, il dott. __________ ha precisato che “i danni

riportati dal paziente non sono conseguenti a “fratture” o lesioni

capsulolegamentose riscontrabili agli esami strumentali, ma ad un trauma da

schiacciamento che ha prodotto lesioni dei tessuti molli e vascolonervosi con

dolore cronicizzato che ha portato gradualmente ad alterazioni trofiche dei

tessuti e limitazione della funzionalità articolare; è sufficiente un esame

clinico comparativo con il piede controlaterale per verificare il danno

funzionale conseguente al trauma riportato il 11/03/2019.” (doc. XXV 1).

Il 19 ottobre 2020, il

medico ___________ ha ribadito che per “… la diagnosi di CRPS, sindrome

dolorosa regionale complessa e più semplicemente definita come algodistrofia, i

sintomi caratterizzanti sono edema, dolore, iperalgesia, in particolare

allodinia, sudorazione anomala, ipertricosi, ridotta escursione articolare,

oltre a un’osteoporosi distrettuale visualizzabile agli esami strumentali.

Tutto questo praticamente viene riassunto nei criteri di Budapest, come precedentemente

spiegato, e il non soddisfacimento di questi criteri, non fa porre la diagnosi

di algodistrofia. (…). Se peraltro si volesse esaminare con attenzione la

situazione da un punto di vista micro-vascolare e linfatico, tali alterazioni

sarebbero ampiamente visibili alla risonanza magnetica, tant’è vero che,

riferendosi ai precedenti criteri di Budapest, la risonanza magnetica, la TAC

comparata unitamente all’esame clinico così come a suo tempo riferito, riescono

a vedere nettamente se vi è o non vi è una CRPS e gli esami che il collega

definisce di dubbia utilità sono proprio quelli che fanno la differenza nella

diagnosi rispetto ad uno stato degenerativo come in questo caso. Se così non

fosse, basterebbe un semplice edema più o meno localizzato per far pensare a

una CRPS. (…). Si conferma pertanto quanto già precedentemente detto negli

altri apprezzamenti e si conferma la totale assenza di CRPS, bensì alterazioni

degenerative che di per sé possono comportare edema e quindi un’assimetria

nell’esame clinico comparato.” (doc. XXIX 1).

Nel dicembre 2020, il

dott. __________ ha ancora fatto valere che “… stabilito che la sintomatologia

presentata dal paziente è diretta conseguenza del noto trauma subito, fa fede

l’esame clinico e la quantificazione della limitazione funzionale o perdita

della stessa, indipendentemente dall’esito degli esami strumentali.” (doc.

XXXVII 1).

2.8. Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.

21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9. Nel caso concreto,

attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, il

TCA non vede alcun valido motivo che gli imponga di scostarsi dalla valutazione

espressa dal dott. __________, specialista proprio nella materia che qui

interessa, secondo il quale, a partire dall’agosto 2019, i disturbi denunciati

dall’insorgente all’estremità inferiore sinistra correlavano con delle

alterazioni di natura morbosa e non (più) con dei postumi residuali dell’evento

traumatico assicurato.

Del resto, va rilevato

come l’apprezzamento del medico __________ trovi pieno riscontro nel parere del

dott. __________, specialista presso il quale l’assicurato è stato in cura sino

al mese di luglio 2019 (cfr. doc. 52: “…, in relazione alla TAC e alla

risonanza magnetica della caviglia sinistra effettuata il 4.6.2019, non si

rilevano alterazioni di natura traumatica, bensì segni di alterazioni

degenerative. Di conseguenza, rifacendomi a tali immagini e alla

sintomatologia riferita dal paziente, ritengo che questa non sia associata in

maniera preponderante all’infortunio dell’11.03.2019, ma piuttosto ad

alterazioni di natura degenerativa.” – il corsivo è del redattore).

Questa Corte non ignora

che i sanitari privatamente consultati dal ricorrente nel contesto della

procedura di opposizione e pendente causa, hanno invece postulato l’esistenza

di un legame causale naturale tra la sintomatologia denunciata e l’infortunio

del marzo 2019, tuttavia i loro referti non appaiono suscettibili di generare

dei dubbi - neppure lievi - circa la fondatezza dell’apprezzamento enunciato

dal dott. __________ (e dal dott. __________).

Per quanto riguarda la

certificazione 6 dicembre 2019 del dott. Favalli in cui si sostiene, senza

peraltro fornire un’adeguata motivazione, la presenza di un’algodistrofia di

Sudeck (o CRPS) imputabile al noto sinistro (cfr. doc. 90, p. 3), va

sottolineato come, al di là delle approfondite considerazioni espresse in

proposito dal dott. __________ volte a dimostrare l’inadempimento in concreto

dei criteri di Budapest (cfr., in particolare, il doc. 95; a proposito della

CRPS, si veda la STF 8C_416/2019 del 15 luglio 2020), la diagnosi in questione

non sia neppure stata ripresa dallo specialista interpellato in un secondo

tempo dall’insorgente, dott. __________ (cfr. doc. XVII 2, XXV 1 e XXXVII 1).

Trattandosi delle

certificazioni agli atti di quest’ultimo sanitario, egli ha sì fatto valere che

i disturbi sarebbero da ricondurre ai danni residuali provocati dallo

schiacciamento del piede sinistro riportato nel marzo 2019, ma non si è

confrontato con il fatto che i numerosi esami radio-strumentali effettuati non

hanno evidenziato la presenza di lesioni strutturali di natura traumatica,

aspetto quest’ultimo che del resto il dott. __________ neppure contesta (cfr.

doc. XXV 1: “I danni riportati dal paziente non sono conseguenti a

“fratture” o lesioni capsulolegamentose riscontrabili dagli esami strumentali,

…” e doc. XXXVII 1: “… fa fede l’esame clinico e la quantificazione della

limitazione funzionale o perdita della stessa, indipendentemente dall’esito

degli esami strumentali.” – il corsivo è del redattore). D’altro canto,

nella misura in cui il sanitario in questione sembra fare dipendere la

persistenza dell’origine traumatica dei disturbi dal fatto che il piede

infortunato presenta un danno funzionale assente invece in quello

controlaterale (cfr. doc. XXV 1: “è sufficiente un esame clinico comparativo

con il piede controlaterale per verificare il danno funzionale conseguente al

trauma riportato il 11/03/2019.”), è utile segnalare che la regola “post hoc, ergo propter hoc”

(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La

giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto

dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica

e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013

consid. 7.2.2:

“Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall

aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen

Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel

"post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.)

ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich

nicht zulässig, …”; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22

giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach

Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998,

p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).

In

esito a tutto quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno

con il grado della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore

della sicurezza sociale, che a far tempo dal mese di agosto 2019 i disturbi all’estremità

inferiore sinistra, non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento accaduto

l’11 marzo 2019.

In queste condizioni,

posto che l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto il proprio obbligo a

prestazioni a contare dal 31 luglio 2019, la decisione su opposizione impugnata

deve essere confermata.

Da ultimo, va qui

ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce

l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione

anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure STF 9C_632/2012

del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012). Un tale modo di

procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2

Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Il TCA, ritenendo

sufficientemente chiarite le circostanze rilevanti, rinuncia quindi

all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, all’esecuzione della perizia

giudiziaria richiesta dal patrocinatore del ricorrente).

2.10. Deve ancora essere verificato

se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con

il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 5 s.).

I presupposti (cumulativi)

per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se

l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o

perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo

(DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

Il requisito della

probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità di vincere la

causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole

riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si

esporrebbe (cfr. STFA U 220/99 del 26 settembre 2000; RAMI 1994 p. 78; DTF 125

Considerandi

II 275 consid. 4b; DTF 119 Ia 251).

A tal proposito, si

osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole non si deve

adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di

primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di essere

accolto che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un

ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA K 75/05 del 9 agosto 2005; STFA I 173/04 del 10 agosto 2005; STFA I 422/04 del 29

agosto 2005; STFA non pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.; DTF 125 II 275; DTF

124.

I 304 consid. 2c).

Inoltre, quando le

prospettive di successo e i rischi di perdere il processo si eguagliano o le

prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non

possono essere considerate senza esito favorevole (cfr. DTF 125 II 275; DTF 124

I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b).

Nel caso concreto,

trattandosi di decidere una questione di natura squisitamente medica, alla luce

della relativa documentazione a disposizione e dei principi che disciplinano

l’apprezzamento delle prove nell’ambito del diritto delle assicurazioni

sociali, sviluppati nelle sentenze pubblicate sia nella Raccolta ufficiale che

nel sito web della Confederazione, rispettivamente in quello del Cantone

Ticino, al patrocinatore di RI 1 doveva apparire evidente che il rischio di

perdere il processo era maggiore rispetto alle prospettive di un successo,

ragione per la quale il requisito della probabilità di esito favorevole va

giudicato inadempiuto e, dunque, la domanda di assistenza giudiziaria respinta.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza

giudiziaria è respinta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti