Necessità di una perizia indipendente che accerti se i disturbi fatti valere dall'assicurato dopo una certa data costituissero ancora una conseguenza naturale dell'infortunio, oppure no

Raccomandata

Incarto

n.

35.2020.74

cr

Lugano

1° marzo 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell’8 settembre 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 10 luglio 2020 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 10 ottobre 2018 RI 1,

nato nel 1974, di professione imbianchino presso la ditta __________ di __________

- e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie

professionali presso l’CO 1 - è caduto da un ponteggio riportando, secondo

quanto refertato il giorno stesso dell’accaduto dai medici del Pronto soccorso

dell’Ospedale __________ di __________, una contusione al ginocchio destro con

stress del legamento collaterale laterale (cfr. doc. 2).

L’Istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Eseguiti gli accertamenti del

caso, con scritto del 14 novembre 2019 l’assicuratore infortuni ha comunicato

all’interessato di considerare che, per i soli postumi infortunistici, è ormai

stata ritrovata una totale capacità lavorativa, ciò che determina, pertanto, la

sospensione delle prestazioni di corta durata (IG e spese di cura) dal 17

novembre 2019 (cfr. doc. 120).

Con ulteriore scritto del

14 novembre 2019, l’Istituto assicuratore ha rilevato che “secondo il nostro

servizio medico e sulla base della documentazione medica in nostro possesso, le

patologie che le provocano ancora disturbi al ginocchio destro non sono più

attribuibili all’evento infortunistico del 10 ottobre 2018, motivo per il quale

“la CO 1 non ha quindi l’obbligo di fornire ulteriori prestazioni” (cfr. doc.

125).

Su richiesta del __________,

a quel momento rappresentante dell’assicurato (cfr. doc. 146), e dopo avere

richiesto una nuova presa di posizione al proprio medico __________ (cfr. doc.

152), con decisione formale del 12 marzo 2020 l’Istituto assicuratore ha confermato

la chiusura del caso con il 17 novembre 2019 con sospensione, dalla medesima

data, delle prestazioni di corta durata, ritenuto che “in base alla valutazione

del medico __________ i disturbi oggi presenti non sono più causati

dall’infortunio” (cfr. doc. 153).

Con opposizione

cautelativa del 22 aprile 2020 (cfr. doc. 165), poi completata in data 19

maggio 2020 (cfr. doc. 168), il __________, precedente rappresentante

dell’assicurato, ha contestato la decisione dell’CO 1, adducendo, a comprova

del carattere post-infortunistico dei disturbi ancora risentiti

dall’interessato, quanto attestato dal dr. __________ e dal medico fiduciario

dell’assicurazione perdita di guadagno __________.

Sentito nuovamente il parere del proprio medico __________, riportato

nell’apprezzamento medico del 23 giugno 2020 (cfr. doc. 175), l’assicuratore

infortuni, in data 10 luglio 2020, ha integralmente confermato la propria

precedente decisione, sottolineando come l’infortunio abbia comportato

unicamente un peggioramento passeggero dello stato degenerativo pregresso (doc.

A2).

1.3. Con tempestivo ricorso dell’8

settembre 2020 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto

l’annullamento della decisione impugnata e, in via principale, che sia

accertata la causalità con il trauma del 10 ottobre 2018 e, dunque, che l’CO 1

sia tenuto a versare nuovamente le prestazioni di breve durata “fino a quando

sono giustificate e poi quelle di lunga durata a partire dalla stabilizzazione

del quadro medico”, o, in via subordinata, che l’amministrazione ordini “un

accertamento medico specialistico pluridisciplinare, da affidare in primo luogo

al __________, affinché l’istituto proceda ad accertare la causalità con il

trauma del 10 ottobre 2018 o, se del caso, ordinare un esame medico

specialistico pluridisciplinare di tipo universitario” (doc. I).

Il legale ha rilevato come

sia il dr. __________, sia il dr. __________, abbiano in maniera chiara e ben

motivata spiegato le ragioni per le quali i disturbi ancora risentiti

dall’assicurato al ginocchio destro non possano essere, come invece preteso

dall’amministrazione, attribuiti esclusivamente a motivi morbosi.

Entrambi gli specialisti

hanno, difatti, rilevato come l’evento infortunistico, prima, e l’intervento

chirurgico, poi, abbiano provocato un peggioramento direzionale, ciò che

impedisce all’assicuratore LAINF di porre termine alle prestazioni.

L’intervento di

meniscectomia parziale non ha sanato la lesione, ma ha comportato un influsso

sfavorevole sui danni alla cartilagine già esistenti, di modo che, secondo il patrocinatore

dell’interessato, “la progressiva degenerazione è stata molto più rapida e

precoce che se non fosse intervenuto l’infortunio.”

Ora, posto che

l’amministrazione non ha dimostrato che i disturbi ancora risentiti

dall’assicurato possano essere imputati solo a fattori extra-infortunistici,

l’avv. RA 1 ha concluso che l’Istituto assicuratore non possa svincolarsi dalla

propria responsabilità (doc. I).

1.4. L’CO

1, in risposta, anche sulla base di un nuovo apprezzamento del proprio servizio

medico, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + 1).

1.5. Con scritto del 26 ottobre

2020, il patrocinatore dell’assicurato ha integralmente contestato la

valutazione del dr. __________, allegata alla risposta di causa, contrapponendo

alla stessa un ulteriore apprezzamento del dr. __________ (doc. IX + B1-37).

1.6. Con osservazioni del 9

novembre 2020 l’CO 1 ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso e la

conferma della decisione su opposizione impugnata, ritenendo che, come ben

spiegato dal dr. __________ nella presa di posizione del 9 novembre 2020,

l’infortunio non abbia comportato lesione strutturale alcuna (doc. XI + 1).

1.7. Indata 11 novembre 2020, il

legale dell’assicurato ha ribadito le obiezioni ricorsuali, ritenendo che

l’amministrazione abbia, a torto, chiuso il caso, pur non essendo in presenza

né di uno status quo ante, né di uno status quo sine (doc. XIII).

Queste considerazioni dell’assicurato sono state trasmesse

all’assicuratore infortuni (cfr. doc. XIV), per conoscenza.

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere a

partire dal 17 novembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni in relazione

all’infortunio del 10 ottobre 2018.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p.

63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni

mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione

(cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156;

DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di

salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di

causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di

verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo

soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del

danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità

naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere

causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un

evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361

consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in

presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.

Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in

SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Nel caso di specie,

dall’esame degli atti emerge che l’assicuratore LAINF convenuto ha basato la

propria decisione di porre termine alle prestazioni a partire dal 17 novembre

2019 sull’apprezzamento medico del proprio medico __________, dr. __________,

FMH in ortopedia e traumatologia.

Quest’ultimo,

nel referto del 21 agosto 2018 inerente alla visita __________ del 31 luglio

2019, posta la diagnosi di “stato dopo contusione /distorsione del ginocchio

destro il 10.10.2018.; 22.02.2019 artroscopia ginocchio destro con

meniscectomia selettiva mediale ginocchio destro con shaving cartilagineo” e,

quale diagnosi non di competenza CO 1, quella di “condropatia condilo-femorale

mediale e piatto tibiale” (doc. 103 pag. 3), ha indicato:

" Apprezzamento

Dichiarazioni soggettive dell’assicurato

L’assicurato sente un rumore come un crac eseguendo la flessione

con il ginocchio destro e anche un dolore retro-rotuleo a carico del ginocchio

facendo le scale.

Reperti oggettivi

Oggettivamente si nota un ginocchio stabile con sospetto di

condropatia retro-rotulea ed eventuale plica intra-articolare che può provocare

questo rumore come un crac in modo irregolare. Attualmente non chiaro dolore

sulla rima articolare mediale verso dorsale.

Proposte diagnostiche e terapeutiche

Non sono previste altre terapie o esami diagnostici.

Aspetti medico-assicurativi

La visita è stata richiesta dall’assicurato per un secondo parere.

Questo siccome è stata proposta una resezione sub-totale del rimanente menisco

e il corno postero mediale a destra.

Assicurato 45enne in buono stato generale. Chiaramente

sconsigliamo un’asportazione del menisco in presenza di una lesione orizzontale

che è piuttosto una lesione degenerativa e non infortunistica. Questa anche se

ai limiti proponiamo sempre di optare per una sutura del menisco se proprio

causa un dolore. Alla visita odierna non sono riuscito a valutare una

instabilità e anche nel rapporto operatorio non è stata descritta instabilità

della rimanente parte del menisco mediale e corno posteriore.

Vedo più un problema di condropatia che si è calmato con

l’infiltrazione di cortisone con anestetico locale. In questi casi proponiamo

una terapia con acido ialuronico almeno di alta concentrazione, almeno 3

iniezioni, da ripetere 2-3 volte l’anno. Con questa terapia normalmente anche

il problema del menisco può essere trattato in modo sufficiente. Un eventuale

sviluppo di un’artrosi andrà in futuro a carico della sua assicurazione

malattia. Il problema della lesione infortunistica parziale del menisco è stata

trattata e considerata guarita. Attualmente non vediamo indicato un ulteriore

approccio invasivo ma abbiamo proposto una terapia conservativa.

Siamo d’accordo con l’assicurato di organizzare una visita di

seconda opinione in Ticino per valutare se un intervento di artroscopia

diagnostica è ancora necessario e per valutare la stabilità del menisco

escludendo un shaving condrale.

Attualmente resta ancora inabile e si recherà all’estero con sua

moglie per tempo determinato. In caso di domande sono volentieri disponibile.”

(Doc. 103)

L’amministrazione ha

quindi incaricato il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, di

visitare l’assicurato. Nel referto del 10 settembre 2019, lo specialista ha

rilevato quanto segue:

" (…)

Valutazione

L’ultima risonanza magnetica del 26.06.2019 mostra una lesione

orizzontale del corno posteriore del menisco mediale e una condropatia del II°

del condilo femorale mediale.

All’esame clinico la lesione meniscale è relativamente poco

sintomatica e una nuova artroscopia porterebbe un’ampia resezione del corno

posteriore in un ginocchio con già una certa sofferenza cartilaginea.

Propongo piuttosto come prima scelta di eseguire una terapia

condroprotettiva per esempio con infiltrazioni di Acido Ialuronico. Solo come

seconda scelta proporrei l’intervento artroscopico.” (Doc. 110)

In data 6 novembre 2019 il dr. __________ ha osservato:

" (…) nell’intervento

del 22.02.2019 è stata diagnosticata una lesione parziale del menisco mediale,

corno posteriore.

La lesione è stata sanata con l’intervento. Nello stesso intervento

è stata diagnosticata una degenerazione femoro-tibiale mediale di III°, non di

origine infortunistica!

Quindi le conseguenze infortunistiche del 10.10.2018 sono nel

frattempo sicuramente guarite.

Futuri dolori sono possibili a causa della già presente

degenerazione. Eventuali terapie sono a carico della sua CM in quanto il

problema è di origine morbosa e non più da considerare di origine

infortunistica.” (Doc. 112)

L’assicurato ha contestato la chiusura del caso decisa

dall’amministrazione, producendo, a comprova dell’origine infortunistica dei

disturbi ancora risentiti al ginocchio destro, un referto del 10 dicembre 2019

del dr. __________, FMH reumatologia, del seguente tenore:

" il

paziente giunge inviato dal dr. __________ medico curante.

Riferisce di un infortunio avvenuto il 10.10.2018 cadendo da

un’impalcatura alta 1.80 m che comportava impotenza funzionale.

Visto all’ospedale di __________ inizialmente trattato conservativamente

con esecuzione soltanto di una radiografia in seguito a RMN del 29.11.2018

veniva operato in artroscopia dal dr. Izzo (che sarebbe stato allontanato una

settimana dopo) per lesione del menisco mediale.

Persistendo i dolori veniva seguito dal dr. __________ che

sottopone il paziente ad una infiltrazione probabilmente con cortisone il

22.7.2019 senza risolvere il problema.

Aveva eseguito nel frattempo il 26.6.2019 una RMN che confermava

la rottura meniscale precedente con in più una tendinopatia del tendine

rotuleo.

Al paziente veniva consigliato nuovo intervento che veniva

rifiutato in attesa di ulteriore consultazione, veniva visto dal dr. __________

che approvava l’idea del nuovo intervento, anzi indicava a voce al paziente la

possibilità di una meniscopessi e lo inviava direttamente alla clinica __________

dal dr. __________ che consigliava terapia conservativa con condroprotettori ed

acido ialuronico in alternativa ad una proposta chirurgica protesica.

Successivamente in una nuova valutazione del dr. __________ questi

negava la necessità di un intervento chirurgico a carico della CO 1 ed anche

una terapia condroprotettiva a carico della CO 1.

Esame clinico odierno:

ginocchio non particolarmente tumefatto con buona stabilità ma con

importante scatto alla flesso estensione del ginocchio con rotazione dello stesso.

Diagnosi:

esiti di artroscopia chirurgica di cui non si conosce la qualità

con probabile irritazione del tendine rotuleo in sede di inserzione di

artroscopio, per lesione del menisco mediale non sanata.

Terapia consigliata:

nuova artroscopia diagnostica ed operativa.

Si consiglia visita presso ortopedico presso centro universitario

della Svizzera interna.

In ogni caso l’artroscopia operativa ha modificato direzionalmente

l’eventuale artrosi presente per cui i sintomi attuali diventano difficili da

attribuire esclusivamente a fattori degenerativi infatti non sussiste lo stesso

problema all’altro ginocchio.

In ogni caso lo scatto che si rileva costituisce il segno clinico

della presenza di uno scalino meniscale che va rimosso.” (Doc. 138)

Con apprezzamento medico dell’11 marzo 2020 il dr. __________ ha

così preso posizione riguardo alla documentazione medica fatta pervenire

dall’assicurato:

" Apprezzamento

il rapporto medico del dr. __________ non porta nessuna nuova

informazione o diagnosi che possano modificare la nostra presa di posizione. In

particolare non siamo confrontati con un peggioramento direzionale ma solo

passeggero. La condropatia è preesistente e come già descritto la lesione

orizzontale del menisco è sicuramente un problema degenerativo che mostra

chiaramente il tipo di lesione. Anatomicamente nel ginocchio non è presente uno

scalino. Questa è la ragione per cui condivido la proposta del dr. __________

di optare per una terapia infiltrativa in assenza di una chiara indicazione

operatoria. Ricordo che nessuna assicurazione in Svizzera sostiene

un’infiltrazione con condroprotettivi con, per esempio, acido ialuronico anche

se questa viene proposta dagli specialisti.

Resta quindi valida la precedente valutazione che è stata presa dopo

la visita __________ del 31.7.2019.” (Doc. 152)

L’assicurato ha contestato tali conclusioni del medico __________ dell’assicuratore

LAINF, trasmettendo a comprova delle proprie pretese un ulteriore referto del

dr. __________, datato 19 maggio 2020, nel quale in particolare è stato

evidenziato che:

" (…)

Conclusioni

il paziente ha una lesione meniscale che viene parzialmente

trattata chirurgicamente; già questo modifica direzionalmente un eventuale

quadro degenerativo soggiacente.

Viene praticata terapia con cortisone, terapia notoriamente nota

per essere condrolesiva.

Viene riverificato il ginocchio dx con persistenza di rottura del

menisco mediale a cui soggettivamente il dr. __________ dà un significato

degenerativo senza alcuna oggettivazione in tal senso se non il riscontro di

una condrite, la perizia del dr. __________ conferma la rottura meniscale,

conferma la condrite ed indica anche come seconda scelta la possibilità di un

nuovo intervento chirurgico.

Siamo pertanto confrontati con esiti di infortunio con rottura

meniscale trattata chirurgicamente ma non in maniera definitiva con persistenza

di dolore e scatto alla mobilizzazione del ginocchio verificato dall’esame

clinico, pertanto in ogni caso la responsabilità assicurativa è della CO 1 che

deve anche farsi carico delle conseguenze dirette e indirette delle terapie

praticate che ha accettato venissero eseguite.

Quindi accettato il fatto che possa esserci stata qualche lesione

condritica nel ginocchio che prima dell’infortunio non aveva dato segno di sé, il

fatto di essere stato sottoposto ad intervento chirurgico e a terapia con

cortisone (controindicata in caso di presenza di condriti) ha modificato

direzionalmente il decorso dell’infortunio o della malattia (qualora questa

fosse stata verificata) in maniera peggiorativa per cui la progressiva

degenerazione sarà molto più rapida e precoce che se non fosse intervenuto

l’infortunio.” (Doc. 168 pag. 5)

L’assicurato ha pure

trasmesso, per contestare la valutazione del dr. __________, il parere espresso

in data 13 febbraio 2020 dal dr. __________, FMH chirurgia ortopedica e medico

fiduciario dell’assicurazione __________, del seguente tenore:

" Exposé des

faits/remarques

L’assicurato è in incapacità lavorativa dal 18.11.2019. Il caso è

stato visto dalla CO 1 durante una visita medica presso un loro specialista dr.

__________. Dopo quest’ultima l’assicurato è considerato abile al lavoro al

100% e che in caso di nuova incapacità sarà preso a carico dall’assicurazione

malattia.

Ho domandato gli atti CO 1 per poterli analizzare e capire cosa

fare in seguito.

Questions

1. L’incapacità è

medicalmente giustificata?

Beim Versicherten bestehen

degenerative Veränderungen am rechten Kniegelenk vor allem im medialen

Kompartiment, welche durch die am 22.02.2019 durchgeführte mediale

Teilmeniskektomie, die von der CO 1 als unfallkausal eingestuft wurde,

überwiegend wahrscheinlich (negativ) beeinflusst wurden. Entsprechend wirkt es

für mich nicht erstaunlich, dass der Versicherte nach wie vor Beschwerden

angibt, welche die Wiederaufnahme der körperlich (und vor allem auch bezüglich

der Kniegelenke) anspruchsvollen Tätigkeit im Baugewerbe nicht zulässt.

Ungeachtet der Einstufung als

Unfallfolge oder Krankheit ist die nach wie vor attestierte Arbeitsunfähigkeit

(AUF) für die angestammte Tätigkeit im Baugewerbe für mich nachvollziehbar.

2. Come possiamo proseguire

in questo caso?

Die Einschätzung der CO 1, wonach die

beim Versicherten bestehenden Pathologien mittlerweile rein unfallfremd sein

sollen, ist für mich nicht nachvollziehbar. Wenn ich die vorliegenden Berichte

richtig interpretiere, hat die CO 1 akzeptiert, dass es beim Ereignis vom

10.10.2018 zu einer Verletzung des medialen Meniskus im rechten Knie des

Versicherten gekommen war, weshalb auch die Kosten für die Artroskopie vom

22.02.2019 übernommen wurden. Dabei konnte gemäss dem entsprechenden Bericht

vom dr. __________ eine lappenartige Läsion des Innenmeniskus festgestellt

werden, die reserziert wurde. Im Weiteren beschrieb dr. __________ sch on

vorbestehende Degenerationen am Korpel (Grad III) von Femurkondylus und

Tibiaplateau medial.

Obwohl diese Veränderungen

überwiegend wahrscheinlich als krankhafter Vorzustand anzusehen waren, ergeben

sich für mich keine namhaften Zweifel, dass sie mit dem Ereignis vom 10.10.2018

bzw. Spätestens mit der Operation vom 22.02.2019 richtunggebend verschlimmert

wurden. Aufgrund des aktuellen medizinischen Kenntnisstandes ist davon

auszugehen, dass siche ine Meniskusläsion und erst recht eine Teilmeniskektomie

ungünstig auf die Entwicklung einer Gonarthrose im entsprechenden

Kniekompartiment auswirken, sodass von eiener (im vorliegenden Fall

unfallkausalen) richtunggebenden Verschlimmerung auszugehen ist. Der

Krankhafte Vorzustand wurde somit durch die Unfallfolgen “überholt”, woran sich

lebenslang kaum mehr etwas ändert, sodass auch die Verantwortung des UVG-Versicherers

für die weiteren Behandlungen und die damit allenfalls verbundenen

Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (AF) persistieren. Eine Terminierung der

UVG-Leistungen wäre nur dann möglich, wenn ein status quo sine belegt werden

könnte, was bei einer unfallkausal durchgeführten Teilmeniskektomie kaum

möglich ist. Entsprechend gehen meiner Ansicht nach auch die über den

17.11.2019 hinausgehenden Kosten für Behandlung und AUF, soweit sie durch das

rechte Knie bedingt sind, ausschliesslich zulasten der CO 1.

Unabhängig von dieser Einschätzung

bezüglich der Kausalität ist festzuhalten, dass der Versicherte für

knieadaptierte Tätigkeiten uneingeschränkt arbeitsfähig wäre, das heisst 100%

bezogen auf ein Pensum von 100%. Für die angesammte, kniebelastende Tätigkeit

im Baugewerbe ist wiederum zu befürchten, dass dauerhaft eien Einschränkung der

AUF persistieren kann, woran sich auch durch weitere medizinische Massnahmen

kaum etwas ändern lässt.

3. Visita da un

nostro specialista necessaria per capire esattamente la causa dell’incapacità

lavorativa?

Meines Erachtens ist

der Fall in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit des Versicherten zimlich klar, wie

dies in der Antwort auf die Frage 2 dargelegt wurde. Entsprechend geht es

vorliegend im Wesentlichen um die versicherungsmedizinische Verantwortung

(Unfallfolgen vs. Krankheit) und der Fall sollte an die CO 1 zurückgewiesen

werden, bei Bedarf unter Beilage dieses Berichts, mit der Aufforderung um

Fortführung der Leistungen auch über den 17.11.2019 hinaus.” (Doc. 168

pag. 10-11)

Dopo avere preso visione della decisione della CO 1 del 12 marzo

2020, __________ ha chiesto al dr. __________ una presa di posizione.

Quest’ultimo, con apprezzamento del 12 aprile 2020, si è così espresso:

" Questions

1. Prendendo

conoscenza della decisione formale della CO 1, la decisione di passare il caso

sotto malattia è corretta o sotto una base medica il sinistro è da considerare

come infortunio?

Mit der Verfügung der CO 1 hat sich am

medizinischen Sachverhalt meines Erachtens nichts geändert und vielmehr wurde

die Angelegenheit dadurch lediglich auf die nächsthöhere juristische Ebene

verschobe. Neue medizinische Fakten werden hingegen nicht vorgelegt, sodass ich

vollumfänglich an meiner Stellungnahme vom 13.02.2020 festhalten kann. Im

folgenden sollen die wichtigsten Fakten nochmals dargelegt werden.

Sachverhalt

Fatti

- Der Versicherte erlitt am 10.10.2018 einen Sturz mit Verletzung des

rechten Kniegelenks.

- Am 29.11.2018 wurde eine MRT des rechten Kniegelenks durchgeführt,

worin gemäss dem entsprechenden Bericht alse in wesentlicher Befund eien

mediale Meniskusläsion gefunfen wurde.

- Am 22.02.2019 wurde eien Arthroskopie des rechten Kniegelenks

durchgeführt und es wurde dabei eine lappenartige Läsion des Innenmeniskus

reseziert. Im Weiteren wurden als schon vorbestehend eingestuffe

Knorpeldegenerationen am Femurkondylus und Tibiaplateau medial gefunden.

- Im Verlauf persistierten Beschwerden am rechten Kniegelenk des

Versicherten, weshalb eine Wiederaufnahme der kniebelastenden Tätigkeit als Maler

bisher nicht gelang.

Beurteilung

- Die

CO 1 stufte das Ereignis vom 10.10.2018 als Unfall ein und bejahte ihre

Leistungspflicht.

- Die

pathologischen Befunde in der MRT vom 29.11.2018 wurden von der CO 1 zumindest

teilkausal in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10.10.2018 gebracht, da sie

ansonsten ihre Leistungen nach Erreichen eines morphologischen status quo sine

hätte einstellen müssen.

- Die

Arthroskopie vom 22.02.2019 wurde von der CO 1 als unfallkausale Behandlung

anerkannt und die Kosten dafür übernommen. Ein bei diesem Eingriff gefundener

Lappenriss am medialen Meniskus wurde überwiegend wahrscheinlich als

unfallkausal eingestuft. Mit dessen Resektion kam es zu einer richtunggebenden

Veränderung der strukturellen Verhältnisse im rechten Kniegelenk des

Versicherten und ein morphologischer status quo sine war spätestens ab diesem

Zeitpunkt realistischerweise nicht mehr zu erreichen.

- Für

den Versicherten führte dieser Eingriff nicht zur Beschwerdefreiheit, weshal

ihm der berufliche Wiederereinstieg in die Tätigkeit als Maler nicht gelang. Da

es mit dem CO 1-versicherten Ereignis vom 10.10.2018, spätestens jedenfalls mit

dem unfallkausal durchgeführten Eingriff vom 22.02.2019 zu einer definitiven

strukturellen Veränderung im rechten Kniegelenk des Versicherten im Sinne einer

richtunggebenden Veränderung kam, sind die vom Versicherten weiterhin

bekundeten Schmerzen zumindest teilkausal darauf zurückzuführen.

- Da

ein status quo sine – zumindest ohne neues relevantes Trauma – nicht mehr

erreicht werden kann und es der CO 1 bislang auch nicht gelang zu belegen, dass

die Beschwerden des Versicherten überwiegend wahrscheinlich ausschliesslich

unfallfremd seien – beispielweise bei rein nichtorganischer Genese – steht sie

weiterhin in der Leistungspflicht. Es ist meines Erachtens weitestgehend

spekulativ, jedenfalls sicher nicht überwiegend wahrscheinlich, wenn dr. __________,

FMH Orthopädische Chirurgie, in seinem Bericht vom 21.08.2019 postuliert, die

Beschwerden des Versicherten seien mittlerweile rein unfallfremd und

ausschliesslich auf die unfallfremden Knorpeldegenerationen zurückzuführen.

Vielmehr ist dr. __________ sicher bekannt, dass Meniskusresektionen fast immer

einen negativen Einfluss auf schon vorbestehenden Knorpelschäden haben. Mit

einer unfallkausal durchgeführten Teilmeniskektomie nimmt ein UVG-Versicherer

somit eine richtunggebende Veränderung der Knorpeldegenerationen in Kauf, was

aber gleichzeitig beinhaltet, dass er sich nur unter ganz speziellen Umständen

(iehe oben) von seiner Leistungspflicht zurückziehen kann. Derartige

Bedingungen liegen im Fall des Versicherten in meiner Lesart der Vorliegenden

Dokumente nicht vor.

2. Commenti

Unabhängig von den obigen

Erläuterungen betreffend die Kausalität ist festzuhalten, dass der Versicherte

für knieadaptierte Tätigkeit uneingeschränkt arbeitsfähig wäre, das heisst 100%

bezogen auf ein Vollzeitpensum.

Für die angestammte, kniebelastende

Tätigkeit als Maler ist wiederum zu befürchten, dass dauerhaft eien

Einschränkung der AUF persistieren wird, woran sich auch durch weitere

medizinische Massnahmen kaum etwas ändern lässt.

Aus meiner Sicht kann dem Versicherten

nur empfohlen werden, gegen die Verfügung der CO 1 Einsprache zu erheben, da

ansonsten sämtliche künftigen Behandlungen an seinem rechten Knie zulasten der

Krankenkasse gehen und zudem in einer künftigen Krankentaggeld-Versicherung

diesbezüglich möglicherweise ein Ausschluss formuliert wird.” (Doc. 168 pag. 7-8)

Con apprezzamento medico del 23 giugno 2020, il dr. __________,

valutata la documentazione medica prodotta dall’assicurato, ha osservato:

" (…)

Apprezzamento

Il rapporto del dr. __________ non porta nessuna nuova

informazione o diagnosi che possano modificare la nostra presa di posizione. In

particolare, non siamo confrontati con un peggioramento direzionale, ma solo

passeggero. La condropatia è preesistente, come menzionato da tutti gli specialisti

ortopedici/chirurghi coinvolti, come anche la lesione orizzontale del menisco,

che è sicuramente un problema degenerativo, come dimostrato chiaramente dal

tipo di lesione meniscale.

Anatomicamente nel ginocchio non è mai stato evidenziato uno scalino

meniscale come sostenuto dal reumatologo dr. __________ (era presente una

lesione orizzontale intra-meniscale con superficie meniscale conservata).

Questa è la ragione per cui ho condiviso la proposta del dr. __________ di

optare per una terapia infiltrativa in assenza di una indicazione operatoria. Resta

quindi valida la precedente valutazione che è stata presa dopo la visita __________

del 31.07.2019.

Per quanto riguarda i rapporti del dr. __________ di dicembre e

del 19 maggio 2020, non voglio entrare nel merito di questi ultimi, nel senso

che i rapporti non portano alcun argomento oggettivabile, in quanto non è stato

valutato il tipo di lesione evidenziata alla RM, come anche il fatto di essere

confrontato con una preesistente degenerazione femoro-tibiale menzionata nei

rapporti dei chirurghi e anche nel rapporto del dr. __________, dove viene

indubbiamente descritta una avanzata degenerazione fino al grado III

(pre-artrosi), fatto che non viene messo in dubbio da nessuno specialista

ortopedico/chirurgo.

Il fatto di essersi sottoposto a una o due iniezioni di cortisone,

che secondo il reumatologo può avere un influsso negativo sulla cartilagine e

l’artrosi, non vedo come questo possa avere un influsso sul decorso del caso,

in quanto non siamo confrontati con diverse iniezioni, nemmeno sul lungo

periodo. Non cambia nemmeno il fatto che siamo già confrontati con una avanzata

degenerazione, dove anche l’iniezione di cortisone non può essere in grado di

portare ad un cambiamento direzionale, né cambiare minimamente il decorso

degenerativo con questa minima quantità di cortisone. Quindi, questo argomento

non cambia nulla nel decorso degenerativo preesistente.

L’iniezione di cortisone anche scientificamente non ha il

potenziale di avere un influsso negativo sicuro, non in un tempo così breve.

Inoltre, il dr. __________ non ha valutato i documenti come la RM e nemmeno i

rapporti dei colleghi specialisti.

Come il dr. __________ conferma la presenza di una avanzata

degenerazione femorotibiale mediale e come unico argomento riporta il fatto che

è stato resecato unicamente un pezzettino del menisco del corno posteriore

interno del ginocchio operato e ipotizza che questo abbia portato ad un

peggioramento direzionale con unica motivazione la persistenza dei dolori.

Il fatto che la CO 1 abbia accettato il caso come un infortunio

non significa di per sé una responsabilità globale in persistenza di dolore.

In tutto il decorso degli argomenti, nessuno ha visualizzato la RM

del 26.06.2019. Questa mostra la presenza di un intero menisco senza

cambiamento della struttura globale. Tutto il corno anteriore fino a mediale

mostra una forma assolutamente normale, per quanto riguarda anche la

superficie, che si mostra integra. Si nota solo la mancanza di un pezzettino

fine, millimetrico verso l'inserzione

del corno posteriore, quindi non manca nemmeno il 10% della parte

interna del corno posteriore del menisco, avendo oltre il 90% del menisco del corno

posteriore presente, con il 100% del menisco

mediale fino anteriore ancora interamente presente.

In questo senso, faccio riferimento alle immagini della serie 501

(foto 13 fino a 25) che mostrano l'integrità del menisco con una fissura

orizzontale nella base del corno posteriore (che è un problema

degenerativo e non infortunistico), con la superficie meniscale

interamente liscia e conservata (senza scalino). Queste lesioni orizzontali

intrameniscali alla base del menisco si vedono frequentemente anche nei

pazienti sani senza sintomi, essendo un problema degenerativo. Si nota anche

nel corno posteriore del compartimento esterno uno sfilacciamento del corno

posteriore dove

è già presente una formazione osteofitica del condilo femorale

laterale fino a posteriore (chiaro segno di uno sviluppo artrosico).

Anche nelle immagini sagittali della serie 301 (foto 25 fino a 31)

è visibile in maniera evidente una struttura del menisco quasi normale con solo

una minima resezione del corno posteriore negli ultimi

5 mm di lunghezza con una effettiva resezione di al massimo 5x 2-3

mm (lunghezza e profondità), in un menisco, corno posteriore, che misura almeno

14 mm di profondità. Questo significa che

siamo in presenza di oltre il 90% del menisco ed inoltre, nella

sua circonferenza da mediale fino ad anteriore, è interamente presente e privo

di danni.

A parte l'avanzata degenerazione di III grado nella parte centrale

del condilo femorale e nel plateau tibiale, non siamo oggettivamente

confrontati con un peggioramento direzionale, in assenza di una

resezione importante, anzi al contrario, resezione marginale del

corno posteriore del menisco mediale.

Contrariamente a quanto detto dal collega dr. med. __________,

questa è proprio la ragione oggettivabile e chiara giustificazione che non

siamo confrontati con un cambiamento direzionale in assenza di un cambiamento

della struttura globale del ginocchio.

Siamo confrontati in maniera invariata con una avanzata degenerazione

della superficie femorotibiale mediale in presenza già di formazione

osteofitica attorno al condilo femorale laterale. II solo

fatto che l'assicurato avverta ancora dolore, chiaramente non è

una ragione per affermare che l'avanzata degenerazione preesistente abbia

subito un peggioramento direzionale.

I colleghi non portano giustificazioni oggettivabili riguardo ad

un cambiamento strutturale; l'unica spiegazione del dr. med. __________ è il

fatto che è stata resecata una lesione flap meniscale senza aver visualizzato

l'effettiva struttura del menisco che è ancora presente globalmente (vedi le

fotografie sopramenzionate).

Considerandi

II fatto che la CO 1 abbia accettato l'artroscopia e anche la

resezione parziale, chiaramente non è un motivo per essere responsabili di un

ginocchio degenerato in maniera preesistente, ma per una

ragione diagnostico-terapeutica.

Come menzionato dal collega __________ e anche dal dr. med. __________,

siamo confrontati con una degenerazione della superficie condrale, non solo

mediale, ma anche con segni degenerativi nel compartimento femorotibiale

laterale, già preesistente all'infortunio. La minima lesione del corno

posteriore del menisco sicuramente non ha nessun influsso sulla degenerazione

in presenza di quasi l'intero

menisco mediale. Inoltre, i dolori non sono spiegabili con una

resezione parziale del menisco, come sanno anche i colleghi, questa parte

interna del menisco è priva di strutture nervose, quindi non

può in alcun modo provocare un qualsiasi dolore.

I dolori menzionati dall'assicurato non possono essere causati

dalla piccola resezione meniscale in modo sicuro, ma possono essere provocati

dall'avanzata degenerazione (terzo grado) che è uno

stadio prima del quarto, dove non è più presente la cartilagine.

Al contrario, nel menisco (parte interna) nella corticale esiste una

innervazione nervosa, che è la ragione per i persistenti dolori

dell'assicurato.

Quindi resta interamente valida la mia valutazione precedente, in

assenza di un cambiamento strutturale del ginocchio dopo l'infortunio in

assenza di un cambiamento della struttura dopo l'artroscopia,

dove è stato asportato un pezzettino marginale del corno

posteriore del menisco con globale integrità del menisco mediale.

Quindi, l'argomento del collega dr. med. __________ non è corretto

in assenza di un cambiamento strutturale oggettivabile. Una resezione

importante di un menisco può avere un influsso su un processo

degenerativo, che non è il caso. Quindi, questo argomento non è

valido nemmeno per quanto attiene ai dolori persistenti, che obbiettivamente

non possono essere di origine del menisco come sopramenzionato. Siamo

confrontatati unicamente con una degenerazione avanzata, che chiaramente ha

superato la minima lesione di origine infortunistica, che è stata trattata in

maniera corretta ed è stata accettata da parte CO 1.

In sintesi, la situazione

odierna è chiaramente di origine morbosa, come mostrano le risonanze magnetiche.

Le strutture sono oggettivamente valutabili nella RM riguardante anche il tipo

di dolore di cui soffre l'assicurato in maniera persistente. Anche l'argomento

che il signor RI 1 prima non aveva dolori, non è

valido in assenza di un cambiamento strutturale valutabile dopo l'infortunio.”

(Doc. 175)

2.7

Con il ricorso, il legale

dell’assicurato ha ancora una volta contestato la sospensione delle prestazioni

dopo il 17 novembre 2019 decisa dall’amministrazione, motivando il proprio

dissenso con i referti del dr. __________ e del dr. __________ già prodotti in

sede di opposizione (cfr. doc. I).

Malgrado la documentazione medica prodotta dal legale

dell’assicurato fosse già stata vagliata dal proprio medico __________, l’CO 1

ha, comunque, ritenuto opportuno, prima di presentare al TCA la risposta di

causa, sottoporre il caso alla propria Divisione medica.

Con apprezzamento chirurgico del 9 ottobre 2020, il dr. __________,

specialista in chirurgia generale e traumatologia, membro FMH, dopo avere ripercorso

l’intera vicenda, ha in particolare concluso che:

" (…)

Conclusioni

La lesione del menisco interno, descritta sia nella risonanza

magnetica del 28 novembre 2018 come anche in quella del 26 giugno 2019 deriva

in modo preponderante da fattori di tipo degenerativo

preesistenti e non attribuibile all'evento infortunistico del 10

ottobre 2018. Viene dunque descritta una lesione orizzontale del menisco

interno del corno posteriore con al massimo una breve interruzione.

Come dimostrato dalla letteratura [1], si tratterebbe dunque di

una tipica lesione degenerativa del menisco, che viene causata dal movimento

ripetitivo del menisco che a sua volta viene determinata

da un'usura legata all'età e non ad una lesione traumatica. Anche

il fatto che nell'esame di risonanza magnetica non siano state riscontrate

ulteriori lesioni ai legamenti né edema del midollo

osseo corrisponde all'eziologia degenerativa della lesione. La

descrizione nella risonanza magnetica di queste lesioni concomitanti è quasi

d'obbligo per le lesioni meniscali di tipo traumatico,

perché è un dato di fatto che queste possono persistere e quindi

anche essere visibili anche mesi dopo dall'evento infortunistico. Nel nostro

caso questi segni non vengono descritti e neanche sono

visibili negli esami della risonanza magnetica del ginocchio sia

del 28 novembre 2018, sia del 26 giugno 2019.

II fatto che una lesione del menisco sia stata trovata

intraoperatoria non è in contrasto con l'ipotesi di un danno degenerativo

preesistente. Le argomentazioni del Dr. med. __________, FMH reumatologia, come

anche del Dr. med. __________, specialista in Ortopedia FMH come anche

consulente medico dell'assicurazione __________, si avvalgono dal fatto che la CO

1.

abbia inizialmente accettato il caso e che il trattamento effettuato in

seguito avrebbe permesso, secondo il loro parere, di stabilire un peggioramento

direzionale delle lesioni riscontrate. Come già discusso nel paragrafo

precedente, non si può biasimare la CO 1 di avere accettato il caso

inizialmente. Questa ha però anche il diritto di assegnare le prestazioni fino

al momento in cui risulta comprovato, secondo il criterio della probabilità

preponderante, che non sussistono più dei postumi infortunistici. In base a

quanto esposto precedentemente i disturbi ancora presenti non possono più

essere accettati come conseguenza all'infortunio del 10 ottobre 2018.

Risposta alle domande

a) L'infortunio ha comportato delle lesioni strutturali o un

peggioramento di uno stato pregresso?

No.

b) Se sì, di che lesioni si tratta?

Senza risposta.

c) Se no, l’infortunio ha comportato un peggioramento passeggero

della situazione pregressa? In tal caso lo status che esisteva prima

dell'infortunio è stato ripristinato oppure lo status che sarebbe

prima o poi subentrato è stato raggiunto?

Se Sì, a che data?

Sì, l’infortunio ha comportato sicuramente un peggioramento

passeggero della situazione pregressa. In tal caso lo stato di salute prima

dell’infortunio, che sarebbe prima o poi subentrato, è stato raggiunto. Questo

però non si lascia fissare con una data specifica. Pertanto, consiglierei di

concludere il caso, come già proposto, per il 17 novembre 2019.

d) L’intervento del 22.02.2019 ha comportato un cambiamento

strutturale?

No, nessun cambiamento strutturale oggettivabile.” (Doc. V/1)

In corso di causa, il patrocinatore ha ribadito le obiezioni già

sollevate in sede ricorsuale, producendo, a comprova della persistenza di

postumi infortunistici al ginocchio destro, un ulteriore referto del dr. __________

(cfr. doc. IX + B1).

Quest’ultimo, con una articolata presa di posizione datata 15

ottobre 2020, ha spiegato le ragioni per le quali, a suo modo di vedere, non

possono essere condivise le conclusioni dei medici fiduciari dell’assicuratore

infortuni.

In particolare, il dr. __________ ha rilevato che:

" infortunio

con caduta da un ponteggio del signor RI 1 da una altezza di circa 1.80 cm per

cui la diagnosi iniziale è già viziata in quanto il rapporto iniziale del dr. __________

datata 10.10.2018 descrive una dinamica che determina, come indicato, una

contusione ossea indiretta del ginocchio (ovvero caduta in piedi e quindi

femore che urta la tibia verticalmente con possibile coinvolgimento meniscale

con traumatismo, dinamica che può benissimo determinare una rottura orizzontale

del corpo del menisco, che può rimanere schiacciato tra le due ossa e quindi

rompersi proprio nel punto in cui avviene l’impatto che in questo caso

difficilmente determina una rottura longitudinale e questo lo posso dire con la

mia esperienza diretta di camera operatoria e di menischi rotti (…) oltretutto

poi la rottura orizzontale invocata dal perito CO 1 si associa ad una rottura

distacco del corno posteriore del menisco mediale, che è la classica e più frequente

rottura traumatica e, 13 giorni dopo, il 22.11.2018 il dr. __________ indica

chiaramente il trauma come contusivo distorsivo e la contusione, vista la

caduta in piedi, avviene a livello del condilo, ovvero a livello del punto dove

poi viene successivamente rinvenuta l’erosione ossea che, secondo il perito CO

1.

sarebbe preesistente, ma è proprio la TAC che nega questa ipotesi surreale in

questo caso in quanto il danno cartilagineo insorge dopo il trauma contusivo

della cartilagine. A distanza di 12 giorni il ginocchio verificato, si sta “gonfiando”

ed il paziente percepisce cedimenti e il medico ritrova un ginocchio stabile, e

questo indica che i legamenti del ginocchio, crociati e collaterali, tengono

bene: è presente ballottamento rotuleo che significa che nel ginocchio è

presente un versamento articolare (liquido nel ginocchio). I test clinici

semeiologici indicati sono positivi per un interessamento del menisco con, come

già detto, legamenti collaterali stabili.”

(Doc. B1)

Il dr. __________ ha poi sottolineato che alla risonanza magnetica

nucleare del 22 novembre 2018 si riscontra “assenza di anomalie a carico delle

strutture ossee e cartilaginee, questo già in epoca successiva al trauma per

cui se non sono evidenziati segni di lesione artrosica a livello della

cartilagine dopo l’infortunio, diventa improponibile cercare di far credere che

ci fossero prima dell’infortunio e che siano stati questi a danneggiare il

menisco” (doc. B1).

Il dr. __________ ha evidenziato che al momento dell’intervento

artroscopico del 22 febbraio 2019, a distanza di 4 mesi dal trauma, la

cartilagine del ginocchio è danneggiata, quando dalla RMN di 3 mesi prima era

definita sana” (doc. B1).

Inoltre, il dr. __________ ha osservato come l’esame comparativo

delle RMN del 28 novembre 2018 e del 26 giugno 2019 dimostri la persistenza di

postumi di natura traumatica e non morbosa, osservando, tra l’altro, che:

" •29.11.2018,

si ricorda la data del trauma 10.10.2018, pertanto siamo ad un mese e mezzo da

un trauma che se avesse sortito solo le lesioni descritte dal medico __________

CO 1, dr. __________, avrebbe già dovuto essere guarito: “strutture ossee:

morfologia e segnale nella norma. Assenza di anomalie a carico dei condili

femorali (per cui i condili che appartengono al femore e che sono le strutture

che appoggiano sui due emipiatti della tibia sono normali), dei plateaux

tibiali” (anche i due emipiatti tibiali sono normali), e questo esclude in

maniera categorica quanto sostenuto nella relazione inviatami. Ma ancora di più,

il refertatore radiologo descrive la cartilagine: “spessore, superficie e

segnale della cartilagine dei condili femorali, dei plateaux tibiali e della

rotula nella norma. Non segni per versamento intraarticolare. Questa

descrizione potenzia ulteriormente quanto sopra indicato. Non ci sono segni di

artrosi che possano avere spinto il menisco rotto o leso verso la degenerazione

che avrebbe originato la rottura che viene subito dopo descritta. È sufficiente

questo per rendere inattendibile la relazione del perito CO 1 (…).” (Doc. B1)

Il dr. __________ ha attirato l’attenzione sul fatto che “la

lesione di grado III non necessariamente rappresenta l’evoluzione di processi

degenerativi”.

Egli ha poi spiegato in cosa consiste una lesione orizzontale, una

lesione radiale, una lesione flap e una lesione longitudinale, rilevando che

“lo stress tangenziale corrisponde ad un trauma e non ad una degenerazione” e

ha aggiunto:

" (…) Oltretutto

la definizione longitudinale e orizzontale non è riferibile al corno del menisco

ma al corpo del menisco per cui anche qui troviamo una importante inesattezza

ortopedica. Penso sia impossibile trovare una lesione verticale del corno

meniscale, che è una struttura che di solito si distacca essendo molto piccola

stretta e robusta, e il distacco si può effettuare solo orizzontalmente in

quanto l’adesione sul supporto tibiale del menisco a livello del corno è

solamente orizzontale. Andando avanti nella lettura della RMN viene riscontrata

una alterazione di segnale a livello del legamento crociato anteriore, che

vengono considerate espressione di esiti post distrattivi, senza segni di

lesione completa, ma in ogni caso di lesione parziale, lesione parziale

derivata da una distrazione ovvero da uno stiramento, ovvero da un evento

traumatico. Per completare il quadro vi è il riscontro di una soffusione

edematosa del tessuto adiposo sottocutaneo anteriormente al tendine rotuleo, e

per combinazione questa localizzazione corrisponde al punto di introduzione

dell’artroscopio che potrebbe anche non essere stato inserito nel punto

corretto dove solitamente l’artroscopista esperto introduce l’artroscopio,

appunto per evitare di irritare o danneggiare il legamento rotuleo, e che determina

un altro sintomo del paziente che è stato completamente ignorato dal perito CO

1.

e nemmeno considerato come esito dell’aggressione artroscopica che oltretutto

non ha risolto il caso e che meriterebbe una valutazione per verificare se vi

siano gli estremi per un “errore d’arte” dovuto alla voglia di effettuare

un’artroscopia.

•26.6.2019 RMN ginocchio dx: ricordiamo infortunio 10.10.2018 con

esecuzione di radiografie - 29.11.2018 prima RMN dove la cartilagine di condili

e piatti tibiali è considerata sana, intervento artroscopico 29.02.2019 a oltre

3.

mesi dall’infortunio con un non ben oggettivato intervento artroscopico

(manca la descrizione dell’atto chirurgico che non mi risulta essere stata

richiesta e che per un ente assicurativo diventa un documento fondamentale. Ma

questo per mia conoscenza che potrebbe anche essere parziale) dove la

cartilagine appare deteriorata al punto da dover essere lisciata (intervento

inutile e pernicioso che indebolisce ulteriormente la cartilagine perché lo

scopo eventuale di un intervento sulla cartilagine è di farla raggiungere

sangue che contiene le piastrine che contengono cellule staminali e fattori di

crescita per cui la corretta strada è di perforare la cartilagine raggiungendo

l’osso sottocartilagineo (subcondrale) da dove si genera una piccola emorragia

in grado di riparare la cartilagine se ben eseguita la procedura, ma il

lisciaggio che purtroppo alcuni ortopedici utilizzano va riservato solo a casi

selezionati e solo se ormai l’articolazione è destinata ad intervento

protesico. Tornando alla RMN nell’indicazione, anche qui risulta quanto da me

segnalato, ovvero il dolore rotuleo anteriore e soprattutto viene richiesta la

valutazione dello stato cartilagineo, cosa che non ha alcun senso se non

esistono altri fattori non segnalati ma conosciuti da chi ha seguito il caso

all’__________. Referto: cartilagini femoro-tibiali laterali e femoro rotulee

senza particolarità. Millimetrica sfrangiatura focale della cartilagine

femorale mediale anteriormente, senza significativi difetti. Menischi: alterazione

lineare del segnale, iperintensa simil fluida PD lungo la superficie articolare

inferiore del corno posteriore del menisco mediale (7x1mm) orientata nel piano

assiale, compatibile con rottura già presente all’esame precedente. Persiste

l’alterazione edematosa al corpo di Hoffa e tessuti peri tendine rotuleo

compatibile con una tendinopatia.

Pertanto anche a questa data le lesioni artrosiche non risultano

come non risulta nemmeno l’effetto del lisciaggio cartilagineo e a questo punto

l’ipotesi più logica è che chi ha effettuato l’intervento non avesse

l’esperienza sufficiente per effettuare tale intervento o in alternativa che

chi ha refertato le radiografie non ne avesse la competenza sufficiente. L’ipotesi

a mio giudizio più probabile è che l’operatore artroscopista non abbia eseguito

un intervento artroscopico a regola d’arte, anche perché intervenire sul corno

posteriore del menisco mediale artroscopicamente diventa complesso vista la

configurazione dell’articolazione che è semisferica e sarebbe proprio il

condilo femorale ad impedire ad uno strumento rigido e diritto di riuscire ad

intervenire a quel livello tanto che, quando si eseguiva l’intervento con bisturi

a cielo aperto si utilizzava un bisturi cosiddetto di Smillie, a coda di

rondine e arcuato per poter raggiungere di lato il corno posteriore, o ancora

prima per aggredire il menisco a quel punto si effettuava una prima incisione

nel ginocchio davanti al legamento collaterale e poi dietro per poter raggiungere

il corno posteriore aggredendolo di lato evitando l’ostruzione del condilo.

Comunque tornando alla RMN, le conclusioni descrivono una tendinopatia

inserzionale distale del tendine rotuleo oltre alle altre lesioni, e le

alterazioni edematose al corpo di Hoffa che derivano esclusivamente

dall’introduzione dell’artroscopio nel ginocchio come da disegno e questa è

sicuramente una modifica direzionale di qualsiasi stato precedente, ma più

semplicemente un esito dell’intervento chirurgico artroscopico non andato a

buon fine a cui si sono associate infiltrazioni di cortisone in un condilo e un

piatto tibiale contusi per cui l’effetto di tale sostanza può aver benissimo

anche in breve tempo danneggiato ulteriormente la cartilagine dapprima sana.

(…).” (Doc. B1)

Il dr. __________ ha poi contestato le risposte fornite dal medico

fiduciario alle domande dell’Istituto assicuratore, rilevando:

" Vediamo

ancora le risposte alle domande del perito CO 1:

a) L’infortunio ha

comportato delle lesioni strutturali o un peggioramento di uno stato pregresso?

No

risponde il perito, ma l’oggettivazione dice l’esatto opposto: c’è una

contusione femoro tibiale, c’è il riscontro oggettivo di una rottura del corno

posteriore del menisco mediale e non è evidente alcuno stato pregresso.

b) Se sì, di che

lesioni si tratta? Il perito avendo risposto no non aggiunge altro, ma essendo

viceversa la risposta sì, le lesioni sono quelle indicate al punto a) che sono

oltretutto oggettivate per cui si assiste alla negazione dell’evidenza.

c) Se no,

l’infortunio ha comportato un peggioramento passeggero della situazione

pregressa? In tal caso lo status che esisteva prima dell’infortunio è stato

ripristinato oppure lo status che sarebbe prima o poi subentrato è stato

raggiunto? Se sì, a che data? Risposta del perito: Sì, l’infortunio ha comportato

sicuramente un peggioramento passeggero della situazione pregressa. In tal caso

lo stato di salute di prima dell’infortunio, che sarebbe prima o poi

subentrato, è stato raggiunto. Questo però non si lascia fissare con una data

specifica. Pertanto consiglierei di concludere il caso come già proposto per il

17.

novembre 2019. In questo caso il perito chiuderebbe il caso con il “quo

sine” ma non essendoci alcuna patologia pregressa oggettivata, con anche

confermata la normalità delle cartilagini articolari in epoca ante infortunio,

al massimo il procedimento si poteva concludere con “quo ante” che però non può

essere invocato in quanto nel frattempo è intervenuto un intervento chirurgico

di cui non si ha la descrizione, ma che ha comportato degli esiti, non fosse

altro che il dolore persistente pararotuleo e il lisciaggio cartilagineo e una

meniscectomia selettiva.

d) L’intervento del

22.2.2019

ha comportato un cambiamento strutturale? No risponde il perito,

aggiungendo nessun cambiamento strutturale. Anche questa dichiarazione nega

l’evidenza oggettivata, le cicatrici operatorie con dolore residuo paratendine

rotuleo, il lisciaggio cartilagineo e la meniscectomia selettiva. Se fosse vero

quanto dichiarato dal perito CO 1, allora dovrebbe essere intrapreso un

procedimento nei confronti dell’operatore artroscopista che avrebbe dichiarato

il falso. In questo caso, dovrebbe essere la CO 1 a rifarsi nei confronti dell’__________

che avrebbe fatturato una prestazione non eseguita.” (Doc. B1)

In estrema sintesi, secondo il dr. __________ la valutazione

espressa dai fiduciari dell’assicuratore infortuni è contraddetta dal “trauma

diretto del condilo femorale sul piatto tibiale, il versamento articolare

denotato anche dalla descrizione radiologica di “lieve soffusione edematosa del

tessuto adiposo sottocutaneo anteriormente al tendine rotuleo, sono gli elementi

che giustificano con molta probabilità e non solo come possibilità l’evoluzione

successiva del quadro clinico”, “derivato dal trauma infortunistico, ma anche da

una malaugurata gestione del paziente da parte dei chirurghi che lo avevano in

cura”.

Inoltre, il dr. __________ ha ribadito che in occasione dell’unica

visita da lui effettuata al paziente era emerso un “ginocchio non

particolarmente tumefatto con buona stabilità, ma con importante scatto alla

flesso estensione con rotazione dello stesso, che clinicamente mostra uno

scalino endoarticolare probabilmente di origine meniscale, su cui scorre il

condilo femorale quando si flette sui piatti tibiali, scatto che è correlato

direttamente col dolore lamentato dal paziente” (doc. B1).

Con apprezzamento

ortopedico-chirurgico del 9 novembre 2020, il dr. __________, dopo avere

illustrato la differente eziologia di una lesione radiale e di una lesione

orizzontale, ha confermato quanto già indicato nel suo precedente apprezzamento,

ritenendo che “rivisitando la lunga relazione (10 pagine) del dr. __________

del 15.10.2020 non trovo altre informazioni importanti che potrebbero portare a

delle conclusioni diverse da quelle espresse nel mio apprezzamento del 9

ottobre 2020 come anche nell’apprezzamento del medico __________ del

23.06.2020”.

Il dr. __________ ha, in particolare, rilevato che:__________

" per quanto

riguarda infine la critica del dr. __________ di non avere dichiarato

correttamente l’eventuale cambiamento strutturale del ginocchio destro dopo

l’infortunio, rispondo basandomi sul referto operatorio del dr. __________, Capoclinica

del reparto di ortopedia dell’Ospedale __________, nel quale viene descritto:

“Si reperta altresì condromalacia di grado III in zona di carico a livello del

CFM e del piatto tibiale”. Queste alterazioni della cartilagine non fanno che

confermare la preesistenza di segni degenerativi e non di segni post traumatici

al ginocchio. Mi sembra dunque ovvio dichiarare che sia la lesione al corno

posteriore del menisco interno come anche la degenerazione cartilaginea non

sono postumi dell’infortunio subito dall’assicurato e pertanto non possono

essere resi responsabili di aver causato un cambiamento strutturale al

ginocchio destro dell’assicurato.” (Doc. XI/1)

2.8

Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato

si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella DTF 135 V 465,

l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista alcun dubbio,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute

in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità

delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6

cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.

21.

p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9

Chiamata a pronunciarsi nella

concreta evenienza, questa Corte non ritiene di poter confermare la decisione

su opposizione impugnata, in base alla quale non sarebbe dimostrato, con un

sufficiente grado di verosimiglianza, che anche dopo il 17 novembre 2019 i

disturbi interessanti il ginocchio destro fatti valere dall’interessato hanno

continuato a costituire una conseguenza naturale dell’infortunio assicurato

(cfr. supra, consid. 2.7.).

La documentazione medica

agli atti non appare, infatti, sufficientemente chiara, a tal punto da potere fondare

validamente la conclusione alla quale è pervenuto l’assicuratore resistente.

In questo senso, il TCA

osserva innanzitutto che l’CO 1, facendo essenzialmente capo alla valutazione

fornita dai propri medici fiduciari, ha considerato che l’intervento di

meniscectomia parziale eseguito dal dr. __________ abbia sanato la minima

lesione meniscale iniziale, ponendo termine alle conseguenze infortunistiche

(cfr. doc. 112).

Secondo i medici

fiduciari, la rottura orizzontale del corno posteriore del menisco mediale, che

risultava invariata nella seconda RM eseguita dopo l’intervento citato, era di

natura degenerativa (doc. 175).

D’altro canto, occorre rilevare che l’assicurato ha contrapposto a

tali apprezzamenti i motivati pareri espressi dal dr. __________,

rispettivamente dal dr. __________, entrambi concordi nel considerare che, nel

caso di specie, l’intervento non solo non abbia sanato la lesione, ma abbia

pure comportato un peggioramento direzionale.

Il dr. __________ ha, infatti, evidenziato che in ogni caso

“l’artroscopia operativa ha modificato direzionalmente l’eventuale artrosi

presente per cui i sintomi attuali diventano difficili da attribuire

esclusivamente a fattori degenerativi” (doc. 138).

Parere condiviso anche dal dr. __________, a mente del quale la

resezione della lesione di tipo flap del menisco interno ha comportato un

cambiamento direzionale, che deve essere preso a carico dell’assicuratore

LAINF, avendo lo stesso accettato di coprire i costi dell’intervento

all’origine del cambiamento strutturale medesimo (doc. 168/7-10).

Ora, il TCA rileva che se

effettivamente, come sostenuto dagli specialisti citati dall’assicurato, fosse

effettivamente subentrato, a seguito dell’intervento di meniscectomia selettiva

artroscopica, un peggioramento direzionale, quest’ultimo andrebbe a carico

dell’assicuratore infortuni in virtù dell’art. 6 cpv. 3 LAINF, di modo che il

relativo diritto a prestazioni non potrebbe essere limitato al 17 novembre

2019.

Nel caso di specie,

tuttavia, la tesi in questione è stata respinta dai medici fiduciari

dell’Istituto assicuratore, i quali l’hanno esclusa, ritenendo che l’asportazione

di un pezzettino marginale del corno posteriore del menisco, con globale

integrità del menisco mediale, non abbia provocato un cambiamento strutturale

(cfr. doc. 175).

Ora, l’esistenza di pareri

medici contrapposti su una questione di fondamentale importanza (esistenza o

meno di un cambiamento direzionale) non permette a questa Corte di decidere in

un senso oppure nell’altro, ritenuto che quanto illustrato dal dr. __________ e

dal dr. __________ appare atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la

correttezza del parere espresso dagli specialisti interpellati

dall’amministrazione.

Alla luce di quanto

precede, questo Tribunale ritiene che per meglio chiarire la fattispecie non si

possa prescindere dal procedere a un approfondimento peritale.

2.10

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig

hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt

nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis

bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt

alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -

Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine

Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der

notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.

Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich

ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4;

vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF

137.

V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011,

consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’assicuratore resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011

e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso non ha fondato la decisione

impugnata su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA (per un caso analogo,

si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si

giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga un

approfondimento esterno (art. 44 LPGA), nella forma di una perizia ortopedica,

volta a determinare se i disturbi denunciati dall’assicurato dopo il 17

novembre 2019 costituivano ancora una conseguenza naturale dell’infortunio del 10

ottobre 2018. In base alle relative risultanze, l’Istituto assicuratore sarà

poi di nuovo chiamato a decidere in merito al diritto a prestazioni.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La decisione su

opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà al

ricorrente, rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa)

a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti