35.2022.10

Stabilizzazione dello stato di salute dell’assicurato al 1° aprile 2021, la valutazione dell’esigibilità e rifiuto rendita d'invalidità: confermate

16 maggio 2022Italiano80 min

I due redditi da porre a

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35.2022.10

PC/sc

Lugano

16 maggio 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 16 dicembre 2021 emanata

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nato il __________

1970, attivo dal 1° giugno 2015 a tempo pieno in qualità di “aiuto

giardiniere” presso la __________ a __________ e, perciò, assicurato contro

gli infortuni presso l'CO 1, in data 28 agosto 2017, verso le ore 10:30, mentre

si trovava da un cliente a __________ e stava tagliando “l’erba con un

decespugliatore è scivolato su una scarpata rotolando fino in basso”,

riportando una contusione/distorsione della spalla destra (doc. 1 e 40 incarto

LAINF).

Una artro-RMN della spalla destra, eseguita il 28 settembre 2017, ha messo in

evidenza una “lesione transmurale/subtotale del sovraspinoso” e una “moderata

artrosi acromio-claveare” (doc. 14 incarto LAINF).

A causa dell’infortunio, l’assicurato si è sottoposto il 10 novembre 2017 a un

intervento “di artroscopia diagnostica spalla destra, tenotomia capo lungo

del bicipite, sutura del tendine sovraspinato, acromionplastica” (doc. 31 e

32 incarto LAINF), rispettivamente il 31 gennaio 2019 ad un intervento in

artroscopia di “capsulotomia e adesiolisi spalla destra” per capsulite

retrattile ed il 12 dicembre 2019 ad un intervento in artroscopia con “debridement

spalla destra per capsulite cronica” (doc. 202 e 235 incarto LAINF), tutti eseguiti

dal dr. med. __________, Caposervizio del Servizio di chirurgia e ortopedia

dell’Unità di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ di __________.

A causa dei persistenti dolori alla spalla destra con ridotta mobilità

articolare e forza muscolare della cuffia dei rotatori, l’assicurato si è

sottoposto, nel corso degli anni, a numerose sedute di fisioterapia intensiva

in regime ambulatoriale, kinesiterapia in acqua e a secco presso le __________

(2017), a un soggiorno stazionario presso la Clinica di riabilitazione di __________

(2020), a un trattamento con apparecchio TENS (2020) e a una terapia del dolore

farmacologica (2020 e 2021).

Nel frattempo, il contratto di lavoro è stato sciolto per il 30 aprile 2018 “a

causa della diminuzione del lavoro” (cfr. doc. 55 incarto LAINF)

L’istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha

corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Dopo avere acquisito agli

atti il rapporto del 17 febbraio 2021 relativo alla visita __________ di

chiusura del 5 febbraio 2021 del dr. med. __________, specialista FMH in

chirurgia ortopedica e traumatologia (giusta il quale lo stato di salute dell’assicurato

andava ritenuto stabilizzato ed egli “abile in misura completa con rendimento

completo senza pause supplementari” in attività adeguate: doc. 275 incarto

LAINF), in data 17 febbraio 2021, l’amministrazione ha sospeso le prestazioni di

corta durata dal -1° aprile 2021, puntualizzando comunque che avrebbe ancora

assunto “i costi dei controlli medici ancora necessari” (doc. 275

incarto LAINF).

1.3. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso (in particolare, dopo avere preso atto anche

della valutazione della menomazione dell’integrità - di seguito: IMI - dell’5

febbraio 2021 del precitato medico __________: doc. 282), con decisione formale

del 9 aprile 2021 (doc. 292 incarto LAINF), l’CO 1 ha precisato quanto segue:

" (…) ci riferiamo

alla nostra lettera del 17 febbraio 2021 (chiusura del caso secondo art. 19

LAINF).

Abbiamo esaminato il diritto ad una rendita d'invalidità e ad

un'indennità per menomazione dell'integrità a decorrere dal 1 aprile 2021.

(…).

Dagli accertamenti medici ed economici è risultato che il signor RI 1 non è più

in grado di svolgere la sua precedente attività come aiuto giardiniere in

misura completa. Tuttavia, si può da lui pretendere, nonostante i postumi

infortunistici, l'esecuzione di un lavoro leggero durante tutto il giorno al

100%.

Per quanto concerne il salario da valido osserviamo quanto segue:

Al momento dell'infortunio l'interessato svolgeva un'attività

lucrativa come aiuto giardiniere presso la ditta __________. A causa di un calo

di lavoro, il rapporto lavorativo è stato sciolto con effetto 30 aprile 2018.

Ciò significa che, indipendentemente dall'infortunio, il si-gnor RI 1 avrebbe

perso il posto di lavoro.

Ne consegue che, secondo giurisprudenza, il salario da valido deve

essere quantificato in base ai dati statistici medi (sentenza del TF

8C_842/2014 cons. 2.4.2 con i riferimenti). Prendiamo pertanto in

considerazione un'attività semplice nel ramo delle att. amm. e di servizio di

supporto, facendo riferimento ai dati statistici forniti dalla Rilevazione

Svizzera della struttura dei salari 2018 (RSS, tabella

TA1_tirage_skill_level,), ramo 77,79-82, 42.1 h/sett. livello 1, uomini. Tale

dato viene adeguato nominalmente al 2021. II salario da valido ammonta pertanto

a CHF 59'582.00

Per il salario da invalido fa stato la media totale, livello 1,

uomini, dei citati dati statistici (RSS). Ciò significa che, un operaio

chiamato a svolgere attività semplici percepisce nel 2018 CHF 67'766.67. Dopo

l'adeguamento salariale al 2021 risulta pertanto un salario da invalido pari a

CHF 70'166.00. Una deduzione sociale ai sensi della giurisprudenza (DTF 126 V

75), considerate le blande limitazioni funzionali, non è giustificata.

Ne consegue che i postumi infortunistici non influiscono sulla

capacità al guadagno, secondo l'art. 18.1 Lainf. Infatti, risulta che

l'interessato, nel mercato equilibrato del lavoro in Svizzera, nonostante i

postumi infortunistici, è in grado di realizzare un salario pari almeno a

quello percepito prima dell'infortunio. Non possiamo pertanto accordare

prestazioni a titolo di rendita d'invalidità.

Se a causa dell'infortunio o della malattia professionale lo stato

di salute richiedesse una nuova cura medica, l'assicurato ha il diritto di

riannunciarsi alla CO 1 che esaminerà il diritto a prestazioni assicurative. (…).”

L’CO 1 ha quindi negato

all’assicurato il diritto a una rendita LAINF (a fronte di un grado di

invalidità nullo), mentre ha riconosciuto un’IMI del 15%.

1.4. A seguito dell’opposizione

cautelativa del 19 aprile 2021 (doc. 298 incarto LAINF) dell’assicurato,

patrocinato dall’RA 1 (di seguito: RA 1), completata il 15 settembre (doc. 325

incarto LAINF), rispettivamente il 9 dicembre 2021 (doc. 337 incarto LAINF),

con decisione su opposizione del 16 dicembre 2021 (doc. 341) l’CO 1 ha

confermato la sua prima decisione.

1.5. Con tempestivo ricorso del 28

gennaio 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto l’annullamento

della decisione su opposizione impugnata e, in via principale, “il

ripristino delle indennità giornaliere con effetto retroattivo da aprile 2021”

con “continuazione delle cure” e, in via subordinata, il “rimborso

delle spese sostenute per la verifica del suo caso” e il “possibile

accompagnamento al graduale rientro al lavoro.” (cfr. doc. I, pag. 7).

La rappresentante lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO

1, visto che lo stato di salute dell’assicurato non si sarebbe stabilizzato e considerata

la necessità di raggiungere almeno lo status quo sine

vel ante.

La patrocinatrice del ricorrente osserva, in particolare, quanto segue:

" (…) Con

tali considerazioni che riassumendo fanno emergere che lo stesso medico __________

consiglia, vedendo lo stato attuale del paziente un lavoro al 50%, mentre il __________

ne afferma la necessità di procedere con terapie che permettano il recupero

ancora al 100%.

Con l'indicazione da parte del __________ che a seguito "l'intervento

ha portato si forse un leggero miglioramento delle ampiezze articolari ma poco

effetto sui dolori che sono diventati ormai cronici" sembra opportuno

che il caso sia rivisto medicalmente e che la CO 1 consideri che

allo stato attuale, anche se, si vuole accogliere solo quanto afferma il dr

med. __________ senza considerare lo specialista Prestamburgo il ricorrente non

è abile al 100% e che occorre ancora verificarne la stabilità.

La chiusura pertanto del caso e l'affermazione di poter

raggiungere un reddito da invalido di fr.70'166.00 risulta inaccettabile.

Inoltre proprio in data 13 gennaio 2022 il dr med. __________ (doc

n. F) invia alla CO 1 una lettera ambulatoriale in cui sostiene che la

situazione è invariata con la presenza di forte sintomatologia algica e

Antepulsione ed abuzione limitata a 120° ma con proposta di una nuova risonanza

magnetica, certamente per verificare dei fattori extra infortunistici

ma con indicazione d'inabilità al 100%.

In sintesi se si propongono allo stato attuale ancora esami

clinici anche per escludere fattori infortunistici per il problema algico e la

ridotta mobilità non possiamo concludere che il caso è stabilizzato.

Pertanto l'invalidità ex art 8 LPGA è ancora presente e

l'incapacità al guadagno è ancora presente ex art 7 LPGA. Allo stato attuale

questa incapacità al guadagno risulta non obiettivamente superabile da parte

del ricorrente, che fra l'altro ha cercato di rientrare al lavoro al 100% come

preventivato dalla CO 1 ma gli è stato praticamente impossibile.

L'attività ragionevolmente esigibile non è ancora attualizzabile. (…)” (cfr.

doc. I, pag. 6; n.d.r.: il corsivo, il grassetto e le sottolineature non sono

della redattrice)

A sostegno delle proprie

argomentazioni, ella produce il certificato 30 agosto 2021 del dott. __________,

Direttore di ortopedia e traumatologia dell’Azienda socio-sanitaria __________ (doc.

D, già agli atti quale doc. 325 e 326 incarto LAINF) e i referti 20 novembre

2021 e 13 gennaio 2022 del dr. med. __________ (doc. E, già agli atti quale

doc. 337 incarto LAINF e doc. F).

1.6. Con risposta del 17 febbraio

2022 (doc. III), l’CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di

cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.

L’amministrazione ha inoltre versato agli atti il referto relativo alla RMN

della colonna cervicale del 18 gennaio 2022, il cui tenore è il seguente:

" Non

anomalie della giunzione occipito-cervicale. Segnale midollare conservato.

Livello C5-C6

Ridotto in modo marcato lo spazio intersomatico. Alterazioni moderate di

segnale sulle limitanti vertebrali specie a destra

Modic uno. Spondilosi anteriore e anche posteriore. Artrosi uncovertebrale e

faccettopatia maggiore a destra con tendenza maggiore a destra a riduzione

foraminale e dello spazio subaracnoideo. Possibile conflitto C6. Gli altri

spazi intersomatici sono conservati. Non segni compressivi.” (doc. III-1;

n.d.r.: la sottolineatura non è della redattrice)

1.7. Il 2 marzo 2022 (doc. V) la

patrocinatrice dell’insorgente si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni

e conclusioni. In particolare, ella ha rilevato che “in quanto al documento

referto radiologico il ricorrente mi comunica che al momento non ha avuto dei

riscontri chiari da un punto di vista medico se non il fatto che la CO 1 neghi

il nesso causale certo o probabile con l'evento del 28 agosto 2017” (cfr.

doc. V, pag. 3). A sostegno delle proprie argomentazioni, la rappresentante ha

versato agli atti i certificati 22 dicembre 2021 e 22 gennaio 2022 del dr. med.

__________ (medico assistente), rispettivamente del dr. med. __________ (doc.

G-1 e G-2).

1.8. L’8 marzo 2022 (doc. VI), l'CO

1 si è riconfermato nelle proprie conclusioni, precisando quanto segue:

" (…) l'infortunio

oggetto della presente procedura concerne la spalla destra. II 18.1.2022

l'assicurato è stato sottoposto a una RM della colonna cervicale che ha messo

in luce un ridotto in modo marcato io spazio intersomatico, delle alterazioni

moderate dì segnale sulle limitanti vertebrali specie a destra, un Modic uno,

una spondilosi anteriore e anche posteriore, un'artrosi uncovertebrale e

faccettopatia maggiore a destra con tendenza maggiore a destra a riduzione

foraminale e dello spazio subaracnoideo nonché un possibile conflitto C6. La

dott.ssa __________ ha posto l'indicazione a dei tests faccettari a livello

cervicale e, se negativi, ad un'infiltrazione peridurale cervicale.

Posteriormente all'inoltro della risposta di causa il medico __________ ha attestato

che i disturbi alla colonna cervicale non sono da ricondurre secondo il

criterio della probabilità almeno all'infortunio. Si tratta di elementi di

carattere degenerativo in una regione anatomica non interessante l'evento. Un

precedente esame neurologico con EMG aveva escluso una radicolopatia. II

21.2.2022 il Centro __________ ha comunicato all'__________ (con copia all'RA 1

e all'assicurato) che non prenderà a carico le cure per la colonna cervicale.

(…)”

1.9. Il 17 marzo 2022 (doc. IX),

la patrocinatrice dell’insorgente ha ribadito le proprie allegazioni e domande,

puntualizzando quanto segue:

" (…) il

signor RI 1, sottolinea che per lui il problema è la spalla dx.

Sono gli stessi medici che, avendo dei dubbi sul suo caso, sul

dolore acuto e le limitazioni funzionali, hanno di fatto allargato la ricerca e

l'indagine emanando dei certificati d'inabilità al 100% inviati alla CO 1 come

continuazione dell'infortunio alla spalla.

II ricorrente è consapevole dei suoi problemi degenerativi

ritenuti ordinari per lui a causa della sua età.

II certificato della dott.ssa __________, che alleghiamo non

accenna che i problemi degenerativi indicati, siano la conseguenza diretta ed

immediata dei dolori accusati e del difetto funzionale lamentato alla spalla.

In quanto ai certificati d'inabilità, il ricorrente li ha prodotti

a prova che, per gli stessi medici l'infortunio necessitava di ulteriori

chiarimenti.

II signor RI 1 evidenzia che ha provato il rientro al lavoro

almeno al 50% ma questo è stato praticamente impossibile e i certificati

d'inabilità al 100% lo dimostrano. (…)”

Ella ha quindi prodotto il

rapporto 28 gennaio 2022 del Centro per la terapia del dolore dell’Ospedale __________

di __________ (doc. IX-I).

1.10. Il 28 marzo 2022 (doc. XI) l'CO

1 si è riconfermato nelle proprie conclusioni, osservando quanto segue:

" (…) Il

rapporto della dott.ssa __________ del 28.1.2022 figurava già agli atti. Per

quanto concerne la spalla destra - e cioè l'unico danno alla salute in

relazione di causalità probabile con l'infortunio - non vi è alcun elemento che

permetta di riconoscere - alla luce dei disturbi che possono essere spiegati

dal lato organico - che lo stato di salute dell'assicurato non era stabilizzato

con l'1.4.2021 risp. che sussiste una diminuzione della capacità di lavoro in

un'attività adeguata così come valutato dal medico __________. (…)”

1.11. Il 29 marzo 2022 il doc. XI è

stato trasmesso alla patrocinatrice dell’insorgente per conoscenza (doc. XII).

in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata

la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui

l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto

per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019

dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza

nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio

2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020

al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che

figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2),

senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se

ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022

consid. 2.1).

nel merito

2.2. Oggetto del contendere è in

ultima analisi la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a

negare il diritto a una rendita di invalidità. Sono in particolare contestate

la stabilizzazione dello stato di salute dell’assicurato al 1° aprile 2021 e la

valutazione dell’esigibilità lavorativa (capacità lavorativa del 100% in

attività sostitutive adeguate).

Non è invece litigiosa

l’entità dell’IMI assegnata.

Preliminarmente, il TCA

rileva che oggetto del presente giudizio è esclusivamente il danno alla spalla

destra del ricorrente, imputabile all’infortunio del 28 agosto 2017.

Dalle tavole processuali

si evince che l’insorgente, oltre ai disturbi (infortunistici) alla spalla

destra, lamenta anche delle problematiche in altre parti del corpo (ad esempio,

ai polsi [tunnel carpale bilaterale] e alla colonna cervicale, a livello C5-C6)

che esulano dal presente giudizio (segnatamente, con riferimento alla valutazione

dalla capacità lavorativa residua), non trovandosi in nesso di causalità

naturale con l’infortunio in discussione. Giova qui, infatti, ricordare che

l’assicurazione contro gli infortuni tiene conto esclusivamente del danno alla

salute causato dall’evento assicurato (diversamente dall’assicurazione per

l’invalidità che, in quanto assicurazione finale, deve considerare il danno

alla salute nella sua globalità; cfr., tra le tante, la STCA 35.2019.74 dell’11

marzo 2020 consid. 2.5., la STCA 35.2021.81 del 7 febbraio 2022 consid. 2.2, la

STCA 35.2021.89 del 14 marzo 2022 consid. 2.12.3. e la STCA 35.2022.13 del 4 maggio

2022 consid. 2.2.).

2.3. Condizioni di salute

infortunistiche stabilizzate al 1° aprile 2021?

2.3.1. Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito

d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa

qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase

LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione

è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno

stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura

termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che

presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la

cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle

condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al

beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro

le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del

20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

Secondo la giurisprudenza

federale, la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1

LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del

ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata

dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

In una sentenza 8C_614/2019 del 29 gennaio 2020 consid. 5.3, l’Alta

Corte ha precisato la giurisprudenza di cui alla DTF 134 V 109, nel senso che

quello dell’atteso aumento o ripristino della capacità lavorativa, non

rappresenta un criterio di valutazione esclusivo. La prosecuzione della cura

medica - in quella fattispecie, si era trattato di un intervento chirurgico

volto a eliminare il “dito a scatto” - può ancora comportare un sensibile

miglioramento delle condizioni di salute, anche se la persona assicurata ha già

ripreso in misura completa la sua precedente attività professionale (per un

caso di applicazione di questa giurisprudenza, si veda la STF 8C_620/2020 del 3

febbraio 2021 consid. 2.4).

Questa giurisprudenza è stata confermata anche nella recentissima sentenza 8C_682/2021

del 13 aprile 2022, ove l’Alta Corte ha inoltre puntualizzato, al consid. 5.1, quanto

segue:

" (…) Der Begriff "namhaft" verdeutlicht demnach,

dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs.

1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss (BGE 134 V 109 E. 4.3; SVR

2020 UV Nr. 24 S. 95, 8C_614/2019 E. 5.2 f.; Urteil 8C_183/2020 vom 22. April

2020 E. 2.3 und E. 4.3.2). Unbedeutende Verbesserungen genügen ebenso wenig wie

die blosse Möglichkeit einer Besserung (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E.

3.1; Urteil 8C_344/2021 vom 7. Dezember 2021 E. 7.2). In diesem Zusammenhang

muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht

aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden. Grundlage für die

Beurteilung dieser Rechtsfrage bilden in erster Linie die ärztlichen Auskünfte

zu den therapeutischen Möglichkeiten und der Krankheitsentwicklung, die in der

Regel unter dem Begriff Prognose erfasst werden (SVR 2020 UV Nr. 24 S. 95,

8C_614/2019 E. 5.2; Urteil 8C_604/2021 vom 25. Januar 2022 E. 5.2). (…)”

È inoltre utile rilevare

che, secondo la giurisprudenza federale, occorre procedere a una valutazione

prospettica della questione della stabilizzazione, ponendosi al momento in cui

le prestazioni sono state interrotte (cfr. RAMI 2005 U 557 pag. 388; STF

8C_289/2018 del 15 marzo 2019 consid. 3.6.; STF 8C_651/2016 del 15 dicembre

2016 consid. 4.1, 8C_184/2017 del 13 luglio 2017 consid. 2.2, 8C_303/2017 del 5

settembre 2017 consid. 6.3.1; STCA 35.2017.68 del 27 novembre 2017 consid.

2.3.3; STCA 35.2017.76 del 4 ottobre 2018 consid. 2.2.2; STCA 35.2018.114 del

18 marzo 2019 consid. 2.2.2; STCA 35.2020.86 dell’8 marzo 2021 consid. 2.3.1;

STCA 35.2020.98 del 26 marzo 2021 consid. 2.3.1).

2.3.2. Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.

21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

Giova qui infine ricordare

un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello

secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista

(cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di

prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo

paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.

(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des

assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,

Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della

diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in

caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico

curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021,

consid. 2.5).

2.3.3. Con la decisione su

opposizione impugnata, sentito il parere del proprio medico __________, l’CO 1

ha dichiarato che, a contare dal 1° aprile 2021, non vi erano più provvedimenti

terapeutici suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni di salute

infortunistiche dell’insorgente e, pertanto, ha posto termine alle prestazioni

di corta durata.

La patrocinatrice del

ricorrente contesta tale conclusione, poiché ritiene che lo stato di salute del

suo assistito, al 1° aprile 2021, potesse essere ulteriormente migliorato.

In sede di risposta (doc.

III), l’CO 1 ha osservato quanto segue:

" (…).

5. Quanto indicato il 21.11.2021 dal dott. __________ all'RA 1 non

permette di giungere ad un'altra soluzione. Il dott. __________ non solo ribadisce

che è giudizioso non proporre degli altri interventi ma attesta che non riesce

a darsi una spiegazione dei dolori riferiti e propone - come peraltro già

ammesso dal medico __________ - di proseguire la terapia conservativa. Il dott.

__________ non pretende che le cure conservative sono in grado di portare ad un

sensibile miglioramento della situazione. Il fatto che un assicurato possa

trarre profitto dalla fisioterapia non basta per procrastinare la chiusura

dell'infortunio (sentenza del TF 8C_674/2019 del 3.12.2019).

6. Sintomatico è il fatto che l'assicurato in occasione della

visita del 22.12.2021 ha dichiarato che la terapia prescritta del Servizio per

la terapia del dolore non ha portato ad alcun beneficio. (…)”. (cfr. doc. 3,

pag. 2)

2.3.4. Chiamata ora a pronunciarsi, questa

Corte rileva che il 25 maggio 2019 il medico __________, dr. med. __________, specialista

FMH in chirurgia, ha osservato che l’assicurato aveva sviluppato una “serie

capsulite retrattile” e che “secondo le linee guida sono necessari

diversi mesi di FKT prima di un miglioramento stabile, anche fino a due anni”

(doc. 149 incarto LAINF). Il 6 marzo 2020 il dr. med. __________ ha rilevato

che “vi sono quindi ancora margini di miglioramento e bisogna insistere con

le sedute di fisioterapia a scopo antalgico e antinfiammatorio, per cercare di

aumentare le ampiezze articolari” (doc. 202 incarto LAINF). Dall’11 al 29

agosto 2020 l’assicurato ha soggiornato presso la Clinica di riabilitazione di __________

per sottoporsi a un trattamento di fisioterapia intensiva (doc. 236 incarto

LAINF). In seguito, l’assicurato ha iniziato un trattamento con un apparecchio

TENS presso il Centro per la terapia del dolore (doc. 241 incarto LAINF). Il 27

settembre 2020 il precitato medico __________ ha osservato che “la FKT sembra

avere migliorato di quasi 40°, per cui è auspicabile continuare ora per circa 2

mesi fino a completa stabilizzazione” (doc. 242 incarto LAINF). Il 9

novembre 2020 il dr. med. __________ ha rilevato che “credo che con la

terapia del dolore riusciamo a ridurre questa sintomatologia dolorosa per far

sì che il paziente possa aumentare le ampiezze articolari. Gli manca proprio la

possibilità di portare il braccio oltre il piano orizzontale a causa della

persistenza di questi dolori” (doc. 248 incarto LAINF). Il 17 novembre 2020

il precitato medico __________ ha osservato che “la situazione anche secondo

il dott. __________ è suscettibile di miglioramento, anche se teorico, quindi

la tens è una delle metodiche usate. Purtroppo nemmeno con i trattamenti

chirurgici si è arrivati ad una soluzione, seguirei le indicazioni del dott. __________

nella terapia del dolore quale ultima chance (…)”. (doc. 254 incarto

LAINF). Il 21 dicembre 2020 l’assicurato è stato sottoposto anche a un

trattamento farmacologico (pregabalina), in aggiunta a quello con l’apparecchio

TENS, al fine di “diminuire la componente neuropatica dei dolori” e

favorire gli esercizi di fisioterapia (doc. 256 incarto LAINF).

Il 21 dicembre 2020 (doc. 258 incarto LAINF), il dr. med. __________ ha attestato

quanto segue:

" (…) Da

parte mia purtroppo non ho più proposte chirurgiche per il paziente e chiedo

per cortesia una nuova valutazione da parte vostra e pensare eventualmente ad

una riconversione professionale.

Si tratta di un paziente che è stato operato a tre riprese e

nonostante ciò fa sempre fatica a recuperare la funzionalità della cuffia dei

rotatori oltre il piano orizzontale associato anche a dei forti dolori.

Da notare che le RM come pure l'ultimo intervento chirurgico hanno

mostrato che sia il sovraspinato e l'infraspinato sono regolarmente inseriti

con anche buona irrorazione capillare. Quindi non riesco proprio a darmi una

spiegazione a questa situazione clinica e nonostante tutte le sedute di

fisioterapia non si riesce a migliorare. (…).”.

A margine della visita __________

di chiusura del 5 febbraio 2021 (doc. 275 incarto LAINF), il dr. med. __________

ha osservato quanto segue:

" (…)

Diagnosi

Stato dopo trauma contusivo-distorsivo spalla destra con lesione

cuffia dei rotatori.

Stato dopo intervento di artroscopia e tenotomia capo lungo

bicipite e sutura del sovraspinato e

acromio-plastica spalla destra, eseguita il 10.11.2017 dal dr.

med. __________.

Stato dopo capsulite adesiva spalla destra.

Stato dopo intervento di artroscopia diagnostica e capsulotomia

circonferenziale, adesiolisi sotto-

acromiale spalla destra con riscontro di buona riparazione della

cuffia dei rotatori.

Stato dopo numerosi e prolungati trattamenti riabilitativi e

terapia del-dolore.

Apprezzamento

Dichiarazioni soggettive dell'assicurato

Ha ancora dolori continui alla spalla destra, non si sente di

riprendere l'attività di giardiniere, ha parlato con il dr. med. __________,

non sono previsti ulteriori interventi in grado di migliorare in modo importante

la situazione.

Reperti oggettivi

Non deficit vascolo-nervosi periferici, buon trofismo muscolare,

deficit di articolarità attiva come sopra riportato, articolarità passiva

limitata per contrattura antalgica.

Proposte diagnostiche e terapeutiche

Non vi sono al momento proposte chirurgiche o terapeutiche in

genere in grado di migliorare in modo importante la situazione di questo

assicurato. L'assicurato potrà proseguire con delle terapie di mantenimento a

scopo antalgico e concludere la fisioterapia in corso.

Aspetti medico-assicurativi

Situazione stabilizzata, il quadro clinico è valutabile. Molto

probabilmente l'attività di giardiniere non sarà più esigibile in misura

completa a questo assicurato. Si redige pertanto una esigibilità al lavoro (…)”

Il 26 febbraio 2021 (doc. 286 incarto LAINF) il dr. med. __________ ha certificato

quanto segue:

" (…)

Anamnesi

Rivedo il paziente in data odierna per fare un controllo clinico.

Mi riferisce che aspetta ancora una convocazione da parte della

Terapia del Dolore dell'__________ per valutare se la terapia attuata fino ad

oggi ha avuto un effetto positivo.

(…).

Per quanto riguarda invece la spalla rimangono sempre questi

dolori quando cerca di eseguire dei movimenti al di là del piano orizzontale.

Esame obiettivo

Invariato rispetto all'ultimo controllo.

Valutazione e procedere

Ho consigliato al paziente a questo punto di rivolgersi all'RA 1 per

iscriversi alla disoccupazione a partire dal 01.04.2021. Sarà mia premura

prendere contatto anche con la fisioterapia delle __________ per valutare se

eventuali altre sedute abbiano ancora senso oppure no. Rivedrò il paziente per

un ultimo controllo nel mese di giugno 2021. Inabilità lavorativa prolungata

fino al 31.03.2021, dopodiché si iscriverà alla disoccupazione.”

Il 12 aprile 2021 (doc. 297

incarto LAINF) il dr. med. __________, posta la diagnosi di, tra l’altro, “dolori

cronici spalla destra con ridotta mobilità articolare e forza muscolare della

cuffia dei rotatori”, ha osservato quanto segue:

" (…)

Nonostante le molte sedute di fisioterapia e la grande volontà del paziente di

cercare di migliorare la situazione clinica, la spalla destra risulta sempre

essere deficitaria sia dal punto di vista della forza a causa di questi dolori

ed una ridotta mobilità articolare in abduzione ed antepulsione a 140°. Con

questi presupposti chiedo a voi la cortesia di coprire ancora le spese per una

eventuale nuova risonanza magnetica con mezzo di contrasto per valutare il

reale stato della cuffia dei rotatori rispetto all'ultima risonanza magnetica

che è stata eseguita il 27.06.2019 ossia 2 anni fa. L'intento di questa

risonanza magnetica è per cercare di capire se vi è una reale patologia della

cuffia dei rotatori che possa spiegare lo stato clinico del paziente. (…)”.

Dal referto radiologico del 21

giugno 2021 (doc. 309 incarto LAINF), riguardante l’artro-RMN e l’artrografia

della spalla destra eseguite nella medesima data, si evince quanto segue:

" (…)

Conclusioni

Apparente modesta reattività ossea intraspongiosa in

corrispondenza delle viti di ancoraggio di nota pregressa tenodesi di cuffie su

nota tendinopatia cronica della CDR.

Moderata artrosi acromion-claveare ipertrofica reattiva.”

Il 25 giugno 2021 (doc. 311

incarto LAINF) il dr. med. __________ ha osservato quanto segue:

" (…)

Esame obiettivo

Sovrapponibile alla precedente visita del 12.04.2021

Valutazione e procedere

(…).

Spieghiamo al paziente che per quanto riguarda la cuffia dei

rotatori anche la nuova risonanza documenta un ottimo inserimento del sovraspinato

senza nuove lesioni. È presente questo stato infiammatorio con una tendinopatia

cronica che già era presente alla risonanza magnetica del 2019 e per cui non vi

sono sostanziali novità da questo punto di vista. Come reperto collaterale

tuttavia in questa nuova risonanza riscontriamo un edema osseo che non era

invece presente due anni fa alla pregressa risonanza a livello della testa

omerale in particolare nella zona attorno alle ancorette della riparazione

chirurgica. Essendo questo reperto molto particolare che potrebbe spiegare

forse una parte dei dolori lamentati dal paziente (mentre difficilmente

potrebbero spiegare i problemi di mobilità ridotta), discuteremo il caso con il

collega radiologo Dr. Vincenzo, Caposervizio della Radiologia, in modo da avere

un quadro più chiaro di questa lesione e poi sarà nostra premura contattare il

paziente. (…)”

Dal referto radiologico del 14 luglio 2021 (doc. 321 incarto LAINF) riguardante

la TAC della spalla destra nativa eseguita in medesima data dal dr. med. __________,

Viceprimario di radiologia dell’Istituto __________, risulta quanto segue:

" (…) Rapporti

articolari conservati. Non erosioni ossee in corrispondenza della testa omerale

dove si apprezzano i tramiti di ancorette di stabilizzazione di cuffia. Esiti

di acromionplastica con piccolo nucleo osseo sul bordo anteriore dell'acromion.

Modesta artrosi acromion clavicolare con piccoli geodi sottocondrali prevalenti

sul versante clavicolare. Non calcificazioni periarticolari a ridosso della

cuffia dei rotatori. (…)”

Il 28 luglio 2021 (doc. 319

incarto LAINF) il dr. med. __________ ha dichiarato quanto segue:

" (…) Come

più volte già ribadito non riesco a darmi una spiegazione a questi dolori

cronici alla spalla dx con una ridotta mobilità articolare nonostante le

diverse risonanze magnetiche e la TAC che hanno mostrato una cuffia dei

rotatori regolarmente inserita, ma che rimane tendinopatica.

Spero che il paziente possa essere convocato appena possibile

dalla Terapia del Dolore, per cercare di ridurre questa sintomatologia

dolorosa.

Da parte mia non prevedo ulteriori controlli. (…)”

Il 30 agosto 2021 (doc. 325 e

326 incarto LAINF) il dott. __________, privatamente consultato

dall’insorgente, ha attestato quanto segue:

" (…)

L'analisi della tac e della risonanza magnetica nucleare ha permesso di porre

in evidenza un quadro degenerativo a livello del tendine sovraspinato, in esiti

di chirurgia di ricostruzione della cuffia dei rotatori.

Mentre a livello del terzo anteriore le fibre tendine appaiano continue,

a livello del terzo intermedio e posteriore è presente una lesione nel contesto

tendineo.

Gli esami non documentano potenziali complicazioni delle chirurgie

in anamnesi.

Tale condizione giustifica il quadro clinico lamentato dal

paziente, caratterizzato da dolore e difetta funzionale della spalla destra con

segni di conflitto sottoacromiale.

Allo stato attuale non si ravvedono gli estremi per una nuova

procedura chirurgica.

Il paziente, viceversa, dovrà continuare il percorso riabilitativo e limitare

in modo assoluta le attività sintomatiche e le sollecitazioni potenzialmente a

rischio (in particolare attività con arto in elevazione).

È opportuno che tali limitazioni vengano rispettate non solo nelle

attività quotidiane, ma anche in quelle lavorative.”

Interpellato in merito alla

nuova documentazione medica versata agli atti successivamente alla visita

medica di chiusura, con apprezzamento del 6 ottobre 2021, il medico __________

(doc. 329 incarto LAINF) ha osservato quanto segue:

" (…) Dopo

la visita di chiusura, a causa di persistenti sintomi, peraltro già evidenziati

in occasione della visita __________, sono stati eseguiti ulteriori esami RM e

TAC che hanno escluso una mobilizzazione dei mezzi di sintesi ed hanno mostrato

una cuffia suturata continua con una degenerazione tendinea.

Questo quadro è abbastanza comune negli esiti di ricostruzione della cuffia dei

rotatori dove il tessuto tendineo è spesso non ottimale ed anche la indicata

minima lesione intratendinea del sovraspinato è da inquadrarsi in una

condizione di degenerazione in esiti ricostruttivi.

Il dr. med. __________ ha seguito l'assicurato anche dopo la

visita __________, descrivendo uno stato clinico del tutto stabile e

concludendo che non prevede ulteriori trattamenti in grado di migliorare in

modo importante la situazione, esclude in particolare trattamenti chirurgici e

suggerisce una valutazione in terapia del dolore.

Per quanto riguarda la visita del dr. med. __________ anch'egli

descrive un quadro analogo, esclude qualunque trattamento chirurgico e ritiene

opportuno che l'assicurato osservi delle limitazioni nella vita quotidiana e

nel lavoro per non sollecitare in modo eccessivo l'arto superiore.

La situazione è quindi da considerarsi stabilizzata. Il giudizio

di stabilizzazione è del tutto concorde con il parere espresso dal dr. med. __________

che esclude interventi chirurgici e descrive un quadro clinico stabile nei mesi

successivi alla VMC. Anche l'ulteriore approfondimento strumentale con TAC e RM

non ha mostrato variazioni significative. Anche il dr. med. __________,

consultato dall'assicurato, non fa che descrivere un quadro stazionario in

esiti chirurgici di ricostruzione della cuffia dei rotatori. Lo specialista si

esprime in modo chiaro, escludendo categoricamente qualunque necessità di

ripresa chirurgica. Pertanto, anch'egli non pone alcuna questione riguardante

la stabilizzazione della situazione.

Eventuali cure di mantenimento, come già indicato in occasione

della VMC, andranno considerate secondo necessità ed indicazione degli

specialisti di riferimento. Già in occasione della precedente sottoposizione è

stato dato il benestare ad una valutazione in terapia del dolore per una

eventuale terapia di mantenimento. Ciò non porterà una variazione strutturale

ma potrà permettere un miglior controllo della sintomatologia dolorosa pur

presente e già considerata.

La notazione del dr. med. __________ sulla necessità di evitare il

sovraccarico funzionale dell'arto è del tutto in linea con la conclusione della

visita __________ in cui si riteneva l'attività in essere non più esigibile in

misura completa ed in cui si ponevano appunto delle limitazioni funzionali con

un'esigibilità analitica.

In conclusione, gli ulteriori accertamenti, le valutazioni

successive del dr. med. __________ e del dr. med. __________ confermano le

risultanze della visita __________. La situazione è da ritenersi allo stato

stabilizzata. Eventuali cure andranno considerate in ambito di mantenimento.

L'assicurato presenta delle limitazioni che sono state ben descritte nella

visita __________ e sono da confermarsi. Da confermarsi è anche la

determinazione di indennità per menomazione all'integrità.”

Il 18 ottobre 2021 (doc. 332

incarto LAINF), la dr.ssa med. __________, Capoclinica presso il Centro per la

terapia del dolore, ha attestato quanto segue:

" (…) Introduciamo

di nuovo la Lyrica, a dosi progressivamente crescenti, fino a raggiungere un

livello terapeutico. La terapia verrà allora mantenuta per diversi mesi.

Incoraggio il paziente a proseguire a casa gli esercizi di fisioterapia appresi

durante le sedute. (…)”

Il 20 novembre 2021 (doc. 338

incarto LAINF) il dr. med. __________ ha rilevato quanto segue:

" (…) Come

si può vedere dall'esame obiettivo il paziente presenta una mobilità articolare

che arriva giusto oltre il piano orizzontale, con però comunque delle buone

rotazioni. Con tali limitazioni il paziente non sarà più in grado di effettuare

quei lavori che vanno oltre il piano orizzontale, soprattutto dei lavori contro

resistenza come portare pesi maggiori ai 2-3 kg. Invece per quanto riguarda

tutte quelle attività che avvengono da 0° a 90° per il paziente sono fattibili

e potrebbe anche lavorare inizialmente al 50%, ossia 4 ore al giorno e se poi

l'evoluzione è favorevole aumentare al 100%. L'ideale è trovare un'attività

professionale consona allo stato attuale della spalla del paziente.

Per quanto riguarda il quadro degenerativo tendineo la domanda se

può aggravarsi ed essere considerato una causalità dell'infortunio, posso dire

che il paziente, nonostante il tendine sia stato regolarmente ancorato durante

il primo intervento chirurgico, rimane attualmente molto tendinopatico e

ridotto di spessore.

Anche gli altri due tendini, il sottoscapolare e l'infraspinato,

risultano essere pure tendinopatici. È difficile rispondere a tale domanda,

quello che posso affermare è che rispetto alla Risonanza Magnetica del

27.06.2019 e quella effettuato il 21.06.2021, l'aspetto tendineo del

sovraspinato non è peggiorato.

Per la domanda se si può pensare ad una riapertura del caso per

l'aggravamento artrosico, la risposta è la seguente:

non so di quale artrosi ci si riferisce, artrosi gleno-omerale o

acromio-clavicolare (AC); penso che facciate riferimento all'artrosi AC (alla

gleno-omerale non si sono segni di artrosi) che era già comunque presente alla

Risonanza Magnetica del 28.09.2017 e che è tuttora presente alla Risonanza

Magnetica del 21.06.2021, senza però un peggioramento del quadro radiologico.

Può tale artrosi non essere considerata di carattere degenerativo

ma una diretta e naturale causa dell'infortunio in modo preponderante?

Se si tratta di questa artrosi AC può essere considerata solo di

carattere degenerativo e non legata ad un infortunio.

Lesione nel contesto tendineo e conflitto sottoacromiale,

intravede tale lesione e conflitto?

Mi sono confrontato con due radiologi differenti, il Dr. __________

e il Dr. __________, i quali escludono la presenza all'interno del tendine

delle lesioni intramurali o transtendinee. Inoltre non è presente nessun segno

di conflitto sottoacromiale.

(…).

Osservazioni

Purtroppo non riesco a darmi una spiegazione per questi dolori

cronici alla spalla di destra con ridotta mobilità articolare, nonostante le

diverse Risonanze Magnetiche e la TAC, che hanno mostrato una cuffia dei

rotatori regolarmente inserita, ma che effettivamente rimane tendinopatica.

Avevo operato una prima volta il paziente nel novembre 2017 per

una sutura del tendine sovraspinato che in seguito si è complicata con la

capsulite retrattile.

Vista la persistenza di questa capsulite con ridotta mobilità

articolare ho rioperato il paziente il 31.01.2019 per una capsulotomia e

un'adesiolisi della spalla di destra.

Inizialmente la mobilità articolare era nuovamente migliorata, per

poi peggiorare progressivamente fino a ricadere in una nuova capsulite

retrattile a questo punto cronica. È noto in letteratura che vi sarebbe la

possibilità di effettuare un secondo intervento di capsulotomia a 9 mesi dal

primo, per cercare di liberare nuovamente la spalla di destra.

Ho quindi deciso insieme al paziente di riproporre questo

intervento di capsulotomia che è stato eseguito il 12.12.2019. Con il paziente

addormentato si è valutata la mobilità passiva del paziente, che presentava

un'abduzione attiva a 150°, un'antepulsione attiva a 150°, una rotazione

esterna attiva di 60°. Nonostante la buona mobilità articolare passivamente si

decide ugualmente di fare una capsulotomia da ore 16 a ore 20. Sono state

effettuate anche delle immagini intra-operatorie che mostrano che il tendine

sovraspinato ed infraspinato sono regolari con una buona vascolarizzazione. Il

paziente nonostante questo intervento ha portato sì forse un leggero

miglioramento delle ampiezze articolari, ma poco effetto sui dolori che sono

diventati ormai cronici.

Dopo 3 interventi chirurgici penso che sia giudizioso non proporre

altri interventi per il bene del paziente, ma di proseguire con terapie

conservative, come la terapia del dolore.” (n.d.r.: il grassetto non è della

redattrice)

Il 13 gennaio 2022 (doc. F

incarto LAINF), il dr. med. __________, ha osservato quanto segue:

" (…)

Anamnesi

Rivediamo in data odierna il paziente, riferisce che ha iniziato

ad essere seguito dal Servizio di Terapia del Dolore da circa 2/3 mesi e che

gli è stato prescritto Pregabalin. Nonostante questo trattamento riferisce

persistenza dei dolori e limitazione funzionale con deficit di forza alla

spalla destra. Riferisce inoltre comparsa di parestesie a livello

postero-laterale del braccio destro.

Esame obiettivo

Invariato rispetto all'ultimo controllo. Antepulsione ed abudzione

limitate a 120° con forte sintomatologia algica. Restanti reperti invariati.

Non deficit vascolo-nervosi e periferici.

Valutazione e procedere

(…).

Visto il riscontro di questa nuova sintomatologia proponiamo al

paziente l'esecuzione di una risonanza magnetica a livello del rachide cervicale

per escludere la presenza di ernie che giustificherebbero il deficit di forza,

la ridotta mobilità e le parestesie.

Rivedremo il paziente dopo esecuzione di risonanza magnetica. Nel

frattempo prolunghiamo l'inabilità lavorativa fino al prossimo controllo visto

che il paziente ci ha riferito di aver ripreso a lavorare al 100%.” (n.d.r.: il

grassetto non è della redattrice)

2.3.5. Ora, alla luce degli elementi

convergenti che emergono dalla documentazione medica appena riassunta (cfr., in

particolare, il doc. 258 e 286 incarto LAINF), ribadito che, secondo la

giurisprudenza federale, la questione della stabilizzazione va valutata in

maniera prospettica, ponendosi al momento in cui le prestazioni sono state

interrotte (dunque, in casu, nel mese di aprile 2021) - questo Tribunale

condivide la conclusione a cui è giunto l’assicuratore convenuto, secondo la

quale, in data 1° aprile 2021, lo stato di salute infortunistico era

stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF e della relativa

giurisprudenza. A quel momento, infatti, l’assicurato era definitivamente

inabile nell’esercizio della sua abituale professione di aiuto giardiniere,

mentre presentava una piena capacità lavorativa in attività sostitutive

adeguate (aspetto quest’ultimo che verrà meglio discusso nei considerandi che

seguono). La circostanza che, a quel momento, l’insorgente denunciasse ancora dei

disturbi all’arto superiore destro (dolori e/o limitazioni funzionali),

rispettivamente necessitasse di misure conservative volte a evitare un loro

peggioramento, non costituisce un ostacolo alla stabilizzazione delle

condizioni di salute infortunistiche. Decisivo ai fini del giudizio è soltanto

che a quel momento da ulteriori terapie, in particolare da una terapia del

dolore, non ci si poteva più attendere un notevole miglioramento dei disturbi

interessanti la spalla destra né della capacità lavorativa residua (a questo

proposito cfr. la STF 8C_301/2021 del 23 giugno 2021, consid. 5.2, riguardante

un assicurato che il 23 luglio 2017, scivolando dalle scale, era caduto sulla

spalla sinistra e sulla nuca, riportando un lieve trauma cranico e una lesione

articolare di tipo Rockwood 3 e le sue condizioni di salute erano state

ritenute stabilizzate a partire dal 31 luglio 2019, a fronte di una capacità lavorativa

piena in attività adeguate e a prescindere dalla circostanza che si stava ancora

sottoponendo a una terapia del dolore multimodale; cfr. pure la STCA 35.2022 7

del 28 aprile 2022 consid. 2.3.2).

In conclusione, il TCA non

ritiene dunque dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla

giurisprudenza federale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti), che al

più tardi al momento in cui l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni

di corta durata, vi fossero ancora delle misure terapeutiche suscettibili di

migliorare sensibilmente le condizioni di salute infortunistiche

dell’insorgente.

Alla luce delle considerazioni

che precedono, le censure ricorsuali volte a censurare l’operato

dell’amministrazione in relazione all’estinzione del diritto alle prestazioni

di corta durata, vengono respinte.

La decisione su opposizione

impugnata va dunque confermata nella misura in cui sancisce che al 1° aprile

2021 lo stato di salute infortunistico era stabilizzato ai sensi dell’art. 19

cpv. 1 LAINF.

Pertanto, data la

stabilizzazione delle condizioni di salute infortunistiche, l’assicuratore

LAINF convenuto era dunque legittimato a porre fine alle prestazioni di corta

durata (cura medica e indennità giornaliera) e a valutare il diritto alle prestazioni

di lunga durata.

2.4. Diritto a una rendita

d’invalidità?

2.4.1. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF,

l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito

d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.

Secondo l'art. 8 cpv. 1

LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

Il TF, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572 ss., ha

rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv.

1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase

LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti

di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.

Da parte sua, l'art. 16

LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che

l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività

ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione

di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del

mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto

ottenere se non fosse diventato invalido.

L'Alta Corte, nella

sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che

anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità

dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2

seconda frase LAINF.

Nella stessa pronuncia la

nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza

relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e

invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito

all'introduzione della LPGA.

Su questi aspetti si veda

pure la DTF 130 V 343.

Due sono, dunque, di norma

gli elementi costitutivi dell'invalidità:

1. il danno alla salute

fisica o psichica (fattore medico)

2. la diminuzione della

capacità di guadagno (fattore economico).

Tra il danno alla salute e

l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato

(fattore causale).

Nell'assicurazione

obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,

naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.

2.4.2. L'invalidità, concetto

essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di

guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.

D'altro canto, poiché

l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un

danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente

adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.

Spetta al medico fornire

una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un

esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate

funzioni.

Il medico indicherà per

prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando

quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.

Egli valuterà finalmente

il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella

professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi

aspetti, STF I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18 marzo 2002).

L'invalidità, proprio

perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che

l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando

la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in

un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (cfr. art. 16 LPGA).

Fatti

I due redditi da porre a

raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su

solide basi, avere un fondamento oggettivo.

La giurisprudenza federale

ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione

dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione

medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre,

sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.

Il TF ha avuto modo di

confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro

stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire

pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua

capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno 1994).

La perdita di guadagno

effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se -

le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in

generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si

avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività

ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al

massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una

prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss.

consid. 4a; conferma di giurisprudenza).

Le ragioni, inerenti

l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente

capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del

lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile

dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua

capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).

I. Termine: reddito da

invalido

La misura dell'attività

che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del

danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le

attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.

Secondo la giurisprudenza,

per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che

non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione

professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito,

rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse

vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o

non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).

Nel valutare la

possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità

di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro

ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione,

cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI

1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del 30 giugno 1994 succitata).

Specifica

dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art.

28 cpv. 4 OAINF:

" Se a causa

della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo

l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente

dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado

d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima

di un danno alla salute della stessa gravità."

Considerandi

II. Termine: reddito

conseguibile senza invalidità

Nel determinare il reddito

conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla

situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura

partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta

sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci

si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche

rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze

ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss.,

consid. 5b; 4a, b).

Il grado di invalidità

corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico

conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da

invalido.

2.4.3

Per chiarire la questione

riguardante l'esigibilità lavorativa, l'Istituto assicuratore ha fatto capo

alla valutazione del 5 febbraio 2021 (doc. 275, pag. 6-7 incarto LAINF) del dr.

med. Alessandro De Ponti, specialista FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia dell’apparato locomotore, il quale ha attestato quanto segue:

" (…)

Diagnosi

Stato dopo trauma contusivo-distorsivo spalla destra con lesione

cuffia dei rotatori.

Stato dopo intervento di artroscopia e tenotomia capo lungo

bicipite e sutura del sovraspinato e acromio-plastica spalla destra, eseguita

il 10.11.2017 dal dr. med. __________.

Stato dopo capsulite adesiva spalla destra.

Stato dopo intervento di artroscopia diagnostica e capsulotomia

circonferenziale, adesiolisi sotto-acromiale spalla destra con riscontro di

buona riparazione della cuffia dei rotatori.

Stato dopo numerosi e prolungati trattamenti riabilitativi e

terapia del dolore.

(…).

Apprezzamento

(…).

Aspetti medico-assicurativi

(…). Molto probabilmente l'attività di giardiniere non sarà più

esigibile in misura completa a questo assicurato. Si redige pertanto una

esigibilità al lavoro, quest'ultima viene redatta in presenza dell'assicurato

con il suo pieno assenso.

L'assicurato presenta delle limitazioni al sollevamento e porto di pesi con due

braccia fino all'altezza dei fianchi, possibili molto spesso fino a 10 kg, di

rado da 10 a 25 kg, ma mai più oltre i 25 kg. Il sollevamento oltre l'altezza

del petto è possibile per pesi fino a 5 kg utilizzando prevalentemente l'arto

controlaterale sano, mai più per pesi superiori ai 5 kg.

Per quanto riguarda il maneggio di attrezzi, è possibile molto

spesso il maneggio di attrezzi leggeri/di precisione e medi, per attrezzi

pesanti solo di rado e molto pesanti mai.

La rotazione della mano è possibile spesso.

Per quanto riguarda la posizione, non sono esigibili lavori sopra

la testa, non vi sono limitazioni per la rotazione del busto e la posizione

seduta e inclinata in avanti, in piedi e inclinata in avanti, inginocchiata e

con flessione delle ginocchia.

Per la posizione di lunga durata, questa è possibile molto spesso, sia seduta

che in piedi che a libera scelta.

Lo spostamento è possibile molto spesso anche su terreno accidentato e sulle

scale, non è esigibile la salita su scale a pioli. Uso delle due mani

possibile, equilibrio e stare in equilibrio possibile.

L'assicurato in un lavoro che rispetti l'esigibilità espressa è da ritenersi

abile in misura completa, con rendimento completo senza pause supplementari.

(…).” (n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)

Il 30 agosto 2021 (doc. 325 e

326.

incarto LAINF) il dr. med. __________, Direttore di ortopedia e

traumatologia dell’__________, consultato privatamente dall’insorgente, ha

attestato quanto segue:

" (…) Il

paziente, viceversa, dovrà continuare il percorso riabilitativo e limitare in

modo assoluta le attività sintomatiche e le sollecitazioni potenzialmente a

rischio (in particolare attività con arto in elevazione).

È opportuno che tali limitazioni vengano rispettate non solo nelle

attività quotidiane, ma anche in quelle lavorative”.

Interpellato al riguardo,

nell’apprezzamento medico del 6 ottobre 2021 il precitato medico __________

(doc. 329 incarto LAINF) ha osservato quanto segue:

" (…) Già in

occasione della precedente sottoposizione è stato dato il benestare ad una

valutazione in terapia del dolore per una eventuale terapia di mantenimento.

Ciò non porterà una variazione strutturale ma potrà permettere un miglior

controllo della sintomatologia dolorosa pur presente e già considerata.

La notazione del dr. med. __________ sulla necessità di evitare il

sovraccarico funzionale dell'arto è del tutto in linea con la conclusione della

visita __________ in cui si riteneva l'attività in essere non più esigibile in

misura completa ed in cui si ponevano appunto delle limitazioni funzionali con

un'esigibilità analitica.

(…).

L'assicurato presenta delle limitazioni che sono state ben

descritte nella visita __________ e sono da confermarsi. (…)”

Il 20 novembre 2021 (doc. 338

incarto LAINF) il dr. med. __________, ha osservato quanto segue: