Infortunio alla spalla destra. Eziologia disturbi. Rinvio atti all'istituto assicuratore

Raccomandata

Incarto

n.

35.2020.81

PC/MM/sc

Lugano

26 aprile 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 settembre 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 27 luglio 2020 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 9 maggio 2019, verso

le ore 16.00, RI 1, nato il __________ 1975, di professione operaio edile

presso la __________ di __________ al 100% dal 1° giugno 2016 e, perciò,

assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, mentre stava lavorando

in un cantiere a __________, “stava salendo le scale con un rotolo di

plastica ed è caduto facendosi male al braccio destro” (doc. 1 e 40).

La risonanza magnetica della spalla destra del 21 maggio 2019, refertata dalla

dr.ssa. med. __________, ha messo in evidenza una “Probabile rottura focale

transmurale del tendine del sovraspinato antero-superiormente con retrazione

del moncone tendineo ad una distanza di 8 mm dall’inserzione (san 4: immagine

9), reperto per il quale si consiglia di prevedere consulto ortopedico e

complemento diagnostico artro-RM. Concomitante rottura parziale, interstiziale,

del versante postero-superiore del sovraspinato nella regione

inserzionale-preinserzionale (scan 4: immagine 13). Concomitanti tendiniti o

rotture parziali del capolungo del bicipite nel decorso intra-articolare e del

versante superiore del sottoscapolare. Alterazioni degenerative del tubercolo

maggiore e soprattutto dell’acromion con impingement sul tendine del sovraspinato.

Segni di borsite sottoacromiale-sottodeltoidea. Non fratture.” (doc. 22).

In occasione del consulto del 24 maggio 2019, il dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato

locomotore, ha posto la diagnosi di “Dolori spalla sinistra (recte: destra)

con: rottura transmurale del muscolo sovraspinato; - rottura parziale del capo

lungo del bicipite e del sottoscapolare.” (doc. 11).

L’11 luglio 2019 RI 1 si è sottoposto ad un intervento di “Artroscopia

diagnostica di spalla; Sutura del tendine sovraspinato artroscopia spalla

destra; Tenotomia del CLB artroscopica spalla destra; Acromionplastica

artroscopica spalla destra”, eseguito dal dr. med. __________ (doc. 32, 33

e 73).

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le

prestazioni di legge.

L’assicurato si è sottoposto a svariate sedute di fisioterapia.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso (in particolare, dopo aver acquisito le note del

4 novembre 2019 e del 24 febbraio 2020 del proprio medico di fiducia, dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia: doc. 56 e 74), con scritto del 3 marzo 2020 (doc.

76) l’CO 1 ha comunicato all’assicurato quanto segue:

" (…) la CO

1 le ha corrisposto finora le prestazioni assicurative legali per i postumi

dell'infortunio del 9 maggio 2019.

In considerazione del decorso di guarigione abbiamo riesaminato il nostro

obbligo di versare prestazioni.

Secondo la legge e la giurisprudenza la CO 1 può assegnare le prestazioni fino

al momento in cui risulta comprovato, secondo il criterio della probabilità

preponderante, che non sussistono più dei postumi infortunistici.

Se un infortunio peggiora uno stato preesistente o Io rende manifesto cade

l'obbligo dell'assicurazione infortuni di versare prestazioni se l'infortunio

non è più la causa naturale e adeguata del danno alla salute ossia se il danno

alla salute si fonda solo ed esclusivamente su cause estranee all'infortunio.

Ciò è il caso quando è nuovamente raggiunto lo stato di salute esistente

immediatamente prima dell'infortunio, oppure quando è raggiunto lo stato di

salute che si sarebbe verosimilmente instaurato in seguito alla naturale

progressione di un quadro clinico patologico preesistente anche in assenza di

un infortunio.

Secondo il medico __________ l'operazione del 11 luglio 2019 non concerne i

postumi dell'infortunio. Tuttavia abbiamo preso a carico i costi

dell'intervento. Conformemente al parere del medico __________ al più tardi

dopo 30 settimane i disturbi non sono più riconducibili all'infortunio.

Dobbiamo pertanto chiudere il caso con la data odierna e mettere un termine al

versamento delle prestazioni. Sospenderemo al 3 marzo 2020 le prestazioni

assicurative finora accordate (indennità giornaliera e spese di cura).”

1.3. In data 12 marzo 2020

l’assicurato ha chiesto l’emissione di una decisione formale (doc. 86 incarto

LAINF).

1.4. Dopo aver acquisito

l’apprezzamento medico del 6 aprile 2020 del dr. med. __________ (doc. 91), con

decisione formale del 9 aprile 2020 (doc. 92), l’amministrazione ha posto

termine al proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 3 marzo 2020,

evidenziando, in particolare, quanto segue:

" (…)

Secondo il medico __________ l'operazione del 11 luglio 2019 non concerne i

postumi dell'infortunio. Tuttavia abbiamo preso a carico i costi

dell'intervento. Conformemente al parere del medico __________ al più tardi

dopo 30 settimane i disturbi non sono più riconducibili all'infortunio.

Dobbiamo pertanto confermare la chiusura del caso come a nostro scritto del 3

marzo 2020 e mettere un termine al versamento delle prestazioni. Sospenderemo

pertanto dal 3 marzo 2020 le prestazioni assicurative finora accordate

(indennità giornaliera e spese di cura).”

1.5. L’CO 1 ha trasmesso la citata

decisione anche all’Istituto assicuratore malattia __________ (doc. 92).

1.6. Dopo avere ricevuto

l’opposizione interposta il 19 maggio 2020 dall’assicurato, patrocinato

dall’avv. RA 1, (doc. 103) ed avere avuto un colloquio con lui il 6 luglio 2020

presso l’agenzia di __________ (doc. 107), in data 27 luglio 2020,

l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.

111). In tale occasione l’amministrazione ha puntualizzato, in particolare,

quanto segue: “In procedura di opposizione la CO 1 ha nuovamente sentito

l'assicurato, il quale ha confermato che l'infortunio del 2008 menzionato dal

dott. __________ non ha interessato la spalla ma la schiena come risulta dai

documenti che figurano nell'incarto costituito a suo tempo dalla CO 1.” (doc.

111, pag. 2).

1.7. L’CO 1 ha trasmesso la citata

decisione anche all’Istituto assicuratore malattia __________ (doc. 111).

1.8. Con tempestivo ricorso del 14

settembre 2020 RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha postulato

l’annullamento della decisione impugnata e, in via principale, che “viene

accertato che i disturbi alla spalla destra sono conseguenza dell’infortunio

del 9 maggio 2019. Di conseguenza, (…), per tutti i disturbi post

infortunistici, viene riconosciuta un’indennità giornaliera, così come ogni

altra prestazione assicurativa e di cura, a far tempo anche dal 3 marzo 2020.”

rispettivamente, in via subordinata, che “viene accertato che i disturbi

alla spalla destra sono conseguenza dell’infortunio del 9 maggio 2019. Di

conseguenza, (…), per tutti i disturbi post infortunistici, viene riconosciuta

una rendita di invalidità CO 1 di almeno il 50% e una corrispondente IMI a

decorrere dal 03.03.2020.” (cfr. doc. I, pag. 9).

Sostanzialmente il patrocinatore critica la valutazione operata dal medico __________,

ribadendo anche in questa sede che il danno della salute alla spalla destra del

suo cliente, peraltro giovane e sano, è di origine prettamente infortunistica.

Ritiene, pertanto, che l’eziologia dei disturbi alla spalla in questione debba

essere ancora investigata in modo imparziale e competente.

1.9. Nella risposta del 5 ottobre

2020, l'CO 1, patrocinato dall’avv. RA 2, dopo aver versato agli atti l'incarto

LAINF completo, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di

cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III). In

particolare, ha puntualizzato che

“(…) Nonostante la controparte chieda l'assegnazione di una rendita d'invalidità,

rispettivamente di un'indennità per menomazione all'integrità, si fa notare che

non sono oggetto né della decisione né della decisione su opposizione emanate

dalla Parte convenuta e dunque non possono essere oggetto di questo ricorso”

(doc. III, pag. 9) rispettivamente che “La tempistica valutata dal medico __________

è congrua alla luce della giurisprudenza federale. In una sentenza STF

8C_485/2014 del 24 giugno 2015, il Tribunale federale ha, infatti, confermato

la decisione mediante la quale l'amministrazione, fondandosi sul parere del

proprio medico di fiducia, ha considerato raggiunto lo status quo sine a

distanza di tre mesi dalla contusione della spalla, contusione che aveva

scompensato un'alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento

asintomatica (sul tema, si veda pure la STF 8C_594/2016 del 4 novembre 2016

consid. 3.1, sentenza TCA del 24.02.2020, incarto n. 35.2019.50)” (doc.

III, pag. 11).

1.10. Il 19 ottobre 2020 il

patrocinatore dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande

con argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di

diritto (doc. V). A suffragio delle proprie argomentazioni ha versato agli atti

una copia dello scambio di messaggi di posta elettronica dell’11 e del 14

settembre 2020 tra il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________ oltre al

messaggio di posta elettronica del 17 settembre 2020 e alla lettera

ambulatoriale del 5 ottobre 2020 del dr. med. __________ (doc. C2 e C3).

1.11. Il 24 novembre 2020 la

rappresentante dell’CO 1 si è riconfermata nelle proprie tesi e domande, con

argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto

(doc. X). In particolare, ha puntualizzato che “(…) l'Alta Corte,

esprimendosi in merito all'eziologia delle lesioni della cuffia dei rotatori

(sentenze del TF 8C_59412026 e 8C_448/2019), ha escluso che una semplice

contusione alla spalla comporti dei danni strutturali alla cuffia dei rotatori.”

(doc. X, pag. 2). A suffragio delle proprie argomentazioni ha versato agli atti

l’apprezzamento medico-chirurgico del 23 novembre 2020 del dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia (doc. X-1).

1.12. Il 7 gennaio 2021 il

patrocinatore dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande

con argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di

diritto (doc. V). In particolare, ha puntualizzato quanto segue:

" (…) Rilevo

innanzitutto che dandosi già avviata la procedura contenziosa, l'apprezzamento

medico 23.11.2020 del nuovo medico fiduciario incaricato da CO 1 è un documento

al quale non va riconosciuta alcuna particolare preminenza. D'altronde, nel

merito e nonostante si diffonda su ben 8 pagine, anche il nuovo apprezzamento

medico, come il precedente, non convince. Infatti, resta circoscritto a

considerazioni d'ordine generale che vengono addotte partendo da apprezzamenti

soggettivi ed opinabili (quando non in contrasto con la stessa letteratura

citata) quali, per es.,

- la più o meno "giovinezza" dell'assicurato (44enne), giovane per

la Dr.ssa __________, non più così giovane per il nuovo medico

fiduciario di CO 1;

- la possibilità che prima o poi (quindi senza alcuna preponderanza)

l'assicurato avrebbe sviluppato quegli stessi disturbi alla spalla, omettendo

però di esprimersi in concreto sul quando e sul grado della possibilità che gli

stessi disturbi invalidanti si sarebbero presentati anche senza l'infortunio

e/o con pari grado invalidate;

- la gravità del trauma, solo lieve per il nuovo medico fiduciario di CO 1, ben

più importante alla luce dei sintomi (forti dolori immediati) e dei referti

diagnostici per immagine ("un'importante tumefazione").

(…).

Il nuovo apprezzamento medico di CO 1 riprende inoltre in modo inadeguato la

letteratura medica che cita. Infatti, nella loro ricerca epidemiologica sui

disturbi alla cuffia dei rotatori, Nathan A. Mall, M.D., Andrew S. Lee, B.S.,

Jaskarndip Chahal, M.D., F.R.C.S.C., Seth L. Sherman, M.D., Anthony A. Romeo,

M.D., Nikhil N. Verma, M.D., and Brian J. Cole, M.D., M.B.A. (in "An

Evidenced-Based Examination of the Epidemiology and Outcomes of Traumatic

Rotator Cuff Tears" del 2013, cfr. allegato), si esprimono con riguardo

all'età dei pazienti quale dato statistico (media di 54,7 anni di età). Nel

caso concreto invece, la giovane età (44 anni) è stata ritenuta dalla

Dr.ssa __________ per escludere che l'assicurato potesse già essere

portatore di una (qualsivoglia significativa) patologia degenerativa alla

spalla, della quale peraltro non vi è alcuna evidenza organica o altro

(né prima né dopo l'infortunio), tanto che, come detto, è stata esclusa dal

medico chirurgo Dr. __________ e dalla Dr.ssa __________.

Inoltre, la stessa ricerca epidemiologica conferma le diverse dinamiche

dell'infortunio suscettibili di arrecare, anche ad una spalla sana,

disturbi invalidanti quali quelli di cui soffre l'assicurato (cfr. "Injury

Mechanism" pag. 368). Le possibili dinamiche vanno dalla

"semplice" caduta (anche con braccio disteso) al sollevare un peso.

Per cui non si giustifica di banalizzare, per non considerare causale, la

dinamica della caduta sulle scale dell'assicurato mentre portava un pesante

rotolo di plastica (cfr. Rapporto dell'incontro 11.09.2019).” (doc. V, pag. 1 e

2; n.d.r.: il grassetto e le sottolineature non sono della redattrice)

1.13. A suffragio delle proprie

argomentazioni, il 23 febbraio 2021 il patrocinatore dell’insorgente ha versato

agli atti pure una copia del rapporto medico del 21 febbraio 2021 allestito dal

dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, traumatologia e chirurgia

ricostruttiva, per conto della __________, assicuratore malattia collettiva del

datore di lavoro del suo cliente (doc. XVIII e doc. D).

1.14. Il 3 marzo 2021 la

patrocinatrice dell’CO 1 ha ribadito la richiesta di reiezione del gravame

(doc. XX), in particolare, puntualizzando che “il Dr. med. __________ non ha

nemmeno preso in considerazione il precedente apprezzamento del Dr. med. __________

del 20 novembre 2020 ma cita unicamente il precedente apprezzamento del Dr.

med. __________.” (doc. XX, pag. 2). A suffragio delle proprie

argomentazioni ha versato agli atti l’apprezzamento ortopedico-chirurgico del 3

marzo 2021 del dr. med. __________ (doc. XX-1).

1.15. Il 12 aprile 2020 il

patrocinatore dell’insorgente si è riconfermato nelle proprie tesi e domande

con argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di

diritto (doc. XXIV). In particolare, ha chiesto l’esperimento di “una

perizia imparziale riguardo sia la gravità del trauma (…) che

l’eziologia dei disturbi alla spalla destra.” (doc. XXIV, pag. 1; n.d.r.:

il grassetto e la sottolineatura non sono della redattrice).

1.16. Il 14 aprile 2021 il doc. XXIV

è stato trasmesso alla patrocinatrice dell’CO 1 per conoscenza (doc. XXV).

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. Nel caso di specie, litigiosa

è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimata a sospendere a partire dal 3

marzo 2020 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 9

maggio 2019, in particolare in relazione ai disturbi alla spalla destra oggetto

dell’intervento operatorio dell’11 luglio 2019, oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les

rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea

1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle

attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la

disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;

DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di

salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando lo stato di

salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe

prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;

U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza,

qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un

sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio

obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa

naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione

del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,

l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo

l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità

che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere

causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario

delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare

un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea

generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405

consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia

carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare

le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata

(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha

inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si

presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118

V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus

dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], n. 39).

2.6. Nella concreta evenienza,

dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha

sospeso a partire dal 3 marzo 2020 la propria responsabilità a proposito dei

disturbi alla spalla destra oggetto dell’intervento operatorio dell’11 luglio

2019, considerandoli, a partire da detta data, estranei all’infortunio del 9

maggio 2019, facendo capo al parere del suo chirurgo di fiducia (cfr. doc.

111).

Da parte sua, l’assicurato

sostiene - fondandosi, in particolare, sui rapporti del proprio specialista

operatore e curante, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, della dr.ssa __________

(che ha refertato la risonanza magnetica della spalla destra del 21 maggio

2019) e del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, traumatologia e

chirurgia ricostruttiva (che ha allestito la valutazione medica del 21 febbraio

2021 per conto della __________, assicuratore malattia collettiva del datore di

lavoro) - che i disturbi alla spalla destra sarebbero conseguenti all’evento

del 9 maggio 2019. Ciò anche in ragione del fatto che prima non ne avrebbe mai

sofferto.

2.7. Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico

e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p.

63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.;

DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Il TCA constata,

innanzitutto, che il 9 maggio 2019 l’assicurato, verso le ore 16.00, mentre

stava lavorando in un cantiere a __________, “stava salendo le scale con un

rotolo di plastica ed è caduto facendosi male al braccio destro” (doc. 1 e

40).

La risonanza magnetica della spalla destra del 21 maggio 2019, refertata dalla

dr.ssa. med. __________, ha messo in evidenza quanto segue:

"

(…)

Referto

Strutture ossee e cartilaginee:

acromion di tipo 2 con osteofitosi lungo la superficie inferiore. Alterazioni

edematose dell'articolazione acromion-claveare. Presenza di diverse formazioni

microcistiche, verosimilmente degenerative, nella regione del tubercolo

maggiore. Non fratture. Non segni di condropatia.

Tendini e muscoli:

importante tumefazione e alterazione del segnale della regione

inserzionale-preinserzionale del tendine del sovraspinato,

postero-superiormente (scan 4: immagine 13), con presenza di liquido

interstiziale, reperti compatibili con rottura non transmurale. Nel versante

antero-superiore la continuità delle fibre del sovraspinato è interrotta (scan

4: immagine 9), reperto compatibile con rottura transmurale focale.

Concomitante ispessimento edematoso del capo lungo del bicipite nel decorso

interarticolare e del versante superiore del tendine del sottoscapolare,

reperti compatibili con tendiniti o rotture parziali.

Alterazioni edematose della giunzione miotendinea del sovraspinato.

Non segni di involuzione adiposa o atrofia muscolare.

Complesso labbro cartilagineo e capsula-legamentoso:

lungo la base del labbro superiore si evidenzia un'alterazione lineare del

segnale, iperintensa simil liquida in T2 (scan 4: immagine 13), orientata

supero-medialmente, con estensione dalle ore 11 alle ore 13 (scan 3: immagine

10), compatibile con variante anatomica (solco). Restante labbro senza

particolarità. Capsula non ispessita. Legamenti non valutabili in assenza di

liquido intra-articolare.

Sinovia e borse:

sottile falda liquida nella borsa sottoacromiale-sottodeltoidea, reperto

compatibile con borsite.

Conclusioni

Probabile rottura focale transmurale del tendine del sovraspinato

antero-superiormente con retrazione del moncone tendineo ad una distanza di 8

mm dall’inserzione (san 4: immagine 9), reperto per il quale si consiglia di

prevedere consulto ortopedico e complemento diagnostico artro-RM. Concomitante

rottura parziale, interstiziale, del versante postero-superiore del

sovraspinato nella regione inserzionale-preinserzionale (scan 4: immagine 13).

Concomitanti tendiniti o rotture parziali del capolungo del bicipite nel

decorso intra-articolare e del versante superiore del sottoscapolare.

Alterazioni degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromion con

impingement sul tendine del sovraspinato. Segni di borsite

sottoacromiale-sottodeltoidea. Non fratture.” (doc. 22; n.d.r.: il grassetto

non è della redattrice).

In occasione del consulto del 24 maggio 2019, il dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato

locomotore, ha posto la diagnosi di “Dolori spalla sinistra (recte: destra)

con: rottura transmurale del muscolo sovraspinato; - rottura parziale del capo

lungo del bicipite e del sottoscapolare.”, puntualizzando che l’”esame

clinico odierno mette in evidenza una sofferenza con una debolezza muscolare,

soprattutto del sovraspinato e in minima parte del sottoscapolare” (doc.

11).

L’11 luglio 2019 RI 1 si è

sottoposto ad un intervento di “Artroscopia diagnostica di spalla; Sutura

del tendine sovraspinato artroscopia spalla destra; Tenotomia del CLB

artroscopica spalla destra; Acromionplastica artroscopica spalla destra”

(doc. 32, 33 e 73).

Il 4 novembre 2019 il medico di fiducia dell’CO 1, dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia, ha rilevato che si trattava di un “peggioramento

stato preesistente in quanto vi sono importanti reazioni fibrotiche e

degenerative per cui l’evento si sarebbe comunque verificato. Status quo sine.

(…). 3 mesi da ora. (…). Possibili postumi ma non infortunistici.” (doc.

56).

Il 24 febbraio 2020, il dr. med. __________ ha confermato la propria

valutazione (doc. 74).

Il 25 marzo 2020 il dr. med. __________ ha attestato che la lesione del tendine

del sovraspinato dell’assicurato “è stata causata con grande probabilità”

dall’ “infortunio del maggio 2019” (doc. 88).

Nell’apprezzamento del 6 aprile 2020 (doc. 91), il dr. med. __________ ha

rilevato quanto segue:

" La

situazione dell'assicurato RI 1 è una situazione tipica di un conflitto sub-acromiale

di tipo cronico che ha subito un traumatismo con conseguente rottura del

sovraspinato, cosa che si sarebbe verificata comunque andando avanti nel suo

lavoro perché come lui stesso diceva fa un lavoro spesso in elevazione

sollevando anche pesi. In base a queste affermazioni dell'assicurato e

soprattutto alla risonanza magnetica che ha denotato a pochi giorni di distanza

già una retrazione del tendine con lesione direttamente nel punto

dell'inserzione, si può affermare con probabilità preponderante che buona parte

delle alterazioni preesistenti hanno comunque condotto a rottura del tendine.

La preesistenza è ulteriormente provata dallo stesso atto chirurgico in cui il

dr. med. __________ ha trovato una rottura in prossimità dell'inserzione con un

grosso acromion prominente e soprattutto delle reazioni fibrotiche che hanno

inglobato parzialmente il tendine, a tal punto la situazione era compromessa e

il dr. med. __________ ha dovuto resecare una parte del tendine per arrivare in

tessuto sano. Tale situazione appare evidente anche perché il traumatismo non è

stato un trauma di tipo distorsivo ma è stato un trauma di tipo contusivo sulla

spalla con assenza di un trauma distorsivo in apertura del braccio e quindi

questo può determinare la rottura del sovraspinato solo ed esclusivamente su un

tessuto particolarmente malacico, mentre invece la rottura del sovraspinato per

motivi traumatici avviene esclusivamente con il sottoscapolare ulteriormente

lesionato, cosa che in questo caso non è avvenuto in quanto il sottoscapolare è

perfettamente integro.

L'intervento quindi si sarebbe comunque dovuto effettuare in quanto

l'evoluzione sarebbe quella comunque di una rottura che si sarebbe verificata

comunque nel tempo.

Si ritiene quindi che il traumatismo abbia agito nel contesto di uno status

quo-sine raggiunto presumibilmente dopo circa tre mesi dal traumatismo subito.

Conforta in tal senso la sentenza del Tribunale Federale del 22.10.2019 dove

viene descritto quale tipo di traumatismo possa comportare una rottura traumatica

della cuffia dei rotatori. Aggiungo semplicemente che il 90% delle lesioni

della cuffia dei rotatori avviene comunque per un indebolimento della zona che

altrimenti non darebbe luogo a rottura.

Già dai tempi di Neer nella fine del secolo scorso si è determinato il concetto

di conflitto subacromiale. Da notare anche che la legislazione europea in tal

senso è molto simile, pur con delle diversità da paese a paese, nel riconoscere

dal punto di vista medico-legale la rottura post-traumatica soltanto nei

movimenti di abduzione e rotazione esterna dove peraltro, il sovraspinato si

rompe sol-tanto se si rompe prima il sottoscapolare per una conseguenza

anatomica logica.”

Nell’apprezzamento del 22 luglio

2020 (doc. 110), il medico __________ ha inoltre osservato quanto segue:

" (…) Rispondendo

ai punti citati dall'avvocato.

Innanzitutto va detto che nessun fatto nuovo è stato portato dall'avvocato a

sostegno delle sue affermazioni, ma solo una interpretazione dei referti agli

atti, peraltro a tratti ripetitiva.

L'ortopedia e la medicina legale hanno un comune denominatore valutativo che

richiede l'identificazione di una lesione e dei suoi postumi riconoscendo le

peculiarità che rendono l'evento general-mente traumatico, ma non sempre,

idoneo ad essere correlato con rigore scientifico alle sue conseguenze

menomative. Tra i diversi elementi che definiscono il reperto di causalità

quali la qualità, la quantità, la sede, il modo e il tempo dell'incontro tra

agente menomativo ed organismo, il criterio cronologico è certamente di

particolare interesse perché non è sempre definibile con esattezza. Se il

tessuto osseo può essere analizzato da sufficiente approssimazione in base a

criteri di formazione e di strutturazione del callo osseo, le strutture

capsulo-ligamentose possono porre interrogativi per l'ambiguità di aspetti

anatomo-patologici, fra una condizione degenerativa autonoma e lesioni

traumatiche in diversa fase di evoluzione.

(…).

Una più adeguata verifica può essere effettuata il così detto giudizio

controfattuale, che viene formulato immaginando assente, (cioè contro i fatti)

la situazione esaminata al fine di stabilirne il carattere di realtà. In altri

termini potrà analizzare se un determinato quadro clinico o per immagini

sarebbe stato logicamente possibile e presente in assenza dell'elemento morboso

atto a determinare una causalità logica ed attendibile. Vale a dire come nel

caso in esame, se le lesioni causate a livello dell'acromion e della cuffia dei

rotatori non esistessero che cosa sarebbe accaduto con un trauma della stessa

esatta intensità ed efficacia lesiva. L'analisi dei criteri di databilità di

una lesione in un sistema articolare è importante anche ai fini di proporre una

strategia terapeutica che tenga nella dovuta considerazione le caratteristiche

strutturali dei tessuti lesi. La validità strutturale è in rapporto alla

involuzione degenerativa e/o fibrosa dipendente dal tempo intercorso e può

evidentemente divenire elemento condizionante il successo del trattamento, ma

anche e soprattutto l'identificazione sulla causalità. Nel caso iniziale

l'evoluzione degenerativa è evidente soprattutto per le reazioni fibrotiche che

hanno avvolto parzialmente il tendine oltre alla ipertrofia notevole

dell'acromion, come si sono rilevate alla risonanza magnetica ed anche alla

esplorazione chirurgica. Ho quindi considerato gli elementi di datazione dotati

di quasi assoluta certezza e clinicamente e radiologicamente attendibili per

valutare se la lesione è acuta entro 1 - 2 mesi oppure cronica. Le immagini

degenerative in particolare, considerando il tempo trascorso danno la

possibilità di assumersi il ruolo di fattori di condizione. Dal punto di vista

radiografico la rottura della cuffia dei rotatori viene distinta in acuta e

cronica, la natura acuta denota una disomogeneità diversa da quella cronica a

livello dei tendini con formazione spesso di versamenti ematici, ma vi è

generalmente una risalita della testa omerale per azione del deltoide e solo

lievi segni artrosici; nella cronica si verifica una retrazione del tendine che

appare ipostrinseco e distrofico, talora dopo molti mesi comparsa di

degenerazione adiposa ma soprattutto alterazioni degenerative, osteocondrali

omero-acromiali con reazione fibrotica . Nelle lesioni acute a livello di

capsula articolare vi è una capsula sfrangiata con versamento ematico e lesioni

dei legamenti gleno omerali ed il tendine sottoscapolare che appare interrotto

o sfrangiato.

Nel caso in esame la risonanza magnetica del 20.05.2019 dimostra un acromion

tipo 2 con osteofitosi lungo la superficie inferiore e alterazione edematosa

dell'articolazione acromion-claveare, presenza di diverse formazioni

microcistiche, verosimilmente degenerative nella regione del tubercolo

maggiore, poi si nota una tumefazione e alterazione del segnale della regione

inserzionale e periinserzionale del tendine del sovraspinoso compatibile con

rottura del transmurale e un'ulteriore rottura transmurale focale a livello del

versante antero-superiore del sovraspinato.

Viene anche evidenziata ad una risonanza magnetica una evidente borsite

sotto-acromiale e sotto-deltoidea da attrito cronico.

Nel rapporto operatorio dell'11.07.2019, tale situazione globale viene

confermata dove si nota una lesione inserzionale del sovraspinato di 2 cm di

lunghezza proprio in corrispondenza del foot print e del capo lungo del

bicipite che risulta essere consumata nella, sua parte inferiore associata a

una lesione della puleggia. Viene quindi rilevato del tessuto fibrotico a

livello dell'intervallo dei rotatori che viene inglobato dallo stesso. Viene

quindi asportato il tessuto fibrotico che è evidente sintomo di una situazione

di degenerazione cronica, non si forma in poche settimane e in acuto.

Da notare inoltre che vi è una totale assenza di patologia a livello del

tendine del sottoscapolare cosa che evidente nega un movimento di abduzione ed

extra-rotazione che possono motivare la rottura della cuffia dei rotatori per

trauma acuto. Sempre nell'atto chirurgico, dal débridement della lesione

addirittura bisogna fare un'asportazione di tessuto malacico di circa 1.5 cm

dal tendine del sovraspinato per lunghezza e di 2 cm per larghezza, inoltre per

ristabilire un'anatomia abbastanza normale, visto il conflitto in

corrispondenza del legamento coraco-acromiale nella parte inferiore si dovuto

asportare la parte del legamento a contatto con l'acromion fino ad arrivare o

liberare il foglietto superficiale del sovraspinato dalle varie aderenze.

Tale referto operatorio oltre a confermare quello della risonanza magnetica non

lascia dubbio alcuno sulla cronicità del problema in quanto:

1 il tessuto fibroso impiega veramente molto tempo mesi e mesi per formarsi, le

aderenze inglobanti il sovraspinato lo stesso e le aree di degenerazione sono

notevoli e innumerevoli, e hanno dovuto necessariamente essere trattate in modo

estensivo dal punto di vista chirurgico.

Soprattutto risultano mancanti quegli elementi del trauma distorsivo e

contusivo come per esempio l'edema della spongiosa della testa femorale, la

presenza di ematro, l'assenza di alterazioni degenerative nel contesto del

tendine e soprattutto l'assenza di artrosi a livello dell'acromion claveare. A

completamento di questa discussione l'aspetto epidemiologico derivato da

centinaia e di migliaia di osservazioni ormai disponibili oggigiorno su internet

ci permette di dare qualche ulteriore elemento in più sulla a patogenesi della

rottura della cuffia dei rotatori che viene considerata oggigiorno come

degenerativa associata all'età ed ad altri fattori che sono diversi. Se

indubbiamente l'impingement sub-acromiale rimane la causa principale della

rottura di cuffia ed ha trovato il suo razionale riscontro fino al giorno d'

oggi, a parte l'impingement sub-acromiale esistono tuttavia altri fattori

estrinseci che sono stati ritenuti di pertinenza concausale come i microtraumi

ripetuti, in particolare l'attività over head. Nel corso degli anni inoltre si

è iniziato a valutare l'importanza dei fattori intrinseci come l'ipoperfusione

tendinea, particolarmente evidente nel conflitto sub-acromiale cronico, i

fattori endocrini, metabolici e degenerativi doppiamente detti apoptosi nel

determinare una rottura della cuffia dei rotatori. Studi recenti hanno

focalizzato l'attenzione sulla matrice extra-cellulare fondamentale nella

diastasi dei tessuti connettivi essendo la sede in cui le cellule aderiscono,

migliorano, si differenziano e crescono.

Un'alterazione della matrice extra-cellulare sembra essere probabilmente il

fattore intrinseco principale responsabile delle tendinopatie. Tali fattori

agiscono nella matrice extra-cellulare e in particolare il metallo proteasi che

sono delle proteasi che decadono le fibre collagiche della matrice

extra-cellulare e sembrano avere un ruolo prioritario nella rottura dei tendini

della cuffia dei rotatori. Molte patologie endocrine e metaboliche possono

inoltre alterare questa matrice in particolare nel diabete dove si è

riscontrata la degenerazione delle proteine della matrice cellulare dei tendini

come una reazione spontanea in presenza di elevati livelli di glucosio. Le proteine

glicosilate e altre proteasi del collagene degenerano la matrice

extra-cellulare predisponendo la rottura del tendine. Tali osservazioni

determinano una conferma scientifica indiretta a livello di microscopia

elettronica per quanto riguarda quello che Neer chiamava il punto di attrito

sub-acromiale e vi è anche ricerca scientifica in tal senso che conferma una

predisposizione alla rottura.

Un tendine sano difficilmente si rompe e sicuramente non si rompe neanche in

presenza di piccole alterazioni se consideriamo il trauma diretto. Un trauma

distrattivo importante può rompere un apparato tendineo certamente già

debilitato, ma sicuramente nel movimento di extra-rotazione vi un

interessamento di diverse strutture tendinee quali per esempio il sottoscapolare

che nella genesi del danno dalla distorsione dev'essere anch'esso interessato.

A sottoscapolare integro è abbastanza improbabile che un trauma di media

efficienza lesiva possa arrivare a rompere il sovraspinato. Queste alterazioni

sopra riportate rappresentano la storia naturale della rottura della cuffia dei

rotatori che varia a seconda della grandezza della lesione, delle

caratteristiche del paziente, dell'attrito sotto-acromiale e delle sue

comorbidità. Tutte queste lesioni presentano in genere la tendenza all'evolvere

del tempo e l'evoluzione della lesione consiste in una estensione della lesione

stessa che può nel tempo coinvolgere gli altri tendini e in una retrazione

mediale e tendinea con talora fenomeni di piccoli versamenti ematici, reazioni fibrotiche,

e una retrazione di elevata entità quando vi sia l'interruzione pressoché

completa del tendine. Va distinta la rottura anche transmurale, vale a dire da

parte a parte del tendine dalla rottura focale che interessa soltanto i

foglietti superficiali ed ancora va distinta la rottura completa in cui i due

capi del tendine sono perfettamente divisi; questa si realizza il più delle

volte su terreno malacico ma soprattutto su una serie di piccoli micro-traumi

ripetuti che sono clinicamente silenti. Con il tempo i tendini proseguono il

processo di degenerazione con metaplasia condroide e perdono di elasticità,

alcuni lavori hanno dimostrato che a seguito di una rottura a livello del

tendine non vi è solo una semplice retrazione ma una vera e pro-pria perdita di

sostanza relativa all'alterato metabolismo che si modifica a seguito di una

rottura stessa.

Ulteriore degenerazione tendinea progressiva con il tempo determina un accumulo

di grasso locale; ci vogliono molti anni ma poi i ventri muscolari si infarciscono

di tessuto adiposo e vanno incontro ad atrofia e fibrosi e non sono più

funzionali. Tale degenerazione adiposa inoltre non regredisce dopo la

riparazione dei tendini infatti alcuni autori hanno dimostrato che può

addirittura progredire dopo la chirurgia stessa. La degenerazione tendinea e

quella adiposa dei ventri muscolari è direttamente proporzionale all'ampiezza

della lesione e al tempo trascorso dall'inizio della stessa. Volendo poi

rispondere alle ulteriori osservazioni dell'avvocato, innanzitutto va detto che

la spiegazione fornita nel precedente apprezzamento viene data considerando

proprio le conoscenze medi-che ortopediche e medico legali e la citazione della

sentenza del Tribunale Federale in realtà è soltanto il corollario il quale

però va ben considerato nella valutazione dello stato fisico del paziente in

quanto indica un preciso metodo di valutazione che tutti dobbiamo seguire. Tra

l'altro esso si basa su dati estremamente tecnici ben conosciuti a livello

europeo tanto che le principali scuole di Medicina Legale adottano proprio

questa valutazione.

Sul fatto che gli altri medici non abbiano rilevato gli aspetti posti dal

Medico __________ questa non è una affermazione interamente veritiera, in

quanto il trauma viene riconosciuto come tale, ma su un terreno decisamente

molto malridotto, che proprio seguendo l'evoluzione sopra esposta porta

inevitabilmente alla rottura. La visione chirurgica e soprattutto la

descrizione dell'intervento non la-scia dubbi circa la cronicità dell'affezione

della cuffia. Si ha quindi uno status quo sine che appare conseguenza logico

dell'evoluzione dei fatti così come descritto.

Circa il fatto che l'assicurato non avrebbe mai avuto dolore prima

dell'infortunio, questa affermazione non smentisce il dato anatomico, in realtà

non significa nulla da un punto di vista clinico in quanto le alterazioni della

cuffia dei rotatori sono tali per cui si possono verificare delle rotture anche

dopo anni di apparente buona salute, in quanto il consumo articolare non sempre

è sintomatico, ma pub anche non procurare alcun dolore e viceversa l'attrito in

sede sub-acromiale lentamente erode la massa muscolare fino a provocarne la

rottura la quale può venire apparentemente anche per traumi banali. Pertanto il

fatto della sintomaticità è estremamente relativo. (…).” (doc. 110)

Interpellata l’11

settembre 2020 dal dr. med. __________ con la domanda se quanto refertato nella

RMN del 21 maggio 2019 fosse riconducibile ad una lesione traumatica oppure se

vi fossero già dei segni degenerativi del sovraspinato (doc. C2), la radiologa

dr.ssa __________ ha risposto nei seguenti termini: “(…) Lo stato

morfologico dei tendini della cuffia, eccezione fatta per le alterazioni

edematose descritte, è buono. Sembra improbabile che vi sia uno stato di

tendinopatia pre-esistente (peraltro in paziente giovane), anche se a livello

inserzionale del sovraspinato non si possano escludere in quanto le alterazioni

acute potrebbero mascherare una tendinopatia soggiacente.

Vi sono delle alterazioni cistiche (possibilmente degenerative) del tubercolo

maggiore.” (doc. C2).

Il 17 settembre 2020 (doc. C2) il dr. med. __________ ha trasmesso al

patrocinatore dell’assicurato il precitato scambio di corrispondenza,

precisando pure che “il muscolo del sovraspinato non presenta segni di

atrofia, che se presenti sono indice di sofferenza” (doc. C2).

Nell’apprezzamento del 23 novembre 2020 (doc. X-1), il dr. med. __________,

specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia, ha rilevato quanto

segue:

" (…).

L'esame del rapporto di causalità tra l'infortunio e i danni strutturali alla

cuffia dei rotatori viene effettuato in due fasi. Dapprima Cominciamo dunque

nel valutare i dati anamnestici a nostra disposi-zione e che dovrebbero essere

in grado di fornire informazioni più dettagliate sulle circostanze dell'evento

infortunistico, in questo caso, del 9 maggio 2020. La notifica d'infortunio

LAINF è stata compilata il 19 maggio 2020 e quindi 10 giorni dopo l'evento. In

questo veniva descritto: «stava salendo sulle scale con un rotolo di plastica

ed è caduto facendo si [sic] male al braccio destro.» Una descrizione più dettagliata

della dinamica infortunistica veniva poi fornita dal rapporto

dell'ispettore della CO 1 __________ nel colloquio effettuato con l'assicurato

settembre 2019, dove veniva descritto: «Ho preso un grande rotolo di plastica

con il braccio sinistro per portarlo al piano superiore. Mentre salivo le scale

sono inciampato in avanti e ho messo il braccio destro in avanti a protezione

della caduta. Quando ho appoggiato il braccio a terra ho sentito un forte

dolore alla spalla destra. Sono riuscito a finire dei piccoli lavori di pulizia

del pavimento e poi sono tornato al mio domicilio guidando la vettura.» Da

questa descrizione possiamo dunque concludere che si sarebbe trattato di un

urto di lieve entità («appoggiando») che ha potuto produrre una pressione o anche

un lieve colpo nello spazio sotto acromiale tra il tendine del sovraspinato e

l'acromion. Questo evento non avrebbe però compromesso l'ulteriore capacità

lavorativa imminente.

Come descritto da diversi esperti nel campo della chirurgia della spalla [1][2],

la lesione traumatica della cuffia dei rotatori verrebbe tipicamente causata da

un colpo violento con improvvisa comparsa di dolore che si irradierebbe nella

parte superiore del braccio e con un ulteriore perdita di funzionalità

immediata (pseudoparalisi del braccio). In particolare, l'insorgenza immediata

di questi fenomeni sarebbe la caratteristica principale dopo avere subito una

lesione traumatica acuta dei tendini della cuffia dei rotatori.

Hempfing ed i suoi collaboratori [3] descrivono nella loro relazione

scientifica, che il dolore dopo una lesione traumatica dei tendini della cuffia

dei rotatori (CDR) si attenua gradualmente con il passare del tempo. Il

medesimo specialista descrive dunque una sintomatica in «decrescendo», la quale

si riscontrerebbe tipicamente in tutte lesioni causate da un evento acuto

traumatico. Invece la caratteristica delle lesioni alla CDR causate da malattie

ed usure corrisponderebbe principalmente a sintomi e restrizioni iniziali di

lieve entità, che però possono aumentare ed estendersi successivamente. Questa

sintomatica in «crescendo» sarebbe caratteristica delle lesioni alla CDR senza

nesso causale preponderante con l'evento infortunistico subito [3].

Fatti

I meccanismi che determinano la lacerazione traumatica dei tendini della cuffia

dei rotatori sono caratterizzati da movimenti rotatori esterni ed interni

passivamente forzati con il braccio a contatto con il corpo o con il braccio

disteso. Inoltre, anche la trazione passiva verso il basso o verso l'in-temo

come anche un forte carico di trazione con il braccio disteso, sono dei

meccanismi ben conosciuti nelle lesioni tendinee di tipo traumatico [4]. Si

presume pertanto che un trauma da impatto diretto o una caduta sul braccio teso

in avanti non possano attivare uno stress anomalo sulla CDR, tale da procurarne

una rottura del tendine [5]. La descrizione molto dettagliata da parte

dell'assicurato indica così una compressione o uno stress assiale della testa

omerale contro l'acromion senza movimento rotazionale e anche in assenza di un

colpo molto forte.

Nello scambio e-mail tra il Dr. med. __________, Specialista in Chirurgia

Ortopedica e dell'apparato locomotore, e la Dr.ssa __________, Caposervizio di

radiologia dell'Ospedale di __________, viene discussa la possibile assenza di

segni radiologici di tipo degenerativo (tendinopatia). Il Dr. med. __________

chiedeva dunque alla specialista radiologa, se sarebbe stato possibile valutare

l'entità della lesione tramite la risonanza magnetica eseguita il 20 settembre

2019. La Dr.ssa __________ rispondeva in modo seguente: «Sembra improbabile che

vi sia uno stato di tendinopatia pre-esistente (peraltro in paziente giovane),

anche se a livello inserzionale non si possono escludere in quanto le

alterazioni acute potrebbero mascherare una tendinopatia soggiacente». Quindi,

la specialista in radiologia esprime un parere soggettivo in merito alla

lesione intravista, che però non può accertare definitivamente.

L'assicurato aveva 44 anni al momento dell'infortunio e quindi in una fascia

d'età che non si può più considerare molto «giovane». Quest'affermazione non

deriva dal sottoscritto ma bensì da una ricerca effettuata da Mall et al. con

riferimento allo studio di Braune et al [6]. L'età media del gruppo di persone

con una comprovata rottura traumatica della cuffia dei rotatori viene

riscontrata dai 34 anni in poi [7] con l'età media della popolazione di 54,7

anni (fascia d'età tra i 34 e 61 anni). Nel caso in questione l'età non è

quindi un argomento convincente a favore o contro la causalità accidentale dei

difetti della cuffia dei rotatori. L'argomentazione della Dr.ssa __________ non

può dunque essere presa in considerazione.

Per quanto riguarda la valutazione degli esami radiologici mi vorrei riferire

ad una recente presentazione tenutasi dal Prof. Dr. med. __________, primario

di radiologia dell'ospedale __________ a __________, in un corso di formazione

interno a Lucerna il 28 ottobre 2020 [8]. Dunque, il professore __________

riteneva che, per la differenziazione tra lesioni della cuffia dei rotatori

traumatiche e degenerative, bisognava prendere in considerazione i seguenti

criteri:

1. La morfologia e il modello della lesione subita alla CDR

Considerandi

2.

Le lesioni concomitanti (fratture, lussazioni)

3.

I reperti radiologici concomitanti (ematro, ematoma dei tessuti molli)

4.

La possibile presenza di un'atrofia e/o di un'infiltrazione grassa della

muscolatura della cuffia dei rotatori

5.

L'entità e la tempistica della documentazione radiologica effettuata

Ad 1) Il decorso sinuoso del moncone tendineo prossimale («kinking») del

sovraspinato e la permanenza del moncone tendineo prossimale in corrispondenza

alla grande tuberosità dell'omero si riscontra tipicamente in una lesione

traumatica acuta del tendine sovraspinato [9].

Come dimostra l'immagine 1 (risonanza magnetica della spalla dell'assicurato

effettuata il 20 maggio 2019) il decorso del tendine sovraspinato non mostra

alcuna tortuosità a confronto dell'immagine 2.

(…).

La retrazione tendinea viene discussa in modo controverso dai diversi specialisti

e quindi non può essere considerata come un indizio importante per la

valutazione di una lesione traumatica come anche per una lesione degenerativa

Ad 2) La lesione della cuffia dei rotatori associata a una frattura viene

considerata essere normalmente causata da un evento traumatico. Nel nostro caso

non si trovano indizi per una frattura.

Ad 3) Un versamento emorragico nella borsa subacromiale/sottodeltoidea ed un

edema midollare (bone bruise) si trovano normalmente nelle lesioni di tipo

traumatico. A 11 giorni dall'evento infortunistico non vi sono segni del

genere nelle immagini della risonanza magnetica del 20 maggio 2019. Nel caso di

un forte colpo alla spalla, questi segni dovrebbero normalmente essere visibili

fino a due settimane dall'evento infortunistico.

Ad 4) Lo sviluppo di un'atrofia muscolare o/e di una degenerazione grassa in

caso di lesioni degenerative della cuffia dei rotatori viene caratterizzata da

un lungo periodo di assenza di contrazione muscolare (dai 2 a i 5 anni). Anche

questa caratteristica viene discussa in modo controverso. Nel nostro caso non

si trovano indizi del genere.

Ad 5) Il momento in cui viene eseguito l'esame radiologico (in particolare

l'esame della risonanza magnetica) rispetto all'evento infortunistico è decisivo

in particolare per quanto riguarda la presenza di emartri, edemi tendinei e

edemi midollari. In generale bisogna considerare che le diagnostica per

immagini, prima viene eseguita, meglio è per la valutazione della causalità.

Nel nostro caso l'esame della risonanza magnetica è stato eseguito dieci giorni

dall'evento infortunistico. Se ci fossero stati dei segni traumatici, si

sarebbero dovuti individuare.

In generale i cambiamenti nei tendini della cuffia dei rotatori sono ben

compensati, poiché avvengono lentamente e gradualmente. L'assenza di sintomi

non dimostra con il grado di probabilità preponderante che i cambiamenti

degenerativi dei tendini della cuffia dei rotatori non siano già presenti prima

di un evento infortunistico. Il dolore può manifestarsi anche improvvisamente

nel corso del tempo, senza alcun evento traumatico. Si sospetta che

l'incremento delle dimensioni della lesione tendinea possa essere correlato a

questo. Tuttavia, al momento non è ancora chiaro quale sia la vera causa del dolore

(generatore di dolore) nei difetti della cuffia dei rotatori [3,11]

Conclusioni

Secondo la descrizione del signor RI 1 ed i referti medici, l'assicurato

avrebbe subito il 9 maggio 2019 un colpo indiretto alla spalla destra,

appoggiando la mano omolaterale sul suolo a seguito di una caduta mentre saliva

le scale con un peso nel braccio sinistro. I cambiamenti della spalla destra

documentati nella risonanza magnetica del 20 maggio 2019 (rottura transmurale

del tendine sovraspinato, tendiniti o rotture parziali del tendine

sottocapolare e del capo lungo del bicipite, alterazioni degenerative della

tuberosità maggiore e soprattutto dell'acromion in conflitto con il tendine del

sovraspinato, segni di borsite sottoacromiale e sottodeltoidea) non sembrano essere

stati causati dall'evento infortunistico del 9 maggio 2019. Con la

verosimiglianza preponderante questi cambiamenti alla spalla destra

dell'assicurato rappresentavano invece uno stato già presente (di tipo

degenerativo) e non sintomatico, che precedeva l'infortunio.

Secondo l'esperienza traumatologica in generale e nel caso di un colpo ad una

spalla «sana», i sintomi si sarebbero dovuti attenuare nel corso di alcune

settimane (massimo sei settimane),

Nel nostro caso invece siamo confrontati con delle lesioni di tipo degenerativo

che si sarebbero potute sviluppare in modo preponderante prima o poi anche

senza l'evento del 9 maggio 2019. (…).” (n.d.r.: le sottolineature sono della

redattrice)

Nel suo referto del 21

febbraio 2021 (doc. D), il dr. med. __________, medico fiduciario della __________,

che ha visitato l’assicurato il 13 novembre 2020, ha formulato le

considerazioni seguenti:

" (…) Non

capiamo la decisione della CO 1 di mettere un termine alle prestazioni il

03.03.2020

II paziente nella fase di riabilitazione dopo l'intervento del

11.07.2019

s'è di nuovo lesionato il muscolo sovraspinato. Si tratta quindi di

una rottura cronica a due tempi. Lo stato quo ante non era stato raggiunto. Non

si capisce l’affermazione del medico __________, il dottor __________, che

afferma che con probabilità preponderante buona parte delle alterazioni

preesistenti hanno comunque condotto alla rottura del tendine. Non si capisce

neanche l’argomento che la rottura del sovraspinato per motivi traumatici

avverrebbe esclusivamente con il sottoscapolare ulteriormente lesionato, cosa

che in questo caso non è avvenuto in quanto ii sottoscapolare è perfettamente

integro (nel MRI del 20.05.2019 si parla di rottura parziale del capo lungo del

bicipite nel decorso intra-articolare e del versante superiore del

sottoscapolare!).

L’osservazione che Io stato quo sine è raggiunto ca. 3 mesi dopo il trauma è

lontano dalle nostre esperienze quotidiane nella traumatologia della spalla

destra. Sono perfettamente d'accordo con il dottor __________, capo servizio,

Ospedale __________ di __________ e Ospedale di __________ che la lesione alla

spalla destra con grande probabilità è dovuta all'infortunio del maggio 2019

(…).” (doc. D, pag. 10; n.d.r.: la sottolineatura non è della redattrice).

Chiamato

dall’amministrazione a pronunciarsi al riguardo, con apprezzamento

ortopedico-chirurgico del 3 marzo 2021 (doc. XX-1), il dr. med. __________ ha

osservato quanto segue:

" (…) Il Dr.

med. __________ sostiene dunque che si trattasse di una «rottura cronica a due

tempi dopo l'intervento effettuato l'11 luglio 2019 dal Dr. med. __________,

capo servizio, Ospedale __________ di __________ e Ospedale di __________. Nel

suo rapporto operatorio lo specialista __________ descriveva una lesione del

tendine sovraspinato di 2 cm con:» Il capo lungo del bicipite risulta esser

consumato nella sua parte inferiore che risulta essere inglobato dal tessuto

fibrotico. Usando il termine» «consumato» e «fibrotico» il Dr. __________

descrive dunque una spalla con la presenza di lesioni degenerative già presenti

e non causate dall'evento infortunistico del 9 maggio 2019. Non capisco dunque

l'affermazione del Dr. med. __________ della presunta rottura a due tempi. La

sutura del tendine è sicuramente stata effettuata a dovere da parte del dr.

med. __________, però i tessuti alterati già prima dell'evento infortunistico

hanno presumibilmente compromesso la guarigione del tendine suturato.

La valutazione concernente la causalità delle lesioni della spalla

dell'assicurato da parte del Dr. med. __________, non si fonda su nozioni

comuni della medicina basata sull'evidenza, ma su osservazioni basate sulla

propria esperienza professionale. Pertanto, la sua valutazione non apporta

ulteriori informazioni riguardanti la causalità infortunistica delle lesioni

alla cuffia dei rotatori riportate dall'assicurato.

Nel mio apprezzamento del 20 novembre 2020 avevo negato, con il massimo grado

della verosimiglianza preponderante, il nesso di causalità infortunistico delle

lesioni trovate nella spalla dell'assi-curato, concordando così anche con il

parere del medico __________, il Dr. med. __________. Mi pare dunque

inappropriato commentare ulteriormente le mie valutazioni già espresse

precedentemente e che ritengo ancora valide.

(…).

L'infortunio subito dall'assicurato il 9 maggio 2019 ha sicuramente recato dei

disturbi alla spalla destra, dove erano già presenti delle lesioni alla cuffia

dei rotatori, di tipo temporaneo. I disturbi che poi lo hanno portato agli

interventi come anche lo stato attuale della spalla destra non possono essere

più messi in nesso causale preponderante con l'infortunio del 9 maggio 2019.”

2.9

Nel caso di specie,

attentamente vagliata la documentazione medica agli atti, questa Corte non può

confermare la decisione su opposizione impugnata che ha negato successivamente

al 3 marzo 2020 il diritto a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico

del 9 maggio 2019.

In effetti, in merito alla

questione relativa all’eziologia della rottura della cuffia dei rotatori della

spalla destra dell’assicurato, agli atti figurano referti contraddittori - da

una parte gli apprezzamenti dei medici fiduciari dell’amministrazione,

dall’altra i referti elaborati dai dottori __________, __________ e __________

- che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un

senso oppure nell’altro.

A tale riguardo va

innanzitutto rilevato come i medici fiduciari in questione abbiano negato

l’esistenza di un nesso causale naturale successivamente al 3 marzo 2020, principalmente

in ragione dell’assenza di un trauma diretto idoneo, di per sé, a provocare la

rottura della cuffia dei rotatori dell’interessato, già affetto da alterazioni

degenerative. In particolare, il dr. med. __________ ha ritenuto, in sostanza,

che l’infortunio occorso all’assicurato sarebbe consistito in un urto di lieve

entità (“appoggiando la mano omolaterale sul suolo”) atto a produrre una

pressione, pure lieve, a livello dello spazio sottoacromiale e che questo

evento non avrebbe compromesso l'ulteriore capacità lavorativa dell’insorgente.

Dagli atti dell’incarto

risulta che l’assicurato - che è inciampato mentre stava salendo le scale,

trasportando un rotolo di carta con il braccio sinistro - mettendo in avanti il

braccio destro a protezione della caduta, al momento in cui la mano destra ha

impattato al suolo con contraccolpo alla spalla omolaterale, ha risentito un

forte dolore a quest’ultimo livello (cfr. doc. 1 e 40). A ciò aggiungasi che la

risonanza magnetica del 21 maggio 2019 ha messo in evidenza un’importante

tumefazione (doc. 22). In simili circostanze, secondo il TCA, è lecito dubitare

che l’infortunio occorso all’assicurato possa essere qualificato quale urto di

lieve entità, paragonabile ad una semplice contusione.

In secondo luogo, non può

essere ignorato come la dott.ssa __________, radiologa di grande esperienza,

nel rispondere al medico curante specialista del ricorrente, abbia dichiarato

che le immagini relative all’esame RMN del maggio 2019, da lei stessa

refertate, non consentano di ammettere la presenza di alterazioni

tendinee di natura degenerativa, diversamente dunque da quanto sostengono i

medici fiduciari dell’amministrazione (cfr. doc. C 2).

Vi è infine da considerare

che, in base alle conclusioni del recente studio di A. Lädermann e altri, “Degenerative

oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette – Revidierte

Unterscheidungskriterien”, pubblicato in Schweizerisches Medizin-Forum

2019;19(15-16): 260-267, lievi sintomatiche o asintomatiche degenerazioni della

cuffia dei rotatori insorgono sovente a partire dai 40 anni circa (al momento

dell’infortunio, RI 1 aveva da poco superato tale soglia), la prevalenza di

lesioni degenerative trasmurali della cuffia è stata chiaramente rivista verso

il basso negli ultimi 15 anni e, soprattutto, trattandosi di pazienti giovani (sotto

i 60 anni), lesioni trasmurali della cuffia rotatoria sono spesso di natura

traumatica.

In presenza di divergenze

di carattere medico la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non

possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione

ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF

135.

V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili

di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei pareri sui

quali l’amministrazione ha fondato la decisione di negare successivamente al 3

marzo 2020 il diritto a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico del 9

maggio 2019, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui

il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova

decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato

fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del

parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa,

cfr. la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3; in questo senso, si

veda pure la STF 8C_637/2020 del 4 marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2, relativa a un

caso in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante

specialista, riguardavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la

spalla della persona assicurata).

2.10

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle

nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel

geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache

befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung

der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise

veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat

dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur

vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung

gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not

durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die

IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer

beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme

durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand

und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt

die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und

die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle

Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz

als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen

(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine

Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält

sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der

Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).

Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im

Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise

einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der

konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,

wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei

festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl.

statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11.

April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen

Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten

auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht,

in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen.

Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert

werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die

Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen

(im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt

überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine

Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist

(vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O.,

S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der -

anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt

über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle

bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer

bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem

kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine

Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder

Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise

das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch

SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011

del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata

in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni,

il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in

particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti

allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di

scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli

atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la

procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche

Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen

oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im

Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6

S. 471).”

In una sentenza

8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la

causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva

respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione

di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano

dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico

fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents

de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble

des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves

nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368

consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses

références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF

8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.93 del

29.

marzo 2021, consid. 2.7).

Nella presente fattispecie,

il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti

all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo

parere dei propri medici fiduciari.

Per le ragioni già esposte

al considerando 2.9., si giustifica l’annullamento della decisione su

opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore affinché disponga

un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire l’eziologia

dei disturbi alla spalla destra lamentati dal ricorrente dopo il 3 marzo 2020.

In queste condizioni, il

TCA può rinunciare ad assumere ulteriori prove.

2.11

Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un

avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§

La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

L’CO

1 verserà all’assicurato, rappresentato da un avvocato,

l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti