Discussa l'eziologia di una rottura della cuffia rotatoria della spalla. Rinvio degli atti all'assicuratore per perizia esterna, data l'esistenza di pareri specialistici divergenti

Raccomandata

Incarto

n.

35.2021.43

mm

Lugano

11 ottobre 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 29 aprile 2021 di

RI 1

rappr. da: RA 2

contro

la decisione su opposizione del 30 aprile 2021 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 30 settembre 2020, RI

1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di capo

giardiniere e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie

professionali presso l’CO 1, è inciampato mentre stava spingendo la carriola ed

è caduto, urtando a terra la parte anteriore e superiore della spalla destra.

L’esame di artro-RMN del 7

ottobre 2020 ha evidenziato la presenza di artrosi acromio-claveare in parte

riattivata, di una rirottura trasmurale dei tendini sovraspinato e infraspinato

con retrazione dalla sede inserzionale, di una pregressa frattura di Hill-Sachs

senza edema osseo, come pure di una lesione di Bankart con distacco completo

del labbro in sede antero-inferiore (doc. 9).

Nel mese di gennaio 2021,

l’assicurato è quindi stato sottoposto a un intervento artroscopico di

ricostruzione dei tendini sovraspinato e infraspinato, bursectomia, resezione

acromio-claveare e acromioplastica (doc. 56).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Da notare che, nel

passato, l’assicurato aveva già sofferto di disturbi alla spalla destra. In

particolare, nel 2010, egli aveva rotto la cuffia dei rotatori a seguito di una

caduta da una scala con necessità di sottoporsi a un intervento di

ricostruzione. Nel 2017 la spalla si era lussata dopo una nuova caduta, con

riposizione spontanea (cfr. doc. 14).

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 17 febbraio 2021,

l’amministrazione ha posto fine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal

5 gennaio 2021, data in cui si è estinto il nesso di causalità naturale con

l’evento traumatico del settembre 2020 (doc. 48).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 54 e doc. 55), in data 30

marzo 2021, l’assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione

(cfr. doc. 70).

1.3. Con tempestivo ricorso -

erroneamente presentato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone __________

e da questi trasmesso per competenza al TCA (doc. II) – RI 1 ha chiesto

l’annullamento della decisione impugnata, rilevando in particolare che il

proprio medico curante specialista ha “… ribadito che si tratta di un

infortunio ed è riconducibile alla caduta sopraccitata. L’assicurazione __________

anticipa le prestazioni a titolo eccezionale e senza riconoscimento di

responsabilità e chiede di poter recuperare quanto anticipato nel versarmi le

prestazioni di malattia, che però non concernono loro visto che si tratta di

infortunio.” (doc. I).

1.4. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV + allegato).

1.5. In data 1° giugno 2021,

l’avv. RA 2 ha comunicato al TCA di aver assunto il patrocinio del ricorrente

(doc. VI + allegato).

1.6. Il 13 luglio 2021, il

rappresentante dell’assicurato ha prodotto il proprio allegato di replica, nel

cui contesto è stata chiesta la chiamata in causa della __________,

assicuratore responsabile dell’evento infortunistico occorso nel 2010 (doc. X).

L’amministrazione ha preso

posizione in merito il 30 luglio 2021, precisando di non aver nulla da

obiettare a una chiamata in causa della __________ (doc. XII).

Con decreto del 16 agosto

2021, il TCA ha quindi chiamato in causa la __________ (doc. XIV).

La presa di posizione di

quest’ultimo assicuratore è datata 24 agosto 2021 (doc. XV + allegati).

Alle parti è stato

concesso di presentare delle osservazioni (doc. XVII e doc. XX). In

particolare, preso atto che quella che esisteva presso la __________ era una

copertura secondo la LCA (e non, diversamente da quanto era stato comunicato al

TCA, secondo la LAINF), il rappresentante del ricorrente ha qualificato “inutile”

la chiamata in causa.

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del

31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e

H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00

del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29

gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.

190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.

Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8

settembre 2015).

nel merito

2.2. Nel caso di specie, litigiosa

è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a

dichiarare estinto dal 5 gennaio 2021 il proprio obbligo a prestazioni

dipendente dall’evento traumatico del settembre 2020, oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF

del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994

nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF

115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF

111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in

der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen

(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit

suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si

attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi

idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF

118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di

salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;

Fatti

U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di

causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di

verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo

soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del

danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità

naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere

causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.5. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

2.6. Nella concreta evenienza, la

decisione dell’CO 1 di dichiarare estinto dal 5 gennaio 2021 il proprio obbligo

a prestazioni dipendente dall’infortunio del settembre 2020, in ragione del

fatto che l’evento in questione avrebbe comportato unicamente un peggioramento

transitorio di uno stato morboso preesistente a livello della spalla destra,

risulta fondata essenzialmente sul parere dei propri medici fiduciari (cfr.

doc. 70, p. 5).

In effetti, con

apprezzamento del 15 febbraio 2021, il dott. __________, spec. FMH in

chirurgia, ha espresso le considerazioni seguenti:

" (…) Dalla

documentazione agli atti si evince che prima dell’infortunio attuale vi era una

storia clinica ben nota di lussazioni recidivanti di spalla e di un precedente

intervento non di stabilizzazione della spalla ma bensì di sutura della cuffia

dei rotatori del 2010.

All’epoca il gestore dell’assicurazione infortuni era __________.

L’intervento nel primo momento andò piuttosto bene con ripresa

funzionale anche a detta dell’interessato, a cui però seguirono altri episodi

di lussazione della spalla compreso l’ultimo.

Ora se è vero che vi è stata una caduta alla base della riferita

lussazione e della rottura della cuffia dei rotatori diagnosticata dal dr. med.

__________, è pur vero che la risonanza magnetica testimonia una retrazione del

sovraspinato e un’atrofia dei lembi muscolari, cosa che si verifica dopo molto

tempo una rottura della cuffia stessa, quindi è probabile che l’infortunio

riferito dall’assicurato ultimamente, abbia probabilmente provocato

un’ulteriore lussazione della spalla che ha slatentizzato le lesioni

preesistenti. In tal senso si può spiegare un’atrofia così rilevante che

certamente non è avvenuta con l’ultimo infortunio annunciato in quanto per

un’atrofia muscolare ci si impiegano molti, ma molti mesi, se non anni per

avere una retrazione di questo tipo, viceversa una retrazione minore può essere

considerata anche dopo sette – otto mesi da un infortunio similare. Non vi sono

quindi elementi che possono far pensare a una causalità connessa con

quest’ultimo infortunio.

Da notare che è presente una omartrosi di spalla consistente e che

l’intervento di sutura della cuffia dei rotatori così come prospettata, quindi

con membrana bioinduttiva, non è detto che possa comportare una stabilità

perfetta della spalla, vista la situazione di artrosi e lesione di Hill-Sachs

che peraltro non viene rilevata all’atto dell’artroscopia. (…).” (doc. 47, p. 3)

Da notare che la

valutazione del dott. __________ è sovrapponibile al parere enunciato

dall’altro medico __________, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica

e traumatologia, contenuto in una nota del 29 dicembre 2020 (cfr. doc. 26).

Agli atti figura pure il

rapporto 17 febbraio 2021 del dott. __________, anch’egli spec. FMH in

chirurgia ortopedica e traumatologia, interpellato dalla __________, assicuratore

contro le malattie, a proposito dell’eziologia dei disturbi alla spalla destra.

Questo il tenore delle risposte da lui fornite:

" (…)

È d’accordo con la presa di posizione di chiusura del nesso di

causalità della CO 1 con l’evento infortunistico del 30.9.2020?

No. In considerazione dei dati

anamnestici e della documentazione medica, si deve ammettere un nesso causale

tra l’infortunio del 30.09.2020 e la rottura della cuffia dei rotatori e

probabilmente in parte della lesione di Bankart alla spalla destra.

Evidentemente dopo l’intervento chirurgico del 14.10.2010 il decorso è stato

molto favorevole e la spalla destra non ha mostrato instabilità e la cuffia dei

rotatori è poi stata funzionale. Non si può escludere la formazione di piccole

rirotture parziali dei tendini ricostruiti della cuffia dei rotatori, ma

sicuramente non sono state sintomatiche. Il nuovo trauma del 2017 con

lussazione anteriore della spalla destra molto probabilmente ha causato una

lesione di Bankart e di Hill-Sachs e può aver causato anche un danno

cartilagineo a livello della glenoomerale. Comunque non vi sono indizi per una

rilevante lesione della cuffia dei rotatori provocata in occasione

dell’infortunio del 2017 in assenza di un rilevante disturbo algico e

funzionale nella fase posttraumatica. L’evento del 30.09.2020 tramite la nuova

lesione della cuffia dei rotatori ha comportato almeno un peggioramento

direzionale della situazione preesistente a livello della spalla destra, ben

compatibile con l’insorgenza immediata di instabilità glenoomerale anteriore ed

importante deficit funzionale della cuffia dei rotatori, prima dell’infortunio

del 30.09.2020 non presenti. In presenza di una chiara lesione traumatica

oggettivabile, non si può mai ammettere il raggiungimento dello stato quo sine

e il nesso causale non si estingue.

Gli attuali disturbi sono in relazione di causalità naturale ed

adeguata con l.nfortunio del 2010 preso a carico dalla ___________?

No. La parte rilevante degli

attuali disturbi funzionali ed algici alla spalla destra sono causati dalla

nuova lesione traumatica della cuffia dei rotatori, molto probabilmente

avvenuta durante l’infortunio del 30.09.2020. Probabilmente l’infortunio del

2010 e del 2017 hanno lasciato postumi infortunistici (omartrosi, tendinopatia

della cuffia, lesione di Bankart del labbro glenoideo, lesione di Hill-Sachs

alla testa omerale) non più sintomatici e senza impatto sulla funzionalità

della spalla e quindi soltanto di minore importanza.

Oppure siamo in presenza di fenomeni degenerativi? Trattasi

pertanto di malattia?

Vi sono anche in parte alterazioni

di origine degenerativa (artrosi acromioclavicolare), ma nel quadro globale non

determinanti. Quindi non si tratta di malattia.” (doc. 64)

A favore dell’esistenza di

un legame causale naturale tra l’infortunio del 30 settembre 2020 e i disturbi

che hanno necessitato dell’intervento operatorio del gennaio 2021, si è pure

pronunciato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia., il quale ha rilevato che la problematica in questione “… è in

diretto rapporto con la lussazione del 30 settembre 2020, questo è verificato

per il tipo di lesioni ossee e tendinee sia tramite le indagini pre-operatorie

che durante l’intervento stesso (lesione di Hill-Sachs, ecc.). Non posso far

altro che sostenere l’intenzione del paziente di presentare una nuova

opposizione alla decisione della CO 1, chiedendo una rivalutazione del caso da

parte loro” (doc. 66).

Prima di procedere

all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha

chiesto al proprio medico __________ una sua presa di posizione a proposito dei

referti dei dottori __________ e __________.

Con apprezzamento del 22

marzo 2021, il dott. __________ ha ribadito che il ruolo causale giocato dall’evento

traumatico del settembre 2020 è stato semplicemente quello di slatentizzare

delle alterazioni preesistenti a livello della cuffia dei rotatori:

" (…) In

aggiunta a quanto precedentemente esposto si aggiunge che nell’artro-RM del

07.10.2020 oltre alla retrazione del tendine della spalla di almeno 4-5 cm a

livello del sovraspinato, vi è una pregressa lesione di tipo Hill-Sachs che

attualmente è senza edema. È evidente quindi che questa lesione è antecedente

l’infortunio del 30.09.2020 in quanto non vi è più nemmeno l’edema. Diverso

sarebbe stato se la lesione fosse stata recente.

(…).

Si ribadisce che la lesione del sovraspinato con una retrazione

così ampia non può certamente essersi realizzata in tre mesi, ma ci vuole molto

più tempo, inoltre stessa cosa si può dire per l’atrofia del tendine. Nella

relazione del Dr. __________ si legge che si deve ammettere un nesso causale

tra l’infortunio del 30.09.2020 e la rottura della cuffia dei rotatori e

probabilmente in parte della lesione di Bankart alla spalla destra. Egli però

non esclude una formazione di piccole rotture parziali dei tendini ricostruiti

della cuffia dei rotatori che però non sono state sintomatiche, il nuovo trauma

del 2017 secondo lui con lussazione anteriore della spalla destra molto probabilmente

è causato da una lesione di Bankart ed Hill-Sachs e può aver causato anche un

danno cartilagineo a livello della glena omerale. Da questo punto di vista in

realtà si sa benissimo che una lesione come quella di Bankart, così come quella

di Hill-Sachs, possono formarsi per diversi motivi ma soprattutto con un trauma

ad alta energia oppure con più lussazioni nel tempo.

Le affermazioni del dr. med. __________ da questo punto di vista

appaiono basate non su una probabilità ma su una possibilità anche perché non

vi è alcun esame citato dai colleghi che possa effettivamente provare l’assenza

di preesistenza di queste lesioni. Soprattutto egli afferma che non vi sono

indizi per una evidente lesione della cuffia dei rotatori provocata in

occasione dell’infortunio del 2017 in assenza di un rilevante disturbo algico

funzionale nella fase post-traumatica. In realtà, tali affermazioni appaiono

contraddittorie perché se io affermo che non si può escludere la formazione di

piccole rotture parziali dei tendini, così non si può escludere che dopo una

lussazione come quella del 2017 vi sia una ripresa funzionale anche se senza

algie rilevanti. Le stesse lussazioni recidivanti di spalla nella pratica

comune in realtà sono prive di dolore. Egli giunge a dire che non vi sono

quindi indizi per una lesione della cuffia dei rotatori provocata in occasione

dell’infortunio del 2017 senza disturbo algico e dopo un episodio di lussazione

di tipo banale. Ora, va ricordato che una lussazione di spalla deve avere un

notevole impatto energetico e idem dicasi per la rottura della cuffia dei

rotatori, almeno che non sia lesionata precedentemente.

Anche la giurisprudenza stessa afferma che per produrre una

rottura della cuffia dei rotatori bisogna agire con un trauma in iper-abduzione

ed in ogni caso questo comporterebbe anche una lesione del sottoscapolare cosa

che anche in questo caso non è avvenuta in quanto il sottoscapolare è integro.

L’infortunio del 2017 appare come una vera e propria nuova lussazione la quale

si scatena quando vi è un’alterazione delle strutture capsulo-legamentose

oppure vi è un luogo minor resistenza per la contemporaneità di lesione delle

strutture capsulo-legamentose e alterazioni come quelle di Hill-Sachs o di

Bankart. (…).” (doc. 68)

Unitamente all’impugnativa,

l’assicurato ha prodotto una nuova certificazione del suo medico curante

specialista, dott. __________, il quale si è in particolare dichiarato di non

condividere l’affermazione secondo la quale non sarebbe possibile che la

retrazione del tendine del sovraspinato si sia prodotta nel giro di soli tre

mesi, posto che “quanto da me osservato durante l’intervento era assolutamente

compatibile con la lesione tendinea di circa tre mesi in un contesto di un

tendine già operato precedentemente.” (doc. 83).

Il dott. __________ si è

espresso in proposito nei termini seguenti:

" (…) è

evidente che la lesione così come evidenziato alla RM, peraltro confermata

durante l’intervento, sussisteva, ma il punto è che non vi è alcuna prova come

a suo tempo già descritto che questa lesione si sia formata improvvisamente e

non si sia invece lentamente prodotta nel tempo vista l’atrofia e la retrazione

tendinea, cosa assai più probabile vista la storia clinica, pertanto l’ipotesi

di una lussazione recidivante con ri-rottura della cuffia nel tempo appare

decisamente più plausibile sia secondo i canoni scientifici attuali, sia

secondo l’evidenza clinica da più clinici confermata. (…).” (doc. IV 1)

2.7. Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione

è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece

nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato

di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;

STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

Considerandi

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8

Nella concreta

evenienza, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione

impugnata mediante la quale l’assicuratore resistente ha dichiarato estinto dal

5.

gennaio 2021 il nesso di causalità tra la problematica interessante la spalla

destra e l’infortunio occorso nel settembre 2020.

In effetti, in merito alla

questione di sapere se tali disturbi costituivano ancora la conseguenza

naturale di quell’evento, agli atti figurano referti contraddittori – da una

parte gli apprezzamenti del dott. __________ (e una nota del dott. __________),

dall’altra i referti elaborati dai dottori __________ e __________ - che non

consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso

oppure nell’altro.

Occorre rilevare che i

loro pareri divergono in particolare a proposito dell’importanza dello stato

preesistente a livello della cuffia rotatoria della spalla destra. Secondo il

medico __________, il trauma subito il 30 settembre 2020 non avrebbe causato

alcuna ulteriore lesione strutturale, ciò che sarebbe dimostrato soprattutto

dalla constatata retrazione tendinea e dall’atrofia muscolare, ma soltanto reso

manifesto uno stato morboso preesistente. Per il dott. __________, invece, non

si può certo escludere la preesistenza di piccole rirotture parziali dei

tendini ricostruiti della cuffia dei rotatori, rimaste asintomatiche, ma la

caduta avvenuta del settembre 2020 ne ha provocato un peggioramento

direzionale, nella forma delle rotture tendinee messe in luce dall’artro-RMN

del 7 ottobre 2020, responsabili di una rilevante impotenza funzionale della

cuffia dei rotatori (e, in ultima analisi, della necessità d’intervenire

chirurgicamente).

Il Tribunale federale è

del resto pervenuto alla medesima conclusione in una sentenza 8C_169/2019 del

10.

marzo 2020 consid. 5.4 e 5.5, riguardante un assicurato vittima di una

caduta da uno scooter con contusione alla spalla destra. L’esame di RMN

effettuato soltanto qualche giorno dopo aveva mostrato la presenza di una

rottura transmurale del tendine del sovraspinato con retrazione del moncone,

una tendinopatia diffusa del sotto-scapolare all’origine di una sublussazione

del tendine del capo lungo del bicipite, una borsite sottoscapolare, nonché

un’artropatia acromio-clavicolare. In quella fattispecie, il medico fiduciario

dell’CO 1 aveva sostenuto che la retrazione del tendine del sovraspinato sino

all’altezza della glena testimoniava il carattere pregresso della

lesione. Per contro, secondo il medico curante specialista, il fatto che i

muscoli implicanti i tre tendini non presentassero alcuna degenerazione grassa,

dimostrava il carattere recente della lesione.

In un’altra sentenza

8C_401/2019 del 9 giugno 2020, il TF ha respinto il ricorso contro il giudizio

cantonale annullante la decisione su opposizione mediante la quale l’CO 1 aveva

dichiarato ritrovato lo status quo ante a distanza di due mesi da un

infortunio alla spalla sinistra. La Corte federale ha ritenuto che il parere

del medico __________ non fosse sufficientemente convincente. In

particolare, essa ha affermato di non comprendere come l’assicurato, portatore

di una lesione parziale di tutta la porzione intrarticolare del capo lungo del

bicipite, di una lesione parziale del tendine sottoscapolare, così come di una

lesione trasmurale retratta del tendine sovraspinato e parziale di quello

infraspinato, avrebbe potuto restare asintomatico in presenza di una lesione

tanto complessa alla sua spalla sinistra, lavorando a tempo pieno e senza

accusare alcun deficit funzionale.

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa

basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre

ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di

cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la

STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Tutto ben considerato, nel

caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,

perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei pareri sui quali l’amministrazione ha

fondato la decisione di interrompere la corresponsione delle proprie prestazioni,

dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha

annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione,

ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato fossero

atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere

espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa, si veda

la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3).

2.9

In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge

im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair

zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva

a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione

contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati

nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa

l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice

(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia

giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa

stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza

8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la

causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva

respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione

di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano

dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico

fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni

procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti

determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la

decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de

l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à

l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour

établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,

d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.

1.

LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.

5.3.3

et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF

8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Nella presente

fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio

degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF

135.

V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul

solo parere dei propri fiduciari.

Per le ragioni già esposte al considerando 2.8., si

giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e

il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un

approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se i noti disturbi alla

spalla destra costituivano anche dopo il 4 gennaio 2021 una conseguenza naturale dell’infortunio

assicurato. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento

esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle

prestazioni dal profilo materiale e temporale.

2.10

Visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF

8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.

7.1

pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un

avvocato intervenuto dopo l’inoltro dell’impugnativa, l’importo fr. 1'500 (IVA

inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

2.11

L’art. 61 lett. a LPGA, in

vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere

semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa

di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte

che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è

entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA

secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è

soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola

legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che

ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è

del 29 aprile 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi

di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul

tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti

sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà al

ricorrente, rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa)

a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti