35.2020.92
Corretta la decisione di sospendere il diritto a prestazioni a partire da una certa data,per raggiungimento dello status quo sine.Trauma ha solo temporaneamente peggiorato uno stato degenerativo già e
29 marzo 2021Italiano32 min
Source ti.ch
Raccomandata
Incarto
n.
35.2020.92
cr
Lugano
29 marzo 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 ottobre 2020 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 settembre 2020 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 11 novembre 2019 RI 1,
nato nel 1975, autista di trasporti pubblici – e perciò assicurato d’obbligo
contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1 - mentre stava
circolando in sella alla propria bicicletta è stato investito da un’automobile,
che non ha rispettato le norme sulla precedenza.
A seguito dell’impatto, dapprima, contro il cofano dell’autovettura
e poi, con l’asfalto, l’assicurato ha riportato un trauma lombosacrale, un
trauma all’arto superiore destro e un trauma alla caviglia sinistra.
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti del
caso, in data 17 marzo 2020 l’CO 1 ha comunicato all’assicurato la chiusura del
caso a decorrere dallo stesso 17 marzo 2020, con conseguente sospensione della
corresponsione delle prestazioni di corta durata fin lì accordate, ritenuto che,
secondo il parere del medico __________, i disturbi ancora accusati
dall’interessato alla spalla destra non siano più causati dall’infortunio (cfr.
doc. 36).
Dopo avere sottoposto al vaglio del medico fiduciario (cfr. doc.
55) il referto del dr. __________ del 16 aprile 2020, prodotto dall’assicurato
a dimostrazione del fatto che lesioni alla spalla destra sarebbero, invece, da
imputare, secondo alta probabilità, all’infortunio dell’11 novembre 2019 (cfr.
doc. 45), con decisione formale del 19 giugno 2020 l’CO 1 ha confermato la
chiusura del caso, con relativa sospensione delle prestazioni assicurative a
decorrere dal 17 marzo 2020 (doc. 57).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato (cfr. doc.
67) poi ulteriormente motivata in data 24 agosto 2020 dall’avv. RA 1, nel
frattempo divenuto suo patrocinatore (cfr. doc. 75), in data 18 settembre 2020
l’Istituto assicuratore, basandosi dell’apprezzamento medico del 14 settembre
2020 del dr. __________, ha integralmente confermato la propria precedente
decisione (cfr. doc. 78).
1.3. Con tempestivo ricorso del 16
ottobre 2020 l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e che l’assicuratore
infortuni sia tenuto a versare le prestazioni di breve e di lunga durata.
Sostanzialmente il legale
ha contestato la valutazione del dr. __________, a suo modo di vedere errata e
palesemente carente, in netto contrasto con quanto, invece, attestato dal dr. __________
a proposito dell’eziologia traumatica delle lesioni alla spalla destra.
A mente del rappresentante legale la cessazione della
responsabilità infortunistica sarebbe possibile solo se si potesse dimostrare
uno status quo sine, ossia che secondo l’evoluzione ordinaria lo stato di
salute del ricorrente sarebbe prima o poi sopraggiunto anche senza
l’infortunio, cosa che la CO 1 non ha fatto.
Secondo l’avvocato RA 1 “sulla base dello stato attuale delle
conoscenze mediche si può in effetti solo presumere tale assunto”.
Nella denegata ipotesi in cui non dovesse essere ritenuta
stabilita l’eziologia traumatica dei disturbi alla spalla destra, così come
attestato dal dr. __________, il legale ha chiesto che venga ordinata una
perizia specialistica ortopedica/reumatologica atta a chiarire la questione del
nesso causale.
Infine, il patrocinatore dell’assicurato ha indicato di essere in
attesa di conoscere gli esiti della visita neurologica effettuata in data 30
settembre, riservandosi di produrre eventuale nuova documentazione medica a
sostegno delle pretese ricorsuali (doc. I).
1.4. L’CO
1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. Con scritto del 20 novembre
2020 il legale dell’assicurato ha integralmente contestato la risposta di causa
dell’amministrazione e riconfermato in toto le allegazioni e conclusioni
ricorsuali (doc. VII).
1.6. In data 2 dicembre 2020
l’avv. Untersee ha trasmesso al TCA un ulteriore referto del dr. __________,
datato 23 novembre 2020, a comprova ancora una volta del fatto che le lesioni
alla spalla destra sono, con alta probabilità, da riferirsi al trauma dell’11
novembre 2019 (doc. IX + B).
1.7. Con osservazioni del 21
dicembre 2020 l’assicuratore infortuni convenuto ha rilevato come il dr. __________
non abbia messo in luce alcun nuovo elemento di giudizio, riconfermando, quindi,
le conclusioni già esposte nella decisione su opposizione (doc. XI).
Queste considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse
all’assicurato (cfr. doc. XII), per conoscenza.
in
ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata
la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui
l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N.
043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una
comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato
trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti
(in concreto, dall’avv. __________), senza che la giurista di lingua italiana
figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata.
nel
merito
2.2. L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicurato fosse legittimato,
oppure no, a sospendere a partire dal 17 marzo 2020 il proprio obbligo a
prestazioni in relazione all’evento dell’11 novembre 2019.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il Consiglio federale può
includere nell’assicurazione le lesioni corporali parificabili ai postumi
d’infortunio (cpv. 2).
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.4. Il
diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone
l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il
danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere
che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
2.5. Se
un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque
insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i
disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato
morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio
(status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o
poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U
142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il
solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non
basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo
infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V
335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b).
2.6. Chiamato
a pronunciarsi, nel caso di specie, il TCA constata che l’assicurato è
chiaramente rimasto vittima di un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA - circostanza
incontestata – riportando una lesione alla spalla destra rientrante nell’elenco
previsto dall’art. 6 cpv. 2 LANF.
Ora,
al riguardo, occorre rilevare che in una sentenza di principio 8C_22/2019 del
24 settembre 2019, pubblicata in DTF 146 V 51, il Tribunale federale, avuto
riguardo all’applicazione dell’art. 6 cpv. 2 LAINF, ha innanzitutto stabilito
che se vi è stato un infortunio ex art. 4 LPGA e l’assicurato ha riportato una
lesione corporale figurante nell’elenco, l’assicuratore è tenuto a corrispondere
le prestazioni assicurative in base all’art. 6 cpv. 1 LAINF.
Qualora, invece, non sia
accaduto un infortunio ai sensi di legge, ma l’assicurato presenta, comunque,
una lesione corporale giusta l’art. 6 cpv. 2 LAINF, il caso deve essere esaminato
dal profilo di quest’ultima disposizione (consid. 9.1).
Alla luce di quanto appena
esposto, la valutazione del diritto alle prestazioni dell’assicurato deve
avvenire in applicazione dell’art. 6 cpv. 1 LAINF.
2.7. Nella
decisione su opposizione impugnata, l'assicuratore infortuni ha ritenuto che
l'evento dell’11 novembre 2019 ha scompensato uno stato patologico preesistente
e che lo status quo sine poteva essere considerato ragionevolmente raggiunto
a partire dal 17 marzo 2020, facendo capo ai pareri del proprio medico
fiduciario (cfr. doc. 32, 55 e 77).
Interpellato dall’amministrazione in merito alla proposta di intervento
chirurgico avanzata dal dr. __________ il 27 febbraio 2020, in data 13 marzo
2020 il dr. __________, specialista FMH in chirurgia, ha, infatti, considerato
che il danno alla salute oggetto dell’operazione auspicata dal curante – vale a
dire la rottura del sovraspinato e lieve lesione intratendinea clb e
sottoscapolare – non fosse imputabile, secondo il criterio della probabilità
preponderante, all’infortunio dell’11 novembre 2019, in quanto l’articolazione
risultava “nettamente degenerata”.
A
suo parere, pertanto, i postumi infortunistici non giocavano più alcun ruolo
secondo il principio della probabilità preponderante “a due mesi dal trauma”
(cfr. doc. 32).
Il precedente
rappresentante legale dell’interessato ha contestato questa valutazione del dr.
__________, producendo, a comprova dell’origine traumatica dei disturbi alla
spalla destra dell’interessato, il seguente referto del 16 aprile 2020 del dr. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia:
" Riferisco
in merito al paziente summenzionato, che era stato da me visitato in data 27
febbraio 2020.
In considerazione della giovane età del paziente e del fatto che
prima dell’incidente dell’11 novembre 2019 il paziente non aveva alcun sintomo
alla spalla destra e che invece dopo l’incidente sono immediatamente iniziati i
dolori e ipostenia del tutto concordanti con la lesione evidenziata all’esame
di risonanza magnetica, effettuata il 2 gennaio 2020 che ha mostrato una
rottura in zona inserzionale del sovraspinoso e del terzo superiore del
sottoscapolare. Tutti questi dati ci portano a pensare che con alta probabilità
queste lesioni siano da riferirsi al trauma dell’11 novembre e pertanto si
conferma l’alta probabilità di una natura post-traumatica di queste lesioni.
In ogni caso si consiglia un intervento di riparazione tendinea di
entrambi i tendini come descritto in data 27 febbraio 2020.” (Doc. 45)
Con
annotazione del 15 giugno 2020 il dr. __________, esprimendosi riguardo alle
considerazioni del dr. __________, ha ribadito la propria opinione, rilevando
quanto segue:
" La RMN non
lascia dubbi in quanto vi è una degenerazione diffusa della spalla e
maggiormente a livello del sovraspinato ove è presente un impingement che tocca
il tendine. Tale condizione prima o poi porta alla rottura del tendine anche
senza traumi. Il trauma in oggetto ha slatentizzato la degenerazione in atto
accelerandone le conseguenze (status quo sine).” (Doc. 55)
A seguito delle
contestazioni contenute nell’opposizione del 24 agosto 2020 dell’avv. RA 1,
l’amministrazione ha nuovamente interpellato il proprio medico fiduciario.
Con apprezzamento medico del 14 settembre 2020, il dr. __________, dopo avere
riassunto il decorso secondo gli atti, ha fornito la seguente valutazione:
" Circa le
motivazioni dell’opposizione dell’avvocato RA 1 e cioè che è impossibile che la
lesione fosse antecedente all’infortunio bisogna fare alcune considerazioni.
Innanzitutto se si legge il verbale del PS si nota che non è stata
fatta alcuna radiografia della spalla destra, bensì è stata fatta a livello del
polso destro, e si cita nel verbale del PS che vi è un dolore all’arto
superiore destro ma non viene registrata alcuna limitazione della spalla
durante l’esame obiettivo.
La risonanza magnetica infatti viene fatta assai tardivamente, se
vi fosse stato un dolore persistente da trauma questo si sarebbe rilevato già
da subito e non successivamente. Non vi è nessuna documentazione in materia, in
più bisogna anche considerare che l’assicurato è tornato al lavoro il 7.12.2019
al 100%. Un impatto diretto con rottura del sovraspinato avrebbe certamente
impedito una ripresa così rapida. Soprattutto nella risonanza magnetica si
evidenzia una degenerazione artrosica di discreta entità a carico di tutta
l’articolazione, particolarmente dell’acromion-claveare dove c’è proprio il
tipico quadro di impingement subacromiale dato dalla riduzione dello spazio con
un’impronta vera e propria al passaggio miotendineo del tendine del
sovraspinato tipica come quella descritta da Neer come condizione che porta
certamente ad una precoce rottura del tendine.
Inoltre ci sono fenomeni degenerativi a carico proprio del corpo
del tendine del sovraspinato ed una lesione parziale in sede inserzionale. La
rottura del sottoscapolare descritta in realtà è veramente minima ed è una
focale lesione intra-sostanza cosa che non si accorda con un trauma distrattivo
di una certa entità. Esistono addirittura irregolarità corticali del trochite
omerale con plurime micro-focalità cistiche intraspongiose ed anche una lesione
del labbro glenoideo in sede sovra-equatoriale anteriore. A fronte del quadro
della risonanza magnetica è evidente che queste alterazioni sono ampiamente
preesistenti e che impiegano anni per formarsi, un fatto acuto, tra l’altro si
evidenzia con lo sfilacciamento del tendine. Circa il fatto di un’età
relativamente giovane dell’assicurato questo non significa che non possa
sviluppare artrosi per tutta quanta una serie di motivi sia lavorativi sia
costituzionali, per cui sta di fatto che l’articolazione era già seriamente
compromessa prima del trauma stesso. La situazione è innegabile da un punto di
vista strumentale quindi non si comprende come si possa dire che prima del
trauma non c’era assolutamente niente. L’esame strumentale non mente da questo
punto di vista. Il fatto che non vi siano assolutamente dolori prima del
traumatismo, non significa che l’artrosi non ci fosse. Esistono infatti
numerosi tipi di artrosi che sono praticamente asintomatiche che poi vengono
slatentizzate dal traumatismo stesso. La letteratura è piena di esempi di
questo tipo. Peraltro nella genesi del danno, la patogenesi di un impatto
diretto sulla spalla non procura mai rottura del tendine e la stessa viene data
sempre da un trauma in iper-abduzione e rotazione esterna ma in questo caso si
rompe prima il sottoscapolare e qui la lesione del sottoscapolare c’è
indubbiamente ma appare intratendinea quindi essa va inquadrata all’interno di
un quadro di degenerazione completa di tutta la spalla.
Certamente è plausibile che il trauma possa aver contribuito alla
rottura del tendine del sovraspinato proprio perché esso era già lesionato
prima e certamente la letteratura insegna che lesioni così evidenti a livello
dell’acromion-claveare determinano prima o poi la rottura. Certamente non si
può dire quando questa avverrà con precisione matematica ma si sa che comunque
avverrà e questo accade spesso a seguito di traumi anche a piccola energia come
nel caso in esame, e si può verificare anche sotto sforzo lieve, come per
esempio giocare a tennis o comunque usare anche per movimenti sportivi il
braccio in tensione ed in elevazione. Si ritiene pertanto che le lesioni dovute
allo stato di degenerazione dell’articolazione della spalla siano nettamente
pre-esistenti al trauma e siano state slatentizzate dal trauma stesso in un
quadro proprio dello status quo sine.” (Doc. 77)
2.8. In corso di causa, il
patrocinatore dell’assicurato ha nuovamente contestato la valutazione del
medico fiduciario dell’amministrazione, trasmettendo un ulteriore referto del
dr. __________, datato 23 novembre 2020, del seguente tenore:
" Le scrivo
in merito al paziente summenzionato come da sua richiesta per quanto riguarda
la condizione della spalla destra e la relazione di riferimento della patologia
diagnostica all’evento traumatico dell’11 novembre 2019.
In data 27 febbraio 2020 ho visitato il paziente che mi riferiva,
in seguito all’incidente stradale dell’11 novembre 2019, un trauma contusivo
all’arto superiore e alla spalla di destra.
Sino a quel momento asintomatico, il paziente ha iniziato a
lamentare dolore con ipostenia costanti e persistenti che disturbavano sia le
attività della vita quotidiana, sia i movimenti over head.
Sospettando clinicamente una lesione dei tendini della cuffia dei
rotatori ho richiesto una Risonanza Magnetica nativa che ha evidenziato una
rottura nella zona inserzionale della porzione più anteriore del sovraspinoso e
del 1/3 superiore del tendine del sottoscapolare.
In considerazione della giovane età del paziente, che prima
dell’incidente stradale dell’11 novembre 2019 non aveva alcun sintomo alla
spalla destra e che dopo il trauma sono immediatamente iniziati i dolori con
ipostenia del tutto concordanti con la lesione evidenziata alla Risonanza
Magnetica effettuata il 2 gennaio 2020 (che ha mostrato una rottura in zona
inserzionale del sovraspinoso e del 3° superiore del sottoscapolare) possiamo
affermare con alta probabilità che queste lesioni siano da riferirsi al trauma
dell’11 novembre 2019 e pertanto si conferma l’alta probabilità di una rottura
post-traumatica della rottura tendinea diagnostica.
L’intervento di riparazione dei tendini del sovraspinoso e
sottoscapolare così come descritto nella visita del 27 febbraio 2020 è indicato.”
(Doc. B)
Con osservazioni del 21
dicembre 2020, l’CO 1 ha considerato che “nel suo rapporto del 23.11.2020 il
dr. __________ non ha messo in luce nessun nuovo elemento di giudizio. Egli
ritorna sulla questione dell’età – facendo astrazione che a 44 anni, secondo la
letteratura medica, sono presenti delle alterazioni degenerative – e
sull’assenza di disturbi prima dell’infortunio – facendo astrazione dal fatto
che, a mente della giurisprudenza, il principio post hoc, ergo propter hoc non
è un mezzo di prova” (doc. XI).
2.9. Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche
le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.10. Nella
concreta evenienza, attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica
agli atti, questo Tribunale ritiene che il parere espresso nell’apprezzamento
medico del 14 settembre 2020 dal dr. __________, specialista nella materia che
qui ci occupa, possa essere considerato pienamente probante in quanto
dettagliato, approfondito e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali
sopra ricordati (cfr. consid. 2.9.) e, di conseguenza, possa validamente
costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
Il TCA condivide la
conclusione alla quale è pervenuto il medico fiduciario dell’amministrazione, il
quale ha, in maniera motivata e convincente, spiegato le ragioni per le quali,
sulla base delle inequivocabili risultanze degli esami strumentali effettuati
(e meglio: MR spalla destra nativa del 2 gennaio 2020, cfr. doc. 29), si deve
concludere che l’evento dell’11 novembre 2019 abbia “slatentizzato” e prodotto un
aggravamento unicamente temporaneo di una situazione degenerativa già da tempo presente,
seppure in forma silente e asintomatica, con il raggiungimento dello status
quo sine da situare a due mesi dall'episodio iniziale (cfr. doc. 32, 55, 77).
In particolare, il medico
fiduciario dell’amministrazione ha elencato le ragioni che lo hanno portato ad
escludere un’origine esclusivamente traumatica delle lesioni riscontrate alla
spalla destra, rilevando, innanzitutto, come un impatto diretto con una rottura
del sovraspinato si sarebbe immediatamente manifestata (cosa non avvenuta nel
caso di specie, visto che il giorno stesso dell’evento i medici del PS non hanno
effettuato alcuna radiografia alla spalla destra - ma solo al gomito e polso
destro, oltre che al bacino e alla caviglia sinistra – senza registrare alcuna
limitazione della spalla destra durante l’esame obiettivo, cfr. doc. 30) e,
oltretutto, avrebbe certamente impedito all’interessato di riprendere in data 7
dicembre 2019 la propria attività nella misura del 100% (cfr. doc. 14).
Inoltre, il dr. __________
ha evidenziato quali elementi messi in luce dalla risonanza magnetica non si
accordino con un trauma distrattivo di una certa entità, ma dimostrino, invece,
al contrario, come le alterazioni siano ampiamente preesistenti, impiegando
anni per formarsi.
Infine, quanto all’età
relativamente giovane dell’assicurato, il dr. __________ ha indicato come questo
non escluda che l’interessato possa sviluppare un’artrosi per tutta una serie
di motivi sia lavorativi, sia costituzionali, confermando che l’articolazione
era già seriamente compromessa prima del trauma stesso (cfr. doc. 77).
Il TCA non ha motivo per
discostarsi da queste ben motivate considerazioni espresse dal dr. __________.
Del resto, né gli argomenti che il patrocinatore dell’assicurato ha sollevato
con la propria impugnativa (cfr. doc. I), né la documentazione medica prodotta,
sono atti a generare dei dubbi - neppure lievi - circa la fondatezza
dell'approfondito parere espresso dallo specialista interpellato dall’Istituto
assicuratore resistente, con considerazioni puntuali e convincenti.
In effetti, la valutazione dello specialista fiduciario dell’assicuratore LAINF
- che peraltro vanta un’ampia esperienza in materia di medicina assicurativa e
infortunistica – basata su riscontri oggettivi incontrovertibili, risultanti
dall’esame MR spalla destra nativa del 2 gennaio 2020, i quali dimostrano la
netta presenza di una degenerazione ampiamente precedente all’evento
infortunistico (cfr. doc. 29), non è stata smentita da certificati
medico-specialistici neppure in sede ricorsuale e in corso di causa.
In
tale ambito, il TCA non ignora i certificati medici del dr. __________,
prodotti dall’assicurato a dimostrazione della natura infortunistica delle
proprie lesioni.
Essi,
tuttavia, non si confrontano minimamente con le risultanze degli esami
strumentali, né con le considerazioni espresse dal dr. __________ e, neppure, con
il fatto che l'assicurato possa (o meno, così come sostanzialmente asserito dal
patrocinatore dell'interessato) aver raggiunto lo status quo sine.
Il
dr. __________, come visto, si è difatti limitato ad attestare unicamente
l’inesistenza di disturbi all’arto superiore destro prima dell’evento,
circostanza che, unitamente alla relativamente giovane età dell’interessato,
porterebbero - a suo modo di vedere - a concludere, con alta probabilità, per
un’origine traumatica delle lesioni riscontrate alla spalla destra.
Ora,
entrambe tali obiezioni sono state analizzate – e respinte – dal dr. __________,
il quale ha esaurientemente spiegato per quali ragioni le lesioni alla spalla
destra vadano considerate ampiamente preesistenti, seppure silenti (come
dimostrato dall’esame RM) e siano, poi, state “slatentizzate” e peggiorate
temporaneamente dall’evento traumatico del novembre 2019.
Al riguardo, va ribadito che la regola “post hoc,
ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza
scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto
d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere
ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della
medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn
nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der
linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene
Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb
S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und
beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_248/2019 del 15 ottobre 2019;
8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25
settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid. 2.6).
Quanto,
poi, alle obiezioni sollevate dal legale dell’assicurato riguardo alla relativamente
giovane età dell’assicurato (44 anni al momento dell’infortunio) e al fatto che
prima dell’evento lo stesso fosse asintomatico, è utile segnalare che il TCA,
nell’ambito della causa sfociata nella sentenza 35.2001.1 del 30 ottobre 2002,
ha ordinato una perizia medico-giudiziaria di livello universitario, nella
quale il perito ha espresso le seguenti considerazioni sul tema dell’eziologia
delle rotture della cuffia rotatoria, sottolineando, in particolare, che il
naturale processo degenerativo della cuffia ha inizio già prima dei trent’anni
di età e che l’incidenza di rotture parziali o totali cresce dopo i
quarant’anni, arrivando tra i cinquanta e i sessant’anni sino al 30%, anche in
soggetti asintomatici:
"
(…) La réponse à la
question de savoir si et sous quelle forme existe des ruptures accidentelles de
la coiffe des rotateurs qui satisfont aux conditions requises à leur prise en
charge est basée sur des connaissances ayant trait à l'étiologie, la
pathogenèse et l'histoire naturelle des différentes formes de lésions ou pertes
de substances de la coiffe des rotateurs. La genèse de pertes de substances de
la coiffe des rotateurs est multifactorielle. Elle inclut des mécanismes
extrinsèques (macrotraumatisme, microtraumatisme répétitif, conflit
sous-acromial) et des mécanismes intrinsèques tel que l'hypovascularité et la
dégénération primaire due au vieillissement naturel du tendon. La coiffe des
rotateurs est soumise au fil du phénomène naturel du vieillissement à un
processus dégénératif. Quoique le vieillissement biologique ne soit pas
dépendant de l'âge chronologique, il est néanmoins admis de façon unanime que
les pertes de substances de la coiffe s'accroissent avec l'âge en ce qui
concerne leur fréquence, leur épaisseur et leur étendue. Sur le plan
microscopique, ce processus de dégénération débute déjà avant l'âge de 30 ans.
Cependant, les lésions sont rares avant l'âge de 35 à 40 ans mais leur nombre
s'accroît dans la 5ème décennie pour aboutir après 50 ans aux pertes de
substances totales transfixantes. Entre 50 et 60 ans, même chez des sujets
asymptomatiques, il est possible de démontrer jusqu'à 30% des cas de pertes de
substances partielles ou complètes de la coiffe des rotateurs. Cette solution
de continuité de la coiffe des rotateurs n'est pas subite mais s'installe de
façon graduelle et progressive au fil des mois et des années. Cette
dégénération est due à une diminution de la perfusion provoquant une atrophie
continuelle du tissu tendineux. Cette diminution de perfusion peut être
accentuée par des facteurs extrinsèques comme par des protusions osseuses
(ostéophytes au niveau acromio-claviculaire, acromion en forme de crochet de
type III).
Chez des sujets au-dessus de 40 ans, la
coiffe des rotateurs n'a très probablement aucune possibilité de régénération.
Par la suite, les fibres tendineuses perdent de force et avec les années le
tendon s'élargit et s'amincit. A ce stade là, dans la majorité des cas, les
premiers symptômes apparaissent en général sous forme de douleurs nocturnes et
ensuite par la diminution de la force du membre intéressé et pseudoparalyse.” (cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre 2017, consid. 2.9)
Infine,
il TCA rileva che la tempistica (due mesi dall'episodio iniziale secondo
l’apprezzamento del dr. __________, cfr. doc. 32; quattro mesi (ossia dall’11
novembre 2019 al 17 marzo 2020) secondo quanto, invece, riconosciuto
dall’assicuratore LAINF nella decisione del 17 marzo 2020, cfr. doc. 33, poi
confermata con la decisione su opposizione qui impugnata, cfr. doc. A1), con la
quale è stato raggiunto lo status quo sine vel ante in relazione alla
contusione subita dall’interessato alla spalla destra risulta plausibile anche
alla luce della giurisprudenza federale (cfr., per un caso analogo, STCA 35.2016.77 del 9 gennaio 2017, consid. 2.8,
ove è stato confermato il raggiungimento dello status quo sine vel
ante in relazione da una contusione subita dall’assicurata alla spalla
sinistra a 2 mesi e 21 giorni dell'episodio iniziale).
In una STF 8C_19/2020 del 21 settembre 2020, l’Alta Corte ha
confermato il raggiungimento di uno status quo sine a distanza di tre mesi
dall’evento, nel caso di un maestro di sci che, dopo una caduta sulla neve,
aveva riportato una contusione della spalla destra con rottura dei muscoli
sottoscapolare e sovraspinoso.
Il TF ha
giudicato convincente l’apprezzamento con il quale i medici fiduciari
dell’assicuratore infortuni avevano rilevato che le lesioni all’arto superiore
destro messe in evenidenza dalla risonanza magnetica eseguita a distanza di alcuni
mesi alla spalla destra – e poi oggetto di intervento chirurgico – erano tipicamente
degenerative.
Fatti
I medici
fiduciari dell’amministrazione avevano sottolineato come la sintomatologia
accusata dall’interessato fosse in relazione con una lesione degenerativa
classica per un uomo di 53 anni, che praticava degli sport con carichi pesanti
in maniera ripetuta per gli arti superiori.
Inoltre,
essi avevano precisato che se la rottura fosse stata traumatica vi sarebbe stata
l’insorgenza di una immediata impotenza funzionale, con conseguente incapacità
lavorativa quale maestro di sci nei giorni successivi alla caduta. Per tutte
queste ragioni, solo la diagnosi di contusione della spalla era da ritenere in
nesso causale con l’evento traumatico, con raggiungimento dello status quo
sine dopo tre mesi dall’infortunio.
In una STF
8C_248/2019 del 15 ottobre 2019, il Tribunale federale ha confermato il
sopraggiungere di uno status quo sine a distanza di 4-6 settimane
dall'episodio iniziale, con un limite massimo superiore, situato a tre mesi dall’evento - così come deciso dall’amministrazione e ratificato da
questo Tribunale con STCA 35.2018.113 del 5 marzo 2019 - considerando che la causalità tra l'episodio
traumatico del 18 febbraio 2017 e la lesione degenerativa oggettivata dagli
esami complementari e da un intervento chirurgico alla spalla sinistra, non era
probabile, ma solo possibile e che il trauma aveva causato solamente un
aggravamento temporaneo e non determinante, di una situazione degenerativa già
presente.
In
particolare, l’Alta Corte ha giudicato non esservi il benché minimo dubbio
riguardo all’apprezzamento con il quale il medico fiduciario aveva rilevato
come dall'artro-MRI del 26 giugno 2017 risultasse una situazione tipica
di un processo degenerativo del tendine sovraspinato, come si trova
abitualmente nei casi di lesioni degenerative della cuffia dei rotatori (che
comincia classicamente sul versante articolare per poi progredire verso
l'acromion ed eventualmente completarsi con una rottura/separazione).
Anche
in quel caso – così come nella vertenza oggetto della presente controversia -
l’Alta Corte ha considerato ininfluenti i referti medici prodotti
dall’assicurato, i quali si limitavano a presentare lo stato di salute del
ricorrente, senza esprimersi in sostanza sul nesso di causalità tra i disturbi
di cui soffriva l'assicurato e l'infortunio, e senza neppure tentare di
contestare o mettere in dubbio le considerazioni dei medici fiduciari
dell’amministrazione. Il Tribunale federale ha ricordato come la circostanza
Considerandi
che dopo un infortunio sia insorto un disturbo non è ancora sufficiente per
concludere all'esistenza di un nesso causale.
In un’altra STF 8C_167/2018
del 28 febbraio 2019, concernente il caso di un assicurato che si era
infortunato alla spalla destra mentre stava giocando a pallanuoto, il Tribunale
federale - ritenendo corretta la valutazione del medico fiduciario, peraltro
non smentita tramite refertazioni specialistiche di senso contrario, e
basandosi sulle risultanze dell’esame MRI, dal quale risultavano solo
alterazioni degenerative - ha confermato l’avvenuto raggiungimento dello status
quo sine a distanza di circa due mesi dall’evento, come deciso dai primi
giudici.
In quel caso, in particolare, l’Alta Corte ha considerato
pienamente probante il ragionamento sviluppato dal medico fiduciario
dell’amministrazione per spiegare quali meccanismi e quali movimenti fossero
necessari per produrre una rottura traumatica della cuffia dei rotatori, la
quale avrebbe comportato delle lesioni con determinate corrispondenti
caratteristiche morfologiche, non presenti nel caso oggetto di disamina. Da
tali elementi si doveva quindi concludere, a suo modo di vedere, che i disturbi
che l’assicurato continuava ad accusare alla spalla dopo due mesi dall’evento
non fossero più prevalentemente correlati al trauma, ma costituissero,
piuttosto, delle conseguenze delle degenerazioni preesistenti.
In
un’altra sentenza STF 8C_485/2014 del 24 giugno 2015, il Tribunale federale,
annullando quanto deciso dai giudici cantonali, ha confermato la decisione con
la quale l’amministrazione, fondandosi sul parere del proprio medico di
fiducia, aveva considerato raggiunto lo status quo sine tre mesi dopo la
contusione subita dall’assicurato alla spalla destra, contusione che aveva
scompensato una alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento
asintomatica.
In
esito a tutto quanto precede, il TCA ritiene dimostrato che la causalità tra l'episodio traumatico dell’11 novembre 2019
e la lesione alla spalla destra dell'assicurato è solo possibile, che il trauma
ha causato solamente un aggravamento temporaneo di una situazione degenerativa
già presente e sino a lì silente e che lo status quo sine è stato
senz'altro raggiunto al 17 marzo 2020, di modo che, a partire da tale data,
l’assicuratore resistente era legittimato a sospendere il proprio obbligo a
prestazioni in relazione all’evento dell’11 novembre 2019.
Va infine segnalato che l’Alta
Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare
l’esistenza di una causa extra-infortunistica a cui imputare i disturbi
accusati dall’interessato (cfr. STF 8C_167/2018 del
28.
febbraio 2019, STFA U 152/03 del 21 aprile 2005 e
riferimenti ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre
2017, consid. 2.9).
In
conclusione, visto quanto sopra, la decisione contestata merita conferma,
mentre il ricorso va respinto.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca
Menghetti