Discussa la questione di sapere se i disturbi denunciati dall'assicurata al gomito sx costituivano ancora una conseguenza naturale dell'infortunio. Rinvio atti per esecuzione di una perizia esterna in presenza di pareri specialistici contraddittori

Raccomandata

Incarto

n.

35.2020.60

mm

Lugano

25 gennaio 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi,

vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26 giugno 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 28 maggio 2020 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 14 giugno 2019, RI 1,

dipendente della __________ in qualità di assistente di cura e, perciò,

assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la

CO 1 (di seguito: CO 1), ha battuto il gomito sinistro contro la portiera della

sua autovettura e ha riportato, secondo il rapporto 30 giugno 2019 del Servizio

di PS della Clinica __________ di __________, una borsite oleocranica

post-traumatica (doc. M 3).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

L’assicurata ha ripreso il

proprio lavoro a contare dal 12 agosto 2019 (doc. A 11).

1.2. Nel corso del mese di

novembre 2019, all’CO 1 è stata annunciata una ricaduta dell’evento traumatico

del giugno 2019, determinata dalla presenza di ipoastenia e dolore diffuso a

tutto l’arto superiore sinistro (cfr. doc. A 19), con (nuova) totale inabilità

lavorativa a decorrere dal 23 ottobre 2019 (allegato al doc. M 10).

1.3. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 2 dicembre 2019,

l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1°

novembre 2019, ritenuto che, da quella data, i disturbi denunciati

dall’assicurata non costituivano più una conseguenza naturale dell’infortunio

del giugno 2019 (doc. A 32).

A seguito dell’opposizione

interposta da RI 1 personalmente (doc. A 36), in data 28 maggio 2020,

l’assicuratore LAINF ha parzialmente riformato la sua prima decisione nel senso

che l’obbligo a prestazioni relativo ai disturbi interessanti il gomito

sinistro è stato riconosciuto sino al 1° marzo 2020, mentre è stato negato

quello inerente la problematica cervicale (cfr. doc. B).

1.4. Con tempestivo ricorso del 26

giugno 2020, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la

decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano rinviati

all’amministrazione per ulteriori accertamenti, argomentando in particolare

quanto segue:

" (…) La

decisione su opposizione del 28 maggio 2020 è stata emanata, si diceva, sulla

base della valutazione del Dott. med. __________, specialista FMH in chirurgia,

il quale è partito dall’assunto che a partire dal 2 marzo 2020 la signora RI 1

sia guarita completamente poiché ella ha ripreso la propria attività

lavorativa. Purtroppo però se è vero che la Signora ha ripreso la propria

attività a tempo pieno, è anche vero che la stessa seguita a riferire la

persistenza di dolori al gomito e fitte acute.

Il Dott. __________ inoltre non ha considerato che dalla RMN del

30 ottobre 2019 risulta persistere una quota fluida nella regione dell’olecrano

sinistro misurante 22 x 2 mm ciò che evidentemente provoca i continui dolori

lamentati dalla paziente.

Vero è che le infiltrazioni cortisoniche in situ ad opera del

Prof. __________ hanno avuto dei riscontri positivi nella paziente, ciò però

nell’immediatezza successiva delle cure poiché attualmente la stessa, come già

detto, accusa ancora dolori e fitte a seguito dell’infortunio del 14 giugno

2019.

La ricorrente postula dunque una presa a carico dei postumi

dell’infortunio da parte dell’assicuratore LAINF spettabile CO 1 anche

successivamente al 2 marzo 2020 poiché è evidente che i dolori attuali e le

problematiche a carico del gomito sinistro della Signora RI 1 si trovano ancora

in nesso di causalità naturale ed adeguata con l’evento del 14 giugno 2019.” (doc.

I)

1.5. Il 27 luglio 2020, al TCA è

pervenuto un rapporto, datato 22 giugno 2020, del reumatologo dott. __________

(doc. III + allegato), trasmesso all’CO 1 ai fini della risposta di causa (doc.

IV).

1.6. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

Fatti

1.7. In data 23 novembre e 28

dicembre 2020, la rappresentante dell’insorgente ha trasmesso al TCA ulteriore

documentazione medica (doc. VIII e doc. XII + allegati).

L’istituto convenuto si è

espresso in proposito il 4 dicembre 2020 e l’11 gennaio 2021 (doc. X e doc.

XIV).

in diritto

Considerandi

in ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00

del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29

gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190.

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre

1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2

Litigiosa è la questione di

sapere se, trattandosi della problematica interessante il gomito sinistro,

la CO 1 era legittimata a porre fine alle proprie prestazioni a far tempo dal 2

marzo 2020, oppure no.

2.3

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000.

nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999

in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.;

SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC

1984.

p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,

DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al

riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non

ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;

DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF

113.

V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1

e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine);

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino

dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la

giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato

con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal

proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la

causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla

determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle

prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere

provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La

semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è

sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.4

Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in

linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e

405.

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365

in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem

Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M.

Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5

In

virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere

l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze

tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né

l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà

essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive

appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e

ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno

ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità

(cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).

Nella sentenza pubblicata

in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una

ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere

ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in

occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni

dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi

disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è

provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere

riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico

dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole

all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità

naturale rimasto indimostrato.

2.6

Nella concreta evenienza,

dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha deciso di negare la propria

responsabilità relativamente ai disturbi al gomito sinistro a decorrere dal 2

marzo 2020, facendo capo essenzialmente al parere enunciato in proposito dal

dott. __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. B).

Con valutazione fondata

sugli atti del 22 aprile 2020, il medico fiduciario appena citato ha in effetti

espresso le considerazioni seguenti:

" (…).

1.

Tra i disturbi lamentati a partire dal 1° novembre 2019 e l’evento

del 14 giugno 2019 sussiste ancora con probabilità preponderante un nesso di

causalità? Si prega di motivare la risposta.

Tra il quadro clinico a partire dal 1° novembre 2019 e l’evento

del 14 giugno 2019 sussiste ancora con probabilità preponderante un nesso di

causalità naturale. Inizialmente era evidentemente presente una cosiddetta

borsite da ematoma causata da una contusione diretta con conseguente gonfiore

delle parti molli nella zona della borsa. In seguito alla rimozione operatoria

della borsa, entro poche settimane si forma una neoborsa che, in caso di

escissione non radicale della borsa originaria, risulta in una borsite

recidivante. È quanto sembra essersi verificato nel caso in oggetto; attraverso

la cura di infiltrazioni del prof. __________ è stata lentamente raggiunta la

guarigione. A partire dal 2 marzo 2020 si presuppone uno status quo ante.

Nota:

le infiammazioni della borsa sinoviale (borsiti) nella zona del

gomito sono nella maggior parte dei casi riconducibili a sovraccarico cronico

causato da sollevamento o appoggio del gomito. Le borsiti causate in maniera

traumatica nella zona del gomito sono praticamente sempre riconducibili a una

contusione diretta con sanguinamento nella borsa. Nel presente caso, in data 28

agosto 2019, era già presente uno stato quo ante. Se il conseguente nuovo

gonfiore della borsa sinoviale sia da considerare una vera recidiva o se sia

insorto a causa di sovraccarico alla ripresa del lavoro come infermiera non può

essere stabilito con certezza a posteriori. Ritengo più elevata la

probabilità di una vera recidiva e consiglio pertanto di assumere le

prestazioni fino a inizio marzo 2020.” (doc. M 36 – il corsivo è del

redattore)

Da notare che

precedentemente, con apprezzamento del 20 aprile 2020, il dott. __________,

medico fiduciario dell’assicuratore malattie della ricorrente, aveva preso

posizione nei seguenti termini in merito all’eziologia dei disturbi localizzati

al gomito sinistro:

" (…).

1.

Non concordo riguardo al fatto che tra i disturbi attuali e

l’evento del 14 giugno 2019 non ci sia un nesso di causa.

2.

Premettendo che dagli atti all’incarto non emerge che

l’Assicurata avesse problemi a livello del gomito prima di allora, i dolori

lamentati al gomito sinistro da ottobre 2019 sono da considerare una

ricaduta in quanto la semplice possibilità che l’infortunio del 14

giugno 2019 non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Tale

evento è da ritenersi causa adeguata a provocare un effetto come

quello che si è prodotto ben oltre il 28 agosto 2019 (controllo

post-chirurgico), tant’è che la RM del gomito sinistro del 30

ottobre 2019 rivela ancora la presenza di una quota fluida nella borsa

olecranica di 22x2 mm, segni di infiammazione con edema dei

tessuti molli, a dimostrazione che lo stato di salute dell’Assicurata non

era simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell’infortunio del 14 giugno 2019, dunque non si può parlare di uno

status quo ante come neppure di uno status quo sine in quanto

non siamo a conoscenza di processi degenerativi

pregressi o di altre patologie intercorse al gomito sin. nel

passato.

3.

Non ritengo dunque corretta la decisione di CO 1 di chiudere il

caso al 31 ottobre 2019 in quanto il gomito era ancora dolente e che

la RMI del giorno precedente rilevava ancora segni di infiammazione

con edema dei tessuti molli. Per cui nessun status quo

ante. (…).” (allegato al doc. A 49)

A margine della

consultazione del 27 aprile 2020, il Prof. dott. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica e traumatologia, ha clinicamente refertato la presenza di

un lieve arrossamento e di una spiccata dolenzia alla palpazione della regione

olecranica senza evidente tumefazione o segni d’infezione. In quell’occasione,

egli ha ritenuto indicato chiarire se vi fosse “… un’origine ai dolori

pluriarticolari che la paziente lamenta”, invitando pertanto il curante a

disporre una valutazione reumatologica (doc. M 35).

L’approfondimento

reumatologico ha avuto luogo a cavallo tra i mesi di maggio e giugno 2020, a

cura del dott. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche.

A suo avviso, l’insorgente soffre di due problematiche distinte, “da una parte

dei dolori al gomito in stato dopo trauma diretto ed intervento operatorio il

18.07.2019, intervento che non ha portato al momento ai benefici sperati. Questi

dolori secondo me sono in diretta correlazione in modo preponderante con

l’infortunio avuto nel mese di giugno 2019. I dolori alla schiena invece

sono in relazione solo possibile con il suo infortunio, per cui di origine di

base non infortunistica e sono dati da turbe statiche e dalle disfunzioni

segmentarie. Questa teoria viene confermata dall’effetto delle manipolazioni,

che hanno portato ad un beneficio a livello lombare, ma nessuno a livello del gomito.”

(doc. III 1 – il corsivo è del redattore).

Nel corso del mese di

novembre 2020, l’assicurata ha privatamente consultato il dott. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale, riscontrata la

presenza di un arrossamento diffuso sull’olecrano con tumefazione, edema e

surriscaldamento locale, ha sostenuto che RI 1 soffre di una “… borsite

olecranica residua in esiti di borsectomia. Non essendoci stato nessun nuovo

trauma e nell’anamnesi descritta dalla paziente il gomito non ha mai raggiunto

uno stato di guarigione completa, il nesso causale dall’infortunio del

14.06.2019

e lo stato attuale è molto probabile.” (doc. VIII 1).

In data 21 dicembre 2020,

lo stesso dott. __________ ha così preso posizione in merito alle obiezioni

sollevate dall’amministrazione con le osservazioni del 4 dicembre 2020:

" (…).

1.

Le modalità dell’infortunio da me descritte sono quelle che mi sono

state riportate dalla paziente.

2.

Lo stato infiammatorio è descritto a partire dal momento dell’infortunio

e non è mai regredito. Dall’anamnesi non risulta che ci siano delle

“nuove” algie, ma piuttosto un persistere delle algie preesistenti.

Se il sovraccarico da lavoro come assistente di cura fosse la causa

dello stato infiammatorio, allora tutte le assistenti di cura in età

pari alla paziente avrebbero la stessa patologia dal lato non dominante.

Non è il caso.

3.

Dovreste mostrarmi i titoli della letteratura medica indicata affinché

io possa esprimermi in merito, posso aggiungere però:

La tumefazione edematosa con surriscaldamento locale indica uno

stato infiammatorio persistente, l’assenza di una collezione liquida

indica semplicemente che la borsite residua non produce versamento

sufficiente per formare una collezione, ma non dimostra

in maniera inequivocabile che non ci sia una infiammazione

– borsite, mentre è perfettamente compatibile con gli

esiti da trauma diretto del gomito.

4.

Sulle deduzioni ammissibili o meno secondo giurisprudenza non posso

esprimermi. Ho basato le mie conclusioni sull’anamnesi, sugli esami

radiologici effettuati dopo l’intervento chirurgico e sull’esame clinico

oggettivo alla visita del 13.11.2020.” (allegato al doc. XII)

2.7

Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella DTF 135 V 465,

l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio

alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni

contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio

della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto

dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere

in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione

mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea

di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa,

a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti,

esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi

concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2

aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.

21.

p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8

Nel caso

sub judice, il TCA non può confermare la decisione su opposizione

impugnata che ha dichiarato estinto a contare dal 2 marzo 2020 il nesso di

causalità naturale tra i disturbi interessanti il gomito sinistro e l’evento

infortunistico del giugno 2019.

In effetti, in merito alla

questione dell’eziologia della problematica in discussione, agli atti figurano

referti contraddittori – da una parte, l’apprezzamento 22 aprile 2020 del dott.

__________ sul quale l’assicuratore ha finalmente fondato la decisione su

opposizione impugnata, dall’altra, i referti elaborati dai dottori __________ e

__________, specialisti consultati privatamente dalla ricorrente - che non

consentono a questa Corte di decidere, con la necessaria tranquillità, in un

senso oppure nell’altro.

In questo contesto, deve

essere in particolare evidenziato che, avendo l’CO 1 assunto la ricaduta

annunciata nel mese di novembre 2019, incombe ad essa l’onere di dimostrare,

perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante, l’estinzione del

nesso di causalità naturale a contare dal 2 marzo 2020.

D’altro canto, per quanto

concerne le obiezioni che l’amministrazione ha sollevato in merito al contenuto

del rapporto 17 novembre 2020 del dott. __________ (cfr. doc. X), si rileva che

la dinamica dell’evento riferita dall’assicurata non diverge nella sostanza da

quella risultante dalla documentazione pregressa, posto che il trauma contusivo

al gomito sinistro ha in ogni caso trovato conferma.

Va inoltre ricordato che

l’estinzione del diritto alle prestazioni presuppone che l’assicuratore

dimostri che il sinistro assicurato non giochi più alcun ruolo causale

per rapporto ai disturbi denunciati. Ora, nel caso di specie, il fatto che

l’attività lavorativa potrebbe aver contribuito alla riacutizzazione dei dolori

al gomito sinistro, non significa ancora che l’infortunio abbia perso ogni e

qualunque significato causale.

Infine, a proposito

dell’assenza di collezione liquida nella regione dell’olecrano e del fatto che

il dott. __________ avrebbe fondato il proprio parere sull’adagio “post hoc,

ergo propter hoc”, si fa riferimento alle precisazioni da lui fornite il 21

dicembre 2020 (cfr. allegato al doc. XII).

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la

STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Tutto ben considerato, nel

caso di specie emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,

perlomeno lievi, circa l’affidabilità del referto medico sul quale l’istituto

assicuratore ha fondato la propria decisione di ritenere estinta dal 2 marzo

2020.

la causalità con l’infortunio assicurato, dubbi che inducono questo

Tribunale a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio

cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli

atti dei medici curanti dell’assicurato fossero atti a suscitare un, almeno

minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a

proposito della capacità lavorativa, si veda la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio

2018.

consid. 3.3.3).

2.9

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten

einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)

medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält

oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht

beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei

Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt

alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -

Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine

Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der

notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.

Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza

8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la

causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva

respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione

di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano

dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico

fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF

8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul

solo parere del proprio medico di fiducia.

Per le ragioni già esposte al considerando 2.8., si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e

il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto ad accertare l’eziologia, traumatica

oppure morbosa, dei disturbi al gomito sinistro posteriormente al 1° marzo

2020.

In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,

l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni

dal profilo materiale e temporale.

2.10

Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un

avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurata

l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti