Discussa cessazione dell'obbligo a prestazioni per estinzione del nesso di causalità naturale

Raccomandata

Incarto

n.

35.2021.52

mm

Lugano

8 novembre 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 31 maggio 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 28 aprile 2021 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. Con la decisione su

opposizione del 28 aprile 2021 (cfr. doc. 73 - fasc. 1), qui impugnata, la CO 1

(di seguito: CO 1) ha confermato la decisione formale del 21 febbraio 2020

mediante la quale aveva dichiarato estinto dal 6 luglio 2018 il proprio obbligo

a prestazioni dipendente dall’evento traumatico del 4 luglio 2018, in

occasione del quale RI 1 era inciampata e caduta a terra, battendo il ginocchio

e la spalla sinistra (doc. 10 – fasc. 1).

Dagli atti emerge che, nel

mese di giugno 2018, l’assicurata era stata sottoposta a un intervento

artroscopico per rottura subtotale del tendine del muscolo sovraspinato e

entesopatia del sottoscapolare a sinistra (cfr. doc. 20 – fasc. 1).

Da notare inoltre che, con

sentenza 35.2019.54 del 18 novembre 2019, poi tutelata dal Tribunale federale

con pronunzia 8C_825/2019 del 23 dicembre 2019, questa Corte ha confermato che

la CO 1 era legittimata a interrompere dal 19 ottobre 2017 le proprie

prestazioni dipendente dall’infortunio del 12 settembre 2017 che aveva

interessato il lato destro del corpo.

1.2. Con ricorso del 31 maggio

2021, RI 1, a quel momento patrocinata da __________, ha chiesto che gli

venisse assegnato un congruo termine per completare la relativa motivazione

(doc. I).

1.3. Con scritto del 1° giugno

2021, il TCA ha interpellato l’assicurata chiedendole di voler confermare

l’intenzione di ricorrere contro la decisione su opposizione del 28 aprile 2021

e la validità della procura accordata a __________ (doc. II).

In data 11 giugno 2021, RI

1 ha comunicato di voler ricorrere contro il provvedimento emanato

dall’assicuratore LAINF convenuto e di volerlo fare senza la rappresentanza di __________

(doc. III).

Con decreto del 5 luglio 2021,

questo Tribunale ha quindi assegnato alla ricorrente un termine di 15 giorni

per completare il proprio ricorso (doc. IV).

1.4. Il 23 luglio 2021,

l’assicurata ha inviato al TCA alcuni rapporti medici che, a suo avviso,

dovrebbero dimostrare l’insorgenza di un peggioramento delle sue condizioni di

salute (doc. V + allegati).

1.5. La CO 1, in risposta, ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).

1.6. In data 7 ottobre 2021,

l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. XI 1 e XI 2).

L’amministrazione si è

pronunciata in proposito il 18 ottobre 2021 (doc. XIII).

1.7. Il 20 ottobre 2021, è

pervenuta copia della domanda di prestazioni AI che l’assicurata ha presentato

in data 11 ottobre 2021 (doc. XIV).

in diritto

2.1. L’oggetto litigioso è

circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre fine

dal 6 luglio 2018 al proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento

traumatico del 4 luglio 2018, oppure no.

2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio

2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF

del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994

nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF

115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF

111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in

der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen

(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit

suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si

attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi

idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF

118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato

dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406

consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato di

salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status

quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;

Fatti

U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,

in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di

causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di

verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo

soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del

danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità

naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere

causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della

soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.3. Il diritto alle prestazioni

assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata

tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute

fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in

cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103).

2.4. Nella concreta evenienza, il

TCA constata che la decisione della CO 1 di dichiarare estinto dal 6 luglio

2018 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento traumatico del 4

luglio 2018, risulta fondata essenzialmente sul parere del proprio medico

consulente (cfr. doc. 63, p. 5 – fasc. 1).

In effetti, con rapporto

del 16 gennaio 2020 (doc. 24, traduzione in italiano sub doc. 23), il PD

dott. __________, spec. FMH in chirurgia e in medicina intensiva, ha dichiarato

di non aver riscontrato, alla luce della documentazione a sua disposizione,

alcun peggioramento, né direzionale né transitorio, dello stato della spalla

sinistra:

" (…) In

relazione alla caduta sulla spalla sinistra del 4 luglio 2018 fatta valere e

avvenuta nei pressi dell’ingresso della Clinica __________ di __________ nel

quadro di una visita medica, risulta che il giorno stesso dell’infortunio il

dott. __________ non abbia ritenuto necessario svolgere ulteriori accertamenti.

Con lettera del 27 settembre 2018 a CO 1, il dott. __________ comunica di aver

consigliato all’assicurata di proseguire la fisioterapia e di assumere

antiinfiammatori (…).

Dopo una latenza di due giorni, il 6 luglio 2018, presso

l’Ospedale __________ di __________, è stata effettuata una nuova valutazione

della situazione documentata mediante esame clinico e radiografie tradizionali.

In occasione di tale valutazione della situazione non è stato possibile

documentare oggettivamente, oltre alle lesioni già note, alcuna patologia

recente alla spalla sinistra, ad esempio riscontrando un’abrasione, un

gonfiore, un arrossamento, un ematoma, ecc. In occasione dell’esame clinico,

l’assicurata ha riferito soggettivamente dolorabilità diffusa. Il medico non ha

attestato inabilità lavorativa in relazione alla caduta fatta valere;

sussisteva tuttavia un’inabilità al lavoro riconducibile allo stato precedente

della spalla sinistra.

In sintesi, in questo modo non si è potuto riscontrare alcun

peggioramento temporaneo o che serva da indirizzo.”

Il dott. __________ si è

pronunciato una seconda volta sulla fattispecie il 22 aprile 2021 (doc. 57;

traduzione in italiano sub doc. 56 – fasc. 1), allorquando

l’amministrazione gli ha chiesto una presa di posizione sugli esiti della TAC

alla spalla sinistra del 7 dicembre 2018:

" (…) Il set

di dati delle immagini relative all’esame tomografico alla spalla sinistra

effettuato il 07.12.2018 non mostra alcuna alterazione strutturale recente a

distanza di cinque mesi dopo l’evento rivendicato del 04.07.2018. Di

conseguenza, nella fattispecie ha poco senso riportare immagini tratte dal set

di dati dell’esame tomografico.

Si è preso atto dell’opposizione dell’assicurata, datata

30.03.2020 e redatta a mano, come anche del rapporto relativo all’esame

tomografico del 07.12.2018 della dott.ssa __________ e dell’appunto telefonico

in relazione al colloquio con il dott. __________ del 23.03.2021. Tutte queste

informazioni non cambiano la fattispecie, come è riportata nella presa di

posizione del 16.01.2020. Ne consegue che si conferma nuovamente la presa di

posizione del 16.01.2020.” (doc. 56)

Agli atti figura un ultimo

apprezzamento, datato 2 settembre 2021, del PD __________ (doc. 87; traduzione

in italiano sub doc. 88 – fasc. 1), il quale ha confermato il suo

precedente parere, anche alla luce dei documenti medici acquisiti nel

frattempo:

" (…) Nel

referto ecografico del 30 settembre 2020, relativo agli esami svolti il 29

settembre 2020, è documentata, in relazione alla spalla sinistra,

esclusivamente una situazione di alterazione degenerativa dell’articolazione

acromio clavicolare (artrosi acromio-claveare). Gli altri referti mostrano lo

stato successivo al trattamento operatorio della spalla sinistra, realizzato in

data 5 giugno 2018 ed estraneo all’infortunio. L’evento del 4 luglio 2018

fatto valere non ha contribuito al verificarsi di alcuna alterazione

strutturale recente, come è nuovamente documentato.

Anche alla spalla destra, non interessata dagli eventi del 12

settembre 2017 e del 4 luglio 2018, sono riscontrabili, sulla base del referto

ecografico del 30 settembre 2020 e del referto artro-RM del 15 giugno 2021,

solamente alterazioni degenerative (tra cui artrosi AC, tendinosi a carico dei

tendini e tendinopatia cronica della cuffia dei rotatori).

Occorre inoltre sottolineare che l’incapacità al lavoro dal 1°

luglio al 30 settembre 2021, attestata nel certificato di incapacità lavorativa

del dott. med. __________ del 23 luglio 2021, riguarda l’evento del 12

settembre 2017, per il quale, com’è noto, la causalità naturale era già stata

negata da CO 1.” (il corsivo è del redattore)

2.5. Per costante giurisprudenza,

Considerandi

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02

dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,

in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351

seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e

consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle

assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da

medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che

non sussista alcun dubbio, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza

delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal

principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha

dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a

mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

Trattandosi

invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni

all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla

procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a

condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio

l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e

8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate

(cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U

133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e

riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che

se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.6

Chiamato a pronunciarsi nella

concreta evenienza, tutto ben considerato, il TCA condivide la

conclusione, motivata tenendo conto di tutta la documentazione a disposizione,

alla quale è pervenuto il medico consulente dell’amministrazione, specialista

di livello universitario proprio nella materia che qui interessa, secondo

il quale l’evento infortunistico occorso il 4 luglio 2018 non ha causato né un

peggioramento direzionale né un peggioramento transitorio del preesistente

stato morboso della spalla sinistra.

Del resto, né gli

argomenti che l’assicurata ha sollevato (ella si è di fatto limitata a far

valere che il suo stato di salute generale si sarebbe aggravato, senza tuttavia

dimostrare che il preteso peggioramento sarebbe in qualche modo imputabile

all’infortunio del luglio 2018) né la documentazione che ella ha prodotto,

risultano atti a generare dei dubbi – neppure lievi – circa la fondatezza del

parere espresso dallo specialista interpellato dall’istituto assicuratore

resistente.

In particolare, il referto

1° ottobre 2021 del medico curante, dott. __________, spec. FMH in medicina

interna generale, redatto ai fini della procedura AI, non contiene il benché

minimo spunto a proposito dell’aspetto eziologico dei disturbi denunciati dall’assicurata,

segnatamente per quelli interessanti la spalla sinistra.

In questo contesto, è utile ricordare che, contrariamente a

quanto avviene nell’assicurazione per l’invalidità, che è un’assicurazione

finale

(nel senso che le sue prestazioni sono di

principio accordate a prescindere dal fatto che l’invalidità sia da ascrivere a

una causa particolare, ad esempio a una malattia o a un infortunio; cfr. STF I 636/04 del 17 gennaio 2006 consid. 4.4), la responsabilità dell’assicuratore

LAINF sussiste solo finché vi è un nesso di causalità, naturale e adeguato, tra

il danno alla salute e l’evento assicurato.

In conclusione, in esito

alle considerazioni che precedono, si ritiene dimostrato, perlomeno con il

grado della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della

sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure,

Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die

Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi alla spalla sinistra

dopo il 5 luglio 2018 non hanno più costituito una conseguenza naturale

dell’infortunio del 4 luglio 2018.

2.7

L’art.

61.

lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura

deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti;

la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte

alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In

data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61

lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida e di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61

lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(disposizione transitoria; RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21.

giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In

concreto, il ricorso è del 31 maggio 2021 per cui si applica la nuova

disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni

LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. la

STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti