Discussa la negata assunzione di una ricaduta (necessità di sottoporre la caviglia sx a intervento chirurgico). Rinvio atti a amm. per esecuzione di una perizia esterna, in presenza di dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza del parere del medico fiduciario

Raccomandata

Incarto

n.

35.2021.27

mm

Lugano

21 giugno 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 5 marzo 2021 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 16 febbraio 2021 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 2 novembre 2018, RI 1,

dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio edile e,

perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali

presso l’CO 1, al quale era scivolato un piede nel scendere da una scala a

pioli, è saltato all’indietro ed è atterrato con il piede sopra un mucchio di

detriti. In tal modo, egli ha riportato una contusione alla pianta del piede

sinistro, come pure una distorsione del medesimo (doc. 49, p. 2).

Dal verbale di PS

dell’Ospedale di __________ risulta la diagnosi di distorsione della caviglia e

mesopiede a sinistra (doc. 2).

La RMN della caviglia

sinistra del 25 gennaio 2019 ha evidenziato la presenza di una tendinopatia con

lesione parziale longitudinale e tenosinovite del tendine tibiale posteriore,

delle alterazioni degenerative o infiammatorie dell’articolazione di Lisfranc a

livello del I e II raggio, nonché un piccolo versamento tibio-astragalico e

nelle articolazioni sotto-astragaliche (doc. 22).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

L’assicurato ha ripreso il

lavoro a tempo pieno a far tempo dal 22 febbraio 2019 (doc. 29). Egli è

divenuto nuovamente inabile in misura completa dal 21 marzo al 4 aprile 2019 e

in misura parziale (50%) dal 5 aprile al 9 maggio 2019 (cfr. doc. 30 e doc.

36).

1.2. Nel corso del mese di agosto

2020, all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta dell’evento

traumatico del novembre 2018 (doc. 42), determinata dalla necessità di

sottoporre l’assicurato a un intervento di artrodesi di riorientamento

navicolo-cuneo-metatarsale e ricostruzione del tendine tibiale posteriore con

resezione della lesione e trapianto del flexor digitorum longus sul I

cuneiforme (rapporto 3 agosto 2020 del PD dott. __________, doc. 44).

1.3. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 novembre 2020, l’CO

1 ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla caviglia

sinistra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 3 agosto 2020, ritenuto che

essi non si troverebbero in una relazione di causalità naturale con

l’infortunio assicurato (doc. 60).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 67), in data 16

febbraio 2021, l’istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua

prima decisione (doc. 76).

1.4. Con tempestivo ricorso del 5

marzo 2021, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via

principale la condanna dell’CO 1 a ripristinare le prestazioni di legge a far

tempo dal 6 agosto 2020 e in via subordinata il rinvio degli atti

all’assicuratore convenuto per complemento istruttorio.

A sostegno delle proprie

pretese, il patrocinatore ha sviluppato in particolare la seguente

argomentazione:

" (…) Nel

caso qui in disamina né il dr. med. __________ né il dr. med. __________ hanno

ricollegato i disturbi lamentati dal paziente a una patologia pregressa,

considerato poi che i dolori e le complicazioni non sono mai cessate dal giorno

dell’infortunio, il nesso di causalità preponderante è senza dubbio adempiuto

con l’infortunio e non già con una malattia.

Orbene, come detto, un medico più che specialista, ossia il dott. __________,

ritiene dato il nesso di causalità e ritiene che la situazione attuale, sia

riconducibile e strettamente legata nonché derivante dall’infortunio occorso.

Di contro, appare quanto pretestuosa e sicuramente non rispettosa del principio

della verosimiglianza preponderante la conclusione della CO 1 secondo cui,

sulla scorta del mero parere teorico e cartolare del proprio Servizio medico,

ossia basato unicamente sulle carte, senza visita medica alcuna al signor RI 1,

“(…) non sussiste un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 2

novembre 2018 e i disturbi notificati alla caviglia sinistra” (Decisione del 18

ottobre 2020, pag. 2). Parere, come detto, emanato sulla base di una

valutazione cartacea del dott. __________.

Non si può omettere di ricordare che la CO 1, nonostante si

permetta di definire l’argomentata presa di posizione del Dr. med. __________

del 3 agosto 2020 “(…) poco condivisibile (…) in quanto la sindrome pronatoria

di III° grado era già presente alla prima visita del Dr. __________” e di

accusare il dr. med. __________ di lanciarsi “in un limbo di non assoluta

probabilità preponderante di causalità post traumatica ma solo possibile nelle

lesioni riportate” (sottoposizione medicina assicurativa del 13 ottobre 2020,

pag. 2), non ha nemmeno avuto la decenza di consultare personalmente

quest’ultimo e di coinvolgerlo nella propria decisione, nonostante egli sia un

esperto nella chirurgia del piede e della caviglia non diverse pubblicazioni

medico scientifiche nel suo curriculum, oltre che la cattedra universitaria

proprio nell’ambito che ci riguarda, preferendo affidarsi al proprio Servizio

medico, il quale ha fornito un parere cartolare ad hoc, al solo fine di

individuare una motivazione teorica suscettibile di sopprimere l’obbligo di

prestazione imposto dalla LAINF.” (doc. I)

1.5. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III + allegato).

1.6. In data 24 marzo 2021, RI 1 è

stato sottoposto dal PD dott. __________ al prospettato intervento chirurgico

al piede sinistro (cfr. doc. XI 2).

1.7. Il 21 aprile 2021, l’avv. RA

1 ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha ribadito la necessità che il

TCA disponga l’esecuzione di una perizia giudiziaria (doc. VII + allegato).

L’amministrazione si è

pronunciata in proposito il 14 maggio 2021, versando agli atti un apprezzamento

del proprio medico fiduciario (doc. XI + allegati).

1.8. In data 26 maggio 2021, il

rappresentante dell’insorgente ha espresso alcune ulteriori considerazioni in

merito alla fattispecie sub judice (doc. XIII).

L’CO 1 ha preso posizione

al riguardo il 4 giugno 2021 (doc. XV + allegato).

in diritto

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

2.2. Litigiosa è la questione di

sapere se l’CO 1 era legittimato a negare la propria responsabilità a proposito

dei disturbi all’estremità inferiore sinistra, oggetto dell’annuncio di

ricaduta del 3 agosto 2020, oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi

adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il

danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato

nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o

immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso

unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità

corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una

condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF

del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994

nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF

115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF

111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in

der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen

(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit

suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si

attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi

idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF

118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di

salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;

U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di

causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di

verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo

soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del

danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità

naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere

causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.4. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF,

l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni

assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,

Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,

Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF

né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa

potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive

appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e

ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno

ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità

(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione

su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha negato il proprio

obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi interessanti l’estremità

inferiore sinistra annunciati nell’agosto 2020, considerando che tali disturbi

non costituivano una conseguenza naturale dell’infortunio occorso il 2

novembre 2018. Risulta pure che tale

decisione è stata presa essenzialmente in base alla valutazione espressa in

merito dal medico __________ (cfr. doc. 76, p. 6).

Dalle carte processuali,

in particolare dal verbale d’audizione del 3 settembre 2020, emerge che, anche

dopo aver ripreso il lavoro a tempo pieno (maggio 2019), l’insorgente ha

continuato a lamentare disturbi al piede sinistro che aumentavano d’intensità quando

doveva eseguire degli sforzi. Tale situazione è perdurata sino all’inizio del

mese di agosto 2020, allorquando i dolori erano divenuti più forti e non

diminuivano neppure a riposo (doc. 49).

In data 3 agosto 2020,

l’assicurato ha consultato il PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia. Dal relativo referto si evince la diagnosi di

rottura traumatica del tendine tibiale posteriore del piede sinistro e artrosi

secondaria tarso-metatarsale. Il curante specialista ha quindi proposto

l’esecuzione di un intervento di artrodesi di riorientamento

navicolo-cuneo-metatarsale e ricostruzione del tendine tibiale posteriore con

resezione della lesione e trapianto del flexor digitorum longus sul I.

cuneiforme, in ragione della presenza di una “rottura traumatica tipica

(distale) del tendine tibiale posteriore con rimaneggiamento post-traumatico e

cicatrizzazione pure classica di ipertrofia del tendine prossimalmente e

fissurazione longitudinale, come pure sofferenza articolare cuneo-metatarsale I

con artrosi post-traumatica e pes abductus post-traumatico.” (doc. 43).

Interpellato dall’amministrazione,

il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha

negato la responsabilità dell’assicuratore LAINF per il motivo che la terapia

proposta sarebbe stata volta alla cura di “aspetti degenerativi” (doc. 50).

Con rapporto del 5 ottobre

2020, il dott. __________ ha contestato la posizione del medico __________, e

ciò per i seguenti motivi:

" (…) L’assicurato

ha subito un incidente sul posto di lavoro il 02.11.2018 come capocantiere,

macchinista e gruista. Come descritto nel mio rapporto del 03.08.2020

l’incidente è perfettamente compatibile con la lesione subita al tendine

tibiale posteriore. In seguito purtroppo la diagnosi non è stata fatta ed il

paziente non è stato trattato per questa lesione che è progredita in modo

naturale in un pes valgus abductus ed abbassamento notevole del mediopiede

paragonato al piede destro che è rimasto normale e asintomatico.

Clinicamente si nota pure una debolezza notevole della funzione

del muscolo tibiale posteriore. Il cambio della statica del piede ha portato

nei due anni passati ad una lesione degenerativa post-traumatica

navicolo-cuneiforme e tarso-metatarsale. Inoltre l’esame MRI eseguito il

25.01.2019 mostra come descritto nei testi scientifici la classica rottura

distale del tendine tibiale posteriore (paragonata alla rottura più prossimale

nei casi degenerativi) e ad una sofferenza cuneo-metatarsale I con cisti

artrosiche.

Riassumendo questo caso è un caso tipico post-traumatico con in

seguito una rottura traumatica del tendine tibiale posteriore e non posso

essere d’accordo con la sua valutazione i cui dettagli non mi sono noti.” (doc.

55)

Da parte sua, il dott. __________

ha invece sostenuto la tesi secondo la quale il ricorrente, già prima

dell’evento infortunistico, soffriva di una sindrome pronatoria di III° grado

al piede sinistro (riconosciuta dal dott. __________), accompagnata da una

tendinopatia e da una tenosinovite del tibiale posteriore (oggettivate grazie

alla RMN del 25 gennaio 2019), in ragione della quale il tendine del tibiale

posteriore si è trovato “… continuamente sotto stress a mantenere l’arco del

piede e prevenire appiattimento eccessivo sottoposto a carico del corpo (e

all’intrarotazione della gamba nella prima fase di appoggio del piede);”. A suo

avviso, quindi, “… la tendinite del tibiale posteriore e la tenosinovite

evidenti alla MRI del 25.01.2019 erano già di per sé precursori di una sua

disfunzione tarsale dove c’era una progressiova perdita di funzionalità del

tibiale posteriore ed il trauma distorsivo si è inserito in questo contesto; i

restanti 15 mesi sono serviti al peggioramento della tendinopatia e

tenosinovite prodotta dalla sindrome pronatoria e non come esito

dell’infortunio.” (doc. 56).

Con referto del 28

novembre 2020, il PD __________ ha precisato che “… le considerazioni del Dr. __________

del 21.01.2019, circa 2.5 mesi dopo il trauma, confermano assolutamente la mia

diagnosi di lesione traumatica del tendine tibiale posteriore del piede

sinistro. In seguito a questa lesione traumatica il paziente ha sviluppato

purtroppo un’artrosi secondaria tarso-metatarsale in quanto non è stato

trattato in modo adeguato in prima istanza.” (doc. 67, p. 38).

Prima di procedere

all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’istituto

assicuratore ha ancora chiesto al dott. Bianco una presa di posizione sulla

valutazione del caso espressa dal medico curante specialista.

Il medico __________ ha in

particolare rilevato che “… essendo avvenuto in data 02.11.2018 un trauma

distorsivo dell’articolazione tibiotarsica sinistra dell’assicurato di moderata

entità che non richiese un trasporto in ambulanza, senza platealità, senza

perdita di coscienza, senza lesioni ossee fratturative, senza ricovero o minima

osservazione clinica ospedaliera, che richiese solo un trattamento terapeutico

domiciliare con riposo, bendaggio all’ossido di zinco, FANS e una prognosi di

10 giorni ed essendo stata riscontrata alle investigazioni radiologiche

successive una “lesione longitudinale” del tendine tibiale posteriore non

assimilabile ad una lesione post traumatica trovandosi in una regione anatomica

non distale ma perimalleolare come riportato all’interno del referto

radiologico della RM del 27.03.2019 a firma del dr. med. __________, FMH in

radiologia, essendo stato riscontrato nel maggio 2019 lo stato di un eccellente

risultato funzionale dopo aver indossato i plantari con sostegno dell’arcata

longitudinale mediale, con un completo recupero della stenia muscolare del

piede e parziale della propriocettività ed un contestuale ripristino della

capacità lavorativa al 100%, avendo l’assicurato eseguito un congruo periodo di

riposo con terapia farmacologica e riabilitativa, essendo trascorsa una

successiva finestra temporale di 15 mesi accompagnata da disturbi che si

accentuano solo sotto carico e non più di natura post-traumatica, si ritiene

l’attuale sintomatologia annunciata dal paziente con la ricaduta del 03.08.2020

e riportata all’interno del rapporto del dr. med. Klaue del 03.08.2020, in

connessione solo possibile con la distorsione della tibiotarsica sinistra di

grado moderato del 2.11.2018, ma riportabile agli esiti della sindrome

pronatoria di III grado bilaterale con un tendine tibiale posteriore sinistro

in una condizione disfunzionale ed incline a infiammarsi (tendinopatia),

condizione presente già prima del trauma del 02.11.2018: proprio a causa della

sindrome pronatoria preesistente il tendine era costantemente sotto stress per

la tenuta dell’arco plantare, per evitare l’appiattimento eccessivo sottoposto

al carico del corpo ed il trauma distorsivo del 02.11.2018 si è inserito in

questo contesto aggravando questa condizione solo temporaneamente; i successivi

15 mesi sono serviti al peggioramento della sindrome pronatoria e non come

esito probabile del trauma moderato del 02.11.2018. Per quanto riguarda la

problematica artrosica di IV grado tarsale al piede sinistro è stato dimostrato

che la stessa sia antecedente il trauma del 02.11.2018 e conseguentemente alla

luce di tali evidenze anche l’intervento chirurgico avanzato dal dr. med. __________

nel suo rapporto medico del 03.08.2020 risulterebbe volto alla cura di

patologie degenerative e non post infortunistiche.” (doc. 73).

In corso di causa,

l’amministrazione ha versato agli atti un apprezzamento, datato 25 marzo 2021,

del dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale. Questo medico fiduciario

ha in sostanza confermato la valutazione del caso enunciata dal collega dott. __________,

precisando che, a suo avviso, la caduta del novembre 2018 ha peggiorato

soltanto transitoriamente il preesistente stato morboso a livello del piede

sinistro, rappresentato da una lesione del tibiale posteriore e da alterazioni

degenerative articolari del meso-piede, con lo status quo sine raggiunto

il 15 maggio 2019 (doc. III 1).

Il 24 marzo 2021 l’insorgente

è stato operato dal PD dott. __________ a causa della rottura traumatica del

tendine tibiale posteriore del piede sinistro e artrosi secondaria

tarso-metatarsale e navicolo-cuneiforme (doc. XI 2).

Con rapporto del 17 aprile

2021, lo specialista curante ha rilevato che dalla fotografia intra-operatoria

allegata si evinceva “… la guarigione spontanea della rottura evidente del

tendine tibiale posteriore che ha provocato la tipica forma cicatriziale (forma

a clessidra) che corrisponde alla cicatrizzazione spontanea oltre 2 anni dopo

il trauma. L’irritazione cronica post-traumatica ha provocato pure

un’iperplasia del tendine staccato.” (doc. C1).

Dopo aver affermato che la

scarsa qualità dell’immagine prodotta non consentiva d’individuare alcuna

cicatrice tendinea, il dott. __________ ha osservato segnatamente che “le lesioni

acute dei tendini del tibiale posteriore sono estremamente rare e di solito la

lacerazione del tendine viene causata sulla base di una degenerazione

preesistente con tendinosi cronica. La costrizione a forma di clessidra del

tendine è di solito l’espressione di una tendinopatia, che a sua volta è basata

su processi degenerativi derivanti da una statica del piede anomala. (…). La

connessione postulata dal PD Dr. med. __________ tra la rottura e la

costruzione a forma di clessidra del tendine non può essere ricostruita in modo

plausibile, anche perché non abbiamo trovato nei libri di chirurgia del piede

delle spiegazioni valide che potessero provare in modo patognomonico un decorso

tendineo a clessidra risultante da una vecchia rottura del medesimo.” (doc. XI

1).

In data 26 maggio 2021, il

rappresentante dell’assicurato ha versato agli atti l’immagine intra-operatoria

in forma digitale (doc. D1).

Con apprezzamento 4 giugno

2021, il fiduciario dell’CO 1, consultatosi, a suo dire, con il PD dott. __________,

Capo gruppo del Reparto di chirurgia/traumatologia/ortopedia del Centro di

medicina assicurativa di __________, ha sostenuto in particolare che

“dall’immagine intra-operatoria prodotta dal PD Dr. med. __________ (Figura 1),

possiamo individuare in modo netto un tendine intatto, che è però

caratterizzato da segni degenerativi come descritto precedentemente. Nella

letteratura scientifica, la rottura (strappo, lacerazione) di un tendine viene

descritta come interruzione trasversale della continuità (ad esempio [6]) nel

percorso del tendine. Così lo descrivono anche __________ e colleghi: “Rotture

di tendini sono riconoscibili dalla discontinuità delle fibre tendinee retratte

e da un ematoma” [7]. Nel nostro caso non è mai stato descritto un ematoma

cutaneo dopo l’evento infortunistico. Se ci fossero state delle fibre tendinee

retratte a causa di una lacerazione acuta (normalmente in forma trasversale e

non longitudinale), si sarebbero dovuti individuale i due monconi tendinei con

un distacco rilevante tra di loro. Condividiamo inoltre l’interpretazione

iniziale del radiologo che descriveva una “tendinopatia del tibiale posteriore

con una lesione parziale longitudinale e una tenosinovite”. Questi reperti

insieme alla valutazione del Dr. med. __________ del 25 gennaio 2019,

corrispondono inverosimilmente ad una disfunzione del tibiale posteriore [8].”

(doc. XV 1).

Con l’allegato

d’osservazioni del 10 giugno 2021, l’avv. RA 1 riferisce che, secondo il dott. __________,

“… l’intervento e terapia eseguita di cui si hanno risultanze è avvenuta ad

oltre un anno dall’infortunio e pertanto si deve considerare il livello di

guarigione spontanea. Si segnala inoltre che la tempistica di cui sopra e la

mancanza di diagnosi hanno obbligato a procedere ad una correzione sulle

articolazioni lese. Inoltre il dott. __________ pure indica che ha discusso del

caso con il dot. __________, medico che dovrebbe essere conosciuto dalla CO 1

(essendo nel proprio organico) il quale è del medesimo avviso del dott. __________,

ben conoscendo l’esperienza del medesimo e la propria chirurgia.” (doc. XVII).

2.7. Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,

in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e

consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle

assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da

medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che

non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della

correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta

Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti

dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono

legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid.

1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Nel caso

di specie, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione

impugnata mediante la quale l’assicuratore resistente ha negato il proprio

obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi interessanti il piede sinistro,

oggetto dell’annuncio di ricaduta del 3 agosto 2020.

In effetti, in merito alla

questione di sapere se tali disturbi costituivano ancora una conseguenza

naturale dell’evento traumatico del novembre 2018, agli atti figurano referti

contraddittori – da una parte gli apprezzamenti dei medici fiduciari dell’CO 1,

Fatti

i dottori __________ e __________, dall’altra i referti elaborati dal PD dott. __________

- che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un

senso oppure nell’altro.

Occorre in effetti

constatare che i pareri dei medici fiduciari dell’CO 1 e del medico curante

specialista del ricorrente, divergono praticamente su tutto, persino sul fatto

che l’immagine peri-operatoria digitalizzata mostri i segni di una pregressa

rottura del tendine tibiale posteriore (al riguardo, il PD __________ rileva

che dalla fotografia risulta “la guarigione spontanea della rottura evidente

del tendine tibiale posteriore che ha provocato la tipica forma

cicatriziale (forma a clessidra)” [doc. C1 – il corsivo è del redattore],

mentre, secondo il dott. __________, il tendine in questione si presenta intatto

con la presenza di segni degenerativi [doc. XV 1]) oppure ancora sul

significato da dare a quanto è stato attestato dal dott. __________ il 21

gennaio 2019 (secondo il dott. __________, ciò dimostrerebbe la preesistenza di

una sindrome pronatoria di III° grado al piede sinistro [doc. 56] mentre il

dott. __________ fa valere che quanto refertato confermerebbe la sua diagnosi

“… di lesione traumatica del tendine tibiale posteriore del piede sinistro”

[doc. 67]).

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la

STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Tutto ben considerato, nel

caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,

perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei pareri sui quali l’amministrazione ha

fondato la decisione di negare l’eziologia infortunistico ai disturbi oggetto

d’annuncio di ricaduta, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un

caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per

nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti

dell’assicurato fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la

pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità

lavorativa, si veda la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3).

2.9. In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen

Considerandi

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten

einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)

medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält

oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht

beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei

Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt

alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -

Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine

Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der

notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.

Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza

8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la

causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva

respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione

di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano

dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico

fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF

8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul

solo parere dei propri fiduciari.

Per le ragioni già esposte al considerando 2.8., si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e

il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se i noti disturbi al piede

sinistro costituivano ancora una conseguenza naturale dell’infortunio

assicurato. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento

esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle

prestazioni dal profilo materiale e temporale.

2.10

Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un

avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per

ripetibili.

2.11

L’art. 61 lett. a LPGA, in

vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere

semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa

di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte

che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è

entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui

in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese

se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede

il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento

temerario o sconsiderato.

La procedura è pertanto di

principio onerosa se concerne la fissazione dei contributi (cfr. Messaggio

concernente la modifica della legge federale sulla parte generale del diritto

delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e seguenti, pag. 1334: “La

mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità

delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell’ambito delle

assicurazioni sociali. L’indicazione secondo cui la procedura è gratuita va

pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le

disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto

riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis

contempla l’addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo

preveda. Nell’assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in

vigore dal 1° luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)”).

Secondo l’art. 83 LPGA

(disposizione transitoria), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo

grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si

applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è

del 5 marzo 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi

di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurato, rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti