In assenza di una CRPS (assenza accertata da una perizia amministrativa), i disturbi al piede destro sono stati giudicati privi di sostrato organico oggettivabile. Esame della causalità adeguata, finalmente negata

Raccomandata

Incarto

n.

35.2021.48

mm

Lugano

4 ottobre 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 maggio 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 23 aprile 2021 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 6 ottobre 2014, RI 1,

dipendente del __________ in qualità di assistente cura e, perciò, assicurata

d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è

inciampata in un gradino salendo le scale e, cadendo, ha urtato il piede e

distorto la caviglia destra.

Accertamenti compiuti nel

frattempo hanno evidenziato la presenza di una frattura da stress del terzo

distale del metatarso III a destra con importante edema, trattata

conservativamente con stivale Walker e stampelle.

In occasione del consulto

del 12 marzo 2015 presso la Clinica __________ di __________, i sanitari hanno

posto la diagnosi di CRPS I interessante il piede destro (doc. 54 – fasc. 1).

L’istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Nel prosieguo, RI 1 è

rimasta vittima di ulteriori infortuni, riguardo ai quali l’CO 1 ha ammesso la

propria responsabilità.

Nel settembre 2015, ella è

caduta mentre svolgeva degli esercizi in piscina. Gli esami radiologici

effettuati hanno messo in luce una lesione del tendine del muscolo sovraspinato

della spalla sinistra. Il 6 ottobre 2015, mentre stava camminando all’indietro,

ella è finita in un tombino. A causa di questo evento, l’assicurata ha accusato

la frattura dell’emipiatto tibiale laterale a destra.

1.2. In data 10 agosto 2017, l’CO

1 ha emanato una decisione formale mediante la quale, tenuto conto unicamente

dei postumi residuali degli infortuni assicurati – ha dichiarato estinto il

diritto alle prestazioni sanitarie e quello all’indennità giornaliera a decorrere

dal 1° giugno 2017. Questo provvedimento è poi stato confermato con la

decisione su opposizione del 12 ottobre 2018. In quella sede, l’istituto ha

ritenuto che la sintomatologia denunciata dall’assicurata non aveva trovato una

sufficiente correlazione sul piano oggettivo (in particolare, è stata negata la

probabile presenza di una CRPS interessante l’estremità inferiore destra) e ha

perciò proceduto all’esame della causalità adeguata, giungendo alla conclusione

che essa non è data

Con sentenza 35.2018.117

del 30 settembre 2019, cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte ha

confermato la decisione impugnata nella misura in cui è stato stabilito che la

problematica alla spalla sinistra non erano più imputabili agli infortuni assicurati,

in particolare a quello occorso nel settembre 2015. D’altro canto, essa ha

rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento

peritale esterno volto a chiarire l’eziologia dei disturbi relativi al

ginocchio e al piede destro.

1.3. Dalle tavole processuali

emerge che, nel corso del mese di febbraio 2020, l’assicuratore LAINF ha

incaricato i dottori __________ e __________ di periziare RI 1 (doc. 385).

Gli esperti hanno

consegnato il loro referto in 24 agosto 2020 (doc. 392).

Alla rappresentante

dell’assicurata è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito

(doc. 406).

1.4. Con decisione formale del 19

febbraio 2021, l’istituto assicuratore ha confermato l’estinzione del diritto

alle prestazioni a contare dal 1° giugno 2017, posto che la perizia

amministrativa avrebbe accertato che l’assicurata non ha accusato una CRPS né

nel presente né in passato e che, trattandosi del ginocchio destro, ella ha

raggiunto una restitutio ad integrum il 31 gennaio 2017 (cfr. doc. 407).

A seguito dell’opposizione

interposta dalla __________ per conto dell’assicurata (doc. 414), in data 23

aprile 2021, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.

420).

1.5. Con tempestivo ricorso del 22

maggio 2021, RI 1 ha chiesto in via principale che venga riconosciuta la

diagnosi di CRPS con effetto retroattivo dal giorno dell’infortunio, in

subordine che il TCA ordini l’esecuzione di una perizia “neutra, imparziale

e redatta a regola d’arte” e in via ancor più subordinata il rinvio

degli atti all’amministrazione per complemento peritale.

A sostegno delle proprie

pretese, l’insorgente ha in particolare sviluppato la seguente argomentazione:

" (…) Dalla CO

1 ho poi ricevuto una convocazione per una visita-perizia presso due medici (un

neurologo ed un ortopedico) di __________ e __________ dove ho dovuto essere accompagnata

da mio marito siccome contrariamente a quanto dichiarato dalla CO 1, non sono

in grado di guidare così a lungo.

Da parte mia mi chiedo che fine hanno fatto tutti i diversi

rapporti stesi a __________ all’__________ con le diverse considerazioni

mediche che confermavano l’avvenuto ed ancora presente Sudeck o CRPS. Nella

“Decisione su opposizione” del 23.04.2021 non vi è alcuna traccia di questi

rapporti medici e non si parla minimamente di queste mie visite che da parte

mia ritengo invece molto importanti per confermare diverse situazioni messe in

dubbio dalla decisione della CO 1 e dai suoi periti.

La CO 1 ha pure dichiarato di avermi inviato a __________ per

visite specialistiche alfine di trovare una soluzione ai miei problemi di

salute.

Trattasi di falsa affermazione infatti in allegato trasmetto copia

delle fatture delle numerose visite mediche a __________ e __________, fatture

regolarmente pagate dalla mia cassa malati __________ di __________.

Invito quindi la CO 1 a trasmettere al Lodevole Tribunale delle assicurazioni

di Lugano, le prove dell’avvenuto pagamento da parte loro di mie visite a __________

come pure la loro convocazione che io avrei dovuto ricevere.

Praticamente la CO 1 con la sua “Decisione su opposizione”

conferma quanto dichiarato dai suoi due ultimi periti (di parte???) i quali

hanno sconfessato tutti gli specialisti che mi hanno visitato a __________, __________,

__________ e __________. Secondo loro, tutti questi medici hanno sbagliato le

loro diagnosi e sono pertanto degli incompetenti e pure poco professionali.

Solo i due periti della CO 1 si permettono determinate affermazioni senza

neppure prendere in considerazione le conclusioni di altri professori e

specialisti che sicuramente, vista la loro lunga esperienza in merito, sono

estremamente competenti nella diagnosi della CRPS. I due periti in questione

non hanno neppure preso in considerazione la possibilità di contattare alcuni

di questi medici per confrontarsi, questo prima di emettere determinate

conclusioni che possono influire sulla vita futura della persona periziata, ma

basandosi unicamente sulla letteratura medica.

Mi permetto anch’io di dubitare fortemente delle conclusioni dei

due ultimi periti i quali difficilmente andranno in contrasto con il loro

“datore di lavoro” tanto da contestare tutti gli altri certificati medici.

Avrei trovato più corretto e sicuramente giuridicamente opportuno

che gli stessi periti avessero spiegato come da noi precedentemente richiesto

dove ed in quale modo tutti gli altri specialisti (certamente tra i migliori

esistenti in Svizzera) si sarebbero sbagliati nelle loro diagnosi. Anche questa

situazione porta ad uno stato di impotenza e ad un marcato senso di ingiustizia

dove il più forte ha sempre la meglio sul più debole.

(…).

Visto il persistere di forti dolori, circa tre settimane orsono

sono stata visitata presso il reparto di neurologia dell’__________ al __________

di __________ ove sono stata sottoposta a diversi esami clinici. Il primario di

questo reparto (dott. __________) mi ha poi inviato per una visita

specialistica dal prof. dott. __________ della terapia del dolore (__________)

il quale giungeva alla medesima conclusione dei colleghi dell’__________ nel

senso che per cercare di alleviare un poco il dolore e permettermi magari una

vita più decente dovrei sottopormi all’operazione chirurgia alla schiena come

già stabilito all’__________ di __________.

Chiaramente anche questo impianto non è garantito e potrebbe

succedere che non ci sia alcun miglioramento o talmente minimo che non vale la

pena lasciarlo inserito. (…).” (doc. I)

1.6. L’CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

Fatti

1.7. In data 18 giugno, 7 e 28

luglio 2021, la ricorrente si è in sostanza riconfermata nelle proprie

allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V, doc. IX e doc. XIII).

L’assicuratore resistente

ha preso posizione in merito il 29 giugno, rispettivamente il 19 luglio 2021

(doc. VII e doc. XI).

in diritto

Considerandi

in ordine

2.1

Preliminarmente, richiamata

la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui

l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto

per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF

8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide

questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N.

043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una

comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato

dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in

concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del

Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata.

nel merito

2.2

Litigiosa è la questione di

sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto dal 1° giugno 2017 il

proprio obbligo a prestazioni dipendente dagli eventi traumatici assicurati,

oppure no.

Preliminarmente, si osserva

che, trattandosi della spalla sinistra, con la pronunzia 35.2018.117, cresciuta

in giudicato, è già stato accertato che, al più tardi nel giugno 2017, i

relativi disturbi non costituivano più una conseguenza naturale degli infortuni

assicurati (cfr. doc. 361).

D’altra parte, questa Corte

prende atto che con l’impugnativa non viene giustamente contestata la

circostanza secondo la quale la frattura dell’emipiatto tibiale laterale a

destra è guarita con una restitutio ad integrum, così come è stato

stabilito (anche) dagli esperti amministrativi (cfr. doc. 392, p. 48).

Stante ciò, il TCA è

chiamato a stabilire se, al momento della chiusura del caso, i disturbi all’arto

inferiore destro potevano essere giustificati con un danno alla salute

oggettivabile imputabile agli eventi traumatici assicurati, in particolare con

la diagnosi di CRPS.

2.3

Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

2.4

Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il

diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi

un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda

frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la

cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20.

luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

L’Alta Corte ha inoltre

precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art.

19.

cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure

del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e

riferimenti).

2.5

Il diritto alle prestazioni

risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di

causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa

condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si

determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati

dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,

p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der

Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.6

Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare

l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici

sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli

infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni

insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli

infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale

classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato

vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un

punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata

eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è

necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di

un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità

quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli

eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite

di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono

cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa

ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s.,

consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI

2002.

U 449, p. 53ss. consid. 4a).

La più recente giurisprudenza

federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati

dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non

oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente

riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici

oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità

naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.

consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale

viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare

dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il

necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori

indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi

lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

2.7

In merito alla diagnosi di

CRPS (Complex regional pain

syndrome), è utile

citare in particolare la sentenza 8C_416/2020 del 15 luglio 2020, pubblicata in

SVR 3/2021 UV n. 9 p. 48 ss., in cui il Tribunale federale ha formulato al

riguardo le seguenti considerazioni:

" (…).

5.1

Le syndrome

douloureux régional complexe (ou complex regional pain syndrome [CRPS]),

anciennement nommé algodystrophie ou maladie de Sudeck, a été retenu en 1994

par un groupe de travail de l'International Association for the Study of Pain

(IASP). Il constitue une entité associant la douleur à un ensemble de symptômes

et de signes non spécifiques qui, une fois assemblés, fondent un diagnostic

précis (DR F. LUTHI/DR P.-A. BUCHARD/A. CARDENAS/C. FAVRE/DR M. FÉDOU/M.

FOLI/DR J. SAVOY/DR J.-L TURLAN/DR M. KONZELMANN, Syndrome douloureux régional

complexe, in Revue médicale suisse 2019, p. 495). L'IASP a aussi réalisé un

consensus diagnostique aussi complet que possible avec la validation, en 2010,

des critères dits de Budapest, à savoir:

1) Douleur qui persiste et apparaît disproportionnée

avec l'événement initial

2) Au moins un symptôme dans trois (critères

cliniques) ou quatre (critères recherche) des quatre catégories suivantes:

a) Sensoriel: le patient décrit une douleur qui

évoque une hyperpathie et/ou une allodynie

b) Vasomoteur: le patient décrit une asymétrie de

température et/ou un changement de couleur et/ou une asymétrie de couleur

c) Sudomoteur/oedème: le patient décrit un oedème

et/ou une asymétrie de sudation

d) Moteur/trophique: le patient décrit une

raideur et/ou une dysfonction motrice (faiblesse, trémor, dystonie) et/ou un

changement trophique (pilosité, ongles, peau).

3) Au moins un signe dans deux des catégories

suivantes (critères cliniques et recherche) :

a) Sensoriel: confirmation d'une hyperpathie

et/ou allodynie

b) Vasomoteur: confirmation d'une asymétrie de

température et/ou changement de couleur et/ou asymétrie de couleur

c) Sudomoteur/oedème: confirmation d'un oedème

et/ou asymétrie de sudation

d) Moteur/trophique: confirmation d'une raideur

et/ou dysfonction motrice (faiblesse, trémor, dystonie) et/ou changement trophique

(pilosité, ongles, peau)

4) Il n'existe pas d'autre diagnostic qui

explique de manière plus convaincante les symptômes et les signes cliniques

Les critères ci-dessus sont exclusivement cliniques

et ne laissent que peu de place aux examens radiologiques (radiographie,

scintigraphie, IRM). L'utilisation de l'imagerie fait l'objet d'une controverse

dans le milieu médical, mais garde un rôle notamment dans la recherche de

diagnostics différentiels, ou lorsque les signes cliniques sont discrets ou

incomplets ainsi que dans certaines formes atypiques (DRS K. DISERENS/P.

VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, Syndrome douloureux régional complexe: rôle du

système nerveux central et implications pour la prise en charge, in Revue

médicale suisse 2020, p. 886; F. LUTHI/M. KONZELMANN, Le syndrome douloureux

régional complexe [algodystrophie] sous toutes ses formes, in Revue médicale

suisse 2014, p. 271). En pratique, si les critères 1 à 3 sont remplis et que le

critère 4 est respecté, on doit considérer que le patient souffre d'un SDRC;

toutefois la valeur prédictive positive n'est que de 76%. Si les critères sont

partiellement remplis, il faut poursuivre le diagnostic différentiel et

réévaluer le patient. Si les critères ne sont pas remplis, le patient a une

probabilité quasi nulle d'avoir un SDRC (DR F. LUTHI/DR P.-A. BUCHARD/A.

CARDENAS/C. FAVRE/DR M. FÉDOU/M. FOLI/DR J. SAVOY/DR J.-L TURLAN/DR M.

KONZELMANN, op. cit., p. 498). Le SDRC est quatre fois plus fréquent chez la

femme, le plus souvent au membre supérieur, avec une prédominance entre 50 et

70.

ans. L'introduction des critères de Budapest a réduit de 50% les diagnostics

de SDRC (DRS K. DISERENS/P. VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, op. cit., p. 885 s.).

5.2

5.2.1

S'agissant de

l'admission d'un lien de causalité entre un accident et une algodystrophie, le

Tribunal fédéral a considéré, dans un arrêt 8C_384/2009 du 5 janvier 2010, que

trois conditions cumulatives devaient être remplies: 1° la preuve d'une lésion

physique après un accident (p. ex. un hématome ou une enflure) ou l'apparition

d'une algodystrophie à la suite d'une opération nécessitée par l'accident; 2°

l'absence d'un autre facteur causal de nature non traumatique (p. ex. état

après un infarctus du myocarde, après une apoplexie, etc.); 3° une courte

période de latence entre l'accident et l'apparition de l'algodystrophie (au

maximum six à huit semaines). Dans l'arrêt en question, le Tribunal fédéral a

nié l'existence d'un rapport de causalité naturelle avec une probabilité

prépondérante entre un accident et un SDRC, dès lors que le délai de latence

entre l'accident et l'apparition du SDRC était supérieur à une année. Pour

arriver à cette conclusion, le Tribunal fédéral s'est fondé sur un article

médical (B. KIENER ET R. KISSLING, Expertise et algodystrophie) paru en 1998

dans une brochure sur le SDRC (Algodystrophie, éditeurs E. BÄR/M. FELDER/B.

KIENER) publiée par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents

(CNA) et Novartis.

5.2.2

Depuis lors, grâce

aux recherches scientifiques entreprises, de nouvelles et importantes

connaissances sur la physiopathologie du SDRC ont pu être acquises, lesquelles

ont motivé un remaniement complet de la brochure en question qui a été

actualisée et rééditée sous le titre "SDRC Syndrome douloureux régional

complexe" (W. JÄNIG/R. SCHAUMANN/W.VOGT [éditeurs]) en 2013. Dans un

article paru dans ladite brochure, ses auteurs expliquent que la question de la

causalité doit être résolue en étudiant en particulier l'évolution en fonction

du temps et en prenant en compte les critères de Budapest ainsi que d'autres

facteurs ayant marqué significativement le décours. Selon ces auteurs, ce n'est

qu'une fois que l'expert a posé un diagnostic de SDRC qu'il faut, s'agissant de

la causalité accidentelle, démontrer qu'une lésion corporelle de l'extrémité

concernée s'est bien produite; si tel est le cas, se pose alors la question de

savoir si le SDRC est apparu durant la période de latence correspondante de six

à huit semaines (R. SCHAUMANN/W. VOGT/F. BRUNNER, Expertise, in: SDRC Syndrome

douloureux régional complexe, 2013, p. 130 s.). Cette période de latence de six

à huit semaines ne constitue qu'une valeur empirique et ne fait nullement

l'objet d'un consensus médical. Au demeurant, elle a été proposée en 1998, soit

avant que les critères diagnostiques du SDRC aient été établis. On ne saurait

dès lors établir, sur le plan juridique, une règle absolue quant au délai dans

lequel les symptômes du SDRC devraient se manifester. ”

2.8

Nel

caso di specie, con la nota sentenza 35.2018.117, questo Tribunale ha ritenuto

che, a fronte della presenza agli atti di valutazioni specialistiche tra loro

contraddittorie, segnatamente a proposito della realizzazione dei criteri

diagnostici di Budapest (da una parte gli apprezzamenti dei medici fiduciari

dell’amministrazione, dott. __________ e PD dott. __________, dall’altra i referti

della Clinica __________, della Clinica __________ e dell’Ospedale

universitario di __________, nonché del dott. __________, attivo presso

l’Ospedale __________ di __________), la questione riguardante l’esistenza di

una CRPS, così come quella concernente la sua eziologia, dovesse essere oggetto

di un approfondimento peritale esterno ex art. 44 LPGA.

In esecuzione di quanto

ordinatogli con il giudizio di rinvio, nel corso del mese di febbraio 2020,

l’assicuratore convenuto ha ordinato l’esecuzione di una perizia

bidisciplinare, neurologica e ortopedica, a cura dei dottori __________, spec.

FMH in neurologia, e __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 385).

Dal relativo referto,

datato 21 agosto 2020 (doc. 392; traduzione in lingua italiana sub doc.

399), si evince che gli esperti hanno personalmente visitato la ricorrente il

16, rispettivamente il 17 giugno 2020 (p. 1).

Dopo aver ricostruito l’anamnesi dell’insorgente (p. 2-27) e averne

descritto lo status clinico e radiologico, i periti hanno diagnosticato,

dal profilo ortopedico e per quanto qui d’interesse, dei disturbi cronici

localizzati tra la coscia e l’avampiede in stato dopo frattura della falange

distale dell’alluce il 26 febbraio 2011, dopo frattura della falange prossimale

del mignolo il 5 agosto 2014, dopo lesione del piede il 6 ottobre 2014,

radiologicamente il 9 ottobre 2014 e alla TAC del 14 ottobre 2014 nessun

indizio per una frattura del mesopiede, alla RMN del 25 novembre 2014

rappresentazione di una frattura da stress del III. metatarso con callo osseo,

anamnesticamente prima diagnosi di CRPS I posta il 12 marzo 2015, radiologicamente

nessuna identificabile frattura o altrimenti rilevante alterazione (RMN del 2

febbraio 2017), dal profilo clinico nessuna rilevante alterazione dell’estremità.

Per quanto attiene invece al

profilo neurologico, gli esperti hanno affermato di non poter formulare

alcuna diagnosi con o senza influsso sulla capacità lavorativa (p. 36).

In merito alla questione

di sapere se la sintomatologia denunciata dall’assicurata all’arto inferiore

destro correla con un danno organico oggettivabile, i dottori __________ e __________

hanno innanzitutto rilevato che, al momento del consulto, in base

all’esame neurologico, non è stata accertata l’esistenza di una CRPS

secondo i criteri di Budapest. In quell’occasione, la ricorrente accusava una

iperalgesia non molto pronunciata e allodinia al tatto, anche se in primo piano

vi era un’ipoestesia tattile e dolorifica interessante la gamba e il piede

destro. Per contro, non è stato refertato alcun elemento a favore di un

disturbo vasomotorio, sudomotorio, motorio o trofico, di modo che non si è

potuto porre la diagnosi di CRPS I.

È parimenti stata esclusa

la diagnosi di CRPS II, posto che, né anamnesticamente né all’esame

clinico neurologico, sono emersi indizi a favore di una lesione nervosa

sottostante, le ripetute elettroneurografie alla gamba destra essendo risultate

sempre normali (p. 41).

D’altro canto, i periti

amministrativi si sono chiesti se, nel passato, RI 1 ha eventualmente

sofferto di una CRPS. Al riguardo, essi sono pervenuti alla conclusione che, da

un punto di vista neurologico, la diagnosi di una CRPS non risulta chiaramente

documentata, e ciò in base alle considerazioni seguenti:

" (…) Sulla

base del decorso documentato si evince che la sospetta diagnosi di CRPS è stata

posta per la prima volta in occasione di un consulto presso la Clinica __________

di __________ in data 12 marzo 2015. Nel relativo rapporto i risultati

concernenti la presenza di gonfiore e ipertermia al piede destro sono stati poi

descritti in modo un po' contraddittorio. In base alla formulazione linguistica

usata sembra abbastanza probabile che in realtà fosse intesa l’assenza di

ipertermia. Tuttavia, se sulla base del rapporto della clinica __________ si

suppone che fosse presente ipertermia e anche un gonfiore, in linea di principio

sarebbero soddisfatti due criteri oggettivi dei quattro necessari ai sensi dei

criteri di Budapest per la diagnosi di CRPS. In contrasto con questi rilievi,

il reumatologo dott. __________ riporta solo qualche settimana dopo assenza di

gonfiore, alterazione di colore o ipertermia al piede destro, con ipoalgesia

diffusa e nessun aumento della sudorazione. Secondo questa descrizione, i

criteri di Budapest non sarebbero più soddisfatti alcune settimane dopo il

primo rapporto della Clinica __________ di __________ del 12 marzo 2015. Queste

valutazioni senz’altro contraddittorie si ripetono poi negli anni successivi

per tutto il decorso documentato in questo dossier, in cui al riguardo

risultano degne di nota, ad esempio, le valutazioni degli specialisti del dolore

presso il Centro __________ di __________ degli anni 2018 e 2019, nelle quali

il dolore è classificato come non chiaramente attribuibile. Queste affermazioni

appaiono importanti anche perché la paziente, in base a quanto da lei

attualmente affermato, presuppone che finora tutti i medici abbiano in linea di

principio ipotizzato la presenza di una CRPS, ad eccezione di un medico __________

che ha esaminato il caso per conto della CO 1. Pertanto, queste dichiarazioni

da parte della paziente ancora una volta non rispecchiano il decorso in base

agli atti, in cui i disturbi sono stati in alcuni casi classificati come poco

chiari e non corrispondenti a una CRPS. In base al decorso secondo gli atti,

evidenze di una CRPS I in realtà non sono mai state accertate in modo

inequivocabile; questo vale, ad esempio, anche per l’esame ortopedico del 6

novembre 2015 a __________ e anche per l’esame reumatologico del 6 dicembre

2017.

presso la Clinica universitaria __________ di __________. Dallo studio

dell’andamento del decorso secondo gli atti si ha l’impressione che la diagnosi

di CRPS sia stata spesso semplicemente adottata dagli esaminatori successivi e

non sia più stata verificata in modo chiaro e inequivocabile. Di conseguenza,

da punto di vista neurologico, si può attualmente ipotizzare che a partire

dall’infortunio del 6 ottobre 2014 la diagnosi di CRPS non sia stata

chiaramente documentata in passato.” (doc. 399, p. 20)

Occorre immediatamente

precisare che la traduzione in lingua italiana della frase “wenn man aber

gemäss dem vorliegenden Bericht aus der __________ davon ausgeht, dass

sowohl eine Überwärmung als auch eine Schwellung vorlagen, wären im Prinzip

die geforderten zwei von vier objektiven Kriterien eines CRPS gemäss den

Budapest-Kriterien erfüllt.” (doc. 396, p. 19), non restituisce il reale

senso della medesima. In effetti, la traduzione corretta è “tuttavia, se sulla

base del rapporto della Clinica __________ si suppone che fosse presente

ipertermia e anche un gonfiore, sarebbero di principio soddisfatti due criteri

oggettivi (su quattro) richiesti per ammettere la diagnosi di CRPS in base ai

criteri di Budapest.”.

In sintesi, i dottori __________

e __________ hanno quindi sostenuto che, dal profilo neurologico, “… i vari

disturbi a carico dell’apparato locomotore, e quindi anche alla gamba destra,

non possono essere correlati a un chiaro quadro oggettivo a livello del sistema

nervoso centrale o periferico. L’infortunio del 6 ottobre 2014 non ha

causato lesioni riconoscibili a carico del sistema nervoso centrale o

periferico. Di conseguenza, dal punto di vista neurologico attualmente non vi è

alcuna limitazione della capacità lavorativa della paziente per tutte le

attività.” (doc. 399, p. 21 – il corsivo è del redattore).

Per quanto concerne gli

aspetti ortopedici (e sempre per quanto qui interessa), trattandosi

specificatamente del piede destro, i periti hanno osservato quanto segue:

" (…) nel

2011.

è stata riportata una frattura della falange distale dell’alluce, il cui

consolidamento è stato ripetutamente documentato. Il 6 agosto 2014 è stata

descritta una frattura della prima falange del V dito e il 9 ottobre 2014 il

dott. __________ ha riportato una distorsione della caviglia nonché gonfiore a

livello di II e III metatarsale (senza menzionare il momento dell’infortunio).

Al contrario, nel rapporto del medico __________ della CO 1 del 25 ottobre 2016

è stata indicata tra le diagnosi una contusione del piede con frattura del III

metatarsale del 12 ottobre 2014. La radiografia del 9 ottobre 2014 e la TC del

15.

ottobre 2014 non hanno mostrato fratture a questo livello ma la RM del 26

novembre 2014 ha evidenziato una frattura non dislocata del III metatarsale in

fase di guarigione. Il trattamento è stato di nuovo di tipo conservativo. La RM

del 13 gennaio 2015 ha evidenziato il parziale consolidamento della frattura

del III metatarsale e, in data 30 gennaio 2015, in presenza di diagnosi di

consolidamento ritardato formulata dalla clinica __________, è stata eseguita

una singola terapia con onde d’urto, che secondo il rapporto del 12 marzo 2015

e in base alle affermazioni anamnestiche odierne non avrebbe apportato alcun

miglioramento. Nello stesso rapporto è stata descritta una dolorabilità diffusa

alla palpazione dell’avampiede e del mesopiede, ma per quanto riguarda i

rilievi clinici oggettivi solo un leggero gonfiore. Fatta eccezione per una

decalcificazione irregolare (a macchie), la radiografia del piede non ha

mostrato anomalie, e in quest’occasione è stata apparentemente diagnosticata

per la prima volta una CRPS I, dichiarando chiaramente a proposito dei rilievi

clinici oggettivi che “lo stato del piede è blando ad eccezione del dolore”. A

questo punto erano già trascorsi cinque mesi dall’evento del 6 ottobre 2014.

Per quanto riguarda le ulteriori valutazioni anamnestiche del piede destro si

fa riferimento alla mapia e contraddittoria documentazione sopra descritta.

Nell’ultimo esame di RM disponibile del piede destro del 2 febbraio 2017 non

sono distinguibili fratture né altre alterazioni rilevanti.

(…).

Nella vastissima documentazione non sono mai chiaramente

confermati i criteri di Budapest, e palesemente non esiste alcuna

documentazione fotografica tipica di una CRPS ma è stato piuttosto rilevato un

quadro algico generalizzato. Nel prosieguo si è verificata una completa

regressione delle alterazioni al piede destro.” (doc. 399, p. 22 e p. 24)

Rispondendo alla questione

di sapere se “… i criteri di Budapest rimangono sempre costanti nel tempo o

mostrano cambiamenti in funzione di alcuni fattori di influenza” e, in caso di

risposta affermativa, “… di quali fattori di influenza si tratta”, gli esperti

amministrativi hanno spiegato che “… sia i sintomi sia i reperti non devono

essere necessariamente costanti nel corso del tempo e al riguardo si fa

riferimento alla letteratura di seguito indicata (…). Nella paziente non è però

possibile indentificare al riguardo alcun fattore di influenza inequivocabile

nel decorso registrato dall’infortunio del 6 ottobre 2014. Tuttavia, si

sottolinea ancora una volta a questo punto che il decorso post-traumatico della

paziente è assolutamente degno di nota e insolito, dato che nel corso degli

anni si è verificato un aumento del dolore e non, come ci si aspetterebbe in un

normale decorso post-traumatico, una diminuzione per lo meno parziale dei

disturbi.” (doc. 399, p. 26).

2.9

Per

costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U

281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il

più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di

perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura

amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati

indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non

esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.10

Chiamato a

pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che, a

seguito della sentenza cantonale di rinvio, l’amministrazione ha incaricato i

dottori __________ e __________ di periziare l’assicurata, nel rispetto della

procedura di cui all’art. 44 LPGA. La rappresentante della ricorrente ha

infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della perizia, sui

periti designati e sul catalogo dei quesiti da sottoporre loro (cfr. doc. 376,

380, 381 e 382).

In questo senso, il TCA

non può quindi seguire la ricorrente laddove definisce gli esperti

amministrativi come “i due periti della CO 1”, le cui conclusioni “… difficilmente

andranno in contrasto con il loro “datore di lavoro” …” (doc. I, p. 5 e 6).

Sempre in questo contesto, si prende atto del fatto che “l’CO 1 limita il numero

dei mandati a ogni singolo perito per salvaguardare l’indipendenza economica

degli stessi.” (doc. III, p. 2).

In applicazione della

giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni

all’amministrazione hanno piena

forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne

scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far

dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020

del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).

Il Tribunale federale ha

sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.

la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).

Una perizia fondata

sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti

medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla

concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico

esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7 e la STCA 35.2018.88 del 10

dicembre 2018).

2.11

Attentamente vagliato

l’insieme della documentazione agli atti, questo Tribunale ritiene di poter

fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento enunciato dai dottori __________

e __________, specialisti proprio nella materia che qui interessa, secondo i

quali l’esistenza di una CRPS (di tipo 1 e di tipo 2) non risulta

sufficientemente dimostrata, né al momento della consultazione peritale né in

passato.

Il TCA non ignora che agli

atti figurano pareri specialistici che hanno invece postulato l’esistenza di una

tale patologia. Del resto, è proprio per questa ragione che, con la sentenza

35.2017.113, il TCA aveva ritenuto che vi fossero dei dubbi circa la fondatezza

dell’apprezzamento enunciato dai medici interni all’amministrazione (in questo

senso, le critiche che l’insorgente ha sollevato nei confronti dell’operato del

dott. __________ [cfr., in particolare, doc. V], appaiono decisamente superate

e, perciò, irrilevanti) e rinviato gli atti a quest’ultima affinché disponesse

un approfondimento peritale esterno. Con il loro referto, gli esperti

amministrativi hanno saputo spiegare, in maniera senz’altro convincente e

approfondita (fondandosi sui reperti acquisiti in occasione delle visite

peritali, rispettivamente sui dati anamnestici risultanti dalla documentazione

a loro disposizione), i motivi per i quali, nel caso di specie, non si può ammettere

che RI 1 soffra, rispettivamente abbia sofferto (perlomeno dal momento in cui

l’assicuratore convenuto ha sospeso le proprie prestazioni), di una CRPS

all’arto inferiore destro.

In particolare, dagli atti

di causa emerge che, diversamente da quanto sostiene la ricorrente, non è vero che

tutti gli altri specialisti intervenuti hanno riconosciuto la presenza

della patologia in discussione.

Innanzitutto, e per una

maggiore comprensione, è utile rilevare che nella prassi clinica, dove si

tratta di curare il più rapidamente possibile ogni caso di vera CRPS, si può

rinunciare ai criteri di ricerca. Tuttavia, in ambito peritale, una specificità

di 0.68 (ottenuta applicando i criteri utilizzabili nella prassi clinica) viene

ritenuta insufficiente, posto che, in questo particolare contesto, tutti i

falsi negativi vanno identificati ed esclusi nella misura del possibile.

Proprio per questa ragione, occorre accordare la preferenza ai criteri di

ricerca, comportanti la specificità più elevata (0.94) (cfr.

Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), SDRC - Syndrome douloureux régional complexe, Suva

2013, p. 19, menzionata nella sentenza 8C_416/2020 citata in precedenza).

D’altro canto, se è vero

che i medici della __________, della Clinica __________ e dell’Ospedale

universitario di __________, così come il dott. __________, responsabile

dell’ortopedia presso l’Ospedale __________ di __________, hanno ammesso

l’esistenza di una CRPS di tipo 1 (cronica, rispettivamente in fase di

remissione), è altrettanto vero che dai loro rispettivi referti non risulta che

essi abbiano proceduto a un (attento) esame dei criteri diagnostici di

Budapest.

Tale esame è invece stato

compiuto dagli specialisti del Centro __________ di __________, presso il quale

l’insorgente è stata periziata per ben due volte.

A margine della degenza

del maggio 2018, i dottori __________ e __________, l’uno Primario del Centro

per la medicina del dolore, l’altro Responsabile della neurologia, hanno

formulato la diagnosi differenziale di esiti di CRPS di tipo 1 accertata

anamnesticamente (diagnosi principale di dolore cronico persistente a carico

della gamba e del piede destro non chiaramente classificabile) e negato

l’adempimeno dei criteri di Budapest (CRPS severity score di 10 punti su

17). In proposito, essi hanno precisato che i sintomatomi denunciati

dall’assicurata non erano “… chiaramente attribuibili a una CRPS. In base a

quanto riferisce la paziente, sussistono ancora segni di una CRPS, ma a parte

una discreta asimmetria di temperatura (piede destro più freddo del sinistro),

non è possibile obiettivare altri segni. Come segni secondari, si è messa in

evidenza una chiara dolorabilità alla pressione sul distretto del tendine di

Achille e sull’aponeurosi plantare, per cui riepilogando presumiamo

eventualmente la presenza di una CRPS residua e concomitante componente

miofasciale. La paziente riferisce di avere la sensazione che l’arto inferiore

destro non le appartenga più, per cui è presente anche una centralizzazione del

dolore.” (doc. 303, p. 2).

In occasione della

successiva visita del 25 luglio 2019, i dottori __________ e __________ hanno

confermato la diagnosi differenziale di CRPS di tipo 1 accertata

anamnesticamente (come anche la diagnosi principale) in presenza di un CRPS severity

score positivo (13 punti su 17), esprimendo tuttavia alcune riserve a

quest’ultimo riguardo. A loro avviso, in effetti, il criterio di Budapest n. 4

(assenza di un’altra diagnosi che possa spiegare i dolori) non poteva venir

valutato con sicurezza, alla luce del decorso avuto dalla problematica. In

linea di principio, il fatto che i disturbi si siano estesi a tutta la gamba

destra a partire dal terzo distale del femore, non è certamente tipico per una

CRPS, tanto più che essi persistono inalterati dalla primavera del 2015 circa,

rispettivamente nella loro attuale manifestazione dalla (nuova) caduta avvenuta

nell’ottobre 2015. Nell’insieme, va ritenuto un dolore cronico aspecifico dopo

frattura del piatto tibiale nell’ottobre 2015. Inoltre, emerge un’importante

componente psicosociale del dolore, espressione di un sentimento d’ingiustizia

legato alla valutazione di decorso da parte dell’CO 1. Infine, sempre secondo i

medici di __________, l’accresciuta sintomatologia neurologica, quale

l’iperalgesia puntoria e l’allodinia, come pure la disfunzione motoria e le

alterazioni trofiche, confrontata con i reperti refertati nel maggio 2018, deve

essere interpretata con prudenza, siccome è poco verosimile che la CRPS possa

notevolmente peggiorare dopo quasi quattro anni a partire dall’ottobre 2015.

Tutt’al più, si è presenza di un aggravamento aspecifico a fronte di dati

anamnestici rimasti immutati (doc. 353, p. 3).

Tutto ben considerato,

questo Tribunale ritiene che dalla documentazione agli atti non emergano indizi

concreti atti a far dubitare della correttezza del parere espresso dai

dottori __________ e __________.

In esito a tutto quanto

precede, è dimostrato, perlomeno con il criterio della verosimiglianza

preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125

V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew,

Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A.

Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo

2003, p. 343), che, al più tardi a far tempo dal mese di giugno 2017, i

disturbi denunciati dalla ricorrente all’arto inferiore destro non erano

spiegabili con una patologia organica oggettivabile, specificatamente con una

CRPS (né di tipo 1 né di tipo 2).

Il TCA può peraltro esimersi

dal disporre ulteriori misure istruttorie (in particolare, l’esperimento di una

perizia giudiziaria, come richiesto dall’insorgente), visto che esse non

fornirebbero verosimilmente nuovi e rilevanti elementi di valutazione. In

proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove, senza che

ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29

cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 144 V 361 consid. 6.5; STF 8C_739/2020 del 17 febbraio

2021.

consid. 5.4).

2.12

In presenza di disturbi per i

queli non si è potuto trovare un sufficiente sostrato organico oggettivabile,

come è il caso nella presente fattispecie (cfr. supra, consid. 2.11),

occorre procedere a un esame particolare della causalità adeguata in

applicazione della giurisprudenza federale relativa all’evoluzione psichica

abnorme conseguente ad infortunio ai sensi della DTF 115 V 133 (cfr. supra,

consid. 2.6).

Chiamato a classificare

gli eventi traumatici assicurati, questo Tribunale osserva che dalle carte

processuali si evince che RI 1 è rimasta vittima di cadute tutto sommato

piuttosto banali.

In data 6 ottobre 2014,

mentre saliva le scale interne della casa anziani in cui lavorava, ella è

inciampata in un gradino ed è caduta (cfr. doc. 50).

Il 9 settembre 2015,

l’insorgente è nuovamente caduta svolgendo degli esercizi di

fisiochinesiterapia in piscina (cfr. doc. 107).

Infine, in data 6 ottobre

2015, nel camminare all’indietro nei pressi della sua abitazione, l’assicurata

è finita con le gambe in un tombino rimasto aperto (doc. 115).

Ora, secondo il TCA, ritenuto che comuni cadute e scivolate

vanno considerate infortuni leggeri (DTF 115 V 139 consid. 6a), non vi è alcun

dubbio che i sinistri di cui è rimasta vittima l’assicurata devono essere

classificati nella predetta categoria degli infortuni insignificanti o leggeri

(cfr., ad esempio, STF 8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, riguardante il caso di

un assicurato caduto dalle scale che aveva riportato una contusione alla

caviglia sinistra oppure la STF U 347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2,

concernente un’assicurata scivolata su fondo ghiacciato che si era procurata

delle contusioni all’anca destra).

In

queste condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità può essere negata a

priori (cfr. STF 8C_140/2021

del 3 agosto 2021 consid. 4.3.4).

In esito a tutto quanto

precede, è dunque a ragione che l’istituto assicuratore resistente ha negato la

propria responsabilità in merito ai disturbi interessanti l’arto inferiore

destro, rivelatisi privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile.

2.13

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61

lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è

del 22 maggio 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi

di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha

previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. la STF 8C_265/2021 del 21 luglio

2021).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti