Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

Incarto

n.

35.2021.56

cr/DC

Lugano

11 luglio 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini,

vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 giugno 2021 di

RI 1

rappr. da: RA 2

contro

la decisione su opposizione del 10 maggio 2021 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 21 maggio 2018 RI 1, nato

nel 1978 e attivo quale magazziniere presso la __________ – e, perciò,

assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO

1 (di seguito: CO 1) - è rimasto vittima di un infortunio mentre giocava a

calcio, riportando un trauma distorsivo alla caviglia sinistra.

In data 28 maggio 2018 l’assicurato

è stato sottoposto all’intervento di osteosintesi del malleolo laterale della

caviglia sinistra.

L’Istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Eseguiti gli accertamenti del caso,

con decisione del 1° febbraio 2021 l’assicuratore LAINF ha posto termine alle

prestazioni di corta durata a partire dal 1° dicembre 2020, ritenendo lo stato

di salute dell’assicurato ormai stabilizzato (doc. 155)

A seguito dell’opposizione

interposta in data 25 febbraio 2021 dall’assicurato, per il tramite dell’avv. __________,

in data 10 maggio 2021 l’assicuratore infortuni ha confermato il tenore della

sua prima decisione (doc. 169).

1.3. Con tempestivo ricorso del 14

giugno 2021, l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. __________, ha chiesto

l’annullamento della decisione impugnata e che venga ripristinato il diritto alle

prestazioni di corta durata, non essendo il suo stato di salute ancora

stabilizzato.

A sostegno delle proprie pretese,

l’insorgente ha addotto la circostanza che, come indicato dal dr. __________,

esiste ancora la possibilità di migliorare la propria situazione, attraverso la

messa in atto di un intervento di ricostruzione del legamento deltoide. A mente

del dr. __________, la probabilità di successo di tale intervento è del 50% e

porterebbe ad un importante miglioramento della mobilità e dei dolori (doc. I).

1.4. CO 1, in risposta, dopo avere

richiesto una presa di posizione al proprio medico fiduciario (doc. V/2), ha

postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per

quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.5. In data 30 agosto 2021 l’insorgente

ha comunicato la propria intenzione di sottoporsi all’intervento propostogli

dall’__________, chiedendo la sospensione della causa sino ad avvenuta verifica

dell’esito dello stesso (doc. VII).

1.6. L’assicuratore infortuni, con

scritto del 7 settembre 2021, ha considerato che la richiesta di sospensione

della causa formulata dall’insorgente non sia giustificata, in quanto la misura

terapeutica in discussione non appare esigibile (doc. IX).

1.7. Pendente causa, il TCA ha chiesto

all’insorgente di trasmettere la documentazione relativa all’intervento

previsto presso l’__________ (doc. XI).

1.8. Con scritto del 9 novembre 2021

l’insorgente, nel frattempo patrocinato dall’avv. RA 2 in sostituzione

dell’avv. __________, ha comunicato al TCA di non essersi ancora sottoposto

(per ragioni di natura economica) al prospettato intervento, ribadendone

comunque l’opportunità, visto il notevole miglioramento sia dei dolori, che

della capacità lavorativa che ne deriverà. Per tali ragioni, egli ha insistito

nel chiedere l’assunzione delle spese da parte dell’assicuratore LAINF (doc.

XII).

1.9. In data 15 dicembre 2021 l’insorgente

ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica a sostegno delle proprie

pretese (doc. XVI + A7-A8).

1.10. Con osservazioni del 18 febbraio

2022 l’Istituto assicuratore, dopo avere richiesto una presa di posizione al

dr. __________ in merito alla documentazione medica prodotta dall’insorgente

(cfr. doc. XXII/174), ha ritenuto che le probabilità di esito positivo

dell’intervento in discussione non siano sufficienti e, inoltre, qualora ciò

avvenisse, sarebbe comunque troppo incerto e per breve periodo il miglioramento

promesso (doc. XXII).

1.11. In data 31 marzo 2022 l’insorgente

ha prodotto un ulteriore referto del Prof. dr. __________, il quale ha preso

puntuale posizione riguardo alle obiezioni sollevate dal dr. __________ (doc.

XXVIII + A9-A10).

1.12. Con osservazioni del 9 maggio 2022

l’assicuratore infortuni ha ribadito la propria posizione, basandosi sulla

presa di posizione del dr. __________ in merito alle considerazioni del Prof. dr.

__________ (doc. XXXII + 1).

1.13. In data 1 giugno 2022 l’insorgente

ha ancora una volta contestato la valutazione del dr. __________ (doc. XXXVI e

XXXVII), anche alla luce dell’ulteriore referto del 7 giugno 2022 del Prof. dr.

__________ (doc. A11).

Tali considerazioni

dell’insorgente sono state trasmesse all’assicuratore infortuni (doc. XXXVIII),

per conoscenza.

2.1. Nel caso di specie, litigiosa è la

questione di sapere se l’Istituto assicuratore era legittimato a considerare lo

stato di salute dell’interessato stabilizzato a partire dal 1° dicembre 2020 e,

di conseguenza, a interrompere dalla stessa data il versamento delle prestazioni

di corta durata.

2.2. Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa

qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase

LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la cura

medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

L’Alta Corte ha inoltre stabilito

che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1

LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del

ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e

riferimenti).

In una sentenza 8C_614/2019 del

29 gennaio 2020 consid. 5.3, l’Alta Corte ha precisato la giurisprudenza di cui

alla DTF 134 V 109, nel senso che quello dell’atteso aumento o ripristino della

capacità lavorativa, non rappresenta un criterio di valutazione esclusivo. La

prosecuzione della cura medica - in quella fattispecie, si era trattato di un

intervento chirurgico volto a eliminare il dito “a scatto” - può ancora

comportare un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, anche se la

persona assicurata ha già ripreso in misura completa la sua precedente attività

professionale.

2.3. Per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR

2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale

ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del

28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha

precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria

sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il valore

probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi

sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure

sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere

circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua

designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare che se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione

più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I

673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

Giova qui infine ricordare un

principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello

secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista

(cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di

prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo

paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.

(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des

assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,

Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della

diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in

caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico

curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I

701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021,

consid. 2.5).

2.4. Con la decisione su opposizione

impugnata, sentito il parere del proprio medico fiduciario, l’assicuratore

infortuni ha dichiarato che, a contare dal 1° dicembre 2020, non vi erano più

provvedimenti terapeutici suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni

di salute infortunistiche dell’insorgente e, pertanto, ha posto termine alle

prestazioni di corta durata.

Il ricorrente contesta tale

conclusione, poiché dal profilo terapeutico, ritiene che il suo stato di salute

possa essere ancora migliorato, considerato che continua ad avere forti dolori

che potrebbero essere notevolmente ridotti (doc. I).

2.5. Dalle tavole processuali emerge

che, a causa dell’infortunio del 21 maggio 2018, l’assicurato ha subito in data

28 maggio 2018 un intervento di osteosintesi del malleolo laterale della

caviglia sinistra e fissazione della sindesmosi mediante 2 viti tricorticali,

asportate in data 27 luglio 2018.

Dopo l’effettuazione di diversi

interventi, chiamato dall’assicuratore LAINF ad esprimersi in merito al caso

dell’assicurato, con referto del 22 luglio 2020 il dr. __________, medico di

fiducia dell’Istituto assicuratore, ha considerato che tutti i problemi alla

caviglia sinistra siano in nesso causale con l’infortunio, ritenendo che “il

quadro clinico si sta stabilizzando ed è poco probabile che con ulteriori

misure terapeutiche conservative si possa ottenere un miglioramento.

Eventualmente si dovrà entrare nel merito di un intervento operatorio di

artroprotesi o di artrodesi. A questo proposito, potranno pronunciarsi il dr. __________

quando vedrà l’assicurato il prossimo 22.08.2020 rispettivamente il dr. __________

quando rivedrà l’assicurato il 09.09.2020. Sino alla visita del dr. __________

del 09.09.2020 è opportuno continuare la fisioterapia” (doc. 128).

Con referto del 18 agosto 2020

il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha sconsigliato l’artroplastica,

ritenendo maggiormente opportuno procedere con un’artrodesi, per i motivi

seguenti:

" (…)

Beurteilung und Procedere

Herr RI 1 leidet unter einer posttraumatischen Arthrose im OSG

links. Funktionell deutlich eingeschränkt ist der Patient aufgrund der

Spitzfussstellung. Zudem plagen die Schmerzen.

Therapeutisch könnte allenfalls mit einer Schuhversorgung die

Gehfähigkeit verbessert werden. Aufgrund des Alters muss

jedoch das operative Vorgehen sicher diskutiert werden.

Rekonstruktive Eingriffe sind sicher nicht

erfolgversprechend, insbesondere kann erfahrungsgemäss die Mobilität auch durch

ausgedehnte arthrolysen dorsal, nicht nachhaltig verbessert werden.

Der arthroplastische Ersatz ist aus demselben

Grund in Fällen der posttraumatischen Arthrose mit eingeschränkter Mobilität

meist nicht erfolgreich, weshalb ich in dieser Situation zur Arthrodese des

oberen Sprunggelenkes raten würde.

Ich habe dies mit dem Patienten besprochen. Auf

eine gleichzeitige Arthrodese subtalar oder auch talonavikular würde ich

verzichten.” (Doc. 138)

Con referto del 25 agosto 2020,

il dr. __________, caposervizio di chirurgia e ortopedia presso l’Ospedale __________

di __________, ha pure consigliato l’intervento di artrodesi, con la seguente motivazione:

" Valutazione

e procedere

Caso visto e discusso con il dr. __________

Considerato il quadro clinico e radiologico, spieghiamo al

paziente che alle radiografie odierne si riscontra una nuova formazione di

osteofita anteriore. Ridiscutiamo con il paziente le opzioni terapeutiche,

sconsigliamo l’esecuzione di una nuova artroscopia e poniamo l’indicazione per

intervento di artrodesi tibio-talare. Mediante tale intervento, si andrebbe a

sacrificare l’attività della caviglia, garantendo però una riduzione della

sintomatologia algica ed un danno permanente. Rimaniamo in attesa di una

decisione da parte del paziente. Nel frattempo rimaniamo a disposizione al

bisogno.” (Doc. 136)

L’assicurato è pure stato

visitato dal dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e ortopedia

dell’__________, il quale, con referto dell’8 ottobre 2020, ha posto la

seguente valutazione:

" (…)

Discussione e proposta

Paziente che presenta una problematica dolorosa con limite

funzionale della tibio-tarsica sx in uno status 2 anni e mezzo dopo frattura

Weber C, i cui trattamenti chirurgici multipli hanno permesso di ottenere una

consolidazione della frattura con un’insufficienza sindesmotica residua

obiettivabile sull’apertura della peroneo-tibiale e distale, nonché incongruenza

su TAC e degenerazione osteoartrosica tibio-tarsica per la quale i multipli

gesti chirurgici già eseguiti non hanno mai portato a un miglioramento

sufficientemente duraturo della sintomatologia dolorosa, gonfiore e

funzionalità della caviglia sx.

In questo contesto dopo aver valutato i differenti bilanci

radiologici, TAC eseguiti, oltre alle opzioni conservative base quale la

medicazione antalgica e antinfiammatoria, scarpe con assorbimento e rampa di

srotolamento e infiltrative, non ho altre opzioni complementari da offrire al

paziente, ma conscio anche che queste soluzioni conservative non saranno

sicuramente sufficientemente efficaci e risolutive o perlomeno solo temporanee

come avvenuto con il fattore di crescita PRP eseguiti in __________.

Dal punto di vista chirurgico conservativo, non ho alternative

complementari a quanto già eseguito dai colleghi, ritengo che la situazione

osteoartrosica post-traumatica, il limite funzionale, i dolori e lo status

clinico e radiologico portino a discutere una soluzione più radicale quale

l’artrodesi della tibio-tarsica le cui fasi pre, per e post-operatorie sono

state rispiegate, ma che il paziente conosce bene poiché ha già sentito sia da

dr. __________ che da dr. __________.

Considerando l’importante limite funzionale, insufficienza

sindesmotica non vedo un’indicazione per un rimpiazzo protesico della

tibio-tarsica, che non porterebbe a mio parere grandi miglioramenti rispetto

alla situazione attuale, in particolar modo per quanto riguarda la mobilità.

Il paziente ha potuto porre differenti domande. Non prevedo nessun

controllo, rimando il paziente ai colleghi che lo hanno preso in carico

dall’inizio, in particolar modo dr. __________ che aveva già proposto lui

stesso l’artrodesi della tibio-tarsica.” (Doc. 140)

Sulla base di questi ulteriori

pareri medici, con referto del 3 dicembre 2020, il dr. __________ ha concluso

che:

" (…)

Dopo la mia visita del 22 luglio 2020 l’assicurato è stato

rivalutato in modo indipendente da 3 medici specialisti in chirurgia ortopedica

e tutti sono giunti alla medesima conclusione di considerare quale unica

opzione terapeutica possibile l’intervento operatorio di artrodesi

dell’articolazione tibio-tarsica. Ulteriori cure conservative e anche un

intervento di artroprotesi non permetterebbero di migliorare in modo

significativo la situazione. Nel frattempo l’assicurato ha comunicato

all’assicurazione di non essere intenzionato ad effettuare l’intervento di

artrodesi.

Risposta alle domande:

1. Un

ulteriore trattamento medico delle conseguenze dell’infortunio è destinato a

migliorare notevolmente lo stato di salute del paziente? Se sì, quale terapia

propone?

L’unica terapia possibile per

migliorare il quadro clinico è l’intervento di artrodesi dell’articolazione

tibio-tarsica sx. Con le cure conservative e anche con un intervento di

artroprotesi la situazione non potrebbe essere migliorata in modo

significativo.

2. In caso

negativo, da quali condizioni non è più possibile attendersi alcun sensibile miglioramento

mediante un’ulteriore cura dei disturbi legati ad infortunio? (raggiungimento

del recupero massimo delle condizioni)?

Se l’assicurato non intende sottoporsi

all’intervento di artrodesi, il quadro clinico è da considerare stabilizzato,

con una artrosi post-traumatica dell’articolazione tibio-tarsica in stato avanzato.

3. Presumibile

danno permanente? Se sì, di quale natura? IMI?

Quale danno permanente conseguente

all’evento del 21.05.2018 è presente un’artrosi dell’articolazione

tibio-tarsica sx in stato avanzato. Lo stato finale è da considerare

l’artrodesi dell’articolazione talo-crurale, che comporta una IMI del 15% in

base alla Tabella 5.2 della SUVA.

4. A tal

merito sono necessari ulteriori accertamenti? Se sì, quali?

Ulteriori accertamenti non sono

necessari.

5. Qual è il

suo parere in merito al decorso?

Il quadro clinico è al momento

stabilizzato e non può essere migliorato con ulteriori trattamenti, con la sola

eccezione dell’intervento di artrodesi a cui l’assicurato per il momento non

intende sottoporsi. Se si procedesse in un secondo tempo con questa cura

chirurgica, il trattamento sarà a carico della LAINF in relazione di causalità

naturale con l’evento del 21.05.2018.” (Doc. 151)

L’assicuratore infortuni,

basandosi sulle valutazioni del dr. __________, ha quindi ritenuto lo stato di

salute stabilizzato e posto termine alle prestazioni di corta durata dal 1°

dicembre 2020, reputando che l’unico trattamento ancora esigibile – e a carico

dell’assicuratore stesso una volta che l’assicurato sarà pronto ad effettuarlo

- sia l’intervento di artrodesi.

2.6. L’interessato ha contestato tale

decisione, rilevando come esistano ancora ulteriori misure terapeutiche atte a

migliorare le proprie condizioni di salute, come valutato dal Prof. dr. __________,

Teamleiter Fuss, Sprunggelenk dell’__________. Quest’ultimo, con referto del 30

aprile 2021, dopo aver visitato l’assicurato, ha posto la seguente valutazione:

" (…)

Beurteilung und Procedere

Bei jungen Patienten mit leichter bis moderater OSG-Arthrose sehen

wir eine gelenkerhaltene Operation mit Rekonstruktion des Ligamentum deltoideum

sowie der Syndesmose, allenfalls mit Grazillissehnentransfer und

Syndesmosenstabilisation über 3 Monate mittels Stellschrauben als indiziert an.

Nach ingesamt 5 Operationen wird sicherlich keine Beschwerdefreiheit zu

erwarten sein, jedoch sollte das Fortschreiten der Arthrose und damit ein

Rückgang der Beschwerden möglich sein. Wir würden die Erfolgswahrscheinlichkeit

einer solchen Rekonstruktion auf ca. 50% beziffern. In der jetzigen Situation

ist Herr RI 1 als Magaziner ca. 60% arbeitsfähing, wenn die sitzende Tätigkeit

überwiegt und Gehen, Stehen und Tragen von Gegenständen von mehr als 10 kg

unter 20% während der Arbeitszeit bleiben.

Herr RI 1 wünscht eine weitere Abklärung seines Sprunggelenkes

hinsichtlich Rekonstruktionsmöglichkeiten, wir organisieren ein belastetes CT

und sehen Herrn RI 1 anschliesslichd zur Operationsaufklärung und zum

Narkosegespräch. Sollte sich die Operationsindikation bestätigen, wäre die

Ospitalisation ca. 6 Tage, anschliessend Stockentlastung und Gipsruhigstellung

äber 3 Monate.” (Doc. A3)

Eseguito l’accertamento

strumentale in questione, con referto del 25 maggio 2021 il Prof. dr. __________

ha confermato la raccomandazione per l’intervento di ricostruzione del

legamento deltoide e della sindesmosi (doc. A5).

Con ulteriore apprezzamento del

12 luglio 2021 allegato alla risposta di causa, il medico fiduciario dr. __________

ha così risposto alle domande dell’assicuratore LAINF:

" Fattispecie

L’assicurato è in cura dal 21.05.2018 a causa di una frattura

pluriframmentaria e scomposta epifisaria distale del perone sx tipo Weber C,

associata a una lussazione antero-mediale della tibia sx. È stato sottoposto a

svariate cure chirurgiche, che non sono state risolutive, con persistenza di

dolori e impedimenti funzionali, a causa dei quali l’assicurato non ha potuto

riprendere l’attività lavorativa da ultimo esercitata di autista e

magazziniere, addetto al trasporto e alla consegna di vino. Nel 2020 è stato

valutato in modo indipendente da tre medici specialisti in chirurgia

ortopedica, tutti giunti alla medesima conclusione, di considerare quale unica

opzione terapeutica possibile l’intervento operatorio di artrodesi

dell’articolazione tibio-tarsica. Nella sua valutazione del 18.08.2020 il dr.

med. __________, specialista in chirurgia ortopedica e chirurgia del piede __________,

ha confermato la diagnosi di artrosi post-traumatica dell’articolazione

tibio-tarsica sx e propone l’intervento di artrodesi dell’articolazione tibio-tarsica,

considerando che interventi ricostruttivi non danno garanzie di riuscita e anche

un’artroprotesi non darebbe risultati soddisfacenti. Il dr. med. __________,

specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore

dell’Ospedale __________ di __________, ha rivalutato l’assicurato il

24.08.2020, sconsigliando l’esecuzione di una nuova artroscopia e ponendo

l’indicazione per l’intervento di artrodesi tibio-talare, che sacrificherebbe

l’attività della caviglia garantendo però una riduzione della sintomatologia

algica e un danno permanente. Nella sua valutazione del 08.10.2020 il dr. med. __________,

specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’__________ di __________,

ritiene poco probabile che ulteriori cure conservative possano essere

sufficientemente efficaci e risolutive.

Per risolvere la situazione osteoartrosica post-traumatica

considera quale unica soluzione possibile l’artrodesi dell’articolazione

tibio-tarsica. Nonostante questa proposta univoca formulata in modo indipendente

da tre specialisti in chirurgia ortopedica, l’assicurato non intende sottoporsi

all’intervento di artrodesi e si è rivolto per un’ulteriore valutazione al

Professor dr. med. __________ dell’__________ di __________, che propone in

alternativa all’artrodesi un intervento di chirurgia conservativa con

ricostruzione del legamento deltoide e della sindesmosi.

Risposta alle domande

1. Secondo la

sua opinione, l’intervento proposto dai medici dell’__________ è atto a

migliorare lo stato di salute dell’assicurato?

L’intervento proposto dai medici dell’__________

potrebbe migliorare temporaneamente i disturbi accusati dall’assicurato ma non

avrebbe carattere risolutivo. Ricordo a questo proposito che i tre medici

specialisti in chirurgia ortopedica interpellati in precedenza avevano escluso

la possibilità di ottenere risultati convincenti con ulteriori misure

conservative, considerando quale unica opzione terapeutica possibile

l’intervento di artrodesi dell’articolazione tibio-tarsica.

2. Se sì, con

quali probabilità?

Fatti

I medici dell’__________ di __________

considerano una probabilità di riuscita dell’intervento al 50%. Nella migliore

delle ipotesi, l’intervento ricostruttivo apporterebbe un miglioramento

parziale e transitorio sui disturbi, senza risolvere in modo conclusivo

l’artrosi tibio-tarsica e la sua inevitabile progressione.

3. E con

quale esito sulla capacità lavorativa in attività abituale confacente?

L’intervento proposto dai medici dell’__________

comporterebbe un’incapacità lavorativa temporanea di alcuni mesi in ogni

attività lavorativa e non avrebbe nessuna influenza sulla capacità lavorativa a

lungo termine. Come già valutato in precedenza, in un’attività adatta alle sue

condizioni di salute l’assicurato è normalmente abile al lavoro, indipendentemente

dalle misure terapeutiche che verranno adottate.

4. Dica

inoltre se lo stato di salute dell’assicurato, così come risulta dal rapporto

dell’__________, può essere considerato una situazione di ricaduta o di postumi

tardivi dell’infortunio o la situazione è rimasta invariata per rapporto a

quanto da Lei precedentemente constatato?

Lo stato di salute è rimasto invariato

rispetto alle precedenti valutazioni.” (Doc. V/2)

L’insorgente ha contestato tale

valutazione del dr. __________, producendo un referto medico complementare del

Prof. dr. __________, nel quale lo specialista, rispondendo alle domande del

legale dell’assicurato, ha precisato:

" (…)

1. In Ihrem

Bericht vom 30.04.2021, S. 2, schreiben Sie wie folgt: “(…) Nach ingesamt 5

Operationen wird sicherlich keine Beschwerdefreiheit zu erwarten sein, jedoch

sollte das Fortschreiten der Arthrose und damit ein Rückgang der Beschwerden

möglich sein. Wir würden die Erfolgswahrscheinlichkeit einer solchen

Rekonstruktion auf ca. 50% beziffern (…)”.

Sie bitten uns zu klären, ob der

Rückgang der Beschwerden im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion nur

vorübergehend wäre oder ob sie hingegen mittel-bis langfristig Vorteile bringen

würde.

-

Es ist von sicher mittelfristigen,

wahrscheinlich auch langfristigen Vorteilen auszugehen.

2. In Ihrem Bericht vom 30.04.2021, S. 2, schreiben Sie auch: “(…) In

der jetzigen Situation ist Herr RI 1 als Magaziner ca. 60% arbeitsfähing, wenn

die sitzende Tätigkeit überwiegt und Gehen, Stehen und Tragen von Gegenständen

von mehr als 10 kg unter 20% während der Arbeitszeit bleiben (…).”

Sie bitten uns zu

klären, ob und in welchem Umfang (Prozentsatz) sich die Arbeitsfähigkeit des

Versicherten als Magaziner verbessern würde im Falle einer erfolgreichen

Rekonstruktion.

-

Wir gehen von einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit

von 15-20% im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion aus.” (Doc. A8)

A fronte di tali precisazioni

fornite dal Prof. dr. __________, l’Istituto assicuratore ha ritenuto opportuno

interpellare il dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica.

Quest’ultimo, con referto del 15

febbraio 2022, sulla base dell’esame degli atti, è giunto alle seguenti

conclusioni:

" Valutazione

L’indicazione operatoria posta dal prof. __________ non solo non

trova sostegno in nessuna delle valutazioni specialistiche ritenute negli atti

a mia disposizione (dr. __________, dr. __________, dr. __________ e uno

specialista ortopedico consultato in __________, negli atti un rapporto del

prof. __________ consultato nel corso del mese di agosto 2020).

Anche la prognosi, oltremodo ottimista, risulta essere in

contrasto con diversi elementi, non considerati:

-

L’eventuale indicazione a un approccio chirurgico al frammento di

Volkmann (III malleolo) era a suo tempo già stata considerata dal dr. __________.

Intervento non effettuato di fronte a

una pseudo-artrosi ritenuta essere asintomatica.

L’artroscopia diagnostica della

caviglia sinistra effettuata in data 2.4.2019 documentava già in quel frangente

la presenza di un quadro diffusamente degenerato, con lesioni cartilaginee di

Considerandi

II e III grado su tutto il talo e il tetto tibiale.

Quadro artrosico peraltro radiologicamente

progrediente (vedi rapporto dr. __________ del 18.8.2020).

Malgrado l’incongruenza della

superficie articolare, il frammento di Volkmann viene ritenuto essere

asintomatico. In presenza di un quadro artrosico già diffuso sia sul versante

talare che tibiale della caviglia sinistra, radiologicamente progrediente, la

correzione del frammento di Volkmann non permette ragionevolmente di prevedere

e neppure di quantificare con sufficiente attendibilità un cambiamento dei

disturbi rispetto alla situazione attuale. Questo indipendentemente dal ricorso

o meno a un’osteotomia per la sua riposizione.

-

L’insufficienza della sindesmosi, così come la presenza di una leggera

apertura della guancia mediale, sono stati valutati e ponderati anche dal dr. __________

nel rapporto dell’8.10.2020, il quale si è espresso francamente ed

inequivocabilmente a favore di un’artrodesi.

Dopo il preconizzato intervento di

stabilizzazione della sindesmosi e ricostruzione del legamento deltoideo (con

eventuale osteotomia correttiva del frammento di Volkmann), il prof. __________

prevede un’immobilizzazione con gesso e l’uso di stampelle per una durata di 3

mesi.

Il decorso post-operatorio dei vari

interventi effettuati è stato caratterizzato dalla formazione di un importante

tessuto cicatriziale e fibroso, così come dallo sviluppo di calcificazioni e

osteofiti.

Dopo l’intervento del 5.3.2020 con

rimozione del materiale cicatriziale fibrotico e osteofitico, il signor RI 1 ha

presentato una diminuzione della mobilità a decorrere dalla seconda settimana

post-operatoria, malgrado lo svolgimento di fisioterapia mirata alla

mobilizzazione della caviglia.

Tenuto conto dell’evoluzione

documentata dopo i diversi interventi con perdita funzionale già a decorrere

dalla seconda settimana post-operatoria malgrado l’esecuzione di una

fisioterapia mirata specificatamente alla mobilità della tibiotarsica, in

considerazione del periodo prolungato di immobilizzazione nel gesso

preconizzato dopo l’intervento da parte del prof. __________, anche dal punto di

vista funzionale non ritengo esservi dei ragionevoli presupposti che permettano

di prevedere con sufficiente attendibilità un effettivo

cambiamento/miglioramento della situazione funzionale rispetto a quella

attuale.

In considerazione di quanto precede,

nel caso specifico del signor RI 1 non ritengo che un intervento di

ricostruzione come presupposto dal prof. __________ sia suscettibile di

apportare dei benefici concreti che lascino presupporre un miglioramento tale

della situazione da poter considerare con sufficiente attendibilità un

effettivo aumento della capacità lavorativa.” (Doc. XXII/174)

A tali considerazioni del dr. __________

ha puntualmente ribattuto il Prof. dr. __________ attraverso il referto del 7

marzo 2022, del seguente tenore:

" (…)

1.

Ist es

richtig, dass in diesem speziellen Fall (bei Vorliegen einer diffusen Arthrose)

die Korrektur des Volkmann-Fragments keine Veränderung der Beschwerden

gegenüber der aktuellen Situation erwarten lässt?

Nein.

Das Volkmann ist fehlverheilt. Es besteht eine

Problematik mit der Syndesmose. Die Syndesmose hängt hinten am

Volkmannfragment. Herr RA 1 beruft sich mehrfach auf gültige Grundlagen.

Zu diesen gehört, dass die hintere Syndesmose am

Volkmann ansetzt und eine Fehlreposition des Volkmann-Fragmentes auch eine

Auswirkung auf die Syndesmosenstabilität hat.

Die Operation har einen direkten Einfluss auf die

Beschwerden der Arthrose.

Es ist davon auszugehen, dass die vorgeschlagene

Operation die aktuell bestehende Arthrose nicht heilen wird. Ohne Operation ist

jedoch davon auszugehen, dass die Arthrose schneller fortschreitet.

2.

Wenn das Volkmann-Fragment nicht richtig einheilt, welche Folgen hat

das für den Patienten in Bezug auf Beschwerden und Mobilität des Sprunggelenks?

Dal Volkmann-Fragment ist nicht richtig

eingeheilt und dies hat sicher einen negativen Einfluss.

3.

Wäre eiene

Korrekturosteotomie in einem solchen Fall von Vorteil? Welcher Art?

Bei einer Korrekturosteotomie könnte die Lage des

Volkmann-Fragmentes korrigiert werden. Der Vorteil wäre, dass die hintere

Syndesmose wieder den physiologischen Abstand hat und dies hilft bei der

Syndesmosenstabilität.

4.

Wäre die 3-monatige Ruhigstellung angesichts der Situation des

Patientene ein Hindernis für die Verbesserung der Mobilität des Sprunggelenks?

Es ist wichtig, dass nach der nächsten Operation

eine Syndesmosenstabilität erreicht werden kann, dazu ist die Ruhigstellung

notwendig. Unter physiotherapeutischer Anleitung kann die direkt nach

Gipsabnahme bestehende Bewegungseinschränkung verbessert werden.

Es ist sicher davon auszugehen, dass die

Mobilität im Sprunggelenk auch nach 3-monatiger Ruhestellung besser ist als die

vorgeschlagene Alternative einer Arthrodese.

Herr RA 1 beruft sich mehrfach darauf auf allgemein

gültige Grundlagen und die mögliche Meinung anderer Fachärte. Wir gehen davon

aus, dass auch weitere Fachärzte eine leicht verminderte Mobilität nach

Ruhigstellung im Gips als die bessere Beweglichkeit sehen im Vergleich zur

vorgeschlagenen Versteifung im OSG.

5.

Ist es richtig, dass aufgrund der langen Ruhigstellung keine

Verbesserung der Beweglichkeit des Sprunggelenks im Vergleich zum jetzigen

Zustand zu erwarten ist?

Direkt nach Abnahme des Gipses ist von einer

Verminderung der Beweglichkeit auszugehen. Unter physiotherapeutischen

Anleitung kann dies wieder verbessert werden. Ob die Beweglichkeit nach der

Operation besser ist als aktuell, kann nicht sicher beurteilt werden. Was aber

sicher beurteilt werden kann ist, dass die Beweglichkeit besser sein wird als

nach einer kompletten Versteifung des OSG, wie es als Alternative vorgeschlagen

wurde.

6.

Bestätigen Sie angesichts der Vorbehalte von dr. med. __________

Ihre früheren Einschätzungen zur Operation?

Herr __________ bestätigt, dass eine Korrektur

des Volkmann-Fragmentes bereits evaluiert wurde.

Dispositivo

Somit haben auch die vorbehandelnden Ärzte dies als ein Problem erkannt. Herr __________

gibt an, dass ein gelenkserhaltender Eingriff bei einer beginnenden Arthrose

nicht nehr indiziert sei. Aus unserer Sicht ist aber bei dem jungen Patienten

sicher due Indikation geben, dass Gelenk zu erhalten und die beginnende

arthrose im aktuellen Stand zu stoppen. Bei jetzt fehlendem Angehen der

Problematik ist davon auszugehen, dass die wie von Herr __________ bereits

beschriebene Arthrose weiter fortschreitet, noch weiter symptomatisch ist und

wie von ihm ebenfalls beschrieben nur noch die Arthrodese als

Therapiemöglichkeit bleibt. Eine Arthrodese in jungen Jahren führt zu einem

deutlichen Risiko iener Anschlussarthrose im USG, in den Mittelfussgelenken

sowie im Knie. Eine OSG-Prothese wäre daher eine alternative Möglichkeit zum

Schutz der weiteren Gelenke. Hierzu wäre aber ebenfalls eine

Syndesmosenstabilität notwendig.

Wie bereits von Prof. __________ angeben,

empfehlen wie die Durchführung der Operation zum Erhalt des Gelenkes mit

Stabilisieren der Syndesmose. Wie bereits erwähnt, stehen die Erfolgschancen

bei ca. 50%. Bei diesem jungen Patienten empfehlen wir diese Chance nicht

einfach gehen zu lassen. Herr __________ gibt an, dass er befürchtet, dass die

Beweglichkeit im Sprunggelenk nach einer längeren Ruhigstellung eingeschränkt

sein kann. Es ist absolut direkt nach Gipsabnahme temporär möglich. Bei aber

einem gut schmerzkompnsierten, gut mobilen Patienten wäre eine leichte und wahrscheinlich

nur temporäre leichte Einschränkung der Beweglichkeit ganz klar das bessere

Resultat als keine Therapie oder eine Arthrodese.” (Doc. A10)

Con referto del 2 maggio 2022 il

dr. __________ ha ulteriormente osservato:

" (…)

Quadro artrosico

Già in occasione dell’intervento artroscopico del 2.4.2019 veniva

documentata la presenza di un quadro artrosico diffuso con lesioni

cartilaginee, anche significative (di II e III grado su IV), all’insieme non

solo del versante talare ma pure del tetto tibiale. Questo poco meno di un anno

dopo la frattura pluri-frammentaria scomposta epifisaria distale del perone

tipo Weber C associata alla lussazione antero-mediale della tibia.

Alterazioni artrosiche riconducibili solo parzialmente

all’insufficienza della sindesmosi. Le potenzialità della ripercussione della

sindesmosi sul processo artrosico si riducono ulteriormente considerato il

fatto che la sindesmosi stessa è stata fissata con delle viti bi-corticali

durante 2 mesi e che il signor RI 1 si è mobilizzato per un ulteriore periodo

di diversi mesi con l’ausilio di stampelle, diminuendo quindi il carico

sull’arto inferiore sinistro.

Da notarsi i termini possibilistici (“es ist auszugehen”)

utilizzati dal Prof. __________ a proposito degli effetti attendibili a seguito

dell’intervento proposto non solo per quanto attiene alla progressione del

quadro artrosico, ma pure alla ripercussione sui dolori accusati.

Mobilità articolare

L’esperienza fatta concretamente a più riprese nel caso specifico

del signor RI 1 non correla con le prospettive purtroppo piuttosto idilliache

ritenuto dal Prof. __________ nella risposta alla domanda attinente

all’attendibile mobilità post-operatoria.

Il problema concreto non risiede in effetti nell’usuale rigidità

riscontrabile dopo un periodo di immobilizzazione, migliorabile con l’adozione

di appropriate misure fisioterapiche.

L’intervento artroscopico del 2.4.2019 ha in effetti documentato

la presenza di un’importante fibrosi articolare diffusa di entità tale da

rendere l’articolazione tibio-tarsica inesplorabile. Quadro fibrotico peraltro

riscontrato pure lungo delle strutture tendinee.

Anche il rapporto dell’intervento effettuato il 5.3.2020 fa stato

della formazione intercorrente di un importante ed esteso tessuto cicatriziale

di entità tale da non permettere di entrare all’interno dell’articolazione

della caviglia.

Formazione di tessuto fibrotico cicatriziale che avviene nelle

prime settimane dopo l’intervento, in concomitanza temporale con il periodo

previsto di immobilizzazione post-operatoria, sulla base anche di regolatori

costituzionali propri ad ogni singola persona.

Tenuto conto dell’esperienza concreta documentata risulta per lo

meno dubbia la supposizione che l’evoluzione del processo di cicatrizzazione

fibrotica possa svolgersi diversamente in seguito a un ulteriore intervento,

per altro più “aggressivo” per l’articolazione con prevista osteotomia del

frammento di Volkmann.

Mobilità versus dolore

Nel rapporto del 18.8.2020 il dr. __________ fa stato di una

caviglia praticamente anchilosata (“die Mobilität im OSG funktionell praktisch

eingesteift”).

Lo stesso Prof. __________ nel rapporto 30.4.2021 fa riferimento

ad una mobilità complessiva della caviglia limitata a una ventina di gradi, con

in particolare estensione dorsale nulla.

In presenza di una caviglia praticamente già anchilosata, risulta

essere per lo meno anacronistico parlare dei benefici a lungo termine di una

mobilità complessiva della tibiotarsica limitata nella migliore delle ipotesi a

una ventina di gradi, paventando l’indicazione ad un intervento con

ripercussioni dubbie sulla mobilità e possibilistiche sul dolore.

I disturbi riconducibili all’insufficienza della sindesmosi così

come i dolori legati al quadro artrosico e cicatriziale fibrotico

intrarticolare, rispettivamente peri-articolare, risultano essere trattabili

con un intervento di artrodesi in presenza di un’evoluzione a lungo termine non

sostanzialmente diversa in considerazione dell’attuale praticamente

anchilosi/sub-anchilosi, peraltro dolorosa, della caviglia sinistra.” (Doc.

XXXII/1)

Con ulteriore presa di posizione

del 7 giugno 2022 il Prof. dr. __________ ha puntualizzato:

" (…)

Diagnose:

Beginnende, posttraumatische OSG Arthrose links bei Insufflzienz

Ligamentum deltoideum und Syndesmose

- St. n. Osteosynthese nach OSG Luxationsfraktur links 5/2018 mit

Syndesmosenstabilisation, Stellschraubenentfernung nach 2 Monaten mit

postoperativen Infekt

- St. n. mehrfachen Abtragungen von Osteophyten und

Gastrocnemiusverlängerung

Sehr geehrter Herr RA 2

Wie gewünscht nehmen wir zum Schreiben von Dr. med. __________ vom

02.05.2022 Stellung.

Arthrotisches Bild

Der Versicherungsarzt weist auf die bereits 1 Jahr nach dem Unfall

vorhandenen teilweise erheblichen Knorpelschäden bei der arthroskopischen

Operation vom 02.04.2019 hin. Dieser Operationsbericht liegt uns nicht vor,

somit ist unklar, welche Anteile des Gelenkes Knorpelschäden und in welchem

Ausmass aufweisen. Sicherlich ist ein Teil der Knorpelschäden auf den Unfall

selbst zurückzuführen, andere, degenerative Veränderungen jedoch sicherlich

auch auf die insuffiziente Syndesmose und das in Fehlstellung verheilte

Volkmannfragment.

Die Aussage, dass sich die insuffiziente Syndesmose nur wenig auf

den Arthroseprozess auswirkt, da der Patient 2 Monate lang mit

Syndesmosestellschrauben versorgt war und an Gehstöcken mobilisiert wurde, ist

falsch. Entscheidend ist der jetzige Zustand, das Volkmannfragment ist in

Fehlstellung verheilt und die Syndesmose zu weit, wozu es zu pathologischer

Instabilität des Talus in der Sprunggabe und damit verbunden zu Ùberlastung von

Gelenksteilen kommt.

Mobilität der Gelenke

Es ist richtig, dass mit keiner grossen Verbesserung der

Beweglichkeit nach einer Korrektur der Syndesmose und des in Fehlstellung

verheilten Volkmannfragmentes zu rechnen ist. Die posttraumatischen

Vernarbungen sind umfangreich und verstärken sich, zumindest vorübergehend, mit

einer weiteren umfangreichen Operation.

Diese Verstärkung kann jedoch mittels Physiotherapie wieder

rückgängig gemacht werden. Entscheidend ist, dass mit dem Verlangsamen/Stoppen

des Arthroseprozesses Schmerz- und Entzündungszustand des Gelenkes positiv

beeinflusst werden können.

Mobilität vs. Schmerz

Es ist richtig, dass weder eine Verbesserung der Mobilität, noch

ein Rückgang des Schmerzlevels garantiert werden kann. Es spielen zu viele

Faktoren in den Heilungsverlauf, dass diesbezüglich eine genaue Prognose

gemacht werden kann.

Gleichwohl würden wir die Korrektur des Volkmannfragmentes und

Stabilisierung der Syndesmose empfehlen, um bei diesem noch jungen Patienten

einen Gelenkserhalt zu versuchen. Wie bereits

erwähnt, gehen wir von einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit von

15-20% im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion aus. Mittelfristige,

wahrscheinlich auch langfristige Vorteile sind zu erwarten. Sollte die

Operation versagen, könnte immer noch eine OSG-Arthrodese oder auch -Prothese

durchgeführt werden.” (Doc. A11)

2.7. Nel caso di specie, questo

Tribunale rileva, innanzitutto, che tra l’infortunio (avvenuto in data 21

maggio 2018) e il momento a partire dal quale lo stato di salute è stato

considerato stabilizzato (dal 1° dicembre 2020) sono trascorsi più di due anni

e mezzo duranti i quali l’Istituto assicuratore ha pagato le prestazioni.

Chiamato a pronunciarsi in merito

al raggiungimento della stabilizzazione dello stato di salute, il TCA ritiene

di potersi validamente fondare sulle conclusioni dell’amministrazione basate, come

è appena stato riassunto al consid. 2.6., sul parere concordante sia dei medici

fiduciari dell’assicuratore infortuni (dr. __________ e dr. __________ - quest’ultimo

incaricato pendente causa direttamente dall’assicuratore resistente di valutare

i referti dall’insorgente, senza seguire la procedura prevista dall’art. 44

LPGA, e, pertanto, da considerare un medico fiduciario), sia di altri tre

specialisti in chirurgia ortopedica chiamati a rivalutare in maniera

indipendente l’assicurato e, meglio, il dr. __________, il dr. __________ e il dr.

__________.

Tali valutazioni, approfondite,

motivate e concordanti appaiono condivisibili, convincenti e pienamente

probanti, ragione per la quale il TCA non ha motivo di distanziarsene.

Ad una differente conclusione non

è possibile giungere neppure volendo tenere conto dell’(unica) opinione

discordante espressa dal Prof. dr. __________ nei propri referti prodotti in

corso di causa.

Ora, a tale riguardo, il TCA

ritiene che l’opzione ricostruttiva sostenuta, in maniera isolata è bene

sottolinearlo, unicamente dal Prof. dr. __________ non appaia in grado di

mettere in dubbio l’unanime valutazione di tutti gli altri specialisti che si

sono espressi, al contrario, per l’avvenuto raggiungimento della

stabilizzazione delle condizioni di salute dell’assicurato, eccezion fatta per

un futuro intervento di artrodesi.

E questo, come ben messo in

risalto sia dal dr. __________, prima, che dal dr. __________, poi, per il

motivo che l’eventualità di procedere con ulteriori interventi ricostruttivi

era già stata esclusa anche dagli esperti chiamati a rivalutare l’assicurato

(dr. __________, cfr. doc. 138; dr. __________, cfr. doc. 140), anche alla luce

degli esiti dei molteplici gesti chirurgici già eseguiti in precedenza, i quali

non hanno mai portato ad un miglioramento sufficientemente duraturo della

sintomatologia dolorosa, del gonfiore e della funzionalità della caviglia sx.

Tali precedenti avvalorano la

conclusione del dr. __________ a proposito della “prognosi oltremodo ottimista”

del Prof. dr. __________, in contrasto con l’evoluzione già sperimentata dopo i

diversi interventi già messi in atto, i quali non permettono di prevedere un

effettivo cambiamento della situazione dal profilo funzionale e dei dolori.

Oltretutto, questo Tribunale

rileva come l’opinione del Prof. dr. __________ non risulti convincente già

solo tenuto conto del fatto che è stata espressa dallo stesso specialista in

termini possibilistici e non di certezza, indicando che le prospettive di esito

favorevole si situino nella misura del 50%. Inoltre, anche nella migliore delle

ipotesi (esito favorevole), il Prof. dr. __________ ha valutato che gli effetti

saranno di durata parziale e transitoria, comunque limitata al medio termine, e

non definitivi.

Infine, va evidenziato come, in

ogni caso, il prospettato intervento suggerito dal Prof. dr. __________

avrebbe, secondo il suo parere, un’influenza sulla capacità lavorativa

nell’originaria professione dell’assicurato. Tale circostanza appare tuttavia

irrilevante, posto come l’intervento in discussione non inciderebbe affatto

sulla capacità lavorativa nello svolgimento di attività adatte, già valutata al

100%.

Tutti questi elementi portano, quindi,

questo Tribunale a ritenere non dimostrato secondo probabilità preponderante che

l’intervento ricostruttivo prospettato unicamente dal Prof. dr. __________, e

con effetti non definitivamente risolutivi, possa realmente portare ad un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute dell’assicurato.

Per le ragioni sopra esposte è,

pertanto, a ragione che l’Istituto assicuratore ha posto termine alle

prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° dicembre 2020, considerando

stabilizzate le condizioni di salute dell’interessato come unanimemente

valutato dal dr. __________, dal dr. __________, dal dr. __________, dal dr. __________

e dal dr. __________.

Altrettanto correttamente

l’assicuratore ha ricordato all’assicurato che, qualora in futuro deciderà di

sottoporsi all’intervento di artrodesi, i costi dello stesso verranno assunti da

CO 1 nell’ambito di una ricaduta.

2.8. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore

fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio

e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata

in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora

unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è entrato in

vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a

prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo

prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese

processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA

(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al

tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del

21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è del 14

giugno 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una

controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di

prelevare le spese.

Sul

tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio

2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,

Actualités du TF,8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les

tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin

2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti