Discussa cessazione obbligo a prestazioni per estinta causalità naturale. Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione di una perizia esterna

Raccomandata

Incarto

n.

35.2021.37

mm

Lugano

29 novembre 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 marzo 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 23 febbraio 2021 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 10 maggio 2016, RI 1,

dipendente della ditta __________ di __________ e, perciò, assicurata d’obbligo

contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1 (di seguito: CO

1), è scivolata cadendo sull’arto superiore sinistro (cfr. doc. 3). Dal

rapporto 10 maggio 2016 del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________

risulta la diagnosi di frattura del capitello rachiale sinistro (doc. 2.1).

Nel mese di gennaio 2017,

l’assicurata è stata sottoposta a un’artro-RMN del polso sinistro, esame che ha

evidenziato la presenza di un ganglio lungo il legamento scafo-lunato dorsale e

una lesione della fibrocartilagine triangolare (doc. 2.24), reperti che sono

stati oggetto dell’intervento artroscopico del 25 luglio 2017 (sutura della

fibrocartilagine triangolare e escissione aperta del ganglio - doc. 2.47).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 25 marzo 2020 (doc.

1.135), la CO 1 ha dichiarato estinto dal 29 febbraio 2020 il proprio obbligo a

prestazioni dipendente dall’evento traumatico del maggio 2016.

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurata, in data 23 febbraio

2021, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione

(doc. A 1).

1.3. Con tempestivo ricorso del 25

marzo 2021, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione

impugnata, argomentando in particolare che “… la presa di posizione della

Dr.ssa med. __________ del 14 maggio 2020 viene riassunta solo brevemente sotto

cfr. 102, senza però entrare in merito alle conclusioni tratte. La Dr.ssa __________,

consultando dei colleghi specialisti e dopo una ricerca di letteratura,

sostiene che la signora RI 1, ha subito una frattura Essex-Lopresti. La

dinamica dell’infortunio, i sintomi, il decorso e la difficoltà di trovare la

diagnosi, sono perfettamente compatibili con la storia clinica della signora RI

1. La diagnosi è difficile da trovare. La CO 1 ha sì consultato numerosi

specialisti, perdendo però la vista d’insieme della situazione clinica.” (doc.

I).

1.4. L’amministrazione, in

risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).

1.5. In corso di causa, questa

Corte ha chiesto al rappresentante dell’assicuratore di produrre copia della

perizia elaborata dai sanitari della __________ di __________ (doc. IX) e di

quella allestita dal dott. __________ (doc. XI),

Fatti

I documenti in questione

sono pervenuti il 4 (doc. X + allegati), rispettivamente 12 ottobre 2021 (doc.

XII + allegati).

in diritto

Considerandi

in ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49.

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31.

agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190.

seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2

Nella concreta evenienza,

litigiosa è la questione di sapere se l’istituto assicuratore resistente era

legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 29

febbraio 2020, oppure no.

2.3

Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.4

Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa

qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase

LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la

cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20.

luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

2.5

Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno

all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento

appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V

177.

consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato

e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato

ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure

se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in

der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p.

1093).

2.6

Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

2.7

Nel caso di specie, dalle

carte processuali emerge che per chiarire i fatti giuridicamente rilevanti, nel

corso del mese di novembre 2018, l’assicuratore convenuto ha disposto l’esecuzione

di una perizia ortopedica a cura della __________ di __________. Il centro

peritale è stato incaricato nel rispetto della procedura di cui all’art. 44

LPGA. Alla ricorrente è infatti stata data facoltà di pronunciarsi sul perito

designato e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli, come pure di formularne

dei propri (cfr. doc. 1.42).

Dal rapporto 5 marzo 2019,

sottoscritto dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia, e dal Prof. dott. __________, risulta che l’11 febbraio 2019 la

ricorrente è stata visitata personalmente (doc. X 1, p. 1).

Per quanto qui

d’interesse, i periti amministrativi hanno diagnosticato una lieve epicondilite

radiale a sinistra risultata priva di sostrato morfologico, uno stato

irritativo dorso-ulnare al polso sinistro post-traumatico/post-operatorio,

nonché uno stato dopo distorsione del polso/gomito sinistro con frattura del

capitello radiale nel maggio 2016 (doc. X 1, p. 14).

Sempre secondo i dottori __________

e __________, una possibile eziologia traumatica può entrare in linea di conto

per la problematica al polso sinistro (doc. X 1, p. 15 s. e doc. 17: “Als

mögliche Traumafolge ist der dorso-ulnare Reizzustand des linken

Handgelenks kausal zu diskutieren (nach stattgehabter traumatischer Läsion und

erfolgter Naht des Diskus triangularis), …”, non però per i disturbi al gomito

sinistro (“…, nicht jedoch die unspezifische radiale Reizung des linken

Ellenbogengelenks fast 3 Jahre nach Radiusköpfchenfraktur mit im Verlauf

dokumentierter knöcherner Ausheilung und ohne aktuelles bildgebendes Korrelat

einer entzündlichen periartikulären Alteration.”).

Gli esperti interpellati

dall’assicuratore hanno inoltre sostenuto che a causa dei disturbi al polso

sinistro, la capacità lavorativa dell’assicurata è da ritenere, almeno

transitoriamente, limitata dal profilo qualitativo (pensum del 100% con

un rendimento del 50%). A dipendenza dell’esecuzione di ulteriori misure

terapeutiche intensive, ci si poteva però attendere un aumento della capacità lavorativa

nel giro di otto settimane. A loro avviso, in attività sostitutive adeguate

(attività leggere con sollevamento/trasporto di pesi fino a 5 kg e senza

necessità di utilizzare in modo prevalente entrambe le mani), era invece data

una piena capacità lavorativa (doc. X 1, p. 19 ss.).

Nel prosieguo, la CO 1 ha

nuovamente consultato i sanitari della __________, i quali sono stati invitati

a rispondere ad alcuni quesiti supplementari (doc. 1.52).

In quel contesto, con

referto datato 5 aprile 2019, i dottori __________ e __________ hanno precisato

che lo stato irritativo dorso-ulnare del polso sinistro costituisce, con

verosimiglianza preponderante, una conseguenza naturale dell’infortunio del 10

maggio 2016 (doc. X 2, p. 1: “Überwiegend wahrscheinlich unfallbedingte

Diagnosen? Postraumatischer/postoperativer dorso-ulnarer Reizzustand linkes

Handgelenk nach Handgelenks- und Ellenbogengelenks-Verstauchung links mit

Radiusköpfchenfraktur 05/2016” – il corsivo è del redattore). Per contro, a

loro avviso, la lieve epicondilite radiale del gomito sinistro si trova solo

possibilmente in una relazione di causalità naturale con quell’evento (doc. X

2, p. 1: “Nur möglicherweise oder gar nicht unfallbedingte Diagnosen?

Leichtgradige radiale Epikondylitis linkes Ellenbogengelenk (ohne

morphologisches Korrelat in der Bildgebung)” - il corsivo è del redattore).

Secondo i periti

amministrativi, a causa delle problematiche interessanti il polso e il

gomito sinistro, RI 1 va considerata limitata nell’esercizio della sua abituale

professione (tempo pieno ma con un discapito di rendimento del 50%), con

possibilità di aumentare la capacità lavorativa (sino al 100%) grazie

all’applicazione di ulteriori provvedimenti terapeutici (doc. X 2, p. 2). Al

riguardo, essi hanno precisato che la componente infortunistica è responsabile

della metà dell’inabilità lavorativa attestata, ossia del 25% (doc. X 2, p. 2

s.: “… Die Arbeitsfähigkeit der Versicherten ist aufgrund der schmerzhaften

Restriktion im linken Handgelenk (unfallabhängig) und im linken

Ellenbogengelenk (unfallunabhängig) zumindest temporär als qualitativ limitiert

zu attestieren, für die angestammte bihändische Tätigkeit als Service-Kraft,

Kellnerin, Küchenhilfe liegt eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 50% vor

(Pensum 100%, Rendement 50%), der unfallfremde Anteil ist dabei mit hälftig

einzuschätzen (rein unfallbedingte Minderung der Arbeitsfähigkeit 25%).” –

il corsivo è del redattore).

I dottori __________ e __________

hanno infine ribadito che la ricorrente sarebbe in grado di svolgere, a tempo

pieno e con un rendimento completo, un’attività idonea, alternativa a quella

abituale nel settore della ristorazione (doc. X 2, p. 9).

Nel mese di agosto 2019,

la CO 1 ha interpellato l’allora rappresentante dell’assicurata, la __________,

allo scopo di chiarire la dinamica dell’evento infortunistico del 10 maggio

2016.

(doc. 1.66) e ha richiamato dall’Ospedale __________ di __________, dalla

Clinica __________ di __________, dalla __________ e dall’Ufficio assicurazione

invalidità la documentazione riguardante la ricorrente (doc. 1.68, 1.69, 1.72 e

1.73).

In data 28 agosto 2019,

l’assicuratore resistente ha quindi incaricato il dott. __________, spec. in

chirurgia ortopedica e traumatologia, di elaborare una perizia sulla base degli

atti a disposizione (doc. 1.71).

Al riguardo all’assicurata

non sono stati garantiti i diritti di partecipazione, di modo che il rapporto

22.

gennaio 2020 del dott. __________ (doc. XII 1) non va considerato una

perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA.

Lo specialista

interpellato (in seconda battuta) dall’amministrazione ha formulato le diagnosi

di stato dopo contusione del gomito sinistro con frattura del capitello radiale

e del polso sinistro con lesione della fibrocartilagine triangolare di tipo 1b

secondo Palmer, di stato dopo artroscopia del polso sinistro con sutura della

fibrocartilagine triangolare ed escissione di un ganglio, di epicondilopatia

omero-radiale a sinistra e di lieve artrosi omero-ulnare e radio-ulnare a

sinistra (doc. XII 1, p. 6).

Chiamato innanzitutto a

pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi, il dott. __________ ha

constatato delle rilevanti discrepanze tra disturbi soggettivi e reperti

clinicamente oggettivabili a livello del gomito e del polso sinistro. A suo

avviso, la relativamente rapida normalizzazione dei deficit funzionali avrebbe

dovuto comportare la chiusura della cura medica già a decorrere, al più tardi,

dall’estate 2018. In particolare, la mutevole intensità soggettiva dei dolori

tra gomito e polso sinistro non trova correlazione nei reperti clinici

oggettivati, aspetto che non è però stato discusso criticamente dai medici

curanti. In conclusione, secondo il dott. Steil, i disturbi soggettivi non sono

spiegabili da reperti oggettivi imputabili all’infortunio, ma piuttosto da una

epicondilopatia omero-radiale e da alterazioni degenerative, patologie estranee

all’evento assicurato. Di conseguenza, la sintomatologia interessante il polso

e il gomito sinistro si trova in una relazione causale soltanto possibile con

l’infortunio del 10 maggio 2016 (doc. XII 1, p. 7 ss., in particolare p. 9:

“Insofern stehen die subjektiven Beschwerden am linken Ellenbogen- und am linkem

Handgelenk nur möglicherweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum

Ereignis vom 10.05.2016.” - il corsivo è del redattore).

Per quanto riguarda

l’ulteriore procedere terapeutico, il medico consulente della CO 1 ha sostenuto

che da ulteriori provvedimenti terapeutici non vi è da attendersi un notevole

miglioramento delle condizioni di salute, considerata l’assenza di rilevanti

limitazioni funzionali al gomito e al polso sinistro (doc. XII 1, p. 9).

Secondo il dott. __________,

RI 1 sarebbe in grado di esercitare la sua abituale professione senza

limitazioni, né quantitative né qualitative. Impedimenti derivererebbero dalle

patologie extra-infortunistiche (epicondilopatia omero-radiale e alterazioni

degenerative). Sul mercato generale del lavoro, ella potrebbe peraltro svolgere

lavori da leggeri a medio-pesanti, evitando di caricare ripetutamente

l’estremità superiore sinistra (doc. XII, p. 10).

Sempre a suo avviso, nel

caso di specie, non è dovuta alcuna IMI, né dal profilo funzionale né da quello

radiologico. La soglia di rilevanza del 5% non viene raggiunta a fronte di una

mobilità libera del gomito e del polso sinistro. Le alterazioni degenerative

interessanti il gomito sinistro non sono state peggiorate direzionalmente dal

trauma. Anche considerando le alterazioni degenerative di natura

infortunistica, la soglia di rilevanza (artrosi di media gravità secondo la

Tabella INSAI n. 5) non viene raggiunta (doc. XII, p. 10: “Es ist weder

funktionell noch bildgebend eine IE geschuldet. Die Erheblichkeitsgrenze von 5%

ist bei einer weitgehend freien Beweglichkeit im linken Ellenbogen- und

Handgelenk bei weitem nicht erreicht. Die degenerativen unfallbedingten

Veränderungen des linken Ellenbogengelenkes sind durch das Ereignis

nachweislich eines Arthro-CT vom 25.05.2019 nicht richtungsgebend verschlimmert

worden. Auch bezüglich der degenerativ unfallbedingten Veränderungen ist die

Erheblichkeitsgrenze zu einer mässigen Arthrose (SUVA-Tabelle 5) nicht

erreicht, zumal die vorbestehenden degenerativen Veränderungen bei der

Beurteilung mitberücksichtigt werden müssen.”).

Chiamato infine a

pronunciarsi sulla validità delle conclusioni contenute nella perizia della __________,

il dott. __________ ha dichiarato che esse non possono essere condivise per

quanto attiene alla valutazione della capacità lavorativa (doc. XII, p. 11 s.:

“Dem orthopädischen Gutachten kann aus den o.g. Gründen in Bezug auf die

versicherungsmedizinische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht gefolgt werden.

Es zeigt sich ein nicht zu übersehender Widerspruch, der es

versicherungsmedizinisch unmöglich macht, auf das Gutachten abstellen zu

können.” – il corsivo è del redattore).

Con la decisione formale

del 25 marzo 2020 (doc. 1.135), l’istituto assicuratore convenuto ha posto

termine dal 29 febbraio 2020 alle proprie prestazioni dipendenti dall’evento

infortunistico del maggio 2016, fondandosi sulla valutazione contenuta nel

rapporto 18 gennaio 2020 del dott. __________ (“Das Aktengutachten von Dr. med.

__________, inkl. der Zweitbeurteilung durch den von ihm beigezogenen

Radiologen, erfüllt alle an ein solches Gutachten zu stellende rechtlichen

Anforderungen und ist in jeder Hinsicht schlüssig. (…). Wir stützen uns

demzufolge für die Beurteilung unserer weiteren Leistungspflicht auf diese

Gutachten ab.” – il corsivo è del redattore).

Secondo la CO 1,

unicamente la frattura del capitello radiale sinistro è imputabile, con

verosimiglianza preponderante, all’infortunio assicurato. Trattandosi delle

prestazioni di cura, il relativo diritto si è estinto essendosi nel frattempo

stabilizzate le condizioni di salute della ricorrente. Il diritto all’indennità

giornaliera è cessato a seguito della stabilizzazione dello stato di salute e

di una ritrovata piena capacità lavorativa nella precedente professione.

Quest’ultimo aspetto determina pure l’assenza di una qualsiasi perdita di

guadagno e, dunque, di un diritto alla rendita d’invalidità. Infine,

l’assicuratore convenuto ha negato il diritto all’IMI, in quanto la menomazione

dell’integrità di cui è portatrice l’insorgente non raggiunge la soglia minima

di rilevanza.

Con la decisione su

opposizione impugnata, l’amministrazione ha confermato la sua prima decisione,

rilevando in particolare quanto segue:

" (…) l’Assicuratore

reputa quindi – a fronte delle convergenti conclusioni contenute nel referto

preliminare e relativa integrazione della spett. __________, confermate dal

successivo referto rassegnato dalla spett. __________ – che, richiamata la

dinamica dell’infortunio così come descritta, con dovizia di particolari, dalla

Persona assicurata:

- la frattura del

capitello radiale è, ritenuta la violenza con cui la sig.ra RI 1, cadendo, ha

impattato con il pavimento in piastrelle, riconducibile secondo il grado della

verosimiglianza preponderante all’infortunio del 10.05.2016;

- il successivo

impatto del polso sinistro con il pavimento, per contro, non era idoneo,

secondo il grado della verosimiglianza preponderante, a provocare la

diagnosticata lesione del complesso triangolare fibro-cartilagineo TFCC;

- il referto

sugli atti esperito dalla spett. __________ evidenzia l’esistenza di condizioni

pregresse a livello del gomito sinistro della Persona assicurata che,

richiamata la dinamica dell’infortunio di cui si è detto in precedenza, non

sono state – né temporaneamente né tantomeno durevolmente – aggravati in conseguenza

dell’infortunio del 10.05.2016;

- riassumendo,

unicamente la frattura del capitello radiale è, sulla scorta dei convergenti,

scrupolosi e approfonditi accertamenti peritali effettuati, riconducibile secondo

il grado determinante della verosimiglianza preponderante all’infortunio in

discussione.

A ciò si aggiunga che è opinione del Dr. med. __________ di __________

che, al più tardi nell’estate 2018, la Persona assicurata ha raggiunto lo

status quo ante, ovverosia lo stato esistente antecedentemente all’infortunio

del 10.05.2016 (stante che, per completezza, gli attuali disturbi al gomito

sinistro della sig.ra RI 1 sono imputabili a processi degenerativi di una

patologia pregressa, su cui l’infortunio non ha espletato effetto alcuno),

motivo per il quale l’Assicuratore avrebbe, a ben vedere, potuto interrompere,

già nell’estate 2018, l’erogazione delle indennità giornaliere, delle cure

mediche e l’assunzione dei relativi costi, rinviando la Persona assicurata

all’Ufficio invalidità affinché venisse esaminato un suo eventuale diritto

all’ottenimento di una rendita. (…).” (doc. A 1, p. 38)

2.8

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9

Attentamente

vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo

Tribunale non ritiene di poter confermare la decisione su opposizione

impugnata, mediante la quale la CO 1 ha posto termine a qualunque prestazione a

contare dal 29 febbraio 2020.

In effetti, agli atti

figurano referti contraddittori – da un canto una perizia amministrativa

elaborata dai dottori __________ e __________, dall’altro un’altra perizia

allestita in base agli atti dal dott. __________ - che non consentono al TCA di

decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

Al riguardo, occorre

sottolineare innanzitutto che, contrariamente a quanto preteso

dall’assicuratore resistente (cfr. supra, consid. 2.6. in fine: “… a

fronte delle convergenti conclusioni contenute nel referto preliminare e

relativa integrazione della spett. __________, confermate dal successivo referto

rassegnato dalla spett. __________ …” – il corsivo è del redattore), i due

referti non giungono a conclusioni unanimi, e ciò già sull’aspetto della

causalità naturale. Infatti, se i medici della __________, con il loro

complemento del 5 aprile 2019 (nella perizia principale, essi avevano per

contro definito come semplicemente possibile l’esistenza di un nesso

causale naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi localizzati al polso

sinistro, escludendola a priori per quelli interessanti il gomito), hanno

riconosciuto che lo stato irritativo dorso-ulnare del polso sinistro

costituisce, con verosimiglianza preponderante, ancora una conseguenza

naturale dell’evento assicurato (cfr. doc. X 2, p. 1), per il dott. __________

l’esistenza di tale nesso sarebbe semplicemente possibile, se non del tutto

esclusa (cfr. doc. XII 1, p. 7 ss.).

Sempre in tema di

causalità, va rilevato che gli specialisti interpellati dall’istituto

assicuratore sono invece concordi nel considerare che i disturbi residuali al gomito

sinistro (una leggera epicondilite radiale priva di sostrato organico

oggettivabile per i dottori __________ e __________, un’epicondilopatia

omero-radiale con alterazioni degenerative secondo il dott. __________) non

sono imputabili all’infortunio del 10 maggio 2016, la frattura del capitello

radiale riportata nella nota caduta essendo nel frattempo guarita. Vista

l’univocità dei pareri espressi, il TCA ritiene accertato, con un sufficiente

grado di verosimiglianza, che i disturbi a quel livello sono ormai estranei

all’evento assicurato.

I loro pareri contrastano

pure – ciò che è stato esplicitamente riconosciuto anche dal dott. __________

(cfr. doc. XII, p. 11 s.) – in merito alla questione della capacità lavorativa.

Secondo gli specialisti interpellati in un primo tempo dall’istituto

assicuratore, la ricorrente presenta nell’esercizio della sua precedente

attività lavorativa un’incapacità del 50%, la metà della quale (25%) imputabile

ai disturbi infortunistici, ovvero a quelli interessanti il polso sinistro (i

dottori __________ e __________ hanno sì precisato che l’inabilità attestata

sarebbe stata soltanto transitoria, tuttavia il prospettato aumento della

capacità lavorativa è stato subordinato all’efficacia - ancora tutta da

verificare - delle misure terapeutiche indicate). Da parte sua, il dott. __________

ha invece sostenuto che, tenuto conto dei soli postumi residuali

dell’infortunio, RI 1 è in grado di riprendere l’esercizio della sua

professione, senza limiti di tempo e di rendimento.

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la

STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

2.10

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen

(BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten

einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)

medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält

oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht

beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei

Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt

alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -

Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine

Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der

notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.

Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen

haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst

(BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza

8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la

causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva

respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione

di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano

dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico

fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF

8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465).

La CO 1 ha

sostanzialmente fondato la decisione impugnata sul parere del proprio medico

consulente (cfr. supra, consid. 2.7.). Infatti, disponendo la

valutazione sugli atti a cura del dott. __________ e avendone fatte proprie le

conclusioni, essa si è discostata dalla perizia amministrativa della __________.

Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e

il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga una nuova perizia

ortopedica esterna (art. 44 LPGA) volta prima di tutto ad accertare l’eziologia dei disturbi al polso

sinistro ancora lamentati dall’assicurata. In seguito, facendo capo alle

risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo

in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.

2.11

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61

lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(disposizione transitoria; RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In

concreto, il ricorso è del 25 marzo 2021 per cui si applica la nuova

disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio

2021).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti