Sospensione delle prestazioni per assenza del nesso di causalità.I referti medici dei curanti e dell'amministrazione risultano contraddittori,perciò il TCA non può decidere.In presenza di dubbi,occorre ordinare una perizia.Rinvio atti all'assicuratore per approfondimento peritale esterno art.44 LPGA

Raccomandata

Incarto

n.

35.2021.3

TB

Lugano

3 maggio 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 7 gennaio 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 26 novembre 2020 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. Con la notifica di infortunio

del 4 novembre 2019 (doc. 1), RI 1, nato nel 1988, di professione pittore, ha

informato CO 1 che il 23 ottobre 2019, durante l'allenamento di calcio, nel

tentativo di prendere la palla con una rovesciata, è caduto a terra picchiando

la spalla sinistra. Il rapporto di lavoro è cessato il 31 dicembre 2019 e da

allora è in disoccupazione.

L'8 novembre 2019, CO 1 ha comunicato all'assicurato (doc. 2) e al

suo datore di lavoro (doc. 3) l’assunzione del caso e la corresponsione delle

prestazioni di legge.

1.2. L'assicuratore infortuni ha subito

acquisito la documentazione medica ed economica a disposizione.

In particolare, l'artro-risonanza magnetica della spalla a cui l'assicurato

si è sottoposto 29 ottobre 2019 (doc. 25), il referto del 2 marzo 2020 (doc.

51) relativo all'infiltrazione all'articolazione acromion-claveare sinistra e

il rapporto del 21 aprile 2020 (doc. A2) dello specialista curante, dr. med. __________.

1.3. Con decisione formale del 21

settembre 2020, CO 1 ha chiuso il caso il 28 agosto 2020 e, da quella data, ha

sospeso le prestazioni assicurative accordate fino a quel momento (spese di

cura e indennità giornaliere). L'amministrazione ha comunicato all'assicurato

che il medico __________ aveva confermato che i disturbi alla spalla sinistra

non erano più riconducibili, secondo il criterio della probabilità

preponderante, all'infortunio occorso il 23 ottobre 2019. Pertanto, ulteriori

cure e l'inabilità al lavoro non erano più a carico dell’assicurazione contro

gli infortuni, ma erano da annunciare all'assicuratore contro le malattie (doc.

100).

1.4. All'opposizione del 20

ottobre 2020 (doc. 105), l'assicurato ha allegato il referto del 16 ottobre

2020 (doc. 106), con cui il dr. med. __________ ha attestato l’esistenza di un

nesso causale naturale tra l'infortunio e i postumi oggettivati a livello acromio-clavicolare

a sinistra.

Con apprezzamento del 24 novembre 2020, il dr. med. __________ ha riesaminato

l'intera situazione e ha concluso che la contusione alla spalla non

giustificava un intervento di resezione acromio-claveare in un soggetto giovane

senza alcuna lesione evidente. La situazione era pertanto stabilizzata tenuto

conto delle sole conseguenze dell'infortunio e l'assicurato era abile al 100%

dalla data della decisione formale (doc. 111).

Il 26 novembre 2020, CO 1 ha parzialmente accolto l’opposizione

dell’assicurato nel senso che l’indennità giornaliera è stata corrisposta sino

al 21 settembre 2020 (doc. 112).

1.5. Con ricorso del 7 gennaio

2021, RI 1 si è rivolto al Tribunale chiedendo di riconoscere l'esistenza di un

nesso di causalità tra l'infortunio e il danno tuttora lamentato e, quindi, di

continuare a versargli le prestazioni di legge (doc. I).

A suo avviso, il danno alla salute che comportante l'impossibilità

di riprendere l'abituale attività lavorativa, derivava sempre dall'infortunio

subìto e non poteva perciò essere considerato preesistente. Persisteva dunque

un nesso di causalità naturale tra l'evento infortunistico e l'inabilità

lavorativa ancora presentata. Inoltre, l'allegato referto del dr. med. __________

avvalorava, con motivazioni medico-scientifiche, l'attuale quadro clinico e ne

attribuiva la causa all'infortunio.

1.6. Dopo aver sentito il 19

gennaio 2021 il dr. med. __________ (doc. III/1), con la risposta del 28

gennaio 2021, CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso e di confermare

la decisione impugnata.

L'assicuratore infortuni ha evidenziato che nel loro parere del 1°

novembre 2020 i medici della Clinica universitaria di __________ hanno indicato

di avere effettuato un'infiltrazione e di avere fissato una visita dopo sei

settimane, prevedendo in caso di persistenza dei disturbi una valutazione

artroscopica. Non è però noto se tale controllo sia avvenuto.

Inoltre, CO 1 ha rilevato che il medico __________ ha confermato

le proprie conclusioni e ha osservato che il risultato dell'ultima risonanza

magnetica era contradditorio, che un'artrosi post traumatica non si poteva

sviluppare in cinque mesi e che non era stata evidenziata un'instabilità.

L'amministrazione ha perciò concluso che gli specialisti __________,

che peraltro non hanno avuto conoscenza della documentazione clinica e

radiologica precedente, non hanno posto, secondo il criterio della probabilità

preponderante, una diagnosi che permetteva di ammettere che l'assicurato

lamentava un danno alla salute di natura post infortunistica (doc. III).

1.7. Il 4 marzo 2021 (doc. V) il

ricorrente ha comunicato al Tribunale di non concordare con la decisione del

suo assicuratore e di essere in attesa di un ulteriore referto da parte del suo

medico curante specialista.

1.8. L'amministrazione non ha

formulato ulteriori osservazioni (doc. VI).

considerato in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'art. 49

cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3

e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;

STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1).

nel merito

2.2. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se CO 1 era legittimato a sospendere a partire dal 22

settembre 2020 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall'infortunio del

23 ottobre 2019, oppure no.

2.3. Secondo l'art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione

di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza

di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze

(danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa

ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si

sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non

occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno

alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri

fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica

dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua

non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e

danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98,

consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.

3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,

RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a,

DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in

der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra

infortunio e danno sia possibile, ma non possa essere reputata probabile, il

diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato

(DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e

sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le

proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo

causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione

soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine).

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A.

Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino

dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio

sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto

causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere

della prova incombe non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000

U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre inoltre rilevare che

il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto

quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto

assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,

sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in

questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,

DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore

può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito

della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su

queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata,

quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli

infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo

in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione

risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non

si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994,

p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Nella

concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l'amministrazione

ha sospeso dal 22 settembre 2020 il proprio obbligo a prestazioni a proposito

dei disturbi interessanti la spalla sinistra, considerandoli, in base al parere

24 novembre 2020 del suo medico di fiducia (doc. 111), estranei all'infortunio

del 23 ottobre 2019.

Il ricorrente ha per contro sostenuto, fondandosi, in particolare,

sui rapporti del proprio medico curante specialista, dr. med. __________, FMH

in chirurgia ortopedica e traumatologia, e del dr. med. __________, Primario di

ortopedia presso la Clinica universitaria __________ di __________, che i suoi

disturbi, tuttora presenti, non erano dovuti a uno stato morboso preesistente,

ma derivavano dal trauma subìto nell’ottobre 2019.

2.7. Per quel che concerne il

valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore

di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del

25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un

organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI

1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V

351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che

essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri

di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique

VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi precisato

nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni

sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici

interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione

che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle

conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020 consid.

5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta

Corte, dal principio della parità delle armi che la

Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità

dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni

(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Ancora recentemente (STF 9C_168/2020

del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid.

4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici

interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità

e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame

medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura

amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni

deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei

fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità

della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid.

3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.

Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di

chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici

curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione

medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura

differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze 8C_55/2018 del

30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).

In merito ai rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, a suo favore (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre,

il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria

non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di opinione

tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha

precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et

médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en

oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur

reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au

vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration

ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou

plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va

différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement

vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont

suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.8. Nella concreta evenienza, il

TCA constata, così come è già stato in precedenza indicato, che la decisione su

opposizione impugnata trova fondamento essenzialmente nell’apprezzamento 24

novembre 2020 del dr. med. __________.

In quella sede, il medico

di circondario ha riassunto tutti i referti a sua disposizione dal 23 ottobre

2019 al 16 ottobre 2020 e ha concluso che la documentazione radiografica e

dell'artro-RMN non dimostrava alcuna lesione legamentosa tanto meno non v'era

alcuna frattura. Dall'esame radiografico, ma soprattutto dall'esame della prima

artro-RMN del 29 ottobre 2019, si notava esclusivamente un quadro di

imbibizione fluida nei tessuti molli periarticolari in adiacenza

dell'acromion-claveare proprio per fenomeni flogistici su base post traumatica

e un geode subcondrale nel versante clavicolare. Il geode in questione era una

lesione di tipo degenerativo, ma con nessun effetto sull'acromion per un

eventuale impingement.

Nell'artro-RMN del 15 maggio 2020, in realtà gli effetti della

contusione a livello dell'articolazione acromion-claveare già erano

sensibilmente ridotti e non v'era nulla di più se non un lieve stiramento del

legamento coraco-clavicolare senza alcuna discontinuità. Per il medico

fiduciario, lasciava indubbiamente un po' perplessi, oltre a queste cose,

soprattutto la diagnosi del dr. __________ del 16 ottobre 2020 di artropatia

cronica post traumatica dell'articolazione acromion-claveare con incipiente

artrosi post traumatica alla spalla sinistra. Questa diagnosi non trovava alcun

riscontro in entrambe le risonanze, da cui si rilevavano soltanto minimi

aspetti flogistici peraltro recenti dovuti al trauma. Egli ha spiegato che

l'infiammazione con versamento locale è qualcosa di ben diverso dall'artrosi e

l'artrosi post traumatica impiega tanto tempo per manifestarsi e non certo

qualche mese e nel caso concreto non si vedeva assolutamente nulla. Inoltre,

non c'era nessuna lesione della cuffia dei rotatori, perciò si è domandato a

cosa servisse un intervento di resezione acromion-claveare in relazione

all'infortunio se nemmeno v'era un chiaro impingement dell'acromion-claveare

all'esame radiografico. Secondo il medico fiduciario, andava distinta quindi

una contusione con un referto di versamento articolare e di esito post

traumatico come un'infiammazione dalla formazione di un'artrosi

acromion-claveare che è un'altra cosa. Il sollievo avuto con una infiltrazione

nell'articolazione acromion-claveare era evidente, poiché proprio lì si era

formata l'infiammazione, ma non v'era alcun segno di artrosi. V'era

esclusivamente, da un punto di vista anatomico, l'esito della precedente

contusione con una soffusione emorragica anche logica, ma nessun tipo di

lesione che desse instabilità della spalla come la risonanza magnetica

evidenziava chiaramente. Non v'era lesione della cuffia dei rotatori e quindi,

non essendoci un impingement vero e proprio, non essendoci una instabilità

vista la non discontinuità dei legamenti a livello clavicolare dove soltanto

uno sarebbe stato lievemente stirato, ciò non consentiva di ritenere congruo un

intervento di resezione dell'acromion-claveare. Pertanto, l'esito contusivo era

sicuramente evidente, ma non tale da giustificare un intervento invasivo in un

soggetto relativamente giovane, senza alcuna lesione concretamente apparente.

Al momento della decisione, la situazione appariva perciò stabilizzata per le

sole conseguenze dell'infortunio. L'assicurato era dunque abile al 100% da

quella data per l'attività di pittore.

Da notare che, in

precedenza, il ricorrente era stato in cura presso i chirurghi ortopedici

dottori __________ e __________.

A margine del consulto del 21 aprile 2020, il dr. med. __________

ha posto la diagnosi di residuo disturbo algico e funzionale alla spalla

sinistra su artropatia post traumatica acromioclavicolare e di trauma cranico

commotivo e trauma contusivo alla spalla sinistra (23 ottobre 2019) con

distorsione acromioclavicolare tipo Rockwood II. Lo specialista ha quindi

rilevato che la caduta a terra ha provocato all'assicurato la perdita dei sensi

per alcuni secondi e un forte dolore alla spalla sinistra con impotenza

funzionale. La artro-risonanza magnetica della spalla ha confermato la

clinicamente sospetta artropatia traumatica dell'articolazione acromio-clavicolare,

senza segni di lussazione. La terapia conservativa con fisioterapia stava

portando a un lento miglioramento della sintomatologia algica e progressivo

recupero della mobilità passiva e attiva della spalla sinistra nei prossimi

mesi. Dopo regressione dell'importante tumefazione locale, si è evidenziato un

rialzo della clavicola laterale con persistente tumefazione e dolenzia

dell'acromioclavicolare sinistra. Una infiltrazione selettiva diagnostica e

terapeutica articolare eseguita il 2 marzo 2020 ha portato a un netto

miglioramento della sintomatologia algica, ma solo temporaneamente. A fine

marzo 2020, il paziente ha riferito una situazione stabile con persistenti

dolori e occasionali fitte dolorose a livello dell'acromio clavicolare sinistra

a certi movimenti. All'esame clinico del 25 febbraio 2020, lo specialista aveva

rilevato per la spalla sinistra un cingolo scapolare asimmetrico,

acromioclavicolare prominente con lieve rialzo dell'estremità laterale della

clavicola, stabile, indolente alla palpazione. Provocazione dei tipici dolori

all'acromioclavicolare ai movimenti in abduzione e flessione della spalla oltre

Fatti

i 110° e sotto compressione laterale e trazione caudale. Mobilità attiva della

gleno-omerale libera e simmetrica. Cuffia dei rotatori funzionale. Tono,

trofismo e forza dei gruppi muscolari al cingolo scapolare normale. Nella sua

valutazione, il curante ha osservato una residua sintomatologia algica

movimento e carico dipendente a livello dell'acromioclavicolare sinistra su

trauma distorsivo del 23 ottobre 2019 con conseguente disturbo funzionale della

spalla sinistra. Il risultato dell'infiltrazione mirata articolare

acromio-clavicolare ha confermato l'origine articolare della sintomatologia.

Secondo lo specialista, prima di porre l'indicazione per un intervento

chirurgico dovevano essere esaurite tutte le misure terapeutiche conservative,

visto che la sintomatologia era in miglioramento e secondo l'esperienza medica

le problematiche post traumatiche a livello acromio-clavicolare possono manifestarsi

per lunghi periodi. Una ripresa dell'attività di pittore non era ancora

esigibile, mentre un lavoro confacente e adatto alla limitazione fisica era

esigibile in misura completa. Egli ha concluso affermando che per valutare la

capacità lavorativa effettiva era auspicabile una nuova visita medica e

comunque, prima di proporre un intervento chirurgico, era indicata una visita

da parte di un chirurgo della spalla. L'inabilità lavorativa era totale dal 23

ottobre 2019 (cfr. doc. 54).

Da parte sua, in occasione della visita del 22 luglio 2020, il dr.

med. __________ ha osservato che la risonanza magnetica del 15 maggio 2020

evidenziava un'artrosi acromion-claveare riattivata. All'esame clinico, oltre

alla deformità visibile dell'acromion-claveare, il chirurgo ha osservato un

vivo dolore alla digitopressione sempre sull'estremità distale della clavicola,

segni di impingement erano positivi e il test di Whipple era positivo per

dolore ed ipostenia. Visto il tempo trascorso dal trauma, egli ha consigliato

di effettuare un intervento per via artroscopica di resezione

acromion-claveare, con un periodo di rieducazione dell'arto di 2-3 mesi. In

alternativa, lo specialista ha consigliato solo riposo articolare, evitare

lavori pesanti e analgesici al bisogno (cfr. doc. 84).

Unitamente alle osservazioni formulate sulla decisione formale del

21 settembre 2020, l'assicurato ha prodotto un ulteriore rapporto, datato 16

ottobre 2020, del dr. med. __________.

Il chirurgo ortopedico ha posto la diagnosi di artropatia cronica

post traumatica dell'articolazione acromioclavicolare con incipiente artrosi

post traumatica spalla sinistra e di trauma cranico commotivo e trauma

contusivo e distorsivo spalla sinistra con lesione dell'articolazione

acromioclavicolare Rockwood II. Nella sua valutazione lo specialista ha

rilevato che l'infortunio del 23 ottobre 2019 ha causato, oltre a un lieve

trauma cranio-cerebrale e multiple contusioni di lieve entità, una lesione dell'articolazione

acromioclavicolare sinistra di grado II secondo Rockwood. Mentre i sintomi del

trauma cranico e delle altre contusioni erano regrediti completamente senza

lasciare postumi, persisteva a livello dell'articolazione acromioclavicolare

sinistra una sintomatologia algica cronica con conseguente disturbo funzionale

su alterazioni post traumatiche strutturali ben oggettivabile tramite esame

clinico, fotografie e risonanza magnetica. Inoltre, l'infiltrazione articolare

selettiva dell'acromio-clavicolare sinistra ha ben mostrato e in modo

plausibile l'origine dei dolori persistenti carico e movimenti dipendenti. In

considerazione dei dati anamnestici, degli esami oggettivi, della

documentazione medica, del decorso clinico e in assenza di una patologia preesistente

e in presenza di postumi traumatici oggettivabili a livello dell'articolazione

acromio-clavicolare sinistra, per il chirurgo ortopedico si doveva ammettere un

nesso causale con la verosimiglianza preponderante tra l'infortunio in

questione e i persistenti disturbi rispettivamente i postumi oggettivabili all'acromioclavicolare

sinistra. Lo stato quo sine e lo stato quo ante non saranno mai raggiunti,

perciò la causalità non potrà mai essere estinta e la decisione dell'amministrazione

non era corretta. L'infortunio del 23 ottobre 2019 era sempre la causa naturale

e adeguata della lesione e dei disturbi a livello della spalla sinistra, come

emergeva chiaramente dai referti radiologi. Lo specialista curante ha

consigliato un ulteriore ciclo di fisioterapia e una visita specialistica di

secondo parere in un centro universitario per la valutazione dell'indicazione

operatoria (cfr. doc. 106).

Nell’ottobre 2020, l'assicurato è stato visitato dal dr. med. __________,

Primario del reparto di ortopedia della Clinica universitaria __________ di __________.

Nel suo referto del 1° novembre 2020, dopo aver esperito una radiografia e un'artro-RMN

alla spalla sinistra, egli ha posto la diagnosi di artrosi post traumatica dell'articolazione

acromion-claveare sinistra con osteolisi clavicolare distale sinistra e stato

dopo lesione acromion-claveare Rockwood II sinistra 23 ottobre 2019.

Dall'esame clinico non v'era edema alla spalla sinistra, nessun

arrossamento, mentre un leggero innalzamento della clavicola rispetto all'altra.

Flessione attiva totale e abduzione 170° simmetrica, dai 90° tuttavia molto

dolorosa, rotazione esterna 80° simmetrica, rotazione interna fino Th12. Test

lift-off negativo, Test-Jobe sotto sforzo doloroso, rotazione esterna contro

resistenza L5, forte dolenzia alla pressione sulla articolazione

acromion-claveare anche solo allo sfioramento. A causa dei dolori l'instabilità

verticale e orizzontale non erano verificabili, Test-Bodycross positivo,

sensibilità bilaterale intatta.

La radiografia mostrava un minimo innalzamento della clavicola con

nessun indizio per un'instabilità articolare. Dall'artro-RMN si notava un'articolazione

acromion-claveare severamente traumatizzata con edemi del midollo osseo e

perdita di sostanza ossea in corrispondenza della parte finale laterale della

clavicola, quadro morfologico sospetto per una osteolisi post traumatica della

clavicola distale. Corretta rappresentazione della cuffia dei rotatori, nessun

danno alla cartilagine né al labbro. L'ortopedico ha perciò ritenuto che v'era

una chiara artropatia dell'articolazione acromion-claveare con una osteolisi

distale della clavicola, morfologicamente senza alcuna indicazione di

instabilità. Ha somministrato all'assicurato un'infiltrazione nell'articolazione

acromion-claveare con steroidi e anestetico locale e l'avrebbe rivisto dopo sei

settimane. In caso di persistenza o di riapparizione dei dolori sarebbe stata

da discutere una valutazione intraoperatoria della stabilità della

articolazione acromion-claveare con una resezione acromion-claveare per via

artroscopica oppure, nel caso di una confermata instabilità dell'articolazione

acromion-claveare, la stabilizzazione della clavicola e dell'acromion-claveare.

A causa del forte dolore era difficile valutare clinicamente la stabilità.

Il desiderio primario del paziente era di non essere operato (doc.

A 8).

Su questa valutazione si è pronunciato il dr. med. __________, il

quale, basandosi sulle risultanze delle prime due risonanze magnetiche, ha

concluso che non v'era assolutamente un'instabilità della clavicola e soprattutto

non v'era traccia di artrosi post traumatica, tanto che già nella prima

radiografia del 23 ottobre 2019 non si rilevava un'eventuale sublussazione.

Pertanto, un'artroscopia con resezione artroscopica dell'acromion-claveare,

dal versante sottoacromiale per un impingement appariva quanto meno eccessiva o

comunque non spiegava assolutamente il dolore, visto che l'articolarità era

decisamente buona e un forte dolore con impingement limita sensibilmente l'articolarità

stessa, mentre in casu era ottima (170°). Nemmeno, poi, v'era l'interessamento

della cuffia dei rotatori. Di conseguenza, egli non ha dato parere favorevole

all'esecuzione di un intervento di acromionplastica, anche perché la contusione

era a livello della parte più esterna dell'articolazione acromion-claveare e

quindi una resezione dal basso non avrebbe apportato alcun beneficio concreto.

Con la nuova risonanza magnetica effettuata a __________ dopo soli

cinque mesi dalla precedente artro-RMN viene riferito di una articolazione

severamente traumatizzata, ma nella consulenza non si è evidenziata una

instabilità ed è stata effettuata una ulteriore infiltrazione dopo sei

settimane e, se il decorso non fosse stato funzionale, è stata proposta una

visione artroscopia e nel caso di confermata instabilità dell'articolazione una

stabilizzazione, ma l'assicurato non voleva farsi operare.

Per il medico __________, ciò che appariva nettamente

contraddittorio era il risultato dell'ultima artro-RMN del 30 ottobre 2020 a

distanza di soli cinque mesi dall'altra artro-RMN, dove non si denotava

assolutamente nulla. Bisognava inoltre capire quello che era l'effetto post

traumatico dell'articolazione colpita da un'artrosi post traumatica, in primo

luogo la durata dell'intervallo di tempo in cui si sarebbe verificata questa

artrosi.

Infatti, a suo dire lo specialista di __________ non ha indicato

di avere considerato le precedenti indagini sia radiologiche sia risonanze

magnetiche, perciò non ha potuto fare alcun confronto. Il tempo intercorso nel

caso concreto era troppo breve, in cinque mesi si sarebbe identificata un'artrosi,

mentre le artro-RMN precedenti erano completamente negative. Inoltre, in quel

referto si è indicato che non c'era un danno cartilagineo, ma è difficile pensare

a un'artrosi senza danno cartilagineo.

Non v'era, poi, alcun tipo di frattura, ma soltanto una contusione

senza neanche un'instabilità articolare o una chiara lesione legamentosa e

soprattutto in cinque mesi si sarebbe verificato un danno importante, visto che

il trauma è avvenuto il 23 ottobre 2019 e quindi a circa un anno di distanza.

Sebbene tale lesione sia stata rilevata dalla risonanza magnetica del 30

ottobre 2020, tuttavia fino a maggio 2020 non si era verificata alcuna

alterazione tale da potere pensare a un'artrosi post traumatica. Per il medico

fiduciario, ciò rappresentava un chiaro controsenso, poiché per lo sviluppo di

un'artrosi anche post traumatica il tempo era ben maggiore dei cinque mesi.

Egli ha inoltre tenuto a distinguere tra l'artrosi e l'osteolisi

della clavicola distale, spiegando che quest'ultima è considerata una lesione

da sovraccarico causata da microfratture ripetute che il corpo tenta di

riparare, molto più improbabile è un trauma diretto della clavicola. Nel caso

vi sia un sospetto problema di articolazione acromion-claveare, il medico

dovrebbe anche ordinare dei test per capire se vi è un'infezione poiché, per

esempio, molto spesso sono alterazioni di tipo infettivo o di tipo reumatico

quelle che sono in causa per determinare una osteolisi della clavicola. Anche

degli esami del sangue sono indicati se c'è un'articolazione che ha tutti quanti

i caratteri dell'infiammazione. Nel caso in questione, il dottor __________ ha

osservato che non risultavano agli atti esami emocromocitometrici né un

campione della borsa articolare per escludere una potenziale infezione. Vi sono

altre analisi del sangue che possono essere ordinate per escludere altri

processi infiammatori, come il test per il fattore reumatoide, gli anticorpi

anti citrullina, ecc. e un test del livello dell'acido urico può controllare la

gotta. Questi test sarebbero stati utili per comprendere effettivamente la

genesi. Egli ha evidenziato che nel caso dell'assicurato la diagnosi doveva

essere certa ed effettivamente, oltre agli elementi contradditori che sono

emersi, non v'era ancora un dato di certezza con probabilità preponderante.

Doveva invece esserci una completa e tranquilla concretezza nelle prove

strumentali e cliniche senza contraddizioni, ciò che qui non era il caso. Il

chirurgo concordava con il collega di __________ che l'osservazione diretta

attraverso un'artroscopia era una tappa obbligata, perché se l'assicurato aveva

veramente molto male certamente non avrebbe rifiutato un'esplorazione

chirurgica. Invece in questo caso bisognava considerare due altri fattori. Il

primo era che l'articolarità dell'assicurato era ottimale, perché con un dolore

molto intenso a livello dell'acromion-claveare non sarebbe riuscito ad elevare

a 170° né ad avere una rotazione interna e esterna come quelle rilevate dalla

Clinica __________.

Il secondo motivo era che la diagnosi posta era il sospetto di un'artrosi

post traumatica e forse di un'instabilità, ma non v'era una conclusione con

certezza preponderante, altrimenti non sarebbe stata consigliata un'esplorazione

artroscopica.

Da queste due considerazioni il chirurgo ha concluso che non v'erano

chiare ipotesi diagnostiche scevre di contraddizioni e con una quota di

certezza vicino alla probabilità preponderante e quindi un'esplorazione artroscopica

appariva esigibile prima di tutto nell'interesse dell'assicurato e poi anche ai

fini medico-legali. Egli ha terminato affermando che una diagnosi che non

comporta una sufficiente attendibilità viola il principio della corretta

diagnosi e soprattutto del ristabilimento di un'adeguata capacità di guadagno

dell'assicurato (cfr. doc. III/1).

2.9. Nel caso di specie, vagliata attentamente

la documentazione medica agli atti appena esposta, il Tribunale non può

confermare la decisione su opposizione impugnata con cui l'amministrazione ha

negato dal 22 settembre 2020 il diritto a prestazioni dipendente dell'evento

infortunistico del 23 ottobre 2019.

In effetti, in merito alla presenza di un'artrosi post traumatica a

livello dell'articolazione acromion-claveare sinistra e di un'instabilità della

clavicola sinistra, i referti agli atti sono contraddittori.

Vi sono, infatti, da una parte, gli apprezzamenti del medico

fiduciario dell'amministrazione che ha escluso categoricamente che dalle prime

due risonanze magnetiche si evincesse una instabilità della clavicola e

soprattutto che vi fosse traccia di un’artrosi post traumatica. Inoltre, a suo

avviso, nemmeno v'era alcun tipo di frattura, ma soltanto una contusione senza

neanche un'instabilità articolare o una chiara lesione legamentosa. La terza

risonanza magnetica del 30 ottobre 2020 ha invero evidenziato tale lesione, ma

fino all'esame del 15 maggio 2020 non era apparsa alcuna alterazione tale da

poter pensare a un’artrosi post traumatica.

Dall'altra parte, i referti elaborati dai dottori __________ e __________

facendo capo alle medesime prime due risonanze e dal dr. med. __________ sulla

scorta della terza artro-RMN del 30 ottobre 2020, concludono invece a favore di

un'artropatia post traumatica dell'articolazione acromioclavicolare sinistra

Considerandi

con artrosi post traumatica.

Per il dr. med. __________, inoltre, i dati anamnestici, gli esami

oggettivi, la documentazione medica, il decorso clinico, le fotografie e le

risonanze magnetiche, come pure l'assenza di una patologia preesistente e la

presenza di postumi traumatici oggettivabili a livello dell'articolazione

acromioclavicolare sinistra, consentono di ammettere, con verosimiglianza

preponderante, l’esistenza di un nesso causale tra l'infortunio del 23 ottobre

2019.

e i predetti reperti oggettivabili, rispettivamente i relativi disturbi.

Il dr. med. __________ ha inoltre osservato che nella seconda

risonanza magnetica, le conseguenze della contusione occorsa il 23 ottobre 2019

si erano già sensibilmente ridotte e si notava ancora soltanto un lieve

stiramento del legamento coraco-clavicolare, ragione per la quale la diagnosi

di artropatia cronica post traumatica dell'articolazione acromion-claveare con

incipiente artrosi post traumatica alla spalla sinistra posta dal dr. med. __________,

non sarebbe convincente. A suo dire, tale diagnosi non trovava alcun riscontro

né nella prima né nella seconda artro-RMN, anche perché l'artrosi post

traumatica impiega molto tempo per manifestarsi e non solo qualche mese.

Per di più, non essendoci alcuna lesione della cuffia dei rotatori,

egli non riteneva indicato procedere a un intervento di resezione

acromion-claveare, così come proposto dal dr. med. __________, anche perché non

v'era un chiaro impingement nell'acromion-claveare. Per il medico

fiduciario, dunque, v'è stata una contusione che ha provocato un'infiammazione

con versamento locale, da distinguere chiaramente da un'artrosi.

Con l'esecuzione della terza artro-RMN il 30 ottobre 2020, il dr. __________

ha evidenziato una contraddizione con quella del 15 maggio 2020, nella quale

non era stato riscontrato nulla di particolare, mentre nella più recente RMN una

severa traumatizzazione dell'articolazione che ha portato il dr. __________ a

porre la diagnosi di artrosi post traumatica dell'articolazione

acromion-claveare. Secondo il medico __________, un tale peggioramento a

distanza di soli cinque mesi non lo convinceva, anche perché l'ortopedico __________

non aveva considerato, nella sua valutazione, i referti medici e radiologici

precedenti, ma si era basato unicamente sulla radiografia e sull’artro-RMN che

ha eseguito il giorno della consultazione.

Il TCA osserva tuttavia che il 21 aprile 2020 il dr. med. __________

aveva diagnosticato un'artropatia post traumatica acromion-claveare e il 23

luglio 2020 il dr. med. __________ già un'artrosi acromion-claveare riattivata.

Entrambi si erano basati sulla radiografia del 23 ottobre 2019, rispettivamente

sull’artro-RMN del 29 ottobre 2019.

Esaminata la seconda risonanza magnetica del 15 maggio 2020, il

dr. __________ ha diagnosticato un'artropatia cronica post traumatica dell'articolazione

acromioclavicolare con incipiente artrosi post traumatica della spalla

sinistra, parere che diverge quindi con gli apprezzamenti 24 novembre 2020 e 19

gennaio 2021 del dr. __________, secondo cui l'artrosi acromion-claveare

sarebbe rilevabile soltanto dall’artro-RMN del 30 ottobre 2020.

Infine, occorre evidenziare che nel suo ultimo apprezzamento del

19.

gennaio 2021 il medico di fiducia dell'amministrazione ha sottolineato che nel

caso in cui si sospetti una problematica a livello dell’articolazione

acromion-claveare, si dovrebbero effettuare degli approfondimenti per capire se

c'è un'infezione, poiché molto spesso all’origine di un'osteolisi della

clavicola vi sono alterazioni di tipo infettivo o di tipo reumatico. Nel caso

in cui un'articolazione abbia tutte le caratteristiche di un'infiammazione,

degli esami del sangue sono estremamente indicati.

Nel caso concreto, invece, non risultano essere stati effettuati

degli esami emocromocitometrici né dei prelievi della borsa articolare per

escludere una potenziale infezione. Lo stesso dr. med. __________ ha rilevato

che in specie non v'era una diagnosi né certa né accertata con il grado della

probabilità preponderante, visto che gli esami strumentali e clinici non erano

privi di contraddizioni. Non si poteva quindi porre una diagnosi con una

probabilità preponderante e perciò un'indagine mediante un'artroscopia sarebbe

stata certamente utile. Dato poi che la diagnosi formulata dall'ortopedico

della Clinica __________ era di sospetta artrosi post traumatica e forse di un'instabilità,

secondo il medico fiduciario, "da queste considerazioni, si evince che non

vi sono chiare ipotesi diagnostiche scevre di contraddizioni e con una quota di

certezza vicina alla probabilità preponderante e quindi una esplorazione

artroscopica appariva assolutamente esigibile prima di tutto nell'interesse

dell'assicurato e secondo poi anche ai fini medico-legali. Una diagnosi che non

comporta una sufficiente attendibilità viola il principio della corretta

diagnosi e soprattutto del ristabilimento di un'adeguata capacità di guadagno

da parte dell'assicurato.".

Le summenzionate divergenze di opinione fra specialisti, come pure

le considerazioni appena riportate del medico __________, non consentono dunque

al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell'altro.

Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi

suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l'affidabilità dei

pareri sui quali l'amministrazione ha fondato la decisione di negare

successivamente al 21 settembre 2020 il diritto a prestazioni derivante dall'evento

infortunistico del 23 ottobre 2019, dubbi che inducono questa Corte a

scostarsene (per un caso in cui il Tribunale federale ha annullato il giudizio

cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli

atti dei medici curanti dell'assicurato fossero atti a suscitare un, almeno

minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a

proposito della capacità lavorativa, cfr. la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio

2018.

consid. 3.3.3; in questo senso, si veda pure la STF 8C_637/2020 del 4

marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2, relativa a un caso in cui i lievi dubbi generati

da un rapporto del medico curante specialista, riguardavano l'eziologia di

disturbi interessanti la spalla della persona assicurata).

In presenza di divergenze di carattere medico la giurisprudenza

federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull'uno o

sull'altro dei pareri a disposizione, ma che occorre ordinare una perizia ad

opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all'art. 44 LPGA

oppure una perizia giudiziaria (DTF 135 V 465, STF 8C_247/2018 del 1° aprile

2019.

consid. 6.2.2).

2.10

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l'Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il Tribunale federale ha al riguardo sviluppato le seguenti

considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die

erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an

die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In

der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine

Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungs-gerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungs-verfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5, 9C_85/2009).".

Nella STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137

V 210 - al considerando 5.2 il Tribunale federale ha ribadito i principi

sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l'affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all'amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all'art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).".

Nella sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020, al considerando 5.4

la Corte federale ha rinviato la causa all'assicuratore LAINF (e non al

tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata)

affinché disponesse l'esecuzione di una perizia ai sensi dell'art. 44 LPGA,

precisando che laddove esistano dubbi circa l'attendibilità e la pertinenza

della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all'assicuratore

contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d'ufficio

i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di

emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu'il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l'appréciation

du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l'assureur-accidents de

procéder à des instructions complémentaires pour établir d'office l'ensemble

des faits déterminants et, le cas échéant, d'administrer les preuves

nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368

consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses

références).".

(si vedano pure le STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre

2020.

consid. 4.1; STCA 35.2020.93 del 29 marzo 2021, consid. 2.7).

2.11

Nella presente fattispecie, il

TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all'istituto

convenuto (STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto

che esso ha fondato la decisione impugnata sui soli pareri del proprio medico

fiduciario.

Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica perciò

l'accoglimento del ricorso e l'annullamento della decisione su opposizione impugnata

con rinvio degli atti all'assicuratore, affinché disponga un approfondimento

peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire se i disturbi lamentati

dall’insorgente alla spalla sinistra correlano con un danno alla salute

oggettivabile, segnatamente con un’artrosi acromio-claveare. Nell’affermativa, il

perito dovrà stabilire se il danno alla salute oggettivato si è trovato in una

relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato, anche dopo

il 21 settembre 2020.

2.12

Malgrado sia vincente in causa

(il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

pag. 271 e riferimento), l'assicurato non ha diritto al riconoscimento di

ripetibili, non essendo rappresentato.

2.13

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61

lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

La

procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la fissazione dei

contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge federale sulla

parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e

seguenti, pag. 1334: “La

mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità

delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell’ambito delle

assicurazioni sociali. L’indicazione secondo cui la procedura è gratuita va

pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le disposizioni

del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto riguarda

invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis contempla

l’addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo preveda.

Nell’assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in vigore dal 1°

luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)”).

Secondo

l’art. 83 LPGA (disposizione transitoria), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In

concreto, il ricorso è del 7 gennaio 2021 per cui si applica la nuova

disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione su opposizione è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all'CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione

come indicato al considerando 2.11.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si

attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti